LEMBAR PANTAUAN
PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017 (Untuk Panitia)
Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI
NAMA PESERTA : ...
1 Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id
2 Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi
3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti pendukung misal : slip gaji (kalau ada).
4 Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga;
5 Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti
pembayaran) dari orang tua/wali-nya.
6 Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga, dapur)
7 Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);
8 Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
9 Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
10 Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
11 Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta
12 Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN
Surakarta, Panitia
___________________
LEMBAR PANTAUAN
PERSYARATAN ON DESK REGISTRASI BIDIKMISI 2017 (Untuk Calon Mahasiswa)
Pendaftaran Bidikmisi Jalur : SNMPTN / SBMPTN / MANDIRI
NAMA PESERTA : ...
1 Kartu peserta dan formulir pendaftaran program Bidikmisi yang dicetak dari sistem di http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id
2 Identitas Pemohon Beasiswa Bidikmisi
3 Surat Keterangan Tidak Mampu dan Surat Keterangan Penghasilan Orang tua bermeterai Rp 6.000,00 yang sah, yang dilampiri bukti pendukung misal : slip gaji (kalau ada).
4 Fotokopi Kartu Keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga;
5 Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti
pembayaran) dari orang tua/wali-nya.
6 Foto rumah/tempat tinggal (Bagian depan, samping, ruang keluarga, dapur)
7 Surat keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain di bidang ko-kurikuler dan ekstrakurikuler yang disahkan (legalisasi) oleh Kepala Sekolah (jika ada);
8 Fotokopi Surat keterangan lulus dari Kepala Sekolah /Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
9 Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d. 5 (lima) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
10 Fotokopi nilai ujian akhir nasional (UAN) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
11 Bukti transport perjalanan dari tempat asal ke UNS (sekali jalan) bagi yang berasal dari luar Eks Karesidenan Surakarta
12 Fotokopi kartu SNMPTN/SBMPTN
Surakarta, Panitia
___________________
IDENTITAS PEMOHON BEASISWA BIDIKMISI
DIREKTORAT JENDERAL PEMBELAJARAN DAN KEMAHASISWAAN
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
TAHUN 2017
A.
DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP :
2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-laki; 2. Perempuan
3. AGAMA : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4.Hindu; 5. Budha; 6. Konghucu; 7. Lainnya
4. KAB/KOTA LAHIR :
5. TANGGAL LAHIR : - - Tanggal-Bulan-Tahun
6. ALAMAT ORTU :
7. KODE POS :
8. TELEPHON RUMAH : - (Kode Wilayah-No Telepon)
9. HP :
10. Email :
B.
DATA ORANG TUA
1. NAMA AYAH :
2. PEKERJAAN AYAH : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya
BEKERJA SEBAGAI :
3. NAMA IBU :
4. PEKERJAAN IBU : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya
BEKERJA SEBAGAI :
5. JUMLAH TANGGUNGAN : Orang (Ayah+ Ibu + Anak dibawah 21 tahun + yang masih kuliah S1/ Diploma + kerabat yang masih menjadi tanggungan)
6. NOMOR HP AYAH/WALI: :
NOMOR HP IBU :
7. STATUS ORANG TUA : Ayah Ibu 1.Kandung; 2.Tiri; 3.Angkat; 4.Lainnya
8. PENDIDIKAN OR-TU : Ayah Ibu 1.Tidak sekolah; 2.SD/MI; 3.SMP/MTS; 4.SMA/MA; 5.D1; 6.D2/D3; 7.S1/D4
9. ORANG TUA KANDUNG : Ayah Ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat
C.
RUMAH TINGGAL KELUARGA
1. KEPEMILIKAN : 1.Sendiri; 2.Sewa Tahunan; 3.Sewa Bulanan; 4.Menumpang; 5.Tidak Memiliki
2. TAHUN PEROLEHAN :
3. SUMBER LISTRIK : 1.PLN, 2.Genset/Mandiri; 3.Tenaga Surya; 4. PLN & Genset; 5.Tidak ada)
4. LUAS TANAH : 1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2
5. LUAS BANGUNAN : 1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2
6. MANDI CUCI KAKUS : (1. Kepemilikan sendiri di dalam ; 2. Kepemilikan sendiri di luar ; 3. Berbagi pakai )
7. SUMBER AIR : Kemasan; PDAM; Sumur; Sungai/mata air/gunung
8. JARAK RUMAH ORTU KE KAB/KOTA : Km KE UNS : Km
9. JUMLAH ORANG TINGGAL : Orang
D. PEREKONOMIAN KELUARGA
1. PENGHASILAN AYAH : ( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6. > 4 Juta)
Sebutkan nominal Rupiah Rp. ... (Penghasilan kotor /bulan)
2. PENGHASILAN IBU : ( 1. Tdk berpenghasilan; 2. < 1 Juta; 3. 1-2 Juta; 4. 2-3 Juta; 5. 3-4 Juta; 6. > 4 Juta)
Pegawai/buruh/wiraswasta: Sesuai daftar penerimaan gaji.
Untuk buruh dengan upah harian/mingguan: Jumlahkan semua penghasilan lebih dulu, sehingga diperoleh jumlah penghasilan per bulan.
Petani/Nelayan
1. Rupiahkan hasil sekali panen.
2. Kurangi dengan biaya perawatan: pupuk, bibit, obat anti hama, dsb.; sehingga didapatkan penghasilan bersih.
3. Jika sekali panen membutuhkan waktu 4 bulan, jumlah penghasilan bersih lalu dibagi 4, sehingga diperoleh penghasilan per bulan
3. Biaya kuliah dan Biaya Hidup Mahasiswa ditanggung oleh : a. Orang Tua
b. Lainnya , sebutkan ………
E. SEBUTKAN ASET / HARTA YANG DIMILIKI
... ... ...
F. PILIHAN PERGURUAN TINGGI (PT)/PROGRAM STUDI DAN PENDIDIKAN
1. Pilihan PT, UNS Pilihan ke : ... 2. Diterima di Program Studi : ... 3. Nama Sekolah Asal/SMTA : ... 4. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ... 5. Jurusan : ... 6. Adakah masih menunggu PT lain : TIDAK
YA, yaitu:...
G. NARASIKAN DAN BUAT DENAH DARI KOTA/KABUPATEN/TEMPAT TERKENAL DI WILAYAH SAUDARA KE ALAMAT RUMAH TINGGAL ORANG TUA
(Gunakan Lembar Sebaliknya Jika Tidak Mencukupi)
Dari
G. Transport dari Tempat Asal ke UNS diluar Eks Karesidenan Surakarta sekali jalan = Rp. _______________,00
(Bukti Perjalanan berupa tiket ADA /TIDAK) Jika ada bukti perjalanan, lampirkan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya isikan pada formulir ini adalah benar. Jika kemudian ditemukan kesalahan, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Surakarta, __________________ Pemohon
___________________________
