Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Pascakualifikasi)
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN/ AANWIJZING
DOKUMEN LELANG
PEKERJAAN PENGADAAN OBAT NON GENERIK
MELALUI PORTAL LPSE http ://www.lpse.jabarprov.go.id
NOMOR : PL.01.02.01/111.18/521119/2011
TANGGAL : 13 Juni 2011
Pada hari ini, Senin, tanggal Tiga Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sebelas,
bertempat di Ruang Panitia Pengadaan Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu
Jalan Bukit Jarian No. 40 Bandung, telah memberikan Penjelasan
Pekerjaan/Aanwijzing Dokumen Pelelangan Pekerjaan Pengadaan Obat Non
Generik untuk penyedia barang/jasa Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu Tahun
Anggaran 2011.
1. Pelaksanaan penjelasan kepada peserta lelang pada 13 Juni 2011 sbb :
Tanya Jawab tentang dokumen lelang melalui On Line Situs
Internet
www.lpse.jabarprov.go.id
)
Tanya jawab dibuka pukul 09.00 WIB sampai dengan 11.00 WIB.
2. Pertanyaan dan jawaban telah terekam pada situs LPSE Jawa Barat dan
dilampirkan pada Berita Acara ini.
3. Hasil tanya jawab pada acara penjelasan/ aanwizjing tersebut
menghasilkan perubahan/ adendum terhadap dokumen lelang seperti
terlampir.
Demikian berita acara ini, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
TTD
Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Belanja Rupiah Murni
Rumah Sakit Paru Dr. H. A. Rotinsulu Bandung
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
RUMAH SAKIT PARU Dr. H.A ROTINSULU
PANITIA PENGADAAN BARANG-JASA
BELANJA RUPIAH MURNI
JL. BUKIT JARIAN NO.40 BANDUNG 40141
TELP. 2034446,2031427 FAX.2031427
Lampiran 1 : Berita Acara Penjelasan Dokumen Lelang Obat Non Generik
Dr.H.A.Rotinsulu - PERUBAHAN/ ADENDUM DOKUMEN
PENGADAAN
Nomor
: PL.01.02.01/111.18/521119/2011
Tanggal
: 13 Juni 2011
28. Evaluasi
Penawaran
28.1 ……….;
28.2
………;
28.3
………..;
28.4
………;
28.5
………;
28.6
……….;
28.7 ………...;
28.8 ……….;
28.9 ………..;
28.10 ……….;
28.11 ………..;
a. ...;
b. ...;
1) syarat-syarat substansial yang diminta
berdasarkan Dokumen Pengadaan ini
dipenuhi/dilengkapi,;
2) Terdapat surat penawaran memenuhi
ketentuan sebagai berikut:
a) jangka
waktu
berlakunya
surat
penawaran tidak kurang dari waktu
yang ditetapkan dalam LDP;
b) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
yang ditawarkan tidak melebihi jangka
waktu yang ditetapkan dalam LDP;
dan
c) bertanggal.
3) Jaminan Penawaran memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
a) ...;
b) ...;
c) ...;
d) ...;
e) ...;
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Pascakualifikasi)
f) nama Pokja ULP yang menerima
Jaminan Penawaran sama dengan
nama Pokja ULP yang mengadakan
pelelangan
YAITU
PANITIA
PENGADAAN BARANG/ JASA RUPIAH
MURNI RS PARU DR.H.A.ROTINSULU;
dan
g) ...
h) dst.
Bab V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. ...
B. Persyaratan Kualifikasi
1) ...;
2) ...;
3) ...;
4) memiliki
NPWP
dan
telah
memenuhi
kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir
(SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan
PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada
transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN
(bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3
(tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan
yaitu BULAN FEBRUARI, MARET, DAN APRIL
2011. Peserta dapat mengganti persyaratan
ini dengan menyampaikan Surat Keterangan
Fiskal (SKF);
5) ...
;
6) ...;
7) ...
Lampiran 1 : Daftar Kuantitas dan Harga
KOP PENYEDIA BARANG / JASA
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
NO KOMPOSISI SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) KEMASA N ISI
1 INSULIN INJEKSI PEN Unit 1 pen 5
2 FURSULTIAMINE INJEKSI Box 5 ampul 10 ml 92
3 ALUMONIUM HYDROXIDE DRIED GEL USP 200MG, Box 160 tablet 3
MAGNESIUM HYDROXIDE USP 200MG, SIMETHICONE USP 20MG
4 ASAM AMINO+VITAMIN+CARBOHIDRATE+ELEKTROLIT 1000ML INFUS botol 1 Soft bag 500 ml 100
5 LOSARTAN K 50 mg Box 30 tablet 7
6 Na 130 meq+K4 meq+Cl 109 meq+ACETATE28meq INFUS botol 1 softbag 100 7 IPATROPIUM BROMIDA SOLUTION 0,025% 20ML Botol 1 botol 20 ml 100 8 ETHAMBUTOL 500MG +ISONIAZID 200MG+VIT.B6 10 MG Box 100 tablet 300
9 FENETEROL HBR 0,1% SOLUTION Botol 1 botol 50 ml 100
10 ATTAPULGITE 630 MG Box 100 tablet 18
11 BROMHEKSIN HCl 4 mg/ 5 ml botol 1 60 ml 50
12 BUPIVAKAIN 0,5% 20 ML INJEKSI Vial 1 Vial 20ml 20
13 DOBUTAMIN INJEKSI 25 MG/ML Vial 1 vial 10 ml 70
14 CISPLATIN INJEKSI 10MG/20ML Vial 1 Vial 20ml 27
15 CISPLATIN INJEKSI 50MG/100ML Vial 1 Vial 100ml 10
16 SALBUTAMOL+IPATROPIUM BR 2,5 ML NEBULES Box 20 ampul 2,5 ml 239
17 LEVOFLOXACIN 500 MG INFUS Botol 1 Botol 100 ml 188
18 CURCUMA RHIZOMA TABLET 200MG Box 100 tablet 666
19 CURCUMA + SYLIMARIN+B6+SCHINADOE FR+LIQUIRTA RADIX SIRUP 120ML Botol 1 Botol 120 ml 58
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Pascakualifikasi)
NO KOMPOSISI SATUAN JUMLA H HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) KEMASA N ISI21 DOXORUBICIN HCL 50MG INJEKSI Vial 1 vial 25 ml 15
22 BISACODYL 10 MG SUPPOSITORIA Box 50 suppositoria 9
23 PACLITAXEL INJEKSI 30MG/5ML Vial 1 vial 5 ml 115
24 VECURONIUM BR 4MG/1ML INJEKSI Vial 1 vial 1 ml 8
25 PARASETAMOL 500 MG Box
10
0 tablet 20
26 PARASETAMOL 120 MG/5ML SIRUP 60 ML Botol 60ml 1 Botol 60ml 24
27 FRADIOMYCIN+GRAMICIDIN Box
10
0 tablet 9
28 PARASETAMOL 500MG,CHLORPHENIRAMIN HIROCLORIDA 2MG, Box 10
0 tablet 5
PHENIL PROPANOLAMIN HIDROCLORIDA 12,5MG
29 CETIRIZIN TABLET 10MG Box 30 tablet 106
30 CETIRIZIN SIRUP 60 ML Botol 1 Botol 60 ml 100
31 HEPARIN NATRIUM 5000 IU/ ML box 1 vial 5 ml 50
32 CIPROFLOXACIN 200 MG/100ML INFUS Botol 1 Botol 100 ml 3178
33 NACL 1,75G,NA-LAKTAT 2,24G,DEKTROSA ANHIDRAT 100G INFUS 500ML Botol 1 flabbot 500 ml 10
34 ASAM TRANEXAMAT TABLET250 MG Box
10
0 tablet 24
35 ASAM TRANEXAMAT TABLET 500 MG Box
10
0 tablet 10
36 ASAM TRANEXAMAT INJEKSI 500 MG Box 10 ampul 5 ml 80
37 KANAMYCIN INJEKSI 1GR Box 10 vial 500
38 NISTATIN 100.000 UI/ML DROP SOLUTION Botol 1 Botol 12 ml 24
39 TRIAMCINOLON ASETONIDA SALEP box 24 tube 12
40 CEFIXIME DRY SYRUP 100 MG/5 ML Botol 1 Botol 30ml 245
41 SALBUTAMOL 2 MG Box
10
0 kapsul 42
42 FOROSEMIDE 10MG/ML INJEKSI Box 5 ampul 2 ml 10
43
LECITHIN 175MG,B1 1,4 MG, B2 1,6MG,B6 2MG, B12 3MG,E10MG, NIKOTINAMIDE
18MG box
10
NO KOMPOSISI SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) KEMASAN ISI
44 MULTIVITAMIN SIRUP 60 ML Botol 1 Botol 60 ml 16
45 BETAHYSTINE MESILATE 6MG Box 100 tablet 2
46 MEROPENEM 1 GR INJEKSI Vial 1 vial 1 ml 30
47 SODIUM BICARBONATE 84 MG/ML INJEKSI Flacon 1 Flacon 25ml 152
48 AMBROXOL TABLET 30 MG Box 100 tablet 82
49 AMBROXOL HCL SYRUP 30 MG/5 ML Botol 1 Botol 60ml 43
50 AMBROXOL HCL SYRUP 15 MG/5 ML Botol 1 Botol 60ml 186
51 VITAMIN B1 100 MG, B6 200 MG, B12 200 MCG Box 250 tablet 11 52 VIT.B1 100 MG, VIT B6 100 MG, VIT B12 5000 MCG Box 100 tablet 1
53 DICLOFENAC Na 50MG Box 100 tablet 3
54 DEXTROSE MONOHYDRATE 40% INJEKSI Flacon 1 Flacon 25ml 50
55 KALIUM CHLORIDE INJEKSI Flacon 1 Flacon 25ml 400
56 PANKREATIN TABLET 170 MG Box 100 tablet 2
57 PANCURONIUM Br INJEKSI 2MG/ML Ampul 1 ampul 2 ml 10
58 ORALIT RASA JERUK Box 25 sachet 6 gr 3
59 HUMAN ALBUMIN INFUSION 20% Botol 1 Botol 100 ml 60
60 METHILPOLIKSIKAN+MgOH2+Mg CARBONAT SIRUP Botol 1 Botol 100 ml 25
61 BROMHEXIN TABLET 8 MG Box 100 tablet 16
62 PURIFIED PROTEIN DERIVATE 2 UT/1.5ML INJEKSI Vial 1 vial 1,5 ml 25
63 PIRAZINAMIDE TABLET 500 MG Box 100 tablet 20
64 PROPOFOL 1 % INJEKSI Box 5 ampul 20 ml 3
65 BUDESONIDE 0,250 MG/ML RESPULES Box 20 ampul 2,5 ml 133
66 BUDESONIDE 0,250 MG/ML TURBUHALER turbuhaler 1 turbuhaler 50
67 ERDOSTEIN 300 KAPSUL Box 20 kapsul 80
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Pascakualifikasi)
NO KOMPOSISI SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) KEMASAN ISI69 RIFAMPISIN CAPLET 450 MG Box 100 tablet 11
70 RIFAMPISIN CAPLET 600 MG Box 100 tablet 19
71 RIFAMPISIN 150MG, INH 75MG, PYRAZINAMIDE 400MG, ETHAMBUTOL 275 MG, Box 30 tablet 30
72
FERO GLUCONATE 250 MG, MANGANASE SULFATE 200 MCG, COPPER
SULFATE Box 250 kapsul 3
200MCG,VIT. C 50 MG, FOLIC ACID 1MG, VIT.B12 7,5MCG,SORBITOL 25 MG
73 ANTASIDA SIRUP Botol 1 Botol 120ml 50
74
SALMETREOL XINAFOATE 50MCG, FLUTICASONE PROPIONATE 100MCG
DISCUSS discuss 1 discuss 30
75
SALMETREOL XINAFOATE 50MCG, FLUTICASONE PROPIONATE 250MCG
DISCUSS discuss 1 discuss 100
76
SALMETREOL XINAFOATE 50MCG, FLUTICASONE PROPIONATE
500MCG DISCUSS discuss 1 discuss 100
77 METHYLPREDNISOLON 125 MG INJEKSI box 1 vial 100
78 STREPTOMYSIN SULFATE INJEKSI 1 GR/VIAL Box 100 vial 144
79 INH TABLET 100 MG Box 100 tablet 20
80 INH TABLET 300 MG Box 100 tablet 368
81 BUDESONIDE+FOMETEROL TURBUHALER turbuhaler 1 turbuhaler 48
82 CEFADROXIL CAPSUL 500 MG Box 30 kapsul 10
83 LEVOFLOXACIN 500 MG Box 20 tablet 17
84 LIGNOCAIN HCL 2% 20 ML INJEKSI Ampul 5 ampul 20 ml 50
NO KOMPOSISI SATUAN JUMLAH HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH HARGA (Rp) KEMASAN ISI
86 VIT. E 30IU,VIT.C 750MG,AS.FOLAT 400 MCG,B1 15MG,B2 15MG, Box 100 tablet 12 NIASINA 100MG,B6 20MG,B12 12 MCG,CA.PANTOTENAT 20MG,ZN 20MG Jumlah
PPN (10%)
Total
Terbilang : ………. ( huruf capital ) ……….
………….., ……… 2011.
PT/CV/Firma/Koperasi ...
(Nama Jelas)
Jabatan
Cap PerusahaanStandar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Pascakualifikasi)
Lampiran 2 : Contoh Daftar Spesifikasi Teknis
KOP PENYEDIA BARANG / JASA
DAFTAR SPESIFIKASI TEKNIS
NO KOMPOSISI
NAMA MERK DAGANG
SATUAN
JUMLAH MASA KA-DALUARSA KEMASA
N ISI
1 INSULIN INJEKSI PEN Unit 1 pen 5
2 FURSULTIAMINE INJEKSI Box 5 ampul 10 ml 92
3 ALUMONIUM HYDROXIDE DRIED GEL USP 200MG, Box 160 tablet 3
MAGNESIUM HYDROXIDE USP 200MG, SIMETHICONE USP 20MG
4 ASAM AMINO+VITAMIN+CARBOHIDRATE+ELEKTROLIT 1000ML INFUS botol 1
Soft bag 500
ml 100
5 LOSARTAN K 50 mg Box 30 tablet 7
6 Na 130 meq+K4 meq+Cl 109 meq+ACETATE28meq INFUS botol 1 softbag 100 7 IPATROPIUM BROMIDA SOLUTION 0,025% 20ML Botol 1 botol 20 ml 100 8 ETHAMBUTOL 500MG +ISONIAZID 200MG+VIT.B6 10 MG Box 100 tablet 300
9 FENETEROL HBR 0,1% SOLUTION Botol 1 botol 50 ml 100
10 ATTAPULGITE 630 MG Box 100 tablet 18
11 BROMHEKSIN HCl 4 mg/ 5 ml botol 1 60 ml 50
12 BUPIVAKAIN 0,5% 20 ML INJEKSI Vial 1 Vial 20ml 20
13 DOBUTAMIN INJEKSI 25 MG/ML Vial 1 vial 10 ml 70
14 CISPLATIN INJEKSI 10MG/20ML Vial 1 Vial 20ml 27
15 CISPLATIN INJEKSI 50MG/100ML Vial 1 Vial 100ml 10
16 SALBUTAMOL+IPATROPIUM BR 2,5 ML NEBULES Box 20 ampul 2,5 ml 239
17 LEVOFLOXACIN 500 MG INFUS Botol 1 Botol 100 ml 188
18 CURCUMA RHIZOMA TABLET 200MG Box 100 tablet 666
19 CURCUMA + SYLIMARIN+B6+SCHINADOE FR+LIQUIRTA RADIX SIRUP 120ML Botol 1 Botol 120 ml 58
NO KOMPOSISI NAMA MERK DAGANG SATUAN JUMLA H MASA KA-DALUARS A KEMASA N ISI
21 DOXORUBICIN HCL 50MG INJEKSI Vial 1 vial 25 ml 15
22 BISACODYL 10 MG SUPPOSITORIA Box 50 suppositoria 9
23 PACLITAXEL INJEKSI 30MG/5ML Vial 1 vial 5 ml 115
24 VECURONIUM BR 4MG/1ML INJEKSI Vial 1 vial 1 ml 8
25 PARASETAMOL 500 MG Box 100 tablet 20
26 PARASETAMOL 120 MG/5ML SIRUP 60 ML Botol 60ml 1 Botol 60ml 24
27 FRADIOMYCIN+GRAMICIDIN Box 100 tablet 9
28 PARASETAMOL 500MG,CHLORPHENIRAMIN HIROCLORIDA 2MG, Box 100 tablet 5
PHENIL PROPANOLAMIN HIDROCLORIDA 12,5MG
29 CETIRIZIN TABLET 10MG Box 30 tablet 106
30 CETIRIZIN SIRUP 60 ML Botol 1 Botol 60 ml 100
31 HEPARIN NATRIUM 5000 IU/ ML box 1 vial 5 ml 50
32 CIPROFLOXACIN 200 MG/100ML INFUS Botol 1 Botol 100 ml 3178
33 NACL 1,75G,NA-LAKTAT 2,24G,DEKTROSA ANHIDRAT 100G INFUS 500ML Botol 1 flabbot 500 ml 10
34 ASAM TRANEXAMAT TABLET250 MG Box 100 tablet 24
35 ASAM TRANEXAMAT TABLET 500 MG Box 100 tablet 10
36 ASAM TRANEXAMAT INJEKSI 500 MG Box 10 ampul 5 ml 80
37 KANAMYCIN INJEKSI 1GR Box 10 vial 500
38 NISTATIN 100.000 UI/ML DROP SOLUTION Botol 1 Botol 12 ml 24
39 TRIAMCINOLON ASETONIDA SALEP box 24 tube 12
40 CEFIXIME DRY SYRUP 100 MG/5 ML Botol 1 Botol 30ml 245
41 SALBUTAMOL 2 MG Box 100 kapsul 42
42 FOROSEMIDE 10MG/ML INJEKSI Box 5 ampul 2 ml 10
43
LECITHIN 175MG,B1 1,4 MG, B2 1,6MG,B6 2MG, B12 3MG,E10MG, NIKOTINAMIDE
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Pascakualifikasi)
NO KOMPOSISI NAMA MERK DAGANG SATUANJUMLAH MASA KA-DALUARSA KEMASAN ISI
44 MULTIVITAMIN SIRUP 60 ML Botol 1 Botol 60 ml 16
45 BETAHYSTINE MESILATE 6MG Box 100 tablet 2
46 MEROPENEM 1 GR INJEKSI Vial 1 vial 1 ml 30
47 SODIUM BICARBONATE 84 MG/ML INJEKSI Flacon 1 Flacon 25ml 152
48 AMBROXOL TABLET 30 MG Box 100 tablet 82
49 AMBROXOL HCL SYRUP 30 MG/5 ML Botol 1 Botol 60ml 43
50 AMBROXOL HCL SYRUP 15 MG/5 ML Botol 1 Botol 60ml 186
51 VITAMIN B1 100 MG, B6 200 MG, B12 200 MCG Box 250 tablet 11 52 VIT.B1 100 MG, VIT B6 100 MG, VIT B12 5000 MCG Box 100 tablet 1
53 DICLOFENAC Na 50MG Box 100 tablet 3
54 DEXTROSE MONOHYDRATE 40% INJEKSI Flacon 1 Flacon 25ml 50
55 KALIUM CHLORIDE INJEKSI Flacon 1 Flacon 25ml 400
56 PANKREATIN TABLET 170 MG Box 100 tablet 2
57 PANCURONIUM Br INJEKSI 2MG/ML Ampul 1 ampul 2 ml 10
58 ORALIT RASA JERUK Box 25 sachet 6 gr 3
59 HUMAN ALBUMIN INFUSION 20% Botol 1 Botol 100 ml 60
60 METHILPOLIKSIKAN+MgOH2+Mg CARBONAT SIRUP Botol 1 Botol 100 ml 25
61 BROMHEXIN TABLET 8 MG Box 100 tablet 16
62 PURIFIED PROTEIN DERIVATE 2 UT/1.5ML INJEKSI Vial 1 vial 1,5 ml 25
63 PIRAZINAMIDE TABLET 500 MG Box 100 tablet 20
64 PROPOFOL 1 % INJEKSI Box 5 ampul 20 ml 3
65 BUDESONIDE 0,250 MG/ML RESPULES Box 20 ampul 2,5 ml 133
66 BUDESONIDE 0,250 MG/ML TURBUHALER turbuhaler 1 turbuhaler 50
67 ERDOSTEIN 300 KAPSUL Box 20 kapsul 80
NO KOMPOSISI
NAMA MERK DAGANG
SATUAN
JUMLAH MASA KA-DALUARSA KEMASAN ISI
69 RIFAMPISIN CAPLET 450 MG Box 100 tablet 11
70 RIFAMPISIN CAPLET 600 MG Box 100 tablet 19
71 RIFAMPISIN 150MG, INH 75MG, PYRAZINAMIDE 400MG, ETHAMBUTOL 275 MG, Box 30 tablet 30
72
FERO GLUCONATE 250 MG, MANGANASE SULFATE 200 MCG, COPPER
SULFATE Box 250 kapsul 3
200MCG,VIT. C 50 MG, FOLIC ACID 1MG, VIT.B12 7,5MCG,SORBITOL 25 MG
73 ANTASIDA SIRUP Botol 1 Botol 120ml 50
74
SALMETREOL XINAFOATE 50MCG, FLUTICASONE PROPIONATE 100MCG
DISCUSS discuss 1 discuss 30
75
SALMETREOL XINAFOATE 50MCG, FLUTICASONE PROPIONATE 250MCG
DISCUSS discuss 1 discuss 100
76
SALMETREOL XINAFOATE 50MCG, FLUTICASONE PROPIONATE
500MCG DISCUSS discuss 1 discuss 100
77 METHYLPREDNISOLON 125 MG INJEKSI box 1 vial 100
78 STREPTOMYSIN SULFATE INJEKSI 1 GR/VIAL Box 100 vial 144
79 INH TABLET 100 MG Box 100 tablet 20
80 INH TABLET 300 MG Box 100 tablet 368
81 BUDESONIDE+FOMETEROL TURBUHALER turbuhaler 1 turbuhaler 48
82 CEFADROXIL CAPSUL 500 MG Box 30 kapsul 10
83 LEVOFLOXACIN 500 MG Box 20 tablet 17
84 LIGNOCAIN HCL 2% 20 ML INJEKSI Ampul 5 ampul 20 ml 50
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
(dengan Pascakualifikasi)
NO KOMPOSISI NAMA MERK DAGANG SATUANJUMLAH MASA KA-DALUARSA KEMASAN ISI
86 VIT. E 30IU,VIT.C 750MG,AS.FOLAT 400 MCG,B1 15MG,B2 15MG, Box 100 tablet 12 NIASINA 100MG,B6 20MG,B12 12 MCG,CA.PANTOTENAT 20MG,ZN 20MG
