BAB III TINJAUAN KASUS. Hasil Pem.Lab Paraceta 21/9. mol, dan /20. asam teraba. folat. DJJ : belum terdengar TD : (tidak. tambah TFU : Pert.

(1)

65 BAB III TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Kebidanan Kehamilan

Asuhan kebidanan dalam kehamilan pada Ny. S G1P0A0 dilakukan sebanyak 9 kali selama masa kehamilannya dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Tgl Keluhan Hasil Pemeriksaan

Hasil Pem.Lab

Usia Keha milan

Tindakan Konseling Kemb ali

21/9 /20

Mual dan pusing

TD : 90/60 mmHg

BB : 49 Kg TFU dan letak janin belum teraba

DJJ : belum terdengar

- 8-9

mg

Pemberia n Vit. B6, Paraceta mol, dan asam folat.

Istirahat Nutrisi

21/10/

2020

30/1 0/20

Kram perut

TD : (tidak tercantum) BB : 51 Kg TFU : Pert.

Simpisis - Pusat

Letak :

Ballotement DJJ : tidak ada keterangan

TT1 14 mg Etabion, Asam Folat dan Kalsium.

Nutrisi Tablet tambah darah harus diminum

30/11/

2020

(2)

30/1 1/20

Terkadan g keram perut

TD : 102/76 mmHg

BB : 53 Kg TFU : Itidak tercantum Letak : tidak ada keterangan DJJ : tidak ada keterangan

- 19 mg Prenatal Istirahat cukup

30/12/

2020

01/1 2/21

Tidak ada keluhan

TD : 111/75 mmHg

BB : 56 Kg TFU : 2 jari dibawah pusat Letak : SU

DJJ :

140x/menit

TT2 23 mg Etabion, Calsium, asam folat

Latihan sujud/men ungging untuk memperba iki posisi janin

01/01/

21

07/0 2/21

Tidak ada keluhan

TD : 120/70 mmHg

BB : 56 Kg TFU : 22 cm Letak : - DJJ : 135x/mnt

26 mg Oxyfit Vit F

Istirahat yang cukup Berjemur

07/03/

2021

27/0 2/21

Tidak ada keluhan

TD : 110/70 mmHg

BB : 59 Kg TFU : 22 cm Letak : PUKI (Punggung Kiri)

Hb : 12,8 gram %

31 mg Etabion Kalk Afolat

Nutrisi Control

27/04/

2021

(3)

DJJ : ada (+)

01/0 3/21

Tidak ada keluhan

TD : 143/113 BB : 60 Kg TFU : 27 cm Letak : Tidak ada keterangan DJJ : Tidak ada keterangan

- 31-32

mg

Etabion Kalk Afolat

Nutrisi Control

01/04/

2021

28/0 3/21

Tidak ada keluhan

TD : 100/60 mmHg

DJJ : ada (+)

- 34-35

mg

Etabion Kalk Afolat

Nutrisi Control

12/04/

2021

11/0 4/21

Pinggang pegal Sering buang air

TD : 110/80 mmHg

DJJ :

140x/menit

- 37 mg Etabion

Kalk Afolat

Nutrisi 25/04/

2021

(4)

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

NY. S G1P0A0 USIA KEHAMILAN 37 MINGGU 3 HARI

No. Register : -

Hari/Tangga Praktik : Minggu, 11 April 2021 Tempat Praktik : PMB Hj. Rosdiani, S.ST

Pengkaji : Bd. Rosdiani dan Syifa Azzahra Waktu Pengkajian : 16.15 WIB

I. SEBJUKTIF

ANAMNESA a. Identitas

Biodata Istri Suami

Nama : Ny. S Tn. H

Umur : 21 tahun 31 tahun

Pekerjaan : IRT Swasta

Agama : Islam Islam

Pendidikan Terakhir : SMA SMA

Golongan Darah : - -

Alamat : Kp. Cibantala Desa Munjul Kec. Cilaku Kab. Cianjur

No.Telp/HP : 0877 7186 7xxx 8788930 5xxx

b. Keluhan Utama : ibu mengatakan merasa pegal pada pingang dan lebih sering buang air kecil pada malam hari.

c. Penggalian Riwayat

1. Riwayat Sosial Ekonomi

(5)

 Status perkawinan : SAH

 Lama menikah : 1 tahun

 Dukungan selama hamil :baik, ibu sangat didukung oleh suami dan keluarga

 Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami

 Rencana tempat bersalin : bidan

 Rencana penolong persalinan : bidan

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita riwayat penyakit hipertensi, diabetel milleturs, penyakit jantung, astma yang berkepanjangan, alergi, epilepsy, kelainan mental, dan kelainan kongenital.

3. Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu tidak pernah mengalami penyakit hipertensi, diabetes milletus, penyakit jantung, astma yang berkepanjangan, alergi, dan penyakit ginjal.

4. Riwayat Penyakit Menular Seksual

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal, bengkak pada vagina, sakit saat berkemih dan diare lebih dari 1 bulan.

5. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi pada vagina, velvik dan uterus.

6. Riwayat Menstruasi

 Usia menarche : 12 tahun

 Siklus menstruasi : ± 28 hari

(6)

 Lama dan jumlah darah : 7 hari // 3 kali ganti pembalut (1-2 hari penuh, hari ketiga mulai berkurang)

 Disminorhea : tidak ada

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

 HPHT : 23 – 07 - 2020

 TP : 30 – 04 - 2021

 TT :

TT1 : ± usia kehamilan 14 minngu (30 – 10 – 2020) TT2 : ± usia kehamilan 23 minggu (01 – 12 – 2020)

 Gerakan Janin : ± usia kehamilan 4-5 bulan (28 – 12 - 2020)

 Pergerakan janin selama 24 jam terakhir : aktif, dirasakan oleh ibu lebih dari 10 kali/hari

 Obat-obatan yang dikonsumsi : - Tablet Fe (Etabion ®) 1 x 1 hari

- Kalsium (Licokalk ® 500 mg) 1 x 1 hari - Asam Folat (Afolat ® 400 mg) 1 x 1 hari

 Kekhawatiran khusus : khawatir menghadapi proses persalinan

8. Riwayat Obstetri Yang Lalu

Ibu mengatakan kehamilan ini adalah kehamilan pertamanya dan tidak pernah keguguran.

9. Pola Aktivitas Sehari-Hari Makan

 Frekuensi : 3 kali sehari

 Jenis

Karbohidrat : roti dan nasi

Protein Nabati : sayurran, tahu dan tempe

(7)

Protein Hewani : ikan dan daging

 Pantangan : tidak ada

 Masalah : tidak ada

Minum

 Frekuensi : ± 10-12 gelas @200ml perhari (1000-1200ml perhari)

 Jenis : air mineral (ibu sudah tidak minum susu dan jarang minum teh)

 Pantangan : tidak ada

Olah raga

 Jenis : jalan kaki

 Frekuensi : setiap pagi 5 menit

Istirahat

Malam : 6-7 jam

Siang : 1-2 jam

d. Tanda-Tanda Bahaya dalam Kehamilan

Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat dan perdarahan pervaginam serta gerakan janin selalu aktif.

e. Pengkajian Spriritual

Ibu sangat percaya bahwa Allah berkuasa atas segalanya termasuk dengan kehamilannya saat ini dan persalinan yang akan datang.

II. OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Umum : baik

Kesadaran : composmentis

Tinggi Badan : 151 cm

(8)

Berat Badan Sebelum Hamil : 55 kg Berat Badan Sekarang : 63 kg Peningkatan Berat Badan : 8 kg

IMT (Indeks Masa Tubuh) : 24,1 kg/m² (normal/berat badan yang sehat) a. Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Pernafasan : 22x/menit

Suhu : 36,7°C

Nadi : 86x/menit

b. Kepala

Kebersihan : baik, bersih

Distribusi rambut : baik, merata Infeksi/masalah : tidak ada Infeksi/masala lain : tidak ada c. Wajah

Oedema : tidak ada

Chloasma : tidak ada

Masalah lain : tidak ada

d. Mata

Conjungtiva : kemerahan

Sclera : putih

e. Mulut

Keseluruhan : baik

Keadaan lidah : baik

Kebersihan gigi : baik / bersih

Caries : tidak ada

Luka/masalah lain : tidak ada f. Leher

Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

(9)

Peningkatan vena jigularis : tidak ada g. Payudara

Bentuk : bulat

Massa : tidak ada

Kondisi putting : bersih, menonjol (kanan dan kiri) Retraksi/dimpling : tidak ada

Kolostrum : tidak ada (kanan dan kiri)

h. Abdomen

Bekas luka operasi : tidak ada

Bentuk gerakan janin : ada, janin terlihat bergerak saat dilakukan pemeriksaan

Striae Gravidarum : ada, sedikit di bagian bawah

Linea Nigra : ada

Palpasi Abdemen

Tinggi Fundus Uteri : 33 cm (Mc. Donald)

Leoplod I : Teraba bulat, tidak keras (seperti bokong) pada bagian atas

Leopold II : Teraba memanjang seperti punggung (kiri) Teraba bagian-bagian kecil pada janin seperti kaki dan tangan (kanan)

Leopold III : Teraba bulat, keras dan tidak melenting melenting (posisi terbawah teraba seperti kepala memasukin PAP)

Leopold IV : Divergen (sudah masuk PAP)

TBBJ : ± 3.100 gram (teori Jhonson’s)

Auskultasi Abdomen

Detak Jantung Janin : 140x/menit ; regular i. Puggung dan Pinggang

Oedema : tidak ada

Deformitas tulang belakang : tidak ada

(10)

Nyeri ketuk CVA (Costerovertebral angel) : tidak ada

j. Tangan dan Kaki Tangan

Nyeri pada saat menggenggam : tidak ada

Oedema : tidak ada

Pucat pada telapak tangan dan ujung jari: kemerahan

Kaki

Oedema : tidak ada

Varises : tidak ada

Reflex Patella : ada

Masalah Lain : tidak ada

k. Pemeriksaan lipat paha

Kebersihan : baik, bersih

Pembengkakan kelenjar limfe : tidak ada l. Vulva dan Perineum

Warna : kemerahan

Nyeri : tidak ada

Pembengkakan : tidak ada

Pengekuaran cairan : tidak ada

Luka : tidak ada

Pemeriksaan Penunjang / Laboratorium Hari/Tanggal : Senin, 01 – 03 – 2021

Tempat : PUSKESMAS Sukasari Cilaku-Cianjur Hasil Pemeriksaan :

 Hemoglobin : 11,7 gr%

 Syphillis : Negatif

 HIV/AIDS : Negatif

 HBsAg : Negatif

(11)

III. ANALISA

Ny. S G1P0A0 gravida 37 minggu 3 hari, dengan keadaan umum baik.

Janin tunggal hidup intrauterine dengan presentasi kepala.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu.

Evaluasi : Ibu paham mengenai kondisinya saat ini.

2. Membertahukan kepada ibu bahwa usia kehamilannya saat ini sudah memasuki 37 minggu 3 hari dan taksiran persalinannya pada tanggal 30 – 04 - 2021.

Evaluasi : Saat ini ibu sudah mengetahui usia kehamilan dan taksiran perslainannya.

3. Memberitahukan pada ibu bahwa keluhan yang dirasakan adalah ketidaknyamanan pada kehamilan trimester 3.

Evaluasi : Ibu mengerti dan menerima kondisinya saat ini.

4. Menganjurkan ibu untuk memperbaiki posisi tubuh / body mekanik untuk pada saat duduk dan berdiri untuk mengurangi rasa pegal pada pinggangnya.

Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan akan melakukan anjuran tersebut.

5. Menganjurkan ibu untuk lebih banyak minum pada siang hari agar pada saat tidur malam tidak terganggu dengan kaingin BAK.

Evaluasi : Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukan anjuran tersebut.

6. Memberitahukan ibu mengenai tanda bahaya pada kehamilan trimester III yaitu gerakan janin tidak aktif, pandangan mata kabur, perdahan pervaginam dan ketuban pecah dini.

Evaluasi : Ibu mengerti dengan pernjelasan tersebut.

7. Memberikan ibu tambahan zat besi, asam folat dan kalsium kepada ibu, dapat dikonsumsi setelah makan 1 x sehari.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan mengkonsumsinya.

8. Memberitahukan kepada ibu mengenai persiapan persalinan seperti pakaian bayi dan ibu yang sudah mulai disiapkan, kendaraan, tempat persalinan dan donor darah jika terjadi kegawatdaruratan.

Evaluasi : Ibu mnegerti dan akan segera mempersiapkannya.

(12)

9. Memberitahukan ibu tentang tan-tanda persalinan yaitu terasa kontraksi, keluar lender bercampur darah dan keluar air-air dari jalan lahir / pecahnya ketuban.

Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan tanda-tanda persalinan tersebut.

10. Memberitahukan ibu untuk segara mendatangi tempat pelayanan kesehatan jika mersakan tanda-tanda bahaya dan tanda-tanda persalinan yang telah djelaskan diatas.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan segera melakukannya jika merasakan tan-tanda tersebut.

11. Memberikan dukungan spiritual pada ibu seperti do’a-doa dan meyakinkan ibu bahwa bayi yang ada dalam kandungannya adalah titipan dari Allah SWT.

Evaluasi : Ibu sudah faham dengan hal tersbut.

12. Mengingatkan ibu intuk selalu menjaga protocol kesehatan pada masa pandemic ini yaitu dengan 3M (memakai masker, mencuci tangan dan menjaga jarak saat melakukan aktivitas dengan jumlah orang banyak).

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan selalu mematuhi protocol kesehatan.

13. Memberikan evaluasi pada ibu mengenai hai yang telah dijelaskan.

Eavluasi : Ibu dapat mengerti dengan baik dan dapat menjelaskan ulan apa yang telah dijelaslan serta memberi feedback positif pada ibu.

14. Mengingatkan ibu untk melakukan kunjungan ulang 2 minggu ke depan pada tanggal 25 – 04 - 2021.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan ulang.

15. Mencatat semua asuhan yang telah diberikan dalam bentuk catatan SOAP.

B. Asuhan Kebidanan Persalinan

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN NY. S G1P0A0 GRAVIDA 39 MINGGU No. Register : -

Hari/Tanggal : Sabtu, 24 April 2021 Tempat Praktik : BPS Hj. Rosdiani, S.ST

Pengkaji : Bd. Rosdiani, Bd. Desi dan Syifa Azzahra Waktu Pengkajian : 20.00 WIB

(13)

KALA 1 FASE LATEN Pukul 20.00 WIB I. SUBJEKTIF

Anamnesa

1. Keluhan Utama

Ibu mengatakan hamil anak ke – 1, uasia kehamilan 9 bulan. Mengeluh sudah merasa mules dan keluar lendir bercampur darah sejak jam 1 siang.

2. Riwayat Persalinan Sekarang

HPHT : 23 – 07 - 2020

Taksiran Persalinan : 30 – 04 - 2021 Pergerakan janin terakhir : 5 menit yang lalu Kontraksi (frekuensi, durasi, kekuatan) : teratur (3x10 menit) Pengeluaran Pervaginam (Blood Show) : ada

Kunjungan antenatal terakhir : 2 minggu yang lalu (11 – 04 – 2021) Pengeluaran cairan pervaginam (K.W.B.J): ketuban masih utuh

Istirahat terakhir : terakhir tidur malam 7 jam Makan terakhir dan jenis makanan : pukul 18.30 WIB

- Karbohidrat : nasi - protein hewani : ayam - -protein nabati : sayuran

BAB dan BAK terakhir :

- BAB : pagi pukul 07.00 WIB - BAK : 10 menit yang lalu

II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : komposmentis

1. Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu : 36.5°C

(14)

Pernafasan : 20x/menit Nadi : 90x/menit 2. Payudara

Bentuk : bulat

Massa : tidak ada

Kondisi putting : menonjol (kiri dan kanan) Retraksi.dimling : tidak ada

Kolostrum : ada

Masalah lain : tidak ada 3. Abdomen

Bekas luka operasi : tidak ada

Bentuk : bulat menonjol

Gerakan janin : ada Palpasi Abdomen

Tinggi Fundus Uteri : 34 cm (Mc. Donald)

Leopold I : teraba bulat tidak keras, terasa seperti bokong Leopold II : teraba sedikit keras memanjang seperti punggung

(kanan) dan teraba bagian-bagian kecil (kanan) Leopold III : teraba bulat, keras tidak melenting. Terasa kepala

sudah masuk ke pintu atas panggul.

Leopold IV : divergen (sudah masuk PAP)

Perlimaan : 3/5

Taksiran Berat Badan Janin : ± 3.255 gram (teori Jhonson’s)

HIS : 3x10’ – 25’’(3 kali dalam 10 menit, lamanya 25 detik)

Kondisi kandung kemih : kosong Auskultasi Abdomen

DJJ : 146x/menit ; regular

4. Pemeriksaan Dalam Vulva/Vagina

 Luka parut : tidak ada

 Tanda-tanda infeksi : tidak ada

(15)

Varises

 Oedema : tidak ada

 Condyloma : tidak ada

Portio : teraba tebal lunak Pembukaan : 2 cm

Ketuban : utuh

Presentasi : kepala

Posisi (denominator) : ubun-ubun kecil

Molase : tidak ada

Penurunan Kepala : Hodge II - III

Station : -2

Bagian yang menumbung : tidak ada

III. ANALISA

Ny. S G1P0A0 parturient kala 1 fase laten.

Janin tunggal, hidup intrauterine dengan presentasi kepala.

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga.

Evaluasi : Ibu dan keluarga sudah mengerti dengan kondisinya saat ini.

2. Membeitahu ibu perkiraan bayi akan lahir sekitar pukul 05.00 – 06.00 WIB.

Evaluasi : Ibu dan keluarga paham dan akan menunggu proses persalinan.

3. Melakukan skrinning COVID-19 pada ibu dengan apakah pada saat ini sampai 2 minggu ke belakang merasakan demam dengan suhu lebih dari 37.5°C, batuk dan flu yang tidak kunjung sembuh serta merasakan sesak nafas atau tidak.

Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa dirinya tidak merasakan tanda dan gejala tersebut.

(16)

4. Meminta keluarga untuk menemani proses persalinan sebanyak 1 orang dan keluarga yang lain menunggu di luar dengan tidak berkerumun untuk menghindari penyebaran COVID-19.

Evaluasi : Orang tua menemani Ibu saat proses persalinan.

5. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan sekitar PMB untuk mempercepat proses penurunan kepala bayi.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakan anjuran.

6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mempersiapkan tenaga saat persalinan nanti.

Evaluasi : Ibu sudah makan dan minum.

7. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan lansung kemihnya minimal setiap 2 jam.

Evaluasi : Ibu mengerti, tetapi saat ini Ibu belum ingin buang air.

8. Mempersiapkan pakaian ibu, bayi serta obat-obatan yang diperlukan saat pertolongan persalinan.

Evaluasi : Pakaian dan obat-obatan sudah tersedia.

9. Melakukan observasi kemajuan persalinan (lembar observasi terlampir).

KALA I FASE AKTIF Pukul 03.00 WIB I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan mulas yang dirasakan semakin kuat dan lama.

II. OBJEKTIF

Keadaan umum : baik

Abdomen

 HIS : 4x/10’ 40’’

 Kandung kemih : penuh

 Perlimaan : 1/5

 DJJ : 150x/menit, regular

(17)

Pemeriksaan Dalam

 Potio : teraba tipis lunak

 Pembukaan : 5 – 6 cm

 Ketuban : utuh

 Presentasi : kepala

 Posisi (denominator) : ubun-ubun kecil

 Molase : tidak ada

 Penurunan kepala : Hodge III - IV

 Station : +1 - +2

 Bagian yang menumbung : tidak ada

III. ANALISA

Ny. S G1P0A0 parturient kala 1 fase aktif.

Janin tunggal hidup intrauterine dengan presentasi kepala.

IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu kemajuan persalinan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan persalinan sudah mencapai 5cm.

Evaluasi : Ibu paham dengan kondisinya saat ini.

2. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke sebelah kiri.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran tersebut 3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.

Evaluasi : Ibu buang air kecil ke toilet.

4. Mengingatkan ibu untuk selalu berdo’a kepada Allah agar proses persalinannya dilancarkan dan membimbing ibu untuk berdzikir dengan lafadz “Allahumma Yasir walaatuassir yaa latiif”.

Evaluasi : Ibu selalu ingat kepada Allah dan berdzikir.

5. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda persalinan Kala II yaitu dorongan ingin menran menjadi sangat kuat, merasa tekanan pada anus (doran,teknus,perjol,vuka).

(18)

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan memberitahu jika merasakan dorongan meneran.

6. Mengingatkan ibu dan keluarga untuk selalu memakai masker, mencuci tangan dan menjaga jarak.

Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan sudah melaksanakan hal tersebut.

7. Mencatat kemajuan peralinan dalam pertograf.

KALA II (Pukul 05.30 WIB) I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan keluar air-air dari jalan lahir, kontraksinya semakin sering dan kuat, ibu merasakan ingin meneran.

II. OBJEKTIF

Keadaan umum : baik

Abdomen

 HIS : 5x/10’ 55’’

 Kandung kemih : penuh

 Perlimaan : 0/5

 DJJ : 150x/menit

Pemeriksaan Dalam

 Potio : tidak teraba

 Pembukaan : 10 cm

 Ketuban : jernih

 Presentasi : kepala

 Posisi (denominator) : ubun-ubun kecil

 Molase : tidak ada

 Penurunan kepala : Hodge IV

(19)

 Station : +4

 Bagian yang menumbung : tidak ada Tanda-Tanda Kala II

 Ibu mempunyai dorongan ingin meneran : Ya

 Ibu merasa adanya tekanan pada anus : Ya

 Perineum menonjol : Ya

 Vulva dan anus membuka : Ya

III. ANALISA

Ny.S G1P0A0 parturient kala II.

Janin tunggal, hidup dengan presentasi kepala.

1. Memberitahu ibu bahwa proses persalinan akan segera dimulai karena pembukaan sudah lengkap.

Evaluasi : Ibu mengerti dan sudah merasakan kontraksi yang semakin kuat.

2. Menggunakan Alat Pelindung Diri yaitu penutup kepala, masker N95, face shield, handscoen, gown dan sepatu (APD Level 2).

3. Mendekatkan partus set.

Evaluasi : Pastus set sudah dekat dengan bed persalinan.

4. Memperbaiki posisi ibu agar lebih nyaman dengan posisi setengah duduk.

Evaluasi : Ibu sudah nyaman dengan posisinya.

5. Melakukan pimpinan meneran pada ibu dan menganjurkan istirahat saat tidak ada kontraksi.

Evaluasi : Ibu sudah paham dan bisa meneran dengan baik.

6. Melakukan episiotomy pada perineum kaku.

Evaluasi : Melakukan episiotomy pada perineum 2-3 cm secara mediolateral.

7. Melakukan pertolongan persalinan.

Evaluasi : Bayi lahir spontan, menagis beberapa saat, jenis kelamin laki-laki pukul 06.10 WIB.

(20)

8. Melakukan penilaian Bayi Baru Lahir.

Evaluasi : bayi manangis merintih, tonus otot baik, kulit kemerahan.

9. Dilakukan rangsang taktil dan melebarkan jalan nafas dengan menyedot lendir menggunakan delee.

Evaluasi : setelah dilakukan rangsang taktil dan pelebaran jalan nafas, bayi menangis kencang.

KALA III (Pukul 06.11 WIB) I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan saat ini dirinya lemas dan perutnya terasa masih mulas.

II. OBJEKTIF

Keadaan umum : baik

Abdomen

 Janin kedua : tidak ada

 Kontraksi : baik

 TFU : sepusat

 Kandung Kemih : kosong

Genitalia

 Perdarahan : ±200 ml

 Laserasi : ada (mukosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum dan otot perineum)

(21)

Tanda-tanda Pelepasan Plasenta

 Uterus menjadi globuler : Ya

 Tali pusat memanjang : Ya

 Adanya semburan darah : Ya

III. ANALISA

Ny. S P1A0 parturient kala III.

1. Memberitahukan ibu bahwa ibu memasuki saat pelepasan plasenta.

Evaluasi : Ibu mengerti dan sudah siap untuk pelepasan plasenta.

2. Memastikan tidak ada janin kedua.

Evaluasi : Janin kedua tidak ada.

3. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan penyuntikan. Ibu sudah tahu dan siap.

4. Menyuntikan oksitosin 10 IU/IM.

Evaluasi : Oksitosin sudah di suntikan.

5. Melakukan pemotongan dan pengikatan tali pusat.

Evaluasi : Tali pusat ibu dan bayi sudah terpotong.

6. Memindahkan klem sehingga berjarak 5-10 cm dari vulva.

Evaluasi : Klem sudah dipindahkan.

7. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT), melahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapan plasenta.

Evaluasi : Plasenta lahir spontan, lengkap pada pukul 06.19 WIB.

8. Melakukan masase uterus 15 kali dalam 15 detik.

Evaluasi : Sudah melakukan masase uterus.

9. Memeriksa adanya perdarahan dan kemungkingan laserasi.

Evaluasi : Terdapat robekan jalan lahir derajat II (mukosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum dan otot perineum).

10. Melakukan hecting perineum pada mukosa kulit dan otot perineum, memberikan suntikan lidocaine 2%.

(22)

Evaluasi : Hecting perineum dengan teknik jeluhur dan satu-satu.

KALA IV

(Pukul 06.20 s/d 08.20 WIB)

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan sudah merasa nyaman, bagian perut masih terasa mulas.

II. OBJEKTIF

Keadaan Umum : baik

Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,7°C

Pernafasan : 20x / menit

Nadi : 80x / menit

Abdomen

Kontraksi : baik

TFU : 1 jari dibawah pusat

Kandung Kemih : kosong

Genitalia

Perdarahan : ±15 ml

Laserasi : ada, derajat II (mukosa vagina, fourchette posterior, kulit perineum dan otot perineum)

(23)

III. ANALISA

Ny. S P1A0 parturient kala IV.

11. Mengajarkan ibu massase uterus agar uterus tetap berkontraksi.

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti.

12. Membersihkan ibu dengan air DTT dan membantu ibu memakai pakaian bersih.

Evaluasi : Ibu sudah memakai pakaiannya yang baru.

13. Mengucapkan selamat pada ibu dan keluarga atas kelahirannya.

Evaluasi : Ibu terterimakasih karena sudah dibantu pada saat proses persalinannya.

14. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa proses persalinan sudah selesai dan akan dilakukan pemantauan pada ibu selama 2 jam kedepan.

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti dengan kondisinya saat ini, dan akan mengikuti prosedur untuk dilakukan pemantauan.

15. Membersihkan alat dan mendokontaminasikan alat didalam larutan klorin 0,5%.

16. Melakukan pemantauan kala IV pada ibu.

Evaluasi : pemantauan suhu, tekanan darah, nadi, respirasi, kontraksi uterus dan pengeluaran cairan pervaginam selama 2 jam.

17. Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui.

Evaluasi : Ibu menyusui bayinya dibantu oleh keluarga.

18. Mecuci dan mensterilkan alat yang telah digunakan.

Evaluasi : Alat sudah dibersihkan dan di sterilkan.

19. Memberikan terapi obat pada ibu : Amoxicillin 500 mg (3x1)

Asam mefenamat 500 mg (3x1) Tablet Fe 40 mcq (1x1)

Vit.A 2 kapsul (dalam 24 jam dan pada hari berikutnya)

12. Mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan dalam bentuk SOAP dan Partograf.

(24)

C. Asuhan Kebidanan Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. S P1A0 POSTPARTUM 7 JAM

Hari/Tanggal : Minggu, 25 April 2021 Tempat Praktik : PMB Hj. Rosdiani, S. ST Pengkaji : Syifa Azzahra

Waktu Pengkajian : 15.30 WIB

I. DATA SUBJEKTIF 1. Keluhan Utama

Ibu mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan sudah bias buang air kecil sendiri.

2. Riwayat Obstetri Yang Lalu

N O

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Su am i

UK Pen yuli t

Peno long

Jenis Persal inana n

Tempat Peny ulit

BB/

PB J K

K et

Um ur

Lama Meny usui

Peny ulit

1 1 39 mg

Tid ak ada

Bida n

Norm

al PMB Tida

k ada 290 0 gr 50 cm

L H 7

jam - -

(25)

3. Riwayat Persalinan

No Tanggal &

Jam

Tem pat

Penol ong

Jenis persalin an

Robek an jalan lahir

Komplikas i

persalinan

Bayi

JK BB PB

1

25-04-2021 Jam 06.10 WIB

PM

B Bidan Normal ada Tidak ada L 2900 gr

50 cm

4. Pengkajian Riwayat Spiritual

Pada saat pengkaji spiritual dan ketahanan diri, klien mempunyai tingkat spiritual yang baik dibuktikan dengan selalu melibatkan Allah dalam kesehariannya dan mempunyai ketahanan diri yang baik.

5. Pola Kehidupan Sehari-hari a. Pola Eleminasi

BAK : 15 menit yang lalu BAB : BAB 1 hari sekali b. Pola Istirahat

Malam : ± 6 jam

Siang : -

c. Personal Hygiene

Mandi : 1 kali sehari Ganti pembalut : 3 kali sehari

d. Pola Mobilisasi : sudah bias berjalan masih dibantu e. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

Ibu tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol, tidak ketergantungan terhadap obat dan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan.

6. Pemberian Air Susu Ibu (ASI) Frekuensi : 2 kali dalam 7 jam Lamanya : 5-10 menit

Masalah : tidak ada

(26)

7. Hubungan seksual

Ibu mengatakan baru akan berencana untuk melakukan hubungan seksual setelah masa nifas selesai.

8. Rencana Penggunaan kontrasepsi

Waktu penggunaan kontrasepsi : setelah masa nifas selesai

Jenis kontrasepsi yang akan dipakai : belum membicarakannya dnegan suami 9. Tanda-tanda bahaya pasca salin

Ibu tidak merasakan tanda bahaya pasca salin pada seperti demam, sulit tidur, penglihatan kabur, nyeri abdomen yang hebat, nyeri saat BAK, cairan lochea berbau, konstipasi, kesulitan dalam menyusui, bengkak payudara dan putting pecah-pecah, kesedihan yang berlebih ataupun perdarahan.

II. DATA OBJEKTIF Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis A. Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,7°C

Pernafasan : 24x/menit Nadi : 84x/menit

B. Payudara

Kebersihan : Baik

Bentuk : Bulat

Konsistensi : Lembek namun terasa seperti terisis air Kondisi putting : Menonjol (kanan dna kiri)

Retraksi/ dimpling : Tidak ada

Pengeluaran ASI : Ada, baik (kanan dan kiri)

Masalah lain : Tidak ada

C. Abdomen

Bekas luka operasi : Tidak ada

TFU : 2 jari dibawah simpisis

(27)

Konsistensi : Teraba sedikit lunak

Kontraksi : Baik

Kandung kemih : Kosong

Musculus Rectus Abdominis : 1 jari D. Genetalia

Kebersihan : Baik

Pengeluaran lochea

1. Warna : merah segar (rubra)

2. Jumlah : ± 30 ml

3. Bau : Berbau khas/amis

Bekas jahitan perineum : baik, masih basah

III. ANALISA

Ny.S P1A0 postpartum spontan 7 jam dengan keadaan umum baik.

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada pemeriksaan kepada ibu.

Evaluasi : Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini.

2. Memberitahu kepada ibu bahwa keluhan yang dirasakan saat ini disebabkan karena kontraksi karena uterus/Rahim sedang mengecil/involusi.

3. Menganjurkan ibu untuk memaksimalkan waktu istirahatnya minimal malam 6 jam siang 1.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan anjuran tersebut.

4. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalutnya 3-4 kali sehari dan memastikannya organ genitalianya tetap kering.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakan anjuran tersebut.

5. Memberitahukan ibu jika merasakan tanda-tanda bahaya pasca salin seperti pandangan mata kabur, nyeri perut yang hebat, cairan lochea yang berbau

(28)

aneh, bengkak payudara serta perdarahan harus segara datang ke tempat pelayanan kesehatan.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakannya jika merasa tanda-tanda bahaya tersebut.

6. Memlakukan evaluasi dan feedback positif pada ibu. Ibu sudah mengerti dan dapat mengulang kembali informasi yang telah disampaikan.

7. Menjadwalkan kunjungan ulang ke-2 pada ibu pada tanggal 29 April 2021.

Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia dilakukan kunjungan nifas ke-2.

8. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan dalam bentuk SOAP.

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. S P1A0 POSTPARTUM 4 HARI No. Register : -

Hari/Tanggal : Kamis, 29 April 2021 Tempat Praktik : Rumah Klien (home visit) Pengkaji : Syifa Azzahra

Waktu Pengkajian : 08.30 WIB I. SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama :

Ibu mengeluh saat buang air kecil dan buang air besar masih merasa takut karena ada luka jahitan.

BAK : 10 menit yang lalu BAB : 1 kali sehari b. Pola Istirahat

Malam : ± 5 - 6 jam

Siang : -

c. Personal Hygiene

Mandi : 2 kali sehari

(29)

Ganti pembalut : 3 kali sehari

d. Pola Mobilisasi : sudah bisa berjalan sendiri 3. Pemberian Air Susu Ibu (ASI)

Frekuensi : 8 – 10 kali dalam sehari Lamanya : 10-15 menit

Masalah : tidak ada

4. Tanda-tanda bahaya pasca salin

Ibu tidak merasakan tanda bahaya pasca salin pada seperti demam, sulit tidur, penglihatan kabur, nyeri abdomen yang hebat, nyeri saat BAK, cairan lochea berbau, konstipasi, kesulitan dalam menyusui, bengkak payudara dan putting pecah-pecah, kesedihan yang berlebih ataupun perdarahan.

Keadaan Umum : Baik

B. Payudara

Kebersihan : Baik

Bentuk : Bulat

Konsistensi : Keras

Kondisi putting : Menonjol (kanan dna kiri) Retraksi/ dimpling : Tidak ada

(30)

C. Abdomen

TFU : Pertengahan antara pusat dengan simpisis

Konsistensi : Teraba sedikit lunak

Kontraksi : Baik

Kebersihan : Baik

Pengeluaran lochea :

- Warna : merah kecoklatan (sanguenolenta)

- Jumlah : ± 15 ml

- Bau : Berbau khas/amis

Bekas jahitan perineum : baik, masih basah

Ny.S P1A0 postpartum spontan 4 hari dengan keadaan umum baik.

2. Memberitahukan kepada ibu untuk mengeluarkan sedikit ASI dan membasahi putingnya sebelum dan setelah menyusui untuk menghindari kering dan pecah-pecah pada puting payudara.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukannya.

3. Memberitahukan kepada ibu jika pada saat BAK ataupun BAB ibu tidak perlu khawatir. Selain itu eleminasi dapat dipermudah juga dengan selalu minum air putih dan memperbanyak makanan yang dapat membantu

(31)

melancarkan BAB, misalnya banyak makan buah dan sayur. Sehingga pada saat pengeluaran tidak akan terasa sukar.

Evaluasi : Ibu mengerti menganai hal tersebut dan akan terus melaksanakannya.

4. Menganjurkan ibu untuk tidur siang 1-2 untuk menambah waktu istirahatnya.

5. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalutnya 3-4 kali sehari dan memastikannya organ genitalianya tetap kering.

6. Memberitahukan ibu jika merasakan tanda-tanda bahaya pasca salin seperti pandangan mata kabur, nyeri perut yang hebat, cairan lochea yang berbau aneh, bengkak payudara serta perdarahan harus segara datang ke tempat pelayanan kesehatan.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakannya jika merasa tanda- tanda bahaya tersebut.

7. Memlakukan evaluasi dan feedback positif pada ibu.

Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan dapat mengulang kembali informasi yang telah disampaikan.

8. Menjadwalkan kunjungan ulang pada 09 Mei 2021 untuk melakukan kunjungan ulang ke 3.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan mengingat waktu kunjungan ulang tersebut.

(32)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. S P1A0 POSTPARTUM 14 HARI

Hari/Tanggal : Minggu, 09 Mei 2021 Tempat Praktik : Rumah Klien (home visit) Pengkaji : Syifa Azzahra

I. SUBJEKTIF

Ibu merasa lemas karena pada malam hari terbangun dan tidak diperbolehkan tidur siang oleh orang tua.

Malam : ± 5 - 6 jam

Siang : tidak pernah tidur siang c. Personal Hygiene

Mandi : 2 kali sehari Ganti pembalut : 2 kali sehari

d. Pola Mobilisasi : sudah bisa berjalan sendiri dan sudah bisa merawat bayinya

3. Pemberian Air Susu Ibu (ASI)

Frekuensi : 8 – 10 kali dalam sehari Lamanya : 10-15 menit

Masalah : tidak ada

(33)

4. Tanda-tanda bahaya pasca salin

Ibu tidak merasakan tanda bahaya pasca salin pada seperti demam, sulit tidur, penglihatan kabur, nyeri abdomen yang hebat, nyeri saat BAK, cairan lochea berbau, konstipasi, kesulitan dalam menyusui, bengkak payudara dan putting pecah-pecah, kesedihan yang berlebih ataupun perdarahan.

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Baik

B. Mata

Conjungtiva : pucat

Sclera : putih

Masalah lain : tidak ada C. Payudara

Kebersihan : Baik

Bentuk : Bulat

Konsistensi : Keras

D. Abdomen

(34)

TFU : Tidak teraba

Konsistensi : Teraba lunak

Kontraksi : Tidak ada kontraksi

Musculus Rectus Abdominis : 1 jari F. Genetalia

Kebersihan : Baik dan bersih

Pengeluaran lochea :

- Warna : kuning kecoklatan (serosa)

- Jumlah : ± 5-10 ml

- Bau : Berbau khas/amis

Bekas jahitan perineum : baik, sudah mulai mengering

Ny.S P1A0 postpartum spontan 14 hari dengan keadaan umum baik.

2. Memberitahu kepada suami dan keluarga bahwa ibu memerlukan istirahat yang cukup agar kondisinya tetap sehat sehingga memerlukan kerja sama dari seluruh keluarga agar dapat bergantian merawat bayinya.

Evaluasi : Suami dan keluarga mengerti dan orang tuanya sudah pahan tidak akan melarang untuk tidur pada siang hari lagi.

3. Menganjurkan ibu untuk tidur siang 1-2 untuk menambah waktu istirahatnya.

(35)

4. Memberitahukan kepada ibu untuk mengeluarkan sedikit ASI dan membasahi putingnya sebelum dan setelah menyusui untuk menghindari kering dan pecah-pecah pada puting payudara.

5. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalutnya 3-4 kali sehari walaupun pengeluaran cairannya sudah tidak terlalu banyak agar genitalia tetap bersih dan memastikannya organ genitalianya tetap kering.

6. Memberitahukan ibu jika merasakan tanda-tanda bahaya pasca salin seperti pandangan mata kabur, nyeri perut yang hebat, cairan lochea yang berbau aneh, bengkak payudara serta perdarahan harus segara datang ke tempat pelayanan kesehatan.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakannya jika merasa tanda- tanda bahaya tersebut.

7. Mengingatkan kembali pada ibu untuk menggunakan kontrasepsi setelah masa nifasnya selelai.

Evaluasi : Ibu mengerti dan berencana untuk menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan.

9. Menjadwalkan kunjungan ulang pada 04 Juni 2021 untuk melakukan kunjungan ulang ke 4.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan mengingat waktu kunjungan ulang tersebut.

(36)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. S P1A0 POSTPARTUM 40 HARI No. Register : -

Hari/Tanggal : Jum’at, 04 Juni 2021 Tempat Praktik : Rumah Klien (home visit) Pengkaji : Syifa Azzahra

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan sudah merasa baik dengan kondisinya saat ini dan tidak ada keluhan yang dirasakan.

Malam : ± 6 jam

Siang : ± 1 – 2 jam c. Personal Hygiene

Mandi : 2 kali sehari

Ganti pembalut : sudah tidak ada pengeluaran cairan

d. Pola Mobilisasi : sudah bisa berjalan sendiri dan sudah bisa merawat bayinya

3. Pemberian Air Susu Ibu (ASI)

Frekuensi : 10 - 12 kali dalam sehari Lamanya : 10-15 menit

Masalah : tidak ada

(37)

Keadaan Umum : Baik

B. Payudara

Kebersihan : Baik

Bentuk : Bulat

Konsistensi : Penuh (terisi ASI)

C. Abdomen

TFU : Tidak teraba

Konsistensi : Teraba lunak

Kontraksi : Tidak ada kontraksi

Kebersihan : Baik dan bersih

Pengeluaran lochea : Tidak ada pengeluaran cairan Bekas jahitan perineum : baik, sudah terlepas

(38)

Ny.S P1A0 postpartum spontan 40 hari dengan keadaan umum baik.

2. Memberitahukan kepada ibu untuk mengeluarkan sedikit ASI dan membasahi putingnya sebelum dan setelah menyusui untuk menghindari kering dan pecah- pecah pada puting payudara.

3. Memberitahukan kepada ibu untuk memberikan ASI Ekslusif pada bayinya selama 6 bulan dan tidak memberikan makanan apapun karena Makanan Pendamping ASI diberikan saat bayi telah berusia 6 bulan.

Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan tentang pemberian ASI Ekslusif dan MP-ASI dan akan melaksanakan anjuran tersebut.

4. Mengingatkan kembali pada ibu untuk menggunakan kontrasepsi setelah masa nifasnya selelai.

Evaluasi : Ibu dan suami berencana akan menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan.

6. Mengucapkan terima kasih kepada ibu karena kunjungan nifas telah selesai.

Evaluasi : Ibu mengatakan sangat senang karena merasa telah terbantu selama proses kehamilan-nifas selesai.

(39)

D. Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR AN. S BAYI BARU LAHIR USIA 6 JAM

Hari/Tanggal : Minggu, 25 April 2021 Tempat Praktik : BPS Hj. Rosdiani, S.ST

Pengkaji : Syifa Azzahra

I. SUBJEKTIF

a. Factor Lingkungan

Daerah temmpat tinggal : baik Ventilasi dan higinitas rumah : bail Suhu udara dan pencahayaan : baik b. Faktor Genetik

Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit turunan, penyakit sistemik, penyakit menulai, kelainan kongnital, gangguan jiwa dan riwayat bayi kembar.

c. Faktor Sosial

Anak yang diharapkan : ya Jumlah saudara kandung : tidak ada Penerimaan masyarakat dan keluarga : baik Riwayat pemberian obat :

- Vitamin K : Phytomenadione 2mg/ml

(0,5 ml = 1mg)

- Salep mata : Oxytetraciklyn 1%

- Hepatitis B0 : Hepatitis B0 0,5 ml

(40)

II. OBJEKTIF Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum

Ukuran Keselurhan : baik, normal Kepala, badan, ekstremitas : baik, normal Warna kulit dan bibir : kemerahan

Tangis bayi : kencang

B. Tanda-tanda vital

Pernafasan : 30x/menit

Denyut jantung : 126x/menit

Suhu : 36.6°C

C. Pemeriksaan deformitas

Berat badan bayi : 2900 gram Panjang badan bayi : 50 cm D. Kepala

Ubun-ubun : teraba

Sutura : tidak menonjol

Penonjolan/daerah yang mencengkung : tidak ada Caput succadeneum : tidak ada

Lingkar kepala :

 Frontooccipitalis : 33 cm

 Suboccipito bregmatika : 32 cm

 Mento occipitalis : 35 cm E. Mata

Bentuk : bulat

Anda-tanda infeksi : tidak ada F. Telinga

Bentuk : seperti daun

Tanda-tanda infeksi : tidak ada G. Hidung dan mulut

Bibir dan langit-langit : baik

(41)

Pernafasan cuping hidung : tidak ada Refleks rooting : ada

Reflex sucking : ada

Reflex swallowing : ada Masalah lain : tidak ada H. Leher

Pembengkangkakn kelenjar : tidak ada

Gerakan : baik / bebas

Reflex tonic neck : ada I. Dada

Bentuk : datar, simetris

Posisi putting : sejajar dan menonjol

Bunyi nafas : normal

Bunyi jantung : normal

Lingkar dada : 34 cm

J. Bahu, lengan dantangan

Bentuk : baik

Jumlah jari : kanan 5 dan kiri 5

Gerakan : baik

Refleks Graps : ada

K. System Saraf

Reflex Moro : ada

L. Perut

Bentuk : baik, tidak kembung

Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis : tidak ada Perdarahan pada tali pusat : tidak ada M. Kelamin

Kelamin Laki-Laki

- Keadaan testis : testis sudah ada di dalam skrotum - Lubang penis : ada (posisi ditengah ujung penis) N. Tungkai dan Kaki

(42)

Bentuk : baik

Jumlah jari : kanan 5 dan kiri 5

Gerakan : baik, aktif

Reflex Babynski : ada

O. Punggung san Anus

Pembengkakan atau ada cekungan : tidak ada

Lubang anus : ada

P. Kulit

Verniks : tidak ada (pada saat lahir

terlihat sedikit)

Warna kulit dan bibir : kemerahan

Tanda lahir : tidak ada

III. ANALISA

An. S bayi baru lahir usia 6 jam dengan kondisi baik.

1. Segera setelah bayi lahir melakukan asuhan pada bayi baru lahir.

Eavluasi : Mengeringkan tubuhnya, menghangatkan, rangsang taktil, menyelimuti, memberikan Vit-K di paha kiri bayi dan salep mata.

2. 1 jam kemudian setelah pemberian Vit.K menyuntikan Imunisasi Hepatitis Bo 0,5 mg IM dan pengukuran antopometri (Berat Badan dan Panjang Bandan).

Evaluasi : Penyuntikan HBo diberikan pada bayi di paha kanan, BB 2900 gram dan PB 50 cm.

3. Setelah 6 jam pasca lahir, melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir.

Eavluasi : Ibu dan keluarga bersedia untuk dilakukan pemeriksaan fisik pada bayinya.

4. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu.

Evaluasi : Ibu mengerti dan paham dengan kondisi bayinya.

(43)

5. Menganjurkan ibu selalu menjaga kehangatan bayi dengan memakaikan selimut dan topi.

Evaluasi : Ibu mnegerti dan akan melaksankanannya.

6. Memberitahukan pada ibu Perawatan Tali Pusat pada bayi untuk selalu kering, dibersihkan dan diganti 2 kali sehari.

Evaluasi : ibu mengerti dengan hal yang telah dijelaskan serta akan melaksanakan anjuran tersebut.

7. Membertahu pada ibu tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir seperti bayi terus tertidur, bayi bernafas dengan cepat atau nafas bayi sangat berat segera datangi tempat pelayanan kesehatan seperti bidan, puskesmas ataupun rumah sakit.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melaksanakannya jika terjadi pada bayinya.

8. Mengajurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan pada bayinya.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan memberikan ASI Eksklufis untuk bayinya.

9. Menjadwalkan kunjungan ulang ibu ke PBM/Posyandu untuk melakukan Imunisasi BCG dan Polio 1 pada tanggal 25 Mei 2021.

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan melakukan kunjungan untuk pemberian Imunisasi pada bayinya.

10. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan.

Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan tidak ada yang ingin ditanyakan kembali.

(44)

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR AN. S BAYI BARU LAHIR USIA 4 HARI

Hari/Tanggal : Kamis, 29 April 2021 Tempat Praktik : Rumah Klien (home visit) Pengkaji : Syifa Azzahra

S O A P

Ibu mengatakan bayi dalam kondisi yang baik dengan menangis kuat, tali pusat bersih dan kering serta menyusu dengan kuat.

Keadaan umum : baik

Kesadaran komposmentis P : 36x/menit DJ : 128x/menit S : 36,7°C BB : 2900 gr PB : 50 cm 1. Kepala

Ubun-ubun normal, LK 32cm.

2. Mata Bentuk simetris, sklera putih, tidak ada tanda infeksi.

3. Telinga

An. S bayi baru lahir usia 4 hari dengan kondisi baik.

1. Memberitahu hasil

pemeriksaan pada ibu.

2. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga

kehangatan bayi dengan

memakaikan selimut dan topi pada bayi.

3. Memberitahu ibu mengenai ASI ekslusif selama 6 bulan.

4. Memberitahukan pada ibu tanda bahaya BBL yaitu tidak mau menyusu selama

(45)

Bentuk normal, simetris, tidak ada tanda infeksi.

4. Hidung dan mulut

Normal tidak ada celah lubang pada bibir dan langit-langit, tidak ada pernafasan cuping hidung, refleks rooting (+),refleks sucking (+) dan refleks swallowing (+).

5. Leher

Refleks tonic neck (+).

6. Abdomen Bentuk

normal dan tidak terdapat infeksi pada

24 jam, demam, pernafasan megap-megap (sesak), kulit bayi menguning, infeksi tali pusat ditandai dengai terdapatnya cairan dan berbau.

5. Memberitahukan kepada ibu untuk segara

melakukan pemeriksaan ke tempat

pelayanan Kesehatan jika bayi terjadi tanda bahaya tersebut pada BBL.

(46)

tali pusat, tali pusat belum puput. LD 34cm.

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR AN. S BAYI BARU LAHIR USIA 14 HARI

Hari/Tanggal : Minggu, 09 Mei 2021 Tempat Praktik : Rumah Klien (home visit) Pengkaji : Syifa Azzahra

S O A P

Ibu mengatakan bayi dalam kondisi yang baik, menyusu dengan kuat, pusat kering dan tali pusat sudah puput.

Keadaan umum : baik

Kesadaran komposmentis P : 38x/menit DJ : 130x/menit S : 36,6°C BB : 3000 gr PB : 50 cm 7. Kepala

Ubun-ubun normal, LK 32cm.

8. Mata

An. S bayi baru lahir usia 14 hari dengan kondisi baik.

1. Memberitahu hasil

pemeriksaan pada ibu.

2. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga

kehangatan bayi dengan

memakaikan selimut dan topi pada bayi.

3. Memberitahu ibu mengenai

(47)

Bentuk simetris, sklera putih, tidak ada tanda infeksi.

9. Telinga Bentuk normal, simetris, tidak ada tanda infeksi.

10. Hidung dan mulut

Normal tidak ada celah lubang pada bibir dan langit-langit, tidak ada pernafasan cuping hidung, refleks rooting (+),refleks sucking (+) dan refleks swallowing (+).

11. Leher

Refleks tonic neck (+).

ASI ekslusif selama 6 bulan.

4. Memberitahukan pada ibu tanda bahaya BBL yaitu tidak mau menyusu selama 24 jam, demam, pernafasan megap-megap (sesak), kulit bayi menguning, infeksi tali pusat ditandai dengai terdapatnya cairan dan berbau.

5. Memberitahukan kepada ibu untuk segara

melakukan pemeriksaan ke tempat

pelayanan Kesehatan jika bayi terjadi tanda bahaya tersebut pada BBL.

6. Mengingatkan

ibu untuk

melakukan

(48)

12. Abdomen Bentuk

normal dan tidak terdapat infeksi pada tali pusat, tali pusat belum puput. LD 34cm.

kunjungan ulang ke PMB untuk dilakukan

imunisasi BCG dan Polio 1 pada tanggal 25 Mei 2021.

E. Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB NY. S P1A0 21 TAHUN AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BULAN

Hari/Tanggal : Jum’at, 04 Juni 2021 Tempat Praktik : Rumah Klien (home visit)

Pengkaji : Syifa Azzahra

I. SUBJEKTIF Status Kesehatan

1. Alasan ingin ber-KB : ibu mengatakan ingin memberikan jarak kelahiran untuk anaknya

2. Keluhan utama : tidak ada keluhan yang dirasakan oleh ibu 3. Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB

4. Cara KB terakhir : KB suntik 3 bulan 5. Riwayat Penyakit : tidak ada

6. Riwayat obstetric

(49)

HPHT : baru selesai masa nifas Jumlah anak hidup : 1

Jumlah anak meninggal : tidak ada Riwayat keguguran : tidak ada Usia anak terkecil : 40 hari

7. Menstruasi : baru selesai masa nifas

II. OBJEKTIF Tanda-Tanda Vital

III. HASIL PENGKAJIAN

1. Setelah dilakukan pengkajian data subjektif kepada Ny. S didapatkan hasil bahwa saat ini ia belum menggunakan KB apapun. Ny. S dan suami sepakat untuk menggunakan KB Suntik 3 bulan. Dilihat dari data objektif Ny. S dalam kondisi baik. Ny. S berencana akan melakukan suntik KB 3 bulan secepatnya diantar oleh suami.

2. Pada tanggal 08 Juli 2021 dilakukan konfirmasi menggunakan media social/media komunikasi whatsapp mengenai kontrasepsi yang ia gunakan, namun pada saat itu Ny. S mengatakan bahwa belum sempat melakukan kunjungan ke Bidan Praktik karena suami bekerja dan tidak ada yang mengantar.

3. Pada tanggal 20 Juli 2021 dilakukan konfirmasi ulang menggunakan media social/media komunikasi whatsapp mengenai kontrasepsi yang ia gunakan. Ny.

S mengatakan bahwa saat ini ia sudah menggunakan KB Suntik 3 bulan sejak 2 hari yang lalu pada tanggal 18 Juli 2021 (Kartu Tanda Akseptor KB Terlampir).