BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan
Dasar Oksigenasi
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh
sel-sel tubuh (Wartonah, 2004).
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolism sel tubuh mempertahankan
hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel (Wartonah, 2004)
a. Masalah Kebutuhan Oksigen
Salah satu masalah kebutuhan oksigenasi adalah hipoksia, hipoksia
merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen
dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan
oksigen dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada
kulit (sianosis).secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh
menurunnya kadar hb, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam
darah, menurunnya perfusi jaringan, atau gangguan ventilasi yang dapat
menurunkan konsentrasi oksigen (Wartonah, 2004)
b. Proses oksigenasi
Proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi tubuh terdiri atas tiga
tahap, yaitu ventilasi, difusi gas, dan transportasi gas.
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar masuknya oksigen dari
atmosfer ke dalam alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh
paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah,
demikian sebaliknya, adanya kemampuan thoraks dan paru pada alveoli
dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis, adanya jalan nafas
yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot
polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh system saraf otonom
(terjadinya rangsangan simpatis dapat menyebabkan relaksasi sehingga
vasodilatasi dapat terjadi, karena saraf parasimpatis dapat menyebabkan
kontraksi sehingga vasokontriksi atau proses penyempitan dapat terjadi
(Wartonah, 2004).
2. Difusi gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen alveoli dengan
kapiler paru dan karbon dioksida dikapiler dengan alveoli.proses
pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan
paru, tebal membrane respirasi yang terjadi atas epitel alveoli dan
interstisial, perbedaan tekanan dan konsentrasi oksigen (hal ini
sebagaimana oksigen dari alveoli masuk ke dalam darah oleh karena
tekanan oksigen dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan oksigen
dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi) tekanan
parsial karbon dioksida dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam
alveoli, dan afinitas gas (Wartonah, 2004)
3. Transportasi gas
Transportasi gas merupakan proses pendistribusian oksigen kapiler
ke jaringan tubuh ke kapiler. Pada proses transportasi oksigen akan
berikatan dengan hb membentuk oksihemoglobin(97%) dan larut dalam
plasma (3%), sedangkan karbon dioksida akan berikatan denagn hb
membentuk karbominohemoglobin (30%), larut dalam plasma (5%), dan
sebagian menjadi asam karbonat yang berada dalam darah (65%).
Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah
jantung, kondisi pembuluh darah, latihan, perbandingan sel darah dengan
1. Pengkajian
Pengkajian pola pernafasan yang akurat penting untuk upaya
penatalaksanaan kebutuhan oksigenasi yang efektif.
‐ Riwayat Keperawatan
Meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernafasan seperti
epistaksis, obstruksi nasal dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan
pernafasan. Hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian keluhan / gejala
adalah keadaan infeksi kronis dari hidung sakit pada daerah sinus, otitis
media, keluhan nyeri pada tengggorokan, kenaikan suhu tubuh (380), sakit
kepala, lemas, sakit perut, muntah- muntah ( pada anak- anak ), faring
berwarna merah dan adanya edema (Hidayat, 2006).
‐ Pola Batuk dan Produksi Sputum
Tahap ini dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk
kering keras dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah- ubah
seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker . Pengkajian
sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan dan apakah
bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien (Hidayat,
2006).
‐ Sakit dada
Dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit , luas, intensitas, factor
yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien
berubah, serta ada / tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan
ekspirasi dengan rasa sakit (Hidayat, 2006).
2. Analisa Data
Data yang telah dikumpulkan dari hasil pengkajian kemudian
dikelompokkan dan dianalisa untuk menemukan masalah kesehatan klien.
yaitu data yang di dapat dari pasien langsung, dan data objektif yaitu data
yang didapat dari observasi perawat langsung kepada pasien, dan
kemudian ditentukan masalah keperawatan yang timbul (Hidayat, 2007).
3. Rumusan Masalah
Masalah klien yang mungkin timbul merupakan respon klien terhadap
penyakitnya. Dampak yang mungkin timbul bias bermanfaat atau tidak
bagi klien sendiri ataupun keluarganya (Hidayat, 2007) :
a. Terhadap Klien
1) Biologis
Pada klien tb paru ini terjadi perubahan pada wajahnya yang selalu terlihat
pucat dan lemas karena penyakit yan dialaminya.
2) Psikologis
Klien merasakan cemas yang diakibatkan oleh rasa nyeri dan terganggu
dalam proses pernafasan, perubahan gaya hidup, kehilangan peran baik
dalam keluarga maupun dalam masyarakat, dampak dari hospitalisasi
rawat inap dan harus beradaptasi dengan lingkungan yang baru pada
dirinya.
3) Sosiologis
Klien akan kehilangan perannya dalam keluarga dan dalam masyarakat
karena harus menjalani perawatan yang waktunya tidak akan sebentar dan
juga perasaan akan ketidakmampuan dalam melakukan kegiatan seperti
kebutuhannya sendiri seperti biasanya.
Klien akan sedikit mengalami gangguan kebutuhan spiritual sesuai dengan
keyakinannya baik dalam jumlah ataupun dalam beribadah yang
diakibatkan karena selalu batuk dan terganggunya bernafas.
b. Terhadap Keluarga
Masalah yang timbul pada keluarga dengan salah satu anggota
keluarganya terkena penyakit tb paru adalah timbulnya kecemasan akan
keadaan klien, apakah nanti sakit berkepanjangan atau akan sembuh total.
Koping yang tidak efektif bisa ditempuh keluarga, untuk itu peran perawat
disini sangat vital dalam memberikan penjelasan terhadap keluarga. Selain
itu, keluarga harus bisa menanggung semua biaya perawatan klien. Hal ini
tentunya menambah beban bagi keluarga.
Masalah-masalah diatas timbul saat klien masuk rumah sakit, sedang
masalah juga bisa timbul saat klien pulang dan tentunya keluarga harus
bisa merawat, memenuhi kebutuhan klien. Hal ini tentunya menambah
beban bagi keluarga dan bisa menimbulkan konflik dalam keluarga.
4. Perencanaan
Perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan
yang di laksanakan untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnose
keperawatan yang telah di tentukan dengan tujuan terpenuhi kebutuhan
klien.
Tujuan dilakukannya intervensi keperawatan pada pasien dengan
gangguan oksigenasi adalah untuk mempertahankan oksigen yang adekuat
pada jaringan, untuk menurunkan kerja paru-paru, dan untuk menurunkan
kerja jantung.
Ada empat hal yang perlu diperhatikan yaitu menentukan prioritas
masalah, menetukan tujuan, menentukan kriteria hasil, dan merumuskan
intervensi dan aktivitas keperawatan (Wartonah, 2006).
a) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : ‐ Perubahan membran kapiler-alveolar
‐ Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tujuan :
‐ Gangguan pertukaran gas akan berkurang
‐ Status pernafasan : pertukaran gas tidak akan terganggu ‐ Status pernafasan : ventilasi tidak akan terganggu
Kriteria hasil :
‐ Fungsi paru dalam batas normal ‐ Ekspansi paru yang simetris
‐ Tidak menggunakan otot bantu untuk bernafas
Intervensi dan rasional :
‐ Manajemen jalan nafas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan nafas ‐ Terapi oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya ‐ Bantuan ventilasi
Rasional : meningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal
dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di
paru
‐ Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler,
pernafasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah
komplikasi
b) Ketidakefektifan pola nafas behubungan dengan : ‐ Ansietas
‐ Posisi tubuh
‐ Kelelahan otot-otot pernafasan
Tujuan :
‐ Menunjukkan pola pernafasan efektif
‐ Menunjukkan status pernafasan : ventilasi tidak terganggu ‐ Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernafasan
Kriteria hasil :
‐ Pernafasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis ‐ Kecepatan dan irama pernafasan dalam batas normal ‐ Fungsi paru manajemen jalan nafas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan nafas ‐ Pengisapan jalan nafas
Rasional : mengeluarkan sekret jalan nafas dengan cara masukkan
kateter penghisap ke dalam jalan nafas ‐ Pantau pernafasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan nafaas dan pertukaran gas yang adekuat ‐ Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan data dan menganalisis data kardiovaskuler
dan suhu tubuh pasien untuk menetukan dan mencegah komplikasi
dalam batas normal
c) Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan :
‐ Lingkungan
‐ Obstruksi jalan nafas ‐ Fisologi
Tujuan :
‐ Menunjukkan pembersihan jalan nafas yang efektif ‐ Menunjukkan status pernafasan : kepatenan jalan nafas Kriteria hasil :
‐ Mengeluarkan sekret secara efektif ‐ Mempunyai jalan nafas yang paten
‐ Irama dan frekuensi pernafasan dalam batas normal ‐ Suara nafas jernih
Intervensi dan rasional :
‐ Auskultasi dada untuk karakter bunyi nafas atau adanya sekret. Rasional : pernafasan bising, ronchi dan menunjukkan tertahannya
sekret
‐ Observasi jumlah dan karakter sputum
Rasional : peningkatan jumlah sekret tidak berwarna atau air
umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan ‐ Lakukan penghisapan jalan nafas
Rasional : untuk mengeluarkan sekret yang tertahan dari jalan nafas
d) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan ‐ Vasokonstriksi
‐ Hipovolemia
‐ Menurunnya aliran darah ‐ Edema
‐ Pendarahan Tujuan :
‐ Memperbaiki perfusi jaringan
‐ Suara pernafasan dalam keadaan normal
Intervensi dan rasional :
‐ Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan
Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien ‐ Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Rasional : meningkatkan perfusi jaringan ‐ Monitor denyut dan irama jantung
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
A. PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Blok M No. 17, Hamparan Perak Tanggal Masuk RS : 11 juni 2013
No. Register : 00.54.32.93
Ruangan/Kamar : Rindu A3/ Kamar 32
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 17 juni 2013 Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru
I. KELUHAN UTAMA :
Tn.H mengatakan sesak ketika bernafas dikarenakan adanya dahak yang mengganggu jalan nafas.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Tn.h mengatakan awalnya sering batuk dan terganggu saat tidur dalam dua minggu sebelum dirawat di rumah sakit. Setelah diperiksakan ternyata di diagnosis mengalami tb paru 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Untuk memperbaiki keadaan Tn.h mengatakan mengkonsumsi obat warung.
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan :
tn.H mengatakan kesulitan untuk bernafas karena sering batuk
kondisi tn.H terlihat pucat dan lemah C. Region
1. Dimana lokasinya :
tn.H mengatakan sesak di bagian dada dan tenggorokan
2. Apakah menyebar :
hanya di bagian tenggorokan dan dada saja D. Severity
Terlihat parah karena wajahnya lemah dan pucat serta klien sering mengeluh sesak ketika bernafas
E. Time
tn.H mengatakan mulai terasa batuk dua bulan yang lalu dan mulai parah sejak dua minggu sebelum dirawat di rumah sakit.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
tn.H mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Belum pernah sakit sebelumnya C. Pernah dirawat/dioperasi
Belum pernah D. Lama dirawat
Belum pernah dirawat E. Alergi
Tidak memiliki alergi F. Imunisasi
Hanya mendapat imunisasi campak
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Pernah menderita hipertensi B. Saudara Kandung
Ada yang pernah mengalami fraktur karena kecelakaan motor C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal
Belum ada yang meninggal F. Penyebab meninggal
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya B. Konsep Diri
- Gambaran diri : pasien mengatakan sulit untuk bernafas karena batuk
- Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktifitas kembali
- Harga diri : pasien merasa sedih karena pekerjaannya terganggu oleh sakit yang diderita
- Peran diri : pasien bertugas sebagai kepala rumah tangga
- Identitas : pasien adalah seorang suami dan ayah dari 3 orang anak
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi pasien sampai saat ini masih stabil D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti : orang yang berarti bagi pasien adalah istri dan anak-anaknya
- Hubungan dengan keluarga : hubungan pasien dengan anggota keluarga baik-baik saja
- Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain baik-baik saja
- Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain : pasien malu berbicara dengan orang lain karena sering batuk E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan sering sholat dan berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh dan pasien beragama islam
- Kegiatan ibadah : pasien mengatakan sholatnya jarang tinggal dan terkadang juga membaca al-qur’an sehabis sholat VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kondisi pasien saat ini terlihat pucat dan lemah karena sakit yang dideritanya
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,7
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 98x/i
- Pernafasan : 36x/i
- TB : 167 Cm
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat dan simetris
- Ubun-ubun : tertutup dan tidak ada kelainan - Kulit kepala : bersih
Rambut
- Penyebaran dan keadaan kepala : agak beruban dan penyebarannya merata
- Bau : tidak berbau
- Warna kulit : coklat kehitaman
Wajah
- Warna kulit : coklat kehitaman - Struktur wajah : lonjong
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan keduanya simetris
- Palpebra : normal dan tidak ada pembengkakan
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak anemis, sklera (-) ikterus
- Pupil : isokor, kanan dan kiri - Cornea dan iris : refleks terhadap cahaya (+) - Visus : tidak dilakukan visus mata
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan bola mata
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan posisi septumnasi normal dan simetris
- Lubang hidung : lubang hidung berish, simetris, dan normal - Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga : normal dan simetris - Ukuran telinga : normal
- Ketajaman pendengaran : normal, pasien dapat mendengar dengan baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : mukosa bibir kering dan pecah-pecah
- Keadaan gusi dan gigi : terlihat pucat dan gigi agak kekuningan
- Keadaan lidah : terlihat pucat
- Orofaring : keadaan orofaring kering
Leher
- Posisi trachea : medial
- Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid - Suara : suaranya agak pelan dan serak
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe - Vena jugularis : normal
- Denyut nadi karotis : teraba kuat
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kulit pasien bersih - Kehangatan : kulit terasa hangat - Warna : coklat kehitaman
- Turgor : turgor kulit kembsli < 2 detik - Kelembaban : kulit pasien agak kering
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit pasien
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : tidak dilakukan pemeriksaan
- Warna payudara dan areola : tidak dilakukan pemeriksaan - Kondisi payudara dan puting : tidak dilakukan pemeriksaan - Produksi ASI : tidak dilakukan pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
- Inspeksi thoraks : bentuk thoraks normal
- Pernafasan (frekuensi, irama) : frekuensi pernafasan 36x|I, irama tak beraturan
Pemeriksaa paru
- Perkusi : paru-paru kanan resonan, dan paru-paru kiri redup
- Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): terdengar suara mengi
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan - Palpasi :teraba pulsasi
- Perkusi : dullness
- Auskultasi : normal dan tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris, tidak ada benjolan - Auskultasi : peristaltik usus (+)
- Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri tekan, benjolan (-), ascites (-), tidak ada pembengkakan
- Perkusi (suara abdomen) : thympani
Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
- Genetalia (rambut pubis, lubang uretra) : tidak dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum ( lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : kesimetrisan normal, kekuatan otot, 5555 5555 , tidak ada 5555 5555
Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) : Glasgow Coma Scale 15, E=4,M=6,V=5
Fungsi Motorik
-cara berjalan : tidak ada masalah
-tes jari hidung : koordinasi baik
-pronasi-supinasi test : klien dapat menelentangkan dan menelungkupkan kedua telapak tangannya
-identitas sentuhan ringan : klien dapat mengidentifikasi sentuhan kapas tanpa melihat
-tes tajam-tumpul : klien dapat membedakan sentuhan tajam dan tumpul
-tes panas dingin : klien dapat membedakan sensasi panas dingin
-tes getaran : klien dapat merasakan getaran pada ujung-ujung ekstremitas atas dan bawah
-streognosis test : klien dapat mengidentifikasi benda yang diletakkan ditelapak tangan kanan dan kiri
Refleks
-refleks bisep : fungsi normal, terdapat kontraksi otot bisep pada kedua ekstremitas atas
-refleks trisep : fungsi normal, terdapat kontraksi otot trisep pada kedua ekstremitas atas
-refleks brachioradialis : fungsi normal, terdapat kontraksi otot brachioradialis pada kedua ekstremitas atas
-refleks patellar : fungsi normal, terdapat refleks patellar pada kedua ekstremitas bawah
-refleks tendon Achilles : fungsi normal, terdapat refleks tendon Achilles pada kedua ekstremitas bawah
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : makan 3x|hari
- Nafsu/selera makan : nafsu makan pasien agak berkurang sejak sakit
- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri ulu hati - Alergi : tidak ada alergi
- Mual dan muntah : pasien sering ingin muntah ketika batuk - Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : -- Waktu pemberian makan : pagi 07.30, siang 13.00, malam
19.00
- Jumlah dan jenis makan : sesuai kebutuhan pasien
- Waktu pemberian cairan/minum : sesuai kebutuhan pasien - Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) :
B. Perawatan diri/personal hygiene
- kebersihan tubuh : pasien bisa menjaga kebersihan tubuhnya - kebersihan gigi dan mulut : pasien melakukannya sendiri
- kebersihan kuku kaki dan tangan : pasien jaang menggunting kukunya
C. Pola kegiatan/Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau lokal : seluruh aktivitas pasien dilakukan sendiri oleh pasien
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : meskipun sakit pasien masih mampu beribadah sendiri
D. Pola Eliminasi
BAB
- Pola BAB : pasien bab 1 kali sehari - Karakter feses : kuning kecoklatan - Riwayat perdarahan : tidak ada - BAB terakhir : 1 hari yang lalu - Diare : tidak ada diare
- Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif
BAK
- Pola BAK : pasien bak bias 5 kali sehari - Karakter urine : kekuningan
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada masalah ketika bak
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal ataupun kandung kemih
ANALISA DATA
NO Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1.
2.
3.
DS:
pasien mengatakan sering batuk dan sesak nafas serta ada dahak di tenggorokannya dan susah dikeluarkan
DO:
pasien batuk dan suara nafas ronchi,
Adanya sekret kental ketika batuk, upaya batuk pasien buruk
rr = 36x\i
DS:
pasien mengatakan sesak ketika bernafas
DO:
suara nafas menghilang pada bagian superior, pasien mengalami dyspnea, nafas pendek,irama nafas irregular,menggunakan otot bantu pernafasan
DS:
pasien mengatakan tidak tahu tentang gejala penyakit tb paru
Tuberkulosis paru
Peningkatan frekuensi pernafasan
Adanya sekret pada jalan nafas
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas
bersihan jalan nafas tidak efektif
obstruksi jalan nafas
produksi sekret mengental
tidak adekuatnya pertukaran udara inspirasi ataupun ekspirasi
pola nafas tidak efektif
Tidak adanya informasi spesifik mengenai penyakitnya
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Kurang pengetahuan
DO:
ketika ditanya tentang penyakitnya pasien mengatakan tidak tahu tentang gejala penyakit tb paru
kurangnya keinginan
untuk mencari informasi tentang penyakitnya
kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita
MASALAH KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Pola nafas tidak efektif
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara nafas ronchi, terdapat sputum saat pasien batuk
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan pasien sesak, RR 28 x/menit, nafas pendek dan dangk
Hari/
tanggal No.
Dx
Perencanaan Keperawatan
Senin/
17/6/13
1. Tujuan dan Kriteria Hasil :
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif
Kriteria hasil :
- batuk berkurang atau hilang.
- respirasi dalam batas normal
Rencana Tindakan Rasional
1. Auskultasi dada
untuk mengetahui
karakter bunyi nafas
dan adanya sekret
2. Bantu pasien dengan
menginstruksikan
nafas dalam dan
efektif serta batuk
dengan posisi duduk
tinggi
3. Observasi jumlah
dan karakter sputum
sekret serta
mengamati
Pernafasan bising seperti
ronchi dan mengi
menggambarkan
tertahannya sekret atau
obstruksi jalan nafas
Posisi duduk
memungkinkan ekspansi
paru maksimal dan
penekanan menguatkan
batuk untuk mobilisasi dan
membuang sekret
Peningkatan jumlah sekret
tak berwarna awalnya
normal dan harus menurun
perubahan sesuai
indikasi
4. Kolaborasi
pengunaan oksigen
humidifier. Berikan
cairan tambahan
melalui intravena
sesuai indikasi
5. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ventolin atau
analgesik sesuai
indikasi
penyembuhan. Adanya
sputum yang kental,
berdarah atau purulen
diduga sebagai masalah
sekunder yang
memerlukan pengobatan
Dengan memberikan
hidrasi maksimal
membantu menghilangkan
sekret untuk peningkatan
pengeluaran. Gangguan
masukan oral memerlukan
tambahan melalui
intravena untuk
mempertahankan hidrasi
Menhilangkan spasme
bronkus untuk
memperbaiki aliran udara.
Ventolin meningkatkan
produksi mukosa untuk
mengencerkan dan
menurunkan viskositas
sekret, memudahkan
pembuangan. Penghilang
ketidaknyamanan dada,
meningkatkan kerjasama
pada latihan pernafasan
dan meningkatkan
keefektifan terapi
Hari/
Tanggal
No.
Dx
Perencanaan keperawatan
Senin/
17/6/13
2. Tujuan dan kriteria hasil :
-bunyi nafas tambahan tidak ada
-tidak ada penggunaan otot bantu
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji frekuensi,
kedalaman pernafasan
2. Auskultasi bunyi
nafas dan catat adanya
bunyi nafas tambahan
3. Observasi pola batuk
dan karakter sekret
4. Berikan posisi
semifowler pada
pasien
Untuk mengetahui
frekuensi dan kedalaman
penafasan karena
kedalaman pernafasan
bervariasi tergantung
derajat gagal nafas
Perubahan bunyi nafas
menunjukkan obstruksi
sekunder
Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk
kering atau iritatif,
penyempitan ruang paru
dan penimbunan cairan di
cavum pleura
menyebabkan produksi
sekret meningkat
Posisi semi fowler
membantu
memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan
5. Kolaborasi terapi
pemberian oksigen
tambahan
6. Berikan humidikasi
tambahan
Memaksimalkan
pernafasan dan
menurunkan kerja nafas
Memberikan kelembaban
pada membran mukosa
Hari/
tanggal
No.
Dx
Perencanaan keperawatan
Senin/
17/6/13
3. Tujuan dan kriteria hasil :mengidentifikasikan keperluan
untuk penambahan informasi menurut penanganan yang
dianjurkan pada penyakit tuberculosis paru
Rencana Tindakan Rasional
1. bantu pasien dalam
memahami informasi yang
berhubungan dengan
proses timbulnya penyakit
secara khusus
2. Siapkan pasien untuk
melakukan keterampilan
psikomotor
3. Siapkan pasien untuk secara
benar megikuti diet yang
dianjurkan
4. Siapkan pasien untuk
memahami dan menyiapkan
Memberikan
informasi kepada
pasien tentang
penyakit yang
dideritanya
Pasien dapat
melakukan sesuai
informasi yang
diberikan
Menjaga pola makan
pasien sesuai
kebutuhan tubuh
Pasien mengetahui
pasien secara mental
terhadap prosedur atau
penanganan yang
dianjurkan
terhadap penyakitnya
agar pasien mampu
mengontrol
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Mengkaji keadaan umum
klien
Mengukur vital sign.
Mengauskultasi dada untuk
mengetahui karakter bunyi
nafas dan adanya sekret.
Mengajarkan pasien teknik
nafas dalam.
Mengajarkan pasien batuk
efektif.
Berkolaborasi pemberian
oksigen 5 liter dengan
kanul.
Kolaborasi pemberian
ventolin 3 ml dengan
nebulizer
Mengobservasi pola batuk
dan karakter sekret
Evaluasi kekuatan
membuang sekret setelah
pemberian ventolin 3 ml
dengan nebulizer
S : klien mengeluh sesak
nafas dan sakit ketika
batuk serta mengatakan
bahwa ada dahak
ditenggorokannya dan
sulit dikeluarkan.
O : TD : 130/90 mmHg
HR : 96 x/i
RR : 28 x/i
T : 36,7°C
Terdapat sputum dengan
karakter kental dan tidak
berbau
A : masalah bersihan jalan
nafas pasien teratasi
sebagian
P : intervensi
berkolaborasi pemberian
oksigen dilanjutkan
S : Pasien mengatakan ada
dahak yang sulit
dikeluarkan
ditenggorokannya
O : pasien mengatakan
belum dapat
Selasa/
18-6-2013 3
1
Tanyakan kepada pasien
mengenai pengetahuan
pasien terhadap penyakit
yang dideritanya
Mengajarkan pasien teknik
nafas dalam dan pola batuk
efektif
batuk efektif dengan baik
A : masalah teknik batuk
efektif belum teratasi
P : intervensi
mengajarkan teknik batuk
efektif dilanjutkan
S : pasien mengatakan
tidak terlalu tahu tentang
gejala awal penyakitnya
O : pasien masih belum
mengetahui tentang
gejala awal penderita
penyakit tuberkulosis
paru
A : masalah tentang
pengetahuan gejala awal
penyakit yang diderita
masih belum teratasi
P : intervensinya tetap
dilanjutkan
S : pasien mengatakan
masih
O : RR 28 x/menit
irregular, sesak (+), suara
nafas ronchi, penggunaan
otot bantu nafas (+),
tidak ada tanda sianosis
A : masalah teknik nafas
dalam dan pola batuk
2
3
Memberikan posisi
semifowler kepada pasien
Memberikan informasi
kepada pasien tentang gejala
awal penyakit tb paru
sebagian
P : mengkaji pola nafas
pasien dilanjutkan
S : pasien mengatakan
sesaknya berkurang bila
dalam keadaan posisi
semifowler
O : sesak berkurang ketika
posisi semifowler, tidak
ada tanda sianosis
A : masalah pemberian
posisi nyaman pasien
teratasi sebagian
P : intervensi pemberian
posisi nyaman pasien
dilanjutkan
S : pasien mengatakan
mulai mengerti tentang
gejala awal penderita
penyakit tuberkulosis paru
O : pasien mulai mengerti
tentang gejala awal
penyakit tuberkulosis paru
A : masalah kurang
pengetahuan pasien
terhadap gejala awal
penyakit tuberkulosis paru
teratasi sebagian
P : intervensi memberikan
Rabu/19-6-2013
1
2
3
Mengajarkan pasien teknik
nafas dalam pola batuk
efektif
Berkolaborasi pemberian
terapi oksigen 5 liter
permenit dengan nasal kanul
Mengkaji frekuensi
kedalaman pernafasan dan
ekspansi dada
Mengobservasi pola batuk
dan karakter sekret
Memberikan posisi
semifowler pada pasien
Mengkaji tanda vital pasien
secara berkala
Memberikan informasi
kepada pasien tentang gejala
penyakit masih
dilanjutkan
S : Pasien mengatakan
sesaknya berkurang serta
O : RR 26 x/menit, HR 92
x/menit
A : masalah keefektifan
jalan nafas belum teratasi
P : intervensi mengkaji
frekuensi nafas, tanda
vital secara berkala
dilanjutkan
S : pasien mengatakan
sesaknya berkurang
ketika posisi semifowler
O : sputum (+), nafas
pendek, sputum kental,
pasien dalam keadaan
semifowler, suara nafas
ronchi.
A : masalah pemberian
posisi nyaman teratasi
sebagian, masalah
pemenuhan kebutuhan
oksigen teratasi sebagian,
P : intervensi pemberian
posisi nyaman tetap
dilanjutkan
S : pasien mulai
Kamis/20-6-2013
1
2
awal penyakit tb paru serta
menganjurkan melakukan
pengobatan berkala selama
6 bulan pertama
Mengevaluasi pasien untuk
mempraktekkan teknik
nafas dalam dan batuk
efektif
Mengevaluasi pasien untuk
penyakit yang diderita
O : ketika
berbincang-bincang dengan pasien,
pasien mampu
menyebutkan gejala awal
penyakit tuberkulosis
A : masalah mengenai
pemberian informasi
gejala awal penyakit
teratasi
P : intervensi pemberian
informasi mengenai
gejala awal penyakit
dihentikan dan
dilanjutkan dengan
pemberian informasi
mengenai terapi
pengobatan
S : pasien mengatakan
tidak sesak lagi namaun
masih ada dahak di
tenggorokan
O : pasien mampu
melakukan teknik nafas
dalam dan batuk efektif
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi tetap
dilanjutkan
Jum’at/21-6-2013
3
1
mempraktekkan cara
menerapkan teknik posisi
nyaman untuk mengatasi
sesak nafas
Pemberian informasi kepada
pasien tentang terapi dan
pengobatan berkala selama
6 bulan rutin
Mengobservasi serta
berbincang-bincang dengan
pasien mengenai
keadaannya
sesak nafasnya hilang
ketika posisi semifowler
O : pasien mampu
mempraktekkan cara
posisi semifowler
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi tetap
dilanjutkan
S : pasien belum
mengetahui tentang
pengobatan rutin untuk
penderita tuberkulosis
paru
O : ketika
berbincang-bincang dengan pasien,
beliau belum mengetahui
terapi tuberkulosis rutin 6
bulan
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi tetap
dilanjutkan
S : pasien mengatakan
sudah berkurang sesak
nafasnya
O : keadaan pasien telihat
nyaman dengan
kondisinya setelah
2
3
Mengobservasi keadaan
umum klien tentang manfaat
posisi semifowler
Pemberian informasi kepada
pasien tentang terapi dan
pengobatan berkala selama
6 bulan rutin
A : masalah teknik nafas
dalam dan pola batuk
efektif teratasi
P : intervensi dihentikan
S : klien mengatakan
dahak ditenggorokannya
mulai berkurang
O : ketika batuk, volume
dahak yang dikeluarkan
terlihat cair dan sedikit
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
S : klien mulai mengerti
dengan informasi yang
diberikan
O : ketika berbincang,
klien mampu
menyebutkan tentang
terpinya harus rutin 6
bulan
A : masalah teratasi
sepenuhnya
