MEKANISME PENGAJUAN KLAIM DAN PENGEMBANGAN SISTEM PEMBAYARAN GLOBAL BUDGET

(1)

MEKANISME PENGAJUAN

KLAIM DAN PENGEMBANGAN

SISTEM PEMBAYARAN GLOBAL

BUDGET

(MIX INA-CBG DAN GLOBAL BUDGET)

DYAH MIRYANTI

KEPALA BPJS KESEHATAN CABANG PASURUAN

(2)

PENGEMBANGAN SISTEM

PEMBAYARAN GLOBAL BUDGET

MEKANISME PENGAJUAN KLAIM

PENUTUP

(3)

(4)

Regulasi

a.UU Nomor 40 Tahun 2004

▪ Penjelasan pasal 22 (1):

…….Luasnya pelayanan kesehatan disesuaikan dengan kebutuhan peserta yang dapat berubah dan kemampuan

keuangan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Hal ini diperlukan untuk kehati-hatian.

▪ Penjelasan Pasal 24 (2)

…..agar Badan Penyelenggara Jaminan Sosial membayar fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dapat memberikan anggaran tertentu kepada suatu rumah sakit di suatu

daerah untuk melayani sejumlah peserta …... Dengan demikian, sebuah rumah sakit akan lebih leluasa

menggunakan dana seefektif dan seefisien mungkin.

▪ Pasal 24 (3) :

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan.

b.Perpres Nomor 82 Tahun 2018

▪ Pasal 71:

BPJS Kesehatan dapat mengembangkan sistem pembayaran di FKRTL yang lebih berhasil guna dengan tetap mengacu pada Indonesian Case Based Groups

(5)

LATAR BELAKANG (2)

Evaluasi Sistem Pembayaran saat ini

a. Sistem INA-CBG rentan terhadap caveat: fragmentasi,

readmisi, skimming/creaming, dumping, dll

b. Besaran tarif INA-CBG belum memperhitungkan mutu

layanan, kapasitas dan efisiensi

c. Kecilnya insentif untuk melakukan efisiensi pada pihak

provider (cenderung mirip FFS)

(6)

REKOMENDASI

WHO

UNTUK IMPLEMENTASI

STRATEGIC PURCHASING

1. Prioritas pada penguatan FKTP, termasuk dengan mengalokasikan anggaran yang

besar untuk pelkes primer)

2. Menggunakan skema untuk mendorong pengurangan utilisasi pelkes berbiaya tinggi

3. Menggunakan skema tarif yang rendah untuk pelayanan kesehatan berbiaya tinggi

namun berprioritas rendah

4. Mengkombinasikan DRG dan global budget

untuk mengendalikan biaya pelkes

keseluruhan

5. Menghubungkan sistem pembayaran dengan indikator kinerja

6. Mengenakan urun biaya untuk pasien yang tidak menggunakan sistem rujukan

7. Melakukan pengendalian biaya obat dengan menggunakan formularium, tarif standar

dan/atau negosiasi berdasarkan cost-effectiveness

Sumber: WHO 2019, Moving from passive to strategic purchasing

(7)

Bagi Pemerintah Daerah

1.Kepastian pengelolaan fiskal

2.Mendorong kompetisi peningkatan kualitas layanan antar faskes dalam wilayah

3.Mendorong peningkatan upaya promotif preventif sehingga status kesehatan masyarakat meningkat 4.Mendorong inovasi untuk optimalisasi pengelolaan sumber daya kesehatan terintegrasi dan holistik.

MENGAPA GLOBAL BUDGET?

Bagi Sistem Kesehatan:

Implementasi system pembayaran gabungan

(mixed-payment) dapat memberikan dampak:

1.Optimalisasi kendali mutu dan kendali biaya 2.Mengurangi dampak negatif dari system pembayaran (saling melengkapi)

“A consistent finding is that mixed provider payments are necessary to optimally balance multiple objectives such as cost and quality”*

Bagi BPJS Kesehatan

1.Kepastian beban biaya pelkes selama 1 tahun 2.Memudahkan proyeksi beban biaya pelkes tahun berikutnya

3.Proses administrasi (administrasi klaim dan verifikasi) yang lebih mudah

4.Dapat fokus pada analisa utilisasi

Referensi: Langenbrunner JC., Cashin C, O’Dougherty S. 2009. Designing and Implementing Health Care Provider Payment System. The World Bank

Bagi Rumah Sakit

1.Kepastian anggaran selama 1 tahun

2.Fleksibilitas untuk melakukan realokasi/restructuring anggaran sesuai dengan prioritas kebutuhan.

3.Keleluasaan untuk improvisasi pemanfaatan biaya pelayanan kesehatan

(8)

PERAN PEMANGKU KEPENTINGAN

Monitoring & evaluasi

Komunikasi

Koordinasi Konsultasi

Komitmen

• Pemenuhan sarana prasarana faskes • Distribusi tenaga medis

• Optimalisasi upaya kesehatan masyarakat (UKM) • Pengawasan/supervisi

•Rekrutmen peserta

•Pengumpulan iuran

_BPJS

• Belanja pelayanan kesehatan

Kes

Pemenuhan kuantitas dan kualitas

tenaga medis

Profesi

Pemda

Global

Budget

FKRTL

•Optimalisasi fungsi

FKTP

gate keeper FKTP •Optimalisasi KBK

(9)

Mixed

INA

CBGs

Global

Budget

Mixed provider payments are necessary to optimally

balance multiple objectives such as cost and quality

Indikator Kinerja

Mixed Provider Payments

8

(10)

KONSEP PENERAPAN GB

Non Virtual+ Withhold + Berbasis Kinerja

a. RS dibayar di muka tiap TW dari budget TW yang disepakati. b. Withhold dibayar di akhir tahun

c. Hasil Kinerja akan menjadi pertimbangan budget tahun berikutnya

(11)

REG KC DATI 2 JUMLAH RS

STATUS

1. KC Medan Kota Binjai 8 RS Mulai Berjalan 2021 2. KC Payakumbuh Kab Tanah Datar 3 RS/KU Sedang Berjalan 2020

KC Solok Kota Sawahlunto 1 RS Mulai Berjalan 2021 3. KC Pangkal Pinang Kab Belitung Timur 1 RS Mulai Berjalan 2021 4. KC Bogor Kota Bogor 15 RS Sedang Berjalan 2020

5. KC Sumedang Kab Sumedang 3 RS Sedang Berjalan 2020

6. KC Kebumen Kab Purworejo 8 RS Mulai Berjalan 2021 KC Sleman Kab Kulon Progo 7 RS Sedang Berjalan 2020

7. KC Pasuruan Kab Probolinggo 6 RS Mulai Berjalan 2021 8. KC Tarakan Kab Nunukan 1 RS Mulai Berjalan 2021 10. KC Gorontalo Kab Gorontalo 2 RS Sedang Berjalan 2020

11. KC Klungkung Kab Klungkung 3 RS Mulai Berjalan 2021 13. KC Kotabumi Kab Lampung Barat 2 RS Mulai Berjalan 2021

TOTAL 13 KC 13 Kota/Kab yaitu 3 Kota dan 10 Kab

60 RS

(12)

No

Indikator

1. % Kejadian infeksi

nosocomial

– INIDIKATOR

HBV

2. % Panduan Praktik Klinik 10

Kasus Tertinggi -

INIDIKATOR

HBV

3. %SDM, Sarana dan

Prasarana -

INIDIKATOR HBV

4. % Readmisi Rawat Inap (30

hari) -

INIDIKATOR HBV

5. % Capaian rekrutmen

peserta PRB -

INIDIKATOR

HBV

6. Casemix dan Casemix Index

Indikator Kinerja

No

Indikator

7. % Kejadian Pulang Atas

Permintaan Sendiri (pulang paksa)

8. Rujukan Horisontal FKRTL

9. Walk Through Audit (WTA)

10. Realisasi Budget

11. Realisasi jumlah kunjungan

(13)

(14)

HASIL KESEPAKATAN BUDGET TAHUN 2021 (2)

1. Apabila terjadi perbedaan antara penghitungan dan realisasi casemix dan

budget tahun 2021, maka tidak berdampak risiko bagi kedua belah pihak.

2. Melakukan monitoring dan evaluasi atas indikator kinerja dan realisasi

budget setiap triwulan.

3. Melakukan penghitungan dan kesepakatan budget tahun 2021

berdasarkan realisasi dan proyeksi data klaim tahun sebelumnya.

4. Apabila terdapat perubahan kebijakan dan hal-hal yang mempengaruhi

utilisasi dan tarif, maka kedua belah pihak bersepakat untuk melakukan

penyesuaian penghitungan casemix dan budget.

(15)

KESIMPULAN (1)

1. Pengembangan Sistem Pembayarn Global Budget ke RS dilakukan

dalam upaya mengoptimalkan fungsi BPJS Kesehatan sebagai pembeli

aktif (strategic purchaser): mengkombinasikan INA-CBGs, GB &

pay-for-performance

2. Tahapan pengembangan saat ini terbatas pada perhitungan proyeksi

budget RS dan memberikan umpan balik terkait realisasi budget per

(16)

Indikator Value Dalam Hospital-Value Base:

1.% Ketersediaan SDM & Sarana Prasarana RS

2.% Ketersediaan Dokumen Panduan Praktik

Klinis Untuk 10 Diagnosis Tertinggi di RS

3.% Infeksi Nosokomial Non-Sepsis

4.% Kasus Readmisi Rawat Inap

GB

+

Value-Based Global Budget

KESIMPULAN (2)

Rencana Penguatan KMKB JKN: Sistem Pembayaran di FKTP/FKRTL

Kebutuhan Dasar Kesehatan → Manfaat Jaminan Kesehatan → Kelas Standar → Tarif

Pengelolaan Manfaat: 1. Rehabilitasi Medik 2. Refraksi

3. Katarak

4. Sectio caesaria

Pengembangan Sistem Pembayaran:

1. Telemedicine

2. Gigi (Perawatan Saluran Akar) di FKTP 3. KIA di FKTP, Berbasis Komunitas

(17)

(18)

OVERVIEW PENGAJUAN KLAIM

RSUD WALUYO JATI

BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN BIAYA

RJTL Rp 1.020.158.800 RITL Rp 3.973.858.200 IFRS Rp 105.585.580 RJTL Rp 954.344.600 RITL Rp 3.795.296.500 IFRS Rp 107.727.164 RJTL Rp 806.963.600 RITL Rp 4.029.071.700 IFRS Rp 101.581.818 RJTL Rp 462.564.100 RITL Rp 2.707.912.400 IFRS Rp 82.540.177 RJTL Rp 304.441.100 RITL Rp 2.233.171.100 IFRS Rp 55.737.544 RJTL Rp 421.269.200 RITL Rp 1.936.825.900 IFRS Rp 76.039.422 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN BIAYA

RJTL Rp 487.069.100 RITL Rp 2.075.745.600 IFRS Rp 83.050.351 RJTL Rp 312.983.500 RITL Rp 1.440.578.600 IFRS Rp 56.855.738 RJTL Rp 424.969.400 RITL Rp 1.429.135.900 IFRS Rp 80.579.345 RJTL Rp 390.769.500 RITL Rp 1.374.029.800 IFRS Rp 77.823.261 RJTL Rp 429.284.100 RITL Rp 1.006.149.200 IFRS Rp 87.511.750 RJTL Rp 429.858.300 RITL Rp 766.735.000 IFRS 81.106.705 OKTOBER NOPEMBER DESEMBER JULI AGUST SEPTEMBER

(19)

Mengajukan

Klaim

Diterima di

KC

Verifikasi

dengan

Aplikasi

Vedika

Laporan

Audit

Pembayaran

Audit Klaim

(Post Review Claim)

Tindak lanjut

Audit

Umpan Balik

Pengembalian Kelebihan/ kekurangan Bayar

RS

KANTOR CABANG

Surat Tanggung Jawab Mutlak

• Berkas Klaim Tidak Lengkap

• Kaidah Koding Tidak Sesuai

Dikembalikan Ke Rumah Sakit untuk ditagihkan bulan berikutnya

RS melakukan Verifikasi Internal

MEKANISME PENGAJUAN KLAIM

15 HARI KERJA

RS/KC

(20)

Jika pembayaran kepada FKRTL jatuh pada hari libur maka pembayaran pada FKRTL dilakukan pada hari kerja berikutnya.

Poin penting (3)

Verifikasi paling lambat 15

(lima belas) hari sejak

diterbitkannya berita acara

kelengkapan berkas klaim

BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari sejak diajukan

Membayar denda kepada FKRTL sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan

Perpres 82 Tahun 2018 Pasal 76 tentang Mekanisme Pengajuan Klaim FKRTL

BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 hari, maka berkas klaim dinyatakan lengkap.

(21)

Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka

waktu paling lambat 6

(enam) bulan sejak

pelayanan kesehatan selesai diberikan

Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan bagi pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan sebelum berlakunya Peraturan Presiden ini. Dalam hal jangka waktu

pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

terlampaui, klaim tidak dapat diajukan kembali.

Dalam hal terdapat

penyalahgunaan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan, fasilitas kesehatan harus

mengembalikan biaya yang sudah dibayarkan setelah dilakukan verifikasi

pascaklaim kepada BPJS

Kesehatan

Dan begitu juga sebaliknya

(22)

(23)

HARAPAN

1. Agar klaim dapat diajukan secara teratur setiap bulan agar tidak menjadi

carry over yang membebani budget tahun 2022.

(24)

Terima Kasih

Kini Semua Ada

Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id