PPh Badan & SPT Tahunan PPh Badan. PT. KY Energy Indonesia Balance Sheet December 31, 2010 Assets USD Liabilities & Equities USD

(1)

PPh Badan & SPT Tahunan PPh Badan

PT. KY Energy Indonesia Balance Sheet December 31, 2010

PT. KY Energy Indonesia Income Statement

For The Period Ended December, 2010

Sales 131,273,408

Cost Of Good Sold 127,910,614

Gross Profit 3,362,794

Operating Expense

Selling & Marketing Expenses

- Salary, Wages 192,547

- Transportation 121,265

- Repair and Maintenance 26,155

- Supplies and Stationary 33,019

- Communication 8,124

- Training 43,632

- Bank Charges 27,867

- Export & Delivery 359,909

- Commission 199,761

Total Selling Expenses 1,012,279

General and Administrative Expenses

- Salary, Wages 395,891

- Transportation 124,662

- Repair and Maintenance 17,305

- Supplies and Stationary 67,330

- Communication 28,779

- Insurance 35,313

- Rent 71,870

- Training 32,453

- Bank Charge 9,637

- Depreciaton 59,768

Assets USD Liabilities & Equities USD

Current Asset Current Liabilities

Cash and Bank 1,000,000 Account Payable 8,000,000 Account Receivables 4,800,000 Bank Loan 6,000,000

Inventory 5,200,000 Accrued Expense 1,300,000

Prepaid Expense 2,300,000 Other Payable 300,000

Total Current Asset 13,300,000 Total Current Liabilities 15,600,000 Fixed Asset - Net 9,700,000 Long Term Loan 4,100,000

Other Asset 700,000 Total Liabilities 19,700,000

Total Asset 23,700,000 Stockholders Equity

Common Stock 2,500,000

Paid-in Capital 100,000

Retained Earning 1,400,000

Total Stockholders Equity 4,000,000

Total Liabilities Equities 23,700,000

(2)

Total General And Expense 843,008

Total Operating Expense 1,855,287

Operating Income 1,507,507

Other Income / (Expense)

Gain On Foreign Echange 54,755

Gain On Sale Of Fixed Asset 4,481

Other Income 4,121

Interest Expense (877,911)

Loss on Foreign Exchange (11,055)

Other Expense (187,253)

Loss on Sale Of Fixed Asset (85,175)

Total (1,098,037)

Net Income 409,470

Perhitungan Kredit Pajak PPh Pasal 25

No. Masa Pajak Tanggal Setor Jumlah Setoran (Rp)

Kurs KMK Jumlah Setoran (USD) 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Januari Fabruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember

08-Feb-2010 13-Mar-2010 11-Apr-2010 15-May-2010 12-Juni-2010 07-Juli-2010 09-Aug-2010 06-Sep-2010 10-Oct-2010 12-Nov-2010 15-Dec-2010 13-Jan-2011

12,000,000 12,000,000 12,000,000 12,000,000 12,000,000 12,000,000 12,000,000 12,000,000 12,000,000 12,000,000 12,000,000 12,000,000

8,475 8,815 8,600 7,700 8,030 6,550 6,840 7,500 7,960 6,680 7,040 9,000

1,416 1,361 1,395 1,558 1,494 1,832 1,754 1,600 1,508 1,796 1,705 1,333

Jumlah 144,000,000 18,752

Perhitungan Kredit Pajak PPh Pasal 22 Dan Pasal 23

No. Pemotong/Pemungut PPh Tanggal Setor Jumlah Rp Kurs KMK Jumlah USD 1

2 3

Standard Chartered Bank Bank Mandiri (Persero) PT. Pertamina (Persero)

02-Sep-2010 11-Dec-2010 10-Oct-2010

165,194,000 16,872,000 28,271,000

7,500 7,260 7,960

22,026 2,324 3,552

Jumlah 210,337 ,000 27,902

Sisa kerugian yang belum dikompensasikan adalah kerugian tahun pajak 2004 Rp. 520.141.000,00 dan tahun pajak 2005 Rp 152.000.141. Kurs Menteri Keuangan yang berlaku pada akhir tahun pajak 2005 adalah Rp. 5.550,00/USD dan Rp 5.400/USD pada akhir tahun pajak 2004

Pertanyaan:

Berdasarkan data di atas, isilah formulir SPT Tahunan PPh Badan USD Tahun Pajak 2010. Asumsi

Kurs Keputusan Menteri Keuangan (KMK) pada akhir Tahun Pajak 2010 adalah Rp. 9.000,00/USD

(3)

PERHATIAN: • SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN

• ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

• BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

JENIS USAHA : KLU :

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

PERIODE PEMBUKUAN : s.d.

NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PERSETUJUAN PEMBUKUAN DALAM MATA UANG DOLLAR AS :

NOMOR : ………. TANGGAL : MULAI TAHUN PAJAK :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN TIDAK DIAUDIT NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK : NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK : N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

N P W P KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai US$ dan Rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

1. PENGHASILAN NETO FISKAL

(Diisi dari Formulir 1771-I/$ Nomor 8 Kolom 3) ………

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL ……….

(Diisi dari Lampiran Khusus 2B Jumlah Kolom 8)

3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..……….………..…………

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT) a. Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b X Angka 3 ……..………..………

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……..……….

c. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1) (Lihat Buku Petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ……

6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..……….………..…………

7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ……..………..………..………

8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

(Diisi dari Formulir 1771-III/$ Jumlah Kolom 6) ……….………..…....…………

b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7B jumlah Kolom 8) ……….………..………

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...………..….………

9. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………..………..………..…………

b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……….………

c. JUMLAH (10a + 10b )………...………

11. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29) b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :

a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

Kolom Rupiah diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom US$, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada akhir Tahun Pajak F.1.1.32.15

0

3

SPT TAHUNAN

TAHUN PAJAK

SPT PEMBETULAN KE- …

PAJAK PENGHASILAN WP BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

1 1

3 KEMENTERIAN KEUANGAN RI

1771/$ ₂

5

(RUPIAH)

(4)

8a

8b

THN 2

4

(6 – 7 – 8c) 8c A. PENGHASILAN KENA PAJAKB. PPh TERUTANGC. KREDIT PAJAK

8a

8b

ID E N TITA S

(1) (2)

7

FORMULIR

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

10a

US $

2

4

(3)

5

6

9

TGL 10c 10b

(9 – 10c)

BLN

Catatan :

11

D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

8c 6

7

10c 9

11 10a

10b

LAMPIRAN VII

(4)

Formulir 1771/$ Halaman 2

(1)

14 a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR

PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………..………..…………

b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:

(Diisi dari Lampiran Khusus 2B Jumlah Kolom 9) ……....……..……..……..……..……..……..……..……..……..………...

c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..……….………..………..

d. PPh YANG TERUTANG

(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)

e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a

YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……..………...…..……..………..

f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………..………..

g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….………..………….

Catatan : Kolom Rupiah diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom US$, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada akhir Tahun Pajak

15 a. PPh FINAL :

(Diisi dari Formulir 1771-IV/$ Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..………...…..……..………..

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK : PENGHASILAN BRUTO

(Diisi dari Formulir 1771-IV/$ Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..………...…..……..………..

16 a.

b.

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I/$, 1771-II/$, 1771-III/$, 1771-IV/$, 1771-V/$, DAN 1771-VI/$

BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 b. LAPORAN KEUANGAN

c. TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8B-1 / 8B-2 / 8B-3 / 8B-4 / 8B-5 / 8B-6 / 8B-7 / 8B-8)*

d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)

i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan) l.

m.

n.

*

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. WAJIB PAJAK b. KUASA c. ………., d.

(Tempat) TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP

PENGURUS / KUASA : e.

N P W P : f.

F.1.1.32.15

Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP terdekat.

14a

(2) (3)

US $

15a

E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN

14a

14c

14d

14e

14f 14b

14g

14c

(4)

14d

(RUPIAH)

14b

14e

14f

14g

PERNYATAAN F. PPh FINAL DAN PENGHASILAN BUKAN OBJEK PAJAK

15a

H. LAMPIRAN

tgl bln thn

G. PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3B, 3B-1, dan 3B-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*

Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country .

15b 15b

Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.

(5)

N P W P : NAMA WAJIB PAJAK : PERIODE PEMBUKUAN :

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

a. PEREDARAN USAHA …………..………...…………...…………...…………...………...…...……….Ø

b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…….Ø

c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……Ø d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a – 1b - 1c ) ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...….Ø

e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……….Ø

f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……Ø

g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….…………...…………...…...………..……...…....…………...……….Ø

h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……….Ø PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI

(Diisi dari Lampiran Khusus 7B Kolom 5) .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……….Ø

JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) ………...………...………...……….…………...………Ø

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL

DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…….Ø PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN

PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...…………...…………...…………...…………...………Ø

b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...…………...…………...…………...…………...………..Ø c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU

JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………Ø

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...………..Ø

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...…………...…………...…………...…………...………..Ø f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...……..Ø g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA

ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...…………...…………...…………...…………...………Ø

h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…….Ø i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL ..…………...…………...…………...…………...………Ø

j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…………...…………...…………...…………...…………...…..Ø

k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...………..Ø

l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...………Ø m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………..Ø

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :

a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL ..…………...…………...…………...………..………..Ø

b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..…………...…………...…………...…………...……….Ø

c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...…………...…………...…………...…………...………Ø d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…….Ø

e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...………..Ø

FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO :

TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4B Angka 5b) ..…………...………….…………...………...…………...…………...…….Ø

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771/$ Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.37

TAHUN PAJAK

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

FORMULIR

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN - I

1771 - I/$

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

(3) IDENTITAS s.d.

URAIAN

(1) (2)

US$

NO

1.

1g

1h

4.

2.

3.

7.

6.

5.

1e

1f

3

4 2

8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...…………...…… 8 5h

5i

5j

6c

6d 5k 1a

1b

1c

1d

7b 6b

6e 5m 5e

5g 5a

5c 5b

5f

5l

6a 5d

2 0 ^A ^A

(6)

N P W P : NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :

(1)

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, THR, DSB 3. BIAYA TRANSPORTASI

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI

5. BIAYA SEWA

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

9. BIAYA ROYALTI

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

11. BIAYA LAINNYA

12. PERSEDIAAN AWAL

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

Catatan :

• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.

• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya

• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.

• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.55 14

(2)

(US$)

JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 PERINCIAN

IDENTITAS

NO. (US$)

s.d.

(US$)

JUMLAH

FORMULIR

1771 - II/$

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

TAHUN PAJAK

DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

HARGA POKOK PENJUALAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

LAMPIRAN - II

PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL

BIAYA DARI LUAR USAHA BIAYA USAHA LAINNYA

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

(4) (3)

(US$) (6) = (3) + (4) + (5) (5)

2 0

^A ^A

(7)

PERIODE PEMBUKUAN :

(1)

Catatan :

• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.

• Kolom (6) US$ diisi dengan nilai konversi dari angka dalam Kolom (7) Rupiah, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada tanggal Pemotongan/Pemungutan

• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771/$ Huruf C Angka 8.a.

Halaman ke- dari halaman Lampiran-III D.1.1.32.39

4.

NOMOR (8)

2.

3.

NO.

(7)

14.

13.

8.

9.

10.

7.

11.

12.

5.

6.

1.

BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP TANGGAL

(9)

IDENTITAS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

FORMULIR

1771 - III/$

(6)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - III

s.d.

NPWP

(2) (3) (4) (5)

PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK NAMA

JUMLAH JML

PAJAK PENGHASILAN YANG DIPOTONG / DIPUNGUT

(US$) (Rupiah)

OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN JENIS PENGHASILAN /

TRANSAKSI (US$)

2 0

^A ^A

(8)

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A : PPh FINAL

BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN DAN DISKONTO SBI / SBN

BUNGA / DISKONTO OBLIGASI

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM

PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS TANAH / BANGUNAN

PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS TANAH / BANGUNAN

IMBALAN JASA KONSTRUKSI : a. PELAKSANA KONSTRUKSI

b. PERENCANA KONSTRUKSI

c. PENGAWAS KONSTRUKSI

PERWAKILAN DAGANG ASING

PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

PELAYARAN DALAM NEGERI

PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

TRANSAKSI DERIVATIF YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA

Catatan : Kolom (5) US$ diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom (6) Rupiah, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada tanggal Pemotongan/Pembayaran Pajak.

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL

PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh) SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/

ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV

D.1.1.32.40

(3)

Pindahkan ke Formulir 1771/$ huruf F angka 15 butir a

JUMLAH BAGIAN B JBB

JENIS PENGHASILAN

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JBA

PENGHASILAN BRUTO (US$) (2)

(1)

JUMLAH BAGIAN A

NO

………

……….………

2.

1.

14.

3.

8.

9.

4.

5.

PPh TERUTANG

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - IV

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

s.d.

(US$)

(6)

IDENTITAS

(4)

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

JENIS PENGHASILAN (2)

TARIF DASAR PENGENAAN PAJAK

(US$)

(3) (5)

(RUPIAH) (%)

(1)

FORMULIR

2.

1.

1771 - IV/$

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

NO.

13.

12.

11.

10.

7.

Pindahkan ke Formulir 1771/$ huruf F angka 15 butir b

6.

2 0 ^A ^A

(9)

• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

• DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

(1)

JBA

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS NO

(1)

Halaman ke- dari halaman Lampiran-V D.1.1.32.41

10.

9.

8.

7.

6.

5.

4.

3.

2.

1.

NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(2) (3) (4) (5)

10.

JUMLAH BAGIAN A 8.

9.

7.

6.

4.

5.

2.

3.

(5)

1.

(2) (3) (4)

NO NAMA ALAMAT NPWP JUMLAH MODAL DISETOR

(US$)

IDENTITAS

s.d.

FORMULIR

(US$)

%

DIVIDEN

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - V

1771 - V/$ SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

(7)

(6)

100%

2 0

^A ^A

(10)

• DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

• DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI

(1)

JBA BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

(1) 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9

10.

11.

12.

13.

BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

(1) 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9

10.

11.

12.

13.

Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI D.1.1.32.42

JUMLAH BAGIAN A

NPWP JUMLAH PENYERTAAN MODAL

(US$)

(2) (3) (4) (5) (6)

NO NAMA N P W P JUMLAH PINJAMAN TAHUN BUNGA/TH

(US$) %

TAHUN BUNGA/TH

(US$) %

(2) (3) (4) (5) (6)

NO NAMA N P W P JUMLAH PINJAMAN

4.

5.

2.

3.

1.

IDENTITAS

s.d.

NO NAMA ALAMAT %

LAMPIRAN - VI

TAHUN PAJAK

FORMULIR

1771 - VI/$ SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT KEMENTERIAN KEUANGAN RI

2 0

^A ^A

(11)

1B

TAHUN PAJAK 2

NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

HARTA BERWUJUD Kelompok 1 :

……….

Kelompok 2 :

……….

Kelompok 3 :

……….

Kelompok 4 :

……….

KELOMPOK BANGUNAN Permanen

……….

Tidak Permanen :

……….

JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..………..…………..………..………..

Ø

JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ………..………..………..………..………..………..………..………..………..……….……….………..………..

Ø

SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I /$ ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ………..………..………..………..……….………..………..

Ø

HARTA TAK BERWUJUD Kelompok 1 :

……….

Kelompok 2 :

……….

Kelompok 3 :

……….

Kelompok 4 :

……….

Kelompok Lain-lain

……….

JUMLAH AMORTISASI FISKAL ………..………..………..………..………..………..………..………..………...…..………..………..………..

R

JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ………..………..………..………..………..………..………..………..……….………...………..………..………..

Ø

SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I/$ ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) …………..…...………..………..………..……….

Ø

………...…,

WAJIB PAJAK / KUASA

0 LAMPIRAN KHUSUS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

(………) PENYUSUTAN / AMORTISASI

CATATAN

TAHUN PEROLEHAN

(US$) (US$) KOMERSIAL FISKAL

AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI

PEROLEHAN

METODE KELOMPOK / JENIS HARTA

(US$)

BULAN / HARGA NILAI SISA BUKU FISKAL

(12)

2B

TAHUN PAJAK 2 0

UNTUK TAHUN PAJAK

DAN TAHUN PAJAK BERJALAN

TH. TH. TH. TH. TH. TH.

(1)

1

2

3

4

5

dst

J U M L A H

CATATAN : ………...…,

*) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 /$ HURUF A ANGKA 2

**) PINDAHKAN JUMLAH KOLOM INI KE FORMULIR 1771 /$ HURUF E ANGKA 14 BUTIR b WAJIB PAJAK / KUASA

LAMPIRAN KHUSUS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

NO

KERUGIAN DAN PENGHASILAN NETO FISKAL KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL

TAHUN US$ (TAHUN PAJAK INI) (TAHUN BERJALAN)

(US$) (US$) (US$) (US$) US$ *) US$ **)

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

(………) JML

(13)

3B

NPWP:

Nama :

I DAFTAR PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

No

1 2 3 4

II RINCIAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

No

a b c d e f g

………, JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

WAJIB PAJAK / KUASA

(………) 4

5 2 3

Metode Penetapan Harga yang

digunakan Alasan Penggunaan Metode 1

5

Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi Nilai Transaksi

3 4 1 2

Nama Alamat NPWP/ Tax Identification Number Kegiatan Usaha Bentuk Hubungan dengan Wajib

Pajak

LAMPIRAN KHUSUS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT TAHUN PAJAK

PERNYATAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA

(14)

3B-1

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK / BUT :

Ya

Mengenai Transaksi

Ya

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan istimewa.

- -

Ya

Strategi bisnis Wajib Pajak pada saat melakukan transaksi affiliasi.

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang : Ya

……….., ………

WAJIB PAJAK/KUASA

____________________________________________

Rincian biaya pabrikasi atau harga perolehan atau biaya penyiapan jasa.

Tidak

Metodologi penentuan harga yang diterapkan oleh Wajib Pajak, yang menunjukkan bagaimana harga yang wajar diperoleh, dan alasan metode tersebut dipilih dibandingkan dengan metode-metode lainnya.

Data pembanding yang digunakan oleh Wajib Pajak untuk menentukan harga transfer.

Aplikasi metodologi penentuan harga transfer dan penggunaan data pembanding dalam penentuan harga transfer.

Karakteristik dari produk (barang, jasa, pinjaman, instrumen keuangan, dan lain-lain) yang ditransaksikan.

Analisis fungsional yang menjadi dasar pertimbangan dilakukannya transaksi antara Wajib Pajak dengan perusahaan yang mempunyai hubungan istimewa, semua risiko-risiko diasumsikan dan aktiva-aktiva digunakan dalam transaksi tersebut.

Kondisi-kondisi ekonomi pada saat terjadinya transaksi.

Syarat-syarat transaksi-transaksi (terms of transactions ), termasuk juga perjanjian sesuai kontrak antara Wajib Pajak dengan pihak-pihak yang masih mempunyai hubungan istimewa di luar negeri.

4 Mengenai Catatan Mengenai Penentuan Harga Wajar

Transaksi Wajib Pajak dengan perusahaan yang tidak dipengaruhi oleh hubungan istimewa atau informasi mengenai transaksi pembanding.

3 Mengenai Catatan Hasil Analisis Kesebandingan Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

Tidak

Dalam hal Wajib Pajak bertindak sebagai pihak yang menjual, menyerahkan atau meminjamkan dalam transaksi-transaksi sebagaimana disebutkan di atas, kami telah menyelenggarakan catatan sebagai berikut:

Kebijakan penentuan harga dan daftar harga selama 5 (lima) tahun terakhir

Aspek-aspek operasional kegiatan usaha Wajib Pajak termasuk rincian fungsi-fungsi yang diselenggarakan oleh unit-unit yang berada dalam organisasi perusahaan Wajib Pajak.

Gambaran Lingkungan Usaha Secara Rinci.

2

Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang : Tidak

Tidak

Struktur kepemilikan yang menunjukkan keterkaitan antara semua perusahaan dalam satu kelompok perusahaan multinasional.

Struktur organisasi perusahaan Wajib Pajak.

Berikut catatan-catatan khusus yang kami buat untuk mendukung bahwa transaksi yang dilakukan dengan pihak yang mempunyai hubungan istimewa telah sesuai dengan prinsip kewajaran (arm’s length principle ) dan kelaziman.

1 Mengenai Gambaran Perusahaan Secara Rinci Bahwasannya kami telah membuat catatan tentang :

PERNYATAAN TRANSAKSI DALAM HUBUNGAN ISTIMEWA

I DOKUMENTASI PENETAPAN HARGA WAJAR TRANSAKSI

LAMPIRAN KHUSUS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TAHUN PAJAK

(15)

3B-2

TAHUN PAJAK

NPWP:

Nama :

I

No

a b c d e f g

II PENETAPAN NILAI TRANSAKSI DI ATAS, DITETAPKAN DENGAN MENGGUNAKAN PRINSIP KEWAJARAN DAN KELAZIMAN USAHA

Ya Tidak

……….., ………

WAJIB PAJAK / KUASA

( ……… )

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

4 5 3 2

DALAM HAL WAJIB PAJAK DALAM TAHUN PAJAK INI MELAKUKAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY

Nama Mitra Transaksi Jenis Transaksi Negara Nilai Transaksi

1 LAMPIRAN KHUSUS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

PERNYATAAN TRANSAKSI DENGAN PIHAK YANG MERUPAKAN PENDUDUK NEGARA TAX HAVEN COUNTRY

(16)

4B

TAHUN PAJAK

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK :

DALAM HAL PERUSAHAAN MENDAPAT FASILITAS PERPAJAKAN DALAM RANGKA PENANAMAN MODAL, JELASKAN :

a. SURAT PERSETUJUAN KETUA BKPM b. SURAT KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN

1 NOMOR : ……….. 1 NOMOR : ………..

2 TANGGAL : ……….. 2 TANGGAL : ………..

a. JUMLAH PENANAMAN MODAL YANG DISETUJUI : 1. DALAM US $ : 2a1 2. DALAM VALAS

SELAIN US $ : 2a2

3. EQUIVALEN US$ : 2a3 *)

4. DALAM RUPIAH : 2a4

5. EQUIVALEN US$ : 2a5 *)

6. JUMLAH US $ : 2a6

b. PENANAMAN MODAL : 1 BARU 2 PERLUASAN

c. DI BIDANG DAN/ATAU DIDAERAH : ………

d. FASILITAS YANG DIBERIKAN : 1 PENGURANGAN PENGHASILAN NETO

2 PENYUSUTAN / AMORTISASI DIPERCEPAT

3 KOMPENSASI KERUGIAN 4 TAHUN

PENGURANGAN 50 % TARIF PPh ATAS DIVIDEN YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMEGANG SAHAM LUAR NEGERI

REALISASI PENANAMAN MODAL

a. TAHUN INI : US$ 3a

b. S.D TAHUN INI : US$ 3b

SAAT MULAI BERPRODUKSI KOMERSIAL (SMBK) TANGGAL :

FASILITAS PENGURANGAN PENGHASILAN NETO : TAHUN KE a b US$ **)

(5% X REALISASI PENANAMAN MODAL S.D. SMBK)

CATATAN :

*) DENGAN KURS YANG SEBENARNYA BERLAKU PADA ………,

SAAT TRANSFER DANA KE REKENING PERUSAHAAN

**) PINDAHKAN JUMLAH ANGKA 5b KE FORMULIR 1771-I/$ WAJIB PAJAK / KUASA

ANGKA 7 KOLOM (3)

LAMPIRAN KHUSUS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

2 0

DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL

5 1.

2.

5.

(………) 3.

4.

(17)

5B

TAHUN PAJAK

N P W P : NAMA WAJIB PAJAK :

CATATAN :

………,

APABILA TIDAK MENCUKUPI DAPAT DIGANDAKAN

WAJIB PAJAK / KUASA

LAMPIRAN KHUSUS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

2 0

DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN

NO ALAMAT CABANG UTAMA NPWP LOKASI

JUMLAH CABANG PEMBANTU

(1) (2) (3) (4)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst.

(………)

(18)

6B

TAHUN PAJAK

N P W P :

NAMA WAJIB PAJAK / BUT :

PENGHASILAN NETO KOMERSIAL : ………

(BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN) PENYESUAIAN FISKAL :

a. POSITIF : US $ b. NEGATIF : US $

c. JUMLAH (a – b) : ………

PENGHASILAN NETO FISKAL : (1 +/- 2c) ………

PAJAK PENGHASILAN BADAN TERUTANG : ……….

DASAR PENGENAAN PPh PASAL 26 AYAT (4) : (3 - 4) ………

PPh PASAL 26 AYAT (4) :

a TERUTANG : …… *) % X JUMLAH ANGKA 5 ………

b TIDAK TERUTANG, KARENA :

c KETENTUAN P3B INDONESIA - ………

d DITANAMKAN KEMBALI SELURUHNYA DI INDONESIA PADA PERSEROAN TERBATAS (PT) BARU : **)

………

NPWP : e

ALAMAT : f ………

………

g KOTA : ……… KODE POS : h

CATATAN :

………,

*) TARIF 20% ATAU TARIF P3B

**) LAMPIRAN BUKTI REALISASI PENANAMAN KEMBALI

WAJIB PAJAK / KUASA

LAMPIRAN KHUSUS

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

2 0

PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4)

3. US $ 1.

2.

(………)

4.

5.

6.

(19)

7B

TAHUN PAJAK

CATATAN : ………,

• DIISI DENGAN RINCIAN PER BUKTI PEMOTONGAN / PEMBAYARAN PAJAK.

• KOLOM (6) US $ DIISI DENGAN NILAI KONVERSI DARI ANGKA DALAM KOLOM (7) VALAS DENGAN MENGGUNAKAN KURS PAJAK YANG WAJIB PAJAK / KUASA BERLAKU PADA TANGGAL PEMBAYARAN / TERUTANGNYA PAJAK DI LUAR NEGERI.

• KREDIT PAJAK YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN PADA KOLOM (8) DIHITUNG BERDASARKAN METODE ORDINARY CREDIT PER COUNTRY BASIS .

• PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (8) KE FORMULIR 1771/$ HURUF C ANGKA 8.b.

• PINDAHKAN HASIL PENJUMLAHAN KOLOM (5) KE FORMULIR 1771-I/$ NOMOR 2.

• JIKA FORMULIR INI TIDAK CUKUP, DAPAT DIGANDAKAN SESUAI KEBUTUHAN.

KREDIT PAJAK LUAR NEGERI LAMPIRAN KHUSUS

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

2 0

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

NO.

PEMOTONG PAJAK

JENIS PENGHASILAN

JUMLAH NETO PAJAK YANG TERUTANG / DIBAYAR

(1) (2) (3)

4.

2.

(………) 10.

9.

KREDIT PAJAK YANG DI LUAR NEGERI

NAMA

ALAMAT

^(US$) DAPAT DIPERHITUNGKAN

US$ VALAS (US$)

(4) (5) (6) (7) (8)

1,

3.

5.

6.

7.

8.

JUMLAH JML

(20)

PERUSAHAAN INDUSTRI 8B-1

MANUFAKTUR TAHUN PAJAK

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

I. ELEMEN DARI NERACA

NO. NO.

1. KAS DAN SETARA KAS 1. HUTANG USAHA PIHAK KETIGA

2. INVESTASI SEMENTARA 2.

3. PIUTANG USAHA PIHAK KETIGA 3. HUTANG BUNGA

4. 4. HUTANG PAJAK

5. PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK KETIGA 5. HUTANG DIVIDEN

6. 6. BIAYA YANG MASIH HARUS DIBAYAR

7. PENYISIHAN PIUTANG RAGU-RAGU 7. HUTANG BANK

8. PERSEDIAAN 8.

9. BEBAN DIBAYAR DI MUKA 9. UANG MUKA PELANGGAN

10. UANG MUKA PEMBELIAN 10. KEWAJIBAN LANCAR LAINNYA

11. AKTIVA LANCAR LAINNYA 11. HUTANG BANK JANGKA PANJANG

12. PIUTANG JANGKA PANJANG 12.

13. TANAH DAN BANGUNAN 13.

14. AKTIVA TETAP LAINNYA 14. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

15. DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA

16. INVESTASI PADA PERUSAHAAN ASOSIASI 16. MODAL SAHAM

17. INVESTASI JANGKA PANJANG LAINNYA 17.

18. HARTA TIDAK BERWUJUD 18.

19. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 19. LABA DITAHAN TAHUN INI

20. AKTIVA TIDAK LANCAR LAINNYA 20. EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO.

1. PENJUALAN BERSIH

2. BAHAN BAKU YANG DIGUNAKAN 3. UPAH BURUH LANGSUNG 4. BIAYA PABRIKASI

5. JUMLAH BIAYA PRODUKSI (2 + 3 + 4) 6. SALDO BARANG DALAM PROSES - AWAL 7. SALDO BARANG DALAM PROSES - AKHIR 8. HARGA POKOK PRODUKSI (5 + 6 - 7) 9. SALDO BARANG JADI - AWAL 10. SALDO BARANG JADI - AKHIR 11. HARGA POKOK PENJUALAN (8 + 9 - 10) 12. LABA KOTOR (1 - 11)

13. BEBAN PENJUALAN

14. BEBAN UMUM DAN ADMINISTRASI 15. LABA USAHA (12 - 13 - 14) 16. PENGHASILAN/(BEBAN) LAIN

17. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 18. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (15 + 16 + 17) 19. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN

20. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (18 - 19) 21. POS LUAR BIASA

22. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (20 + 21)

23. HAK MINORITAS ATAS LABA (RUGI) BERSIH ANAK PERUSAHAAN 24. LABA BERSIH (22 - 23)

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO.

a.….………, 2 0

(Tempat) b. WAJIB PAJAK KUASA

c.NAMA LENGKAP PENGURUS/KUASA

(d. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan) (thn)

(tgl) (bln)

LABA DITAHAN TAHUN-TAHUN SEBELUMNYA

URAIAN

AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR) HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

NILAI (US$) PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN

ISTIMEWA

PIUTANG LAIN-LAIN PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

BAGIAN HUTANG JANGKA PANJANG YANG JATUH TEMPO DALAM TAHUN BERJALAN

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

NILAI (US$)

URAIAN URAIAN

HUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

NILAI (US$)

JUMLAH KEWAJIBAN DAN EKUITAS

JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (US$)

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

PERNYATAAN PIHAK-PIHAK

8B-1

LAMPIRAN KHUSUS

0 2

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN

(21)

PERUSAHAAN 8B-2

DAGANG TAHUN PAJAK

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

I. ELEMEN DARI NERACA

NO. NO.

4. 4. HUTANG PAJAK

8. PERSEDIAAN 8.

15. DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA

JUMLAH AKTIVA

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI NO.

1. PENJUALAN BERSIH 2. PEMBELIAN

3. SALDO BARANG DAGANGAN - AWAL 4. SALDO BARANG DAGANGAN - AKHIR 5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 6. LABA KOTOR (1 - 5)

7. BEBAN PENJUALAN

14. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (12 - 13) 15. POS LUAR BIASA

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7 NO.

a.….………, 2 0

PERNYATAAN

(d. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan) Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

(tgl) (bln) (thn)

PIHAK-PIHAK

URAIAN NILAI (US$) URAIAN NILAI (US$)

DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN

PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

AGIO SAHAM (TAMBAHAN MODAL DISETOR)

URAIAN NILAI (US$)

8B-2

2 0

LAMPIRAN KHUSUS

(22)

BANK 8B-3

KONVENSIONAL TAHUN PAJAK

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

NO. NO.

1. KAS 1. KEWAJIBAN SEGERA

2. GIRO PADA BANK INDONESIA 2.

3. GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 3. SIMPANAN NASABAH PIHAK KETIGA

4. 4. SIMPANAN DARI BANK LAIN

5. 5.

6. 6. KEWAJIBAN DERIVATIF

7. SURAT BERHARGA PIHAK KETIGA - BERSIH 7. KEWAJIBAN AKSEPTASI

8. 8. HUTANG PAJAK

9. TAGIHAN DERIVATIF - BERSIH 9. SURAT BERHARGA YANG DITERBITKAN

10. PINJAMAN YANG DIBERIKAN - BERSIH 10. PINJAMAN YANG DITERIMA

11. 11.

12. TAGIHAN AKSEPTASI - BERSIH 12. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

13. OBLIGASI PEMERINTAH 13. BEBAN YANG MASIH HARUS DIBAYAR

14. PENYERTAAN SAHAM - BERSIH 14. KEWAJIBAN LAIN-LAIN

15. GOODWIL - BERSIH 15. PINJAMAN SUBORDINASI

16. AKTIVA TETAP 16. MODAL SAHAM

17. DIKURANGI: AKUMULASI PENYUSUTAN 17.

18. AKTIVA PAJAK TANGGUHAN 18.

19. BIAYA DIBAYAR DI MUKA 19. LABA DITAHAN TAHUN INI

20. AKTIVA LAIN-LAIN BERSIH 20. EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI NO.

1. PENDAPATAN BUNGA 2. BEBAN BUNGA

3. PENDAPATAN BUNGA - BERSIH (1 - 2) 4. PENDAPATAN OPERASI LAINNYA 5. BEBAN OPERASIONAL LAINNYA

6. PENDAPATAN/(BEBAN) OPERASIONAL LAINNYA - BERSIH (4 - 5) 7. PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL

8. BEBAN BUKAN OPERASIONAL

9. PENDAPATAN NON OPERASIONAL - BERSIH (7 - 8) 10. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI

11. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (3 + 6 + 9 + 10) 12. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN

a.

….………, 2 0

0 2

SIMPANAN NASABAH PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA - BERSIH

SURAT BERHARGA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA - BERSIH

(tgl) (bln) (thn)

(d. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan)

PIHAK-PIHAK JENIS TRANSAKSI NILAI TRANSAKSI (US$)

PERNYATAAN

URAIAN NILAI (US$) URAIAN NILAI (US$)

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN

8B-3

LAMPIRAN KHUSUS

PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH

SURAT BERHARGA YANG DIBELI DENGAN JANJI DIJUAL KEMBALI - BERSIH

ESTIMASI KERUGIAN KOMITMEN DAN KONTIJENSI PIUTANG PEMBIAYAAN KONSUMEN - BERSIH

SURAT BERHARGA YANG DIJUAL DENGAN JANJI DIBELI KEMBALI - BERSIH

(23)

BANK 8B-4

SYARIAH TAHUN PAJAK

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

NO. NO.

1. KAS DAN SETARA KAS 1. KEWAJIBAN SEGERA

2. PENEMPATAN PADA BANK INDONESIA 2.

3. GIRO PADA BANK LAIN - BERSIH 3.

4. 4. KEWAJIBAN PADA BANK LAIN

5. 5.

6. 6.

7. 7. HUTANG ZAKAT

8. 8. HUTANG PAJAK

9. PERSEDIAAN (AKTIVA UNTUK DIJUAL KEMBALI) 9. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

10. AKTIVA YANG DIPEROLEH UNTUK IJAROH 10. HUTANG LAINNYA

11. AKTIVA ISTISHNA DALAM PENYELESAIAN 11.

12. PENYERTAAN 12.

13. AKTIVA TETAP 13. MODAL SAHAM

16. BIAYA DIBAYAR DIMUKA 16. LABA DITAHAN TAHUN INI

17. AKTIVA LAIN-LAIN 17. EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO.

1. PENDAPATAN OPERASI UTAMA

2. HAK PIHAK KETIGA ATAS BAGI HASIL INVESTASI TIDAK TERIKAT 3. PENDAPATAN OPERASI UTAMA - BERSIH (1 - 2)

4. PENDAPATAN OPERASIONAL LAINNYA 5. BEBAN OPERASIONAL LAINNYA 6. LABA OPERASIONAL (3 + 4 - 5) 7. PENDAPATAN BUKAN OPERASIONAL 8. BEBAN BUKAN OPERASIONAL

9. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 10. LABA SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (6 + 7 - 8 + 9) 11. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 12. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (10 - 11) 13. POS LUAR BIASA

14. LABA/RUGI SEBELUM HAK MINORITAS (12 - 13)

a.

….………, 2 0

LAMPIRAN KHUSUS

8B-4

NILAI (US$) NILAI (US$)

URAIAN URAIAN

PENEMPATAN PADA BANK LAIN - BERSIH

PEMBIAYAAN YANG DITERIMA

KEUNTUNGAN YANG SUDAH DIUMUMKAN BELUM DIBAGI

KEWAJIBAN LAIN (HUTANG SALAM DAN HUTANG ISTISHNA)

INVESTASI TIDAK TERIKAT BUKAN BANK (TABUNGAN DAN DEPOSITO MUDHARABAH)

SIMPANAN (GIRO DAN TABUNGAN WADIAH)

URAIAN

PIHAK-PIHAK

(tgl) (bln) (thn)

(d. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan) PERNYATAAN

INVESTASI TIDAK TERIKAT BANK (TABUNGAN DAN DEPOSITO MUDHARABAH)

DARI LAPORAN KEUANGAN

EFEK - EFEK

PIUTANG (MURABAHAH, SALAM, ISTISHNA, IJAROH DLL)

PEMBIAYAAN MUDHARABAH PEMBIAYAAN MUSYAROKAH

JUMLAH KEWAJIBAN, ITT DAN EKUITAS

NILAI (US$) SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN

2 0

DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

(24)

PERUSAHAAN 8B-5

ASURANSI TAHUN PAJAK

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

NO. NO.

1. INVESTASI DEPOSITO 1. KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS

2. INVESTASI SAHAM 2. KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN

3. INVESTASI OBLIGASI 3. ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM

4. INVESTASI SURAT BERHARGA PASAR UANG 4. HUTANG KLAIM

5. INVESTASI PENYERTAAN LANGSUNG 5.

6. INVESTASI TANAH DAN BANGUNAN 6.

7. INVESTASI PINJAMAN HIPOTIK 7. TITIPAN PREMI

8. INVESTASI PINJAMAN POLIS 8. HUTANG KOMISI

9. INVESTASI LAINNYA 9. HUTANG REASURANSI

10. KAS DAN BANK 10. BIAYA MASIH HARUS DIBAYAR

11. PIUTANG PREMI 11. HUTANG PAJAK

12. PIUTANG REASURANSI 12. KEWAJIBAN PAJAK TANGGUHAN

13. PIUTANG HASIL INVESTASI 13. KEWAJIBAN LAIN-LAIN

14. PIUTANG LAIN-LAIN 14. MODAL SAHAM

15. BIAYA DIBAYAR DI MUKA 15. TAMBAHAN MODAL DISETOR

17. AKTIVA TETAP 17.

19. BIAYA AKUISISI DITANGGUHKAN – BERSIH 19. SALDO LABA

20. AKTIVA LAIN-LAIN 20. EKUITAS LAIN-LAIN

JUMLAH AKTIVA

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI NO.

1. PREMI BRUTO 2. PREMI REASURANSI

3. PENURUNAN (KENAIKAN) PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN 4. JUMLAH PENDAPATAN PREMI (1 + 2 + 3)

5. HASIL INVESTASI - BERSIH 6. LAIN-LAIN

7. JUMLAH PENDAPATAN (4 + 5 + 6) 8. KLAIM DAN MANFAAT 9. KLAIM REASURANSI

10. KENAIKAN KEWAJIBAN MANFAAT POLIS MASA DEPAN DAN ESTIMASI KEWAJIBAN KLAIM 11. BIAYA AKUISISI

12. BEBAN USAHA 13. PEMASARAN

14. UMUM DAN ADMINISTRASI 15. LAIN-LAIN

16. JUMLAH BEBAN (JUMLAH 8 S.D. 15) 17. LABA/RUGI USAHA (7 - 16)

18. BAGIAN LABA (RUGI) PERUSAHAAN ASOSIASI 19. LABA/RUGI SEBELUM PAJAK PENGHASILAN (17 + 18) 20. BEBAN (MANFAAT) PAJAK PENGHASILAN 21. LABA (RUGI) DARI AKTIVITAS NORMAL (19 - 20) 22. POS LUAR BIASA

a.….………, 2 0

DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT LAMPIRAN KHUSUS

TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN

JUMLAH KEWAJIBAN KEPADA PEMEGANG POLIS

SELISIH PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP SELISIH NILAI TRANSAKSI RESTRUKTURISASI ENTITAS SEPENGENDALI

LABA BELUM DIREALISASI DARI EFEK TERSEDIA UNTUK DIJUAL

URAIAN

PERNYATAAN

(d. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan) Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap dan jelas.

(tgl) (bln) (thn)

8B-5

2 0

PREMI YANG BELUM MERUPAKAN PENDAPATAN

NILAI (US$)

(25)

NON- 8B-6

KUALIFIKASI TAHUN PAJAK

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

NO. NO.

4. 4. HUTANG PAJAK

8. PERSEDIAAN 8.

15. AKUMULASI PENYUSUTAN 15. KEWAJIBAN TIDAK LANCAR LAINNYA

JUMLAH AKTIVA

II. ELEMEN DARI LAPORAN LABA/RUGI

NO.

1. PENJUALAN BERSIH 2. PERSEDIAAN AWAL 3. PEMBELIAN 4. PERSEDIAAN AKHIR

5. HARGA POKOK PENJUALAN (2 + 3 - 4) 6. LABA KOTOR (1 - 5)

7. BEBAN PENJUALAN

III. ELEMEN TRANSAKSI DENGAN PIHAK-PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SESUAI DENGAN PSAK NOMOR 7

NO.

a.

….………, 2 0

DALAM MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

PERNYATAAN

(tgl) (bln) (thn)

(d. Tanda Tangan dan Cap Perusahaan) HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK LAIN

PIUTANG USAHA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

URAIAN NILAI (US$) NILAI (US$)

HUTANG USAHA JANGKA PANJANG PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

LAMPIRAN KHUSUS

URAIAN