Manifestasi Klinis
a. Nyeri akut pada belakang leher yang menyebar sepanjang saraf yang terkena b. Paraplegi
c. Tingkat neurologis:
- Paralisis sensorik dan motorik total di bawah tingkat neurologis
- Kehilangan kontrol kandung kemih dan usus (biasanya dengan retensi urine dan distensi kandung kemih)
- Kehilangan kemampuan berkeringat dan tonus vasomotor di bawah tingkat neurologis - Reduksi tekanan darah yang sangat jelas akibat kehilangan tahanan vaskular perifer d. Gagal napas akut mengarah pada kematian pada cidera medulla servikal tinggi
Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
a. Identitas klien
meliputi nama, usia (kebanyakan terjadi pada. usia muda), jenis kelamin (kebanyakan laki-laki karena sering mengebut saat mengendarai motor tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
yang sering menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan adalah nyeri, kelemahan dan kelumpuhan ekstremitas, inkontinensia urine dan inkontinensia alvi, nyeri tekan otot, hiperestesia tepat di atas daerah trauma, dan deformitas pada daerah trauma.
c. Riwayat penyakit sekarang
Kaji adanya riwayat trauma tulang belakang akibat kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, kecelakaan industri, jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk, luka tembak, trauma karena tali pengaman (fraktur chance), dan kejatuhan benda keras. Pengkajian yang didapat meliputi hilangnya sensibilitas, paralisis (dimulai dari paralisis layu disertai hilangnya sensibilitas secara total dan melemah/menghilangnya refleks alat dalam) ileus paralitik, retensi urine, dan hilangnya refleks-refleks
d. Riwayat kesehatan dahulu. Merupakan data yang diperlukan untuk mengetahui kondisi kesehatan klien sebelum menderita penyakit sekarang , berupa riwayat trauma medula spinalis. Biasanya ada trauma/ kecelakaan.
e. Riwayat kesehatan keluarga. Untuk mengetahui ada penyebab herediter atau tidak f. Masalah penggunaan obat-obatan adiktif dan alkohol.
g. Riwayat penyakit dahulu. Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat penyakit degeneratif pada tulang belakang, seperti osteoporosis dan osteoartritis.
h. Pengkajian psikososiospiritual. i. Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan B3 (Brain) dan B6 (Bone) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan klien.
1. Pernapasan.
Perubahan sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok saraf parasimpatis (klien mengalami kelumpuhan otototot pernapasan) dan perubahan karena adanya kerusakan jalur simpatik desenden akibat trauma pada tulang belakang sehingga jaringan saraf di medula spinalis terputus. Dalam beberapa keadaan trauma sumsum tulang belakang pada daerah servikal dan toraks diperoleh hasil pemeriksaan fisik sebagai berikut.
Inspeksi. Didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, peningkatan frekuensi pemapasan, retraksi interkostal, dan pengembangan paru tidak simetris. Respirasi paradoks (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal tidak mampu mcnggerakkan dinding dada akibat adanya blok saraf parasimpatis.
Palpasi. Fremitus yang menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan apabila trauma terjadi pada rongga toraks.
Perkusi. Didapatkan adanya suara redup sampai pekak apabila trauma terjadi pada toraks/hematoraks.
Auskultasi. Suara napas tambahan, seperti napas berbunyi, stridor, ronchi pada klien dengan peningkatan produksi sekret, dan kemampuan batuk menurun sering didapatkan pada klien cedera tulang belakang yang mengalami penurunan tingkat kesadaran (koma).
2. Kardiovaskular
Pengkajian sistem kardiovaskular pada klien cedera tulang belakang didapatkan renjatan (syok hipovolemik) dengan intensitas sedang dan berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskular klien cedera tulang belakang pada beberapa keadaan adalah tekanan darah
menurun, bradikardia, berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi, dan ekstremitas dingin atau pucat.
3. Persyarafan
tingkat kesadaran. Tingkat keterjagaan dan respons terhadap Iingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Pemeriksaan fungsi serebral. Pemeriksaan dilakukan dengan mengobservasi penampilan, tingkah laku, gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Klien yang telah lama mengalami cedera tulang belakang biasanya mengalami perubahan status mental.
Pemeriksaan Saraf kranial:
a. Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan pada klien cedera tulang belakang dan tidak ada kelainan fungsi penciuman.
b. Saraf II. Setelah dilakukan tes, ketajaman penglihatan dalam kondisi normal.
c. Saraf III, IV, dan VI. Biasanya tidak ada gangguan mengangkat kelopak mata dan pupil isokor.
d. Saraf V. Klien cedera tulang belakang umumnya tidak mengalami paralisis pada otot wajah dan refleks kornea biasanya tidak ada kelainan
e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah simetris. f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
g. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Ada usaha klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk
h. Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi, Indra pengecapan normal.
4. Pemeriksaan refleks:
a. Pemeriksaan refleks dalam. Refleks Achilles menghilang dan refleks patela biasanya melemah karena kelemahan pada otot hamstring.
b. Pemeriksaan refleks patologis. Pada fase akut refleks fisiologis akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali yang didahului dengan refleks patologis.
c. Refleks Bullbo Cavemosus positif
d. Pemeriksaan sensorik. Apabila klien mengalami trauma pada kaudaekuina, mengalami hilangnya sensibilitas secara me-netap pada kedua bokong, perineum, dan anus. Pemeriksaan sensorik superfisial dapat memberikan petunjuk mengenai lokasi cedera akibat trauma di daerah tulang belakang
5. Perkemihan
Kaji keadaan urine yang meliputi warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
6. Pencernaan.
Pada keadaan syok spinal dan neuropraksia, sering dida-patkan adanya ileus paralitik. Data klinis menunjukkan hilangnya bising usus serta kembung dan defekasi tidak ada. Hal ini merupakan gejala awal dari syok spinal yang akan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Pemenuhan nutrisi berkurang karena adanya mual dan kurangnya asupan nutrisi.
7. Muskuloskletal.
Paralisis motor dan paralisis alat-alat dalam bergantung pada ketinggian terjadinya trauma. Gejala gangguan motorik sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena
II. Diagnosa Keperawatan
Menurut Arif Muttaqim, (2005, hlm. 14-15) diagnosa keperawatan yang muncul pada Cedera Medula Spinalis adalah sebagai berikut:
a. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan kelemahan otot-otot pernapasan atau kelumpuhan otot diafragma.
b. Ketidakefektifan pembersihan jalan napas yang berhubungan dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi sekret, dan penurunan kemampuan batuk (ketidakmampuan batuk/batuk efektif).
c. Penurunan perfusi jaringan perifer yang berhubungan dengan penurunan curah jantung akibat hambatan mobilitas fisik.
d. Nyeri berhubungan dengan kompresi saraf, cedera neuromuskular, dan refleks spasme otot sekunder.
e. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan kemampuan mencerna makanan dan peningkatan kebutuhan metabolism
f. Risiko tinggi trauma yang berhubungan dengan penurunan kesadaran dan hambatan mobilitas fisik.
g. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.
h. Perubahan pola eliminasi urine yang berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan. i. Gangguan eliminasi alvi/konstipasi yang berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan
j. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan fisik ekstremitas bawah.
k. Risiko infeksi yang berhubungan dengan penurunan sistem imun primer (cedera pada jaringan paru, penurunan aktivitas silia bronkus), malnutrisi, dan tindakan invasif.
l. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilisasi dan tidak adekuatnya sirkulasi perifer.
m. Perubahan persepsi sensori yang berhubungan dengan disfungsi persepsi spasial dan kehilangan sensori.
n. Ketidakefektifan koping yang berhubungan dengan prognosis kondisi sakit, program pengoba tan, dan lamanya tirah baring.
o. Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasional, ancaman terhadap konsep diit, dan perubahan status kesehatan/status ekonomi/ fungsi peran.
p. Ansietas keluarga yang berhubungan dengan keadaan yang kritis pada klien.
q. Risiko ketidakpatuhan terhadap penatalaksanaan yang berhubungan dengan ketegangan akibat krisis situasional.
Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan Kaji nyeri yang dialami klien · kaji faktor yang menurunkan toleransi nyeri
· kurangi atau hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri · Pantau tanda- tanda vital
· Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi · Kolaborasi dalam pemberian obat Analgetik
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur lumbalis · Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal
· Tingkatkan mobilitas ekstremitas atau Latih rentang pergerakan sendi pasif · Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi
· Anjurkan keluarga untuk memandikan klien dengan air hangat. · Ubah posisi minimal setiap 2 jam sekali
· inspeksi kulit terutama yang bersentuhan dengan tempat tidur c. Inkontinensia defekasi bd kerusakan saraf motorik bawah · Kaji adanya gangguan pola eliminasi (BAB)
· Anjurkan kepada klien untuk memberi tahu perawat atau keluarga kalau terasa BAB · Anjurkan kepada keluarga untuk sering mengawasi klien
· Jelaskan kepada klien tentang adanya gangguan pola eliminasi d. Defisit perawatan diri: mandi
· Kaji keadaan umm klien · Kaji pola kebersihan klien
· Lakukan personal hygiene (mandi) pada klien · Libatkan keluarga pada saat memandikan
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi · Kaji tingkat pengetahuan klien
· Kaji latar belakang pendidikan klien
· Berikan penkes kepada klien dan keluarga tentang penyakit dan diit makanan yang dapat mempercepat penyembuhan
· Berikan kesempatan klien untuk bertanya · Evaluasi dari apa yang telah disampaikan
