Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
di RSUP H. Adam Malik Medan
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Aler Richardo Sitorus
102500058
Program Studi DIII Keperawatan
Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan rahmat, hikmat dan marifatNya sehingga penulis dapat
menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan judul “Asuhan Keperawatan pada
Tn. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUP H.
Adam Malik Medan”. Karya Tulis Ilmiah disusun sebagai salah satu syarat
untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program
Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU)
Medan.
Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung.
Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Bapak dr. Dedi Ardinata M. Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
2. Ibu Erniyati S. Kep, Ns., MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
3. Ibu Nur Afi Darti S. Kep, Ns., M. Kep, selaku Ketua Program Studi DIII
Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.
4. Ibu Yesi Ariani S. Kep. Ns., M. Kep, selaku pembimbing yang telah
memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran dalam
penyusunan karya tulis ilmiah ini.
5. Yang terhormat kepada kedua orangtua, adik tercinta, keluarga besar yang
dengan penuh kasih saying sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis
ilmiah ini.
6. Rekan-rekan Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera (USU)
Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2010 yang telah
berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan karya tulis ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh
dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Dengan demikian, penulis
mengaharapkan kritik dan saran dari semua guna kesempatan karya tulis ilmiah
ini.
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan ... i
Kata Pengantar ... ii
Daftar Isi ... 1
BAB I Pendahuluan A. Latar Belakang ... 3
B. Tujuan ... 5
C. Manfaat ... 6
BAB II Pengelolaan Kasus A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah kebutuhan Dasar 1. Pengkajian ... 7
2. Analisa Data ... 14
3. Rumusan Masalah ... 15
4. Perencanaan ... 15
Pengkajian Pasien ... 20
Analisa Data ... 37
Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan ... 39
Perencanaan Keperawatan dan Rasional ... 40
Pelaksanaan Keperawatan ... 47
Pembahasan ... 52
Saran ... 59
Daftar Pustaka ... 60
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tumor paru merupakan salah satu penyakit paru yang memerlukan
penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Tumor paru juga merupakan
penyebab kematian utama akibat tumor pada pria dan wanita. Menurut data WHO
(World Health Organitation) tahun 2000 diseluruh dunia terdata 1,2 juta penderita
tumor paru, atau 12,3% dari seluruh tumor ganas, meninggal dunia 1,2 juta atau
17,8 dari mortalitas total tumor.
Permasalahan yang lebih serius adalah di semua negara pemakai tembakau,
kasus baru tumor paru terus meningkat menjadi penyakit umum yang semakin
serius mengancam jiwa dan kesehatan penduduk. Selama 50 tahun terakhir
terdapat suatu peningkatan insiden paru-paru yang mengejutkan. America Cancer
Society memperkirakan bahwa terapat 1,5 juta kasus baru prevalensi tumor paru
di negara maju sangat tinggi. Di Amerika dilaporkan terdapat 173.000
kasus/tahun, di Inggris 40.000/tahun, prevelensi tumor paru menurut diagnosis
tenaga kesehatan di provinsi Jawa Tengah sebesar 0,8%, prevelansi tertinggi di
Kabupaten Magelang 1,6%, Cilacap 1,5%, dan masih banyak data prevelensi di
berbagai kota di Indonesia. (Riskedas, 2007)
Gejala yang khas pada tumor kanker adalah batuk, hemoptisis (batuk
bercampur darah), dada terasa penuh dan nyeri, dispnea pernafasan lebih dari 26
kali permenit, demam dan gejala non spesifik. Untuk menentukan diagnosa dapat
melalui beberapa cara pemeriksaan yaitu: sinar x, pemeriksaa CT scan,
pemeriksaan MRI, pemeriksaan PET/CT, pemeriksaan sitologi. (Wiliam, 2008)
Bukti-bukti menunjukkan bahwa tumor cenderung untuk timbul di tempat
pada jaringan parut sebelumnya (tuberkolosis, fibrosi). Kebanyakan pada tumor
paru dapat mengakibatkan adanya obstruksi dan penumpukan cairan pada stadium
lanjut. Maka hal ini dapat mempengaruhi proses pernafasan terapi oksigen yang
lapang paru, pasien dengan gangguan pertukaran gas, serta mereka yang
mengalami gagal jantung dan membutuhkan oksigen untuk menghindari
terjadinya hipoksia. Gangguan fungsi pernafasan salah satunya adalah gangguan
pola nafas yang mengacu pada frekuensi, volume, irama dan usaha pernafasan.
Perubahan pola nafas yang umum terjadi adalah takipnea, hiperventilasi, dispnea,
orthopnea, apnea. (Mubarak, 2008)
Kondisi yang ditemukan dilapangan menunjukkan bahwa pasien mengalami
dispnea, penggunaan otot bantu pernafasan dan hiperventilasi yang harus diberi
pertolongan segera, disesuaikan dengan teori yang ada. Dengan alasan itu maka
penulis mengangkat kasus dengan gangguan kebutuhan oksigenasi pada pasien
tumor paru untuk lebih mendalami dan mengupas masalah kebutuhan oksigenasi
B. Tujuan
Tujuan Umum
Karya Tulis Ilmiah ini bertujuan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
dasar oksigenasi pada Tn. S dengan diagnosa medis Tumor Paru di ruang RA3,
kamar III2 di RSUP H. Adam Malik dengan menggunakan asuhan keperawatan.
Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui pemehuhan kebutuhan dasar oksigenasi pada Tn. S di
ruang RA3, kamar III2 RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Untuk mengetahui hubungan tumor paru dengan proses pemenuhan
kebutuhan dasar oksigenasi sesuai asuhan keperawatan.
3. Dapat menetapkan perencanaan keperawatan pemenuhan kebutuhan dasar
oksigenasi pada pasien tumor paru.
4. Memperoleh pengalaman langsung dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi pada pasien tumor
C. Manfaat
1. Institusi
Sebagai bahan bacaan ilmiah, kerangka perbandingan untuk
mengembangkan ilmu keperawatan, serta menjadi sumber informasi bagi
mereka yang ingin mengadakan penelitian lebih lanjut.
2. Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan bagi perawat yang ada di rumah sakit untuk
mengambil langkah-langkah kebijakan dalam rangka upaya meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan khususnya asuhan keperawatan pasien
dengan tumor paru.
3. Pasien dan keluarga
Memperolah pengetahuan tentang tumor paru serta meningkatkan
kemandirian dan pengalaman dalam menolong diri sendiri serta sebagai
acuan bagi keluarga untuk melakukan perawatan kepada keluarga yang
mengalami tumor paru.
4. Bagi penulis
Dapat memperoleh pengetahuan dan pengalaman dalam melaksanakan
asuhan keperawatan pada pasien tumor paru serta mengaplikasikan ilmu
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengann Masalah kebutuhan Dasar
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang pertama yang
diterakan oleh Maslow. Oksigenasi diperlukan guna kelangsungan metabolisme
sel-sel dalam tubuh dalam upaya mempertahankan eksistensinya. Apabila tubuh
kekurangan oksigen dalam jangka waktu tertentu akan berdampak pada kerusakan
otak, organ vital lainnya bahkan sampai menuju pada kematian.
Dalam proses oksigenasi tentunya memerlukan organ-organ pernafasan
yang baik dan sehat guna mendapatkan pola nafas yang baik. Terjadinya masalah
pada organ pernafasan tentu akan membuat ketidakadekutan kadar oksigen yang
diperlukan dalam tubuh. Jika hal ini terjadi berbagai upaya pun dilakukan agar
pemenuhan oksigenasi tetap tercukupi. Untuk itu dalam konsep ini perawat perlu
memahaminya secara mendalam.
1. Pengkajian
Pengkajian fisik yang akurat terhadap toraks dan paru-paru membutuhkan
pembahasan fungsi ventilasi dan respirasi dari paru-paru. Jika paru-paru terserang
penyakit, sistem tubuh lainnya akan menunjukkan adanya perubahan. Sebagai
contoh, penurunan oksigenasi dapat menyebabkan perubahan pada kewaspadaan
mental karena sensitivitas otak terhadap penurunan kadar oksigen. Perawat yang
waspada menggunakan data dari semua sistem tubuh untuk menentukan sifat
perubahan pulmoner.
Sebelum mengkaji thoraks dan paru-paru perawat harus mengetahui garis
batas dada. Garis batas ini membantu perawat melokalisasi temuan dan
menggunakan keterampilan pengkajian dengan benar. Sebagai contoh, dengan
mengetahui posisi organ dibawahnya dalam kaitannya dengan garis batas dada
tersebut, perawat dapat mengantisipasi dimana ia harus memperkusi atau
mengauskultasi dinding dada. Puting pasien, sudut Louis, takik suprastenal, sudut
serangkaian garis imajinas untuk identifikasi tanda. Paru-paru dan thoraks dikaji
secara posterior, lateral anterior, dengan perawatan menggunakan garis batas
untuk mencatat hasil yang ditemukan.
Selama pengkajian perawat harus mengingat gambaran tentang lokasi
lobus paru dan posisi setiap rusak. Mencari lokasi setiap tulang rusuk merupakan
hal yang penting dalam memvisualisasikan lobus paru yang sedang dikaji. Untuk
memulainya perawat mencari sudut Loius dipertemuan manubriosternal. Sudut
tersebut merupakan angulasi sternum yang dilihat dan dipalpasi dan titik dimana
tulang iga kedua bersambungan dengan sternum. Perawat menghitung jumlah iga
dan ruang interkostal dari titik ini. Jumlah setiap ruang interkostal berkaitan
dengan iga yang berada di atasnya. Prosesus spinosus dari vertebra thoraks ketiga
dan iga keempat, kelima dan keenam membantu melokalisasi lobus paru dari
samping. Lobus bawah terprojeksi secara lateral dan anterior. Ujung posterior atau
tepi dalam scapula terdapat kira-kira setinggi tulang iga ketujuh. Setelah
mengidentifikasi iga ketujuh pemeriksa dapat menghitung ke atas untuk mencari
vertebra thoraks ketiga dan mensejajarkan dengan tepi dalam scapula untuk
melokalisasi lobus posterior.
Pemeriksaan paru dan thoraks mengharuskan pasien membuka pakaian
sampai ke pinggang. Pencahayaan yang baik merupakan hal yang sangat penting.
Perawat harus mengkaji pasien yang beresiko mengalami masalah pulmoner,
seperti pasien tirah baring atau nyeri dada yang tidak dapat mengekpansikan
parunya secara penuh. Pemeriksaan dimulai dengan pasien duduk untuk
pengkajian dada posterior dan lateral. Untuk pengkajian dada anterior pasien
duduk atau berbaring.
Perawat terlebih dahulu menginspeksi bentuk dan kesimetrisan dada
pasien dari belakang dan depan. Catat diameter anteroposteriornya. Bentuk atau
postur dapat mengubah gerakan ventilasi secara signifikan. Normalnya kontur
dada simetris dengan diameter anteroposteriornya 1/3 sampai ½ diameter
transversal atau dari samping ke samping. Penuaan dan penyakit kronik dicirikan
dengan dengan dada bentuk tong (diameter anterposterior sama dengan diameter
disebabkan oleh perubahan congenital atau postural. Pasien dapat memperoleh
postur tersebut dengan bersandar ke meja atau membelat sisi dada akibat adanya
masalah pernafasan. Membelat atau memegang sisi dada terjadi akibat adanya
nyeri lokal yang menyebabkan pasien harus membungkuk ke arah sisi yang sakit.
Postur sepert ini menggangu gerakan ventilasi.
Sambil berdiri diposisi garis tengah di belakang pasien, perawat mencatat
adanya deformitas , posisi spinal, landaian iga, retraksi ruang interkostal selama
inspirasi dan penonjolan ruang interkostal selama ekspirasi. Scapula normalnya
simetris dan terikat erat dengan dinding thoraks. Spinal normal lurus tanpa adanya
deviasi lateral. Secara posterior, iga cenderung melandai melintang atau ke bawah.
Normalnya tidak ditemukan adanya penonjolan atau gerakan aktif di dalam ruang
interkostal selama bernafas. Penonjolan mengidentifikasi bahwa pasien
menggunakan upaya yang besar untuk bernafas.
Perawat dapat juga menginspeksi thoraks posterior untuk menentukan
kecepatan dan irama pernafasan. Thoraks diobservasi secara keseluruhan. Seluruh
thoraks normalnya berekspansi dan rileks secara teratur dengan gerakan yang
seimbang. Pada orang dewasa sehat frekuensi pernafasan normal bervariasi dari
12 smpai 20 kali pernafasan per menit.
Palpasi thoraks posterior mengkaji lebih jauh karakteristik dan
mengkonfirmasi atau menambah hasil pengkajian. Otot dan rangka thoraks
dipalpasi untuk adanya benjolan, massa, pulsasi dan gerakan yang tidak wajar.
Jika terdapat nyeri atau nyeri tekan, perawat tidsak boleh melakukan palpasi
dalam. Fragmen iga yang patah dapat tergesar kearah organ vital. Normalnya
dinding dada tidak nyeri tekan. Jika terdapat kecurigaan adanya massa atau
terdektesi adanya pembengkakan, lakukan palpasi ringan untuk menentukan
ukuran, bentuk dan kualitas khusus dari lesi. Untuk mengukur ekskursi dada atau
kedalaman pernafasan, perawat berdiri di belakang pasien dan menempatkan ibu
jari di sepanjang prosesus spinalis pada iga kesepuluh, dengan telapak tangan
sedikit menyentuh permukaan posterolateral. Ibu jari perawat harus berjarak 5 cm
mengarah ke spinal dan jari jari lainnya mengarah ke samping. Tangan men garah
menggeserkan tangannya di atas kulit. Perawat menginstruksikan pasien untuk
menarik nafas dalam setelah ekshalasi. Perawat mencatat gerakan ibu jari.
Ekskursi dada harus simetrik, memisahkan kedua ibu jari 3 samapi 5 cm.
penurunan ekskursi dada dapat disebabkan oleh nyeri, deformitas postural atau
keletihan. Pada lansia, gerakan dada menurun karena klasifikasi kartilago kostal
dan atrofi otot-otot pernafsan. Ketika berbicara suara yang ditimbulkan oleh korda
vocal ditransmisikan melalui paru ke dinding dada. Gelombang suara
menciptakan getaran yang dapat dipalpasi secara eksternal. Vibrasi ini disebut
fremitus vocal atau taktil. Akumulasi mucus, kolaps jaringan paru atau tanda
adanya lesi paru dapat menghambat vibrasi tersebut mencapai dinding dada.
Untuk mempalpasi adanya fremitus taktil, perawat meletakkan bola atau
telapak tangan bawah di atas ruang interkostal simetrik, dimulai pada aspek paru.
Sentuhan ringan yang tegas merupakan yang terbaik. Perawat meminta pasien
untuk mengulangi kata-kata sembilan-sembilan atau satu-satu-satu. Normalnya
terdapat vibrasi redup pada saat pasien berbicara. Bandingkan kedua sisi thoraks,
bergerak dari atas kebawah. Gunakan hanya satu tangan untuk memastikan
keakuratan. Jika fremitus redup mungkin pasien harus berbicara lebih keras
dengan nada suara yang lebih rendah. Fremitus simetris merupakan hal yang
normal. Vibrasi paling kuat teras dibagian atas di dekat bifurkasi trakea.
Perkusi dinding dada merupakan teknik pengkajian yang sulit dilakukan
untuk menentukan apakah jaringan paru dibawahnya terisi udara, cairan atau
padat. Perkusi hanya mencapai 5 sampai 7 cm ke dalam dinding dada dan oleh
karena itu tidak dapat mendeteksi adanya lesi dalam. Pasien melipat lengan ke
depan dada dan kepala membungkuk ke depan. Posisi ini memisahkan scapula
lebih jauh lagi untuk memajankan lebih banyak bagian paru untuk pengkajian.
Dengan teknik tidak langsung, perawat memperkusi interkostal di atas area
simetris dari paru.
Auskultasi mengkaji gerakan udara melewati pohon trakeobronkial dan
mendeteksi mucus atau jalan nafas yang terobstruksi. Normalnya udara mengalir
bunyi yang diciptakan oleh aliran udara abnormal memungkinkan perawat
mendeteksi bunyi-bunyi yang disebabkan oleh obstruksi.
Pada orang dewasa, diafragma stetoskop ditempatkan pada kulit, di atas
dinding dada posterior antara iga. Pasien duduk tegak bila mungkin dan melipat
lengan di depan dada dan kepala tetap menunduk ke depan sambil menarik nafas
dalam secara perlahan dengan mulut sedikit terbuka. Perawat mendengar seluruh
seluruh inspirasi dan ekspirasi pada setiap posisi dengan stetoskop. Jika bunyi
terdengar redup, seperti pada pasien obesitas, pasien harus menarik nafas lebih
lebih kuat.
Pola sistematik harus digunakan pada saat membandingkan sisi kanan dan
kiri. Peserta didik yang tidak berpengalaman mencoba mengauskultasi seluruh sisi
kiri dan kemudian ke sisi kanan. Hal tersebut tidak benar. Pemeriksa
membandingkan bunyi paru pada satu region di satu sisi tubuh dengan bunyi di
regioa yang sama di sisi yang berlawanan. Tidak mungkin perawat dapat
mengingat semua kualitas bunyi yang terdengar di satu sisi dan kemudian
membandingkannya dengan sisi yang lain.
Perawat mengauskulatsi bunyi nafas normal dan abnormal atau bunyi
tambahan. Bunyi nafas normal berbeda dalam karakter, bergantung pada area
yang diaskultasi. Bunyi normalnya terdengar pada thoraks posterior termasuk
bunyi bronkovesikuker dan vesikuler.
Bunyi abnormal terjadi akibat udara melewati jalan nafas yang lembap,
bermukus atau menyempit, akibat alveoli yang tiba-tiba berinflasi atau tambahan
sering terjadi tumpang tindih dengan bunyi normal. Empat jenis bunyi tambahan
mencakup krekels (sebelumnya disebut rales), ronki, mengi dan gesekan pleura.
Setiap bunyi disebabkan oleh sesuatu yang spesifik dan dicirikan dengan
gambaran auditori yang khas. Lokasi dan karakterisitik bunyi harus dicatat begitu
juga tidak adanya bunyi nafas.
Jika perawat mengkaji abnormalitas fremitus taktil, perkusi atau
auskultasi, tes lain dapat dilakukan untuk bunyi suara yang diucapkan dan
digunakan untuk mengkaji bunyi nafas, pasien mengucapkan sembilan-sembilan
atau iii dengan nada suara normal. Normalnya bunyi tersebut tidak jelas. Jika
cairan mengkompresi paru, vibrasi suara pasien ditransmisikan ke dinding dada
dan bunyi tersebut menjadi jernih (bronkofi). Perawat kemudian meminta pasien
untuk membisikkan sembilan-sembila. Suara bisikkan biasanya redup dan tidak
jelas. Abnormalitas paru tertentu dapat menyebabkan bunyi bisikan tersebut
menjadi jernih dan jelas.
Selama pemeriksaan dada lateral pasien dalam posisi duduk. Biasanya
perawat memperluas pengkajian thoraks posterior sampai ke sisi dada lateral.
Pasien diminta untuk mengangkat lengan, yang memperbaiki akses ke struktur
thorask lateral. Perawat menggunakan keempat keterampilan pengkajian untuk
memeriksa thoraks lateral secara metodik. Ekskursi tidak dapat dikaji secara
lateral. Normalnya, hasil perkusi adalah resonan, dengan bunyi nafas vesikuler.
Thoraks anterior diinspeksikan untuk gambaran yang sama dengan thoraks
posterior. Pasien duduk atau berbaring dengan kepala ditinggkan. Perawat
mengobservasikan otot-otot pernafasan aksesoris: sternokleidomastoideus,
trapezius dan otot abdomen. Otot aksesoris bergerak sedikit dengan pernafasan
pasif normal. Perawat mengobservsi lebar sudut kostal. Biasanya lebih dari 90
derajat antara tepi dua iga. Perawat mengobservasi pola nafas. Pernafasan pria
biasnaya difragmatik, sedangkan wanita lebih ke pernafsan kostal. Pengkajian
yang akurat terjadi pada saat pasien bernafas secara pasif.
Pemeriksaan mempalpasi otot dan rangkan thoraks anterios untuk adanya
benjolan, massa, nyeri tekan atau gerakan yang tidak wajar. Sternum dan sifoid
relatif tidak fleksibel. Untuk mengukut ekskursi dada secara anterior, perawat
menempatkan tangan di atas ronggaiga lateral, dengan ibu jari berjarak kira-kira
2,5 cm dan membentuk sudut sepanjang tepi kostal. Ibu jari di dorang ke arah
garis tengah untuk membentuk lipatan kulit di antara ibu jari. Pada saat pasien
menarik nafas dalam, ibu jari normalnya akan terpisah dengan jarak kira-kira 2,5
Fremitus taktil dikaji diatas dinding dada. Temuan anterior berbeda
dengan temuan posterior karena adanya jantung dan jaringan payudara wanita.
Fremitus paling baik dirasakan di samping sternum pada rongga interkostal kedua,
setinggi bifurkasi bronkial. Berkurang di atas jantung, thoraks bawah dan jaringan
payudara wanita. Perawat tidak akan merasakan vibrasi di jaringan payudara dan
oleh karena itu harus meretraksikan payudara secara perlahan selama palpasi. Jika
payudara besar, bagian pemeriksaan ini harus dihilangkan.
Perkusi thoraks posterior dilakukan dengan sistem yang sistematik.
Perawat harus membayangkan lokasi semua organ internal yang dapat dijangkau
secara anterior untuk pemeriksaan. Hari, jantung dan lambung yang berada di
bawahnya menciptakan perkusi yang secara khas berbeda dengan yang terdapat di
paru-paru. Perkusi dapat dilakukan dengan posisi pasien tidur atau duduk. Namun
prosedur ini lebih mudah dilakukan jika pasien berbaring. Perawat memulai
pemeriksaan dari atas klavikula dan bergerak ke samping dan kemudian ke
bawah. Payudara wanita digeser seperlunya. Paru normal menghasilkan bunyi
resonan. Pada saat pemeriksa melanjutkan pengkajian ke arah bawah, area pekak
jantung dan hati serta timpanik gelombang udara pada lambung akan dapat
terdeteksi.
Auskultasi thoraks anterior juga mengikuti pola yang sama dengan
perkusi. Jika memungkinkan, pasien harus duduk untuk memaksimalkan ekspansi
dada. Perhatian khusus harus diberikan pada lobus bawah., tempat biasanya
sekresi mukus berkumpul. Bunyi bronkovesikuler dan vesikuler terdenganr di atas
dan di bawah klavikula dan sepanjang perifer paru. Bunyi nafas normal tambahan,
bunyi bronkial, dapat didengar di atas trakea. Suara tersebut keras, bernada tinggi
dan menggema dengan ekspirasi berakhir lebih lama daripada inspirasi.
Selama pengkajian yang harus diingat perawat adalah fase wawancara
kepada pasien. Dalam fase ini perawat diharuskan untuk mengkaji riwayat
penggunaan tembakau atau mariyuana, termasuk jenis tembakaunya, durasi dan
jumlah pemakaiannya (bungkus per tahun=jumlah tahun merokok x jumlah rokok
Tanyakan pada pasien apakah pasien menderita batuk persisten (produktif
dan non produktif), produksi sputum, nyeri dada, sesak nafas ,ortopnea, dispnea
ketika pernafasan, toleransi buruk terhadap aktifitas dan serangan kambuhan
pneumonia atau bronkitis. Apakah pasien bekerja di lingkungan polutan,
radiasi?tanyakan juga kepada pasien apakah pasien punya riwayat alergi terhadap
bulu binatang atau penyakit bawaan atau alergi terhadap iritatif lainnya.
2. Analisa Data
Data subjektif :
Data subjektif yang biasa ditemukan untuk pasien dengan gangguan sistem
respirasi antara lain adalah penurunan berat badan, sesak nafas, dada terasa berat,
nyeri dengan skala relatif, batuk kering atau batuk berdahak, batuk berdarah,
riwayat penggunaan tembakau dan olahannya, riwayat kerja di lingkungan
polutan, riwayat alergi terhadap alergen, riwayat penyakit keturunan. Mual dan
muntah bisa ditemukan untuk pasien yang mengalami terapi tertentu.
Data objektif :
Sedangkan data objektif yang sering kita dapatkan setelah observasi pasien
dengan masalah respirasi antara lain adalah ditemukannya perubahan RR
(Respirasi Rate). Peningkatan ataupun penurunan RR dipengaruhi oleh keadaan
seperti sesak, nyeri atau gangguan pola nafas (dispnea, apnea dll), aftifitas fisik.
Perubahan HR yang dipengaruhi oleh srikulasi dalam tubuh, nyeri ataupun
gangguan pola nafas. Sianosis, keadaan umum lemah, perubahan suara nafas
menjadi suara nafas abnormal, takikardi, bradikardi, perubahan bunyi auskultasi,
batuk kering atau berdahak, batu berdarah, ekpasnsi paru tidak maksimal,
peningkatan fremitus taktil, demam, penurunan berat badan, edema, cemas, takut
3. Rumusan Masalah
a) Gangguan pertukaran gas.
b) Ketidakefetifan pola nafas.
c) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
d) Gangguan perfusi jaringan.
4. Perencanaan
a) Gangguan pertukaran gas
Berhubungan dengan :
− Perubahan membran kapiler-alveolar
− Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
Tujuan :
− Gangguan pertukaran gas akan berkurang
− Status pernapasan : pertukarran gas tidak akan terganggu
− Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu
Kriteria hasil :
− Fungsi paru dalam batas normal
− Ekspansi paru yang simetris
− Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas.
Intervensi dan rasional :
− Manajemen asam-basa
Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah
komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa.
− Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah
komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau
diluar harapan.
− Terapi oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya
− Bantuan ventilasi
Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal
dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di
paru.
− Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan
suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi.
b) Ketidakefektifan pola napas
Berhubungan dengan : − Ansietas
− Posisi tubuh
− Deformitas tulang
− Deformitas dinding dada
− Penurunan energy dan kelelahan
− Hiperventilasi
− Kelelahan otot-otot pernapasan
Tujuan :
− Menunjukkan pola pernapasan efektif
− Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
− Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan
Kriteria hasil:
− Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
− Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
Intervensi dan Rasional :
− Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
− Pengisapan jalan napas
Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan
kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien.
− Bersihkan jalan napas buatan
Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi
untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan
penggunaannya
− Pantau pernapasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang
adekuat
− Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular,
pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan
mencegah komplikasi.
c) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan :
− Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
− Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus
berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan
napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.
− Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
− Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.
− Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas
− Tidak mengalami aspirasi
− Mengeluarkan secret secara efektif
− Mempunyai jalan napas yang paten
− Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
− Suara napas jernih
Intervensi dan rasional :
− Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat.
Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya
sekreat / obstruksi jalan napas
− Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak
darah) atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai
kemajuan penyembuhan.
− Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan
melalui IV sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran
secret untuk membantu pengeluarannya.
− Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.
Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret
hilang/peningkatan pengeluaran.
− Lakukan penghisapan jalan napas (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan
napas.
− Pantau pernapasan pasien.
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat.
d) Gangguan perfusi jaringan
Berhubungan dengan : − Vasokonstriksi
− Menurunnya aliran darah
− Edema
− Pendarahan
Tujuan :
− Memperbaiki perfusi jaringan.
− Suara pernapasan dalam keadaan normal
Intervensi dan rasional :
− Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan
Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien
− Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Rasional : meningkatkan perfusi jaringan
− Pertahankan asupan dan pengeluaran
Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan
− Monitor denyut dan irama jantung
Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.
− Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S. P.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bangau No. 115 Lingkungan XI Kel. Lesta
Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2013
No. Register : 00.56.22.96
Ruangan : III.2 Rindu A 3
Golongan Darah : O Resus + (positif)
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal Operasi : -
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengalami sesak nafas sejak kurang lebih 2 bulan terakhir ini dan
mulai memberat dalam 1 minggu terakhir ini. Sesak nafas berhubungan
dengan aktifitas dan tidak berhubungan dengan cuaca. Pasien juga mengalami
nyeri skala 2 di bagian dada kanan atas sejak 2 bulan terakhir dan memberat
dalam 1 minggu belakangan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya :
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sekarang ini
akibat sedari umur 16 tahun pasien mengkonsumsi 3 bungkus rokok
per harinya.
2. Hal yang memperbaiki keadaan :
Sesak nafas pasien dapat berkurang jika pasien tidak beraktifitas berat
seperti bekerja, istirahat cukup dan ketika tidak merokok.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakan nyeri dibagian dada kanan atas dengan skala nyeri 2
dan bertambah parah dengan aktifitas fisik berat seperti bekerja dan
jika batuk kuat.
2. Bagaimana dilihat
C. Region
1. Dimana lokasinya
Nyeri dirasakan di dada bagian kanan atas.
2. Apakah menyebar
Tidak.
D. Severity
Iya, akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktifitas
pasien menjadi tergangggu.
E. Time
Nyeri dan sesak mulai dirasakan pasien sejak kurang lebih 2 bulan yang
lalu dan mulai memburuk pada 1 minggu belakangan ini. Nyeri dan sesak
semakin parah jika pasien beraktifitas fisik berat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Riwayat batuk darah (-), riwayat kanker (-), riwayat kecelakaan parah (-).
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
-
C. Pernah dirawat/dioperasi
Tidak pernah
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
F. Imunisasi
Pasien tidak ingat betul akan status imunisasinya, pasien hanya mengingat
pernah mendapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.
V. RIWATAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu.
Riwayat tumor/kanker (-), riwayat kecelakaan (-).
B. Saudara kandung
Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Riwayat kanker/tumor (-), riwayat
kecelakaan parah (-).
C. Penyakit keturunann yang ada
Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua pasien.
E. Penyebab meninggal
Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya. Informasi ini
didapatnya dari dokter dan perawat di rumah sakit. Pasien menganggap
bahwa penyakitnya ini sudah tidak dapat disembuhkan lagi. Oleh sebab
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya.
2. Ideal diri :
3. Harga diri : Tidak ada gangguan harga diri yang berat.
4. Peran diri : Peran pasien sebagai ayah dan suami berubah
akibat proses penyakitnya
5. Identitas : Pasien adalah seorang wiraswasta, seorang ayah,
suami dan kepala keluarga.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan
mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya,
isitrinya, anaknya, cucunya.
2. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis.
Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan
selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang
menunggu pasien.
3. Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini
dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Karena penyakit yang dideritanya, pasien menjadi cepat lelah.
Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan orang
lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di
dalamnya.
2. Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan
sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien.
Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien sadar dan kooperatif namun tampak lemah serta tidak ada
peningkatan suhu tubuh.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,9oc
2. Tekanan darah : 110/70 mmHg
3. Nadi : 110 x/menit
4. Pernafasan : 26 x/menit
5. Skala nyeri : 2
6. TB : 167 cm
7. BB : 44 kg
C. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
- Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran.
2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dan
putih beruban dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala.
- Bau : Tidak ada bau tidak sedap.
- Warna kulit : Putih kecoklatan.
3. Wajah
- Struktur wajah : Bentuk wajah oval, simetris.
4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris,
pergerakan bola mata normal
- Palpebra : Tidak ptosis
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis,
Sklera tidak ikterik.
- Pupil : Refleks terhadap cahaya
normal.
- Cornea dan iris : Kornea bening.
- Visus : Tidak dikaji.
- Tekanan bola mata : Tidak dikaji.
5. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak
ada kelainan
- Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip.
- Cuping hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung.
6. Telinga
- Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal, simetris,
- Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : tidak ada serumen mapun cairan.
7. Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah
kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal
dikarenakan faktor usia, tidak ada pendarahan pada gusi.
- Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik,
fungsi pengecapan baik.
- Orofaring : Ovula simetris.
8. Leher
- Trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada
massa ataupun nyeri tekan.
- Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.
- Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan
komunikasi.
- Kelenjar limfe : tidak dikaji
- Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.
- Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.
9. Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Bersih,
- Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 36,9oc
- Warna : Kecoklatan
- Turgor : Kembali < 3 detik
- Kelembapan : Lembab, ridak da tanda kulit kering.
10.Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji.
- Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji.
- Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji.
- Produksi ASI : Tidak dikaji.
- Aksila dan klafikula : Tidak dikaji.
11.Pemeriksaan thorak/dada
- Inspeksi thorak : Barrel Chest
- Pernafasan : Nafas pasien pendek dan tidak
dalam, frekuensi nafas 26 x/menit, suara nafas ronki.
- Tanda kesulitan bernafas : Terdapat pernafasan cuping
hidung, penggunaan otot bantu nafas, nafas pasien pendek dan
dangkal, suara nafas ronki.
12.Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Pada pulmo dextra superior tidak
teraba vibrasi dikarenakan terdapat massa tumor.
- Perkusi : pada bagian pulmo dextra
superior suara perkusi dullness, selebihnya resonan.
- Auskultasi : Suara nafas ronki, suara ucapan
terkadang serak terhalang sputum, tidak ada suara tambahan.
13.Pemeriksaan jantung
- Inpeksi : Tidak ada pembengkakan
- Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 Lub S2
Dub
- Perkusi : Dullness
- Palpasi : Tidak ada pulsasi
14.Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, cekung, terlihat pulsasi aorta
abdominalis.
- Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit, tidak ada bunyi
bruit pada aorta abdominalis.
- Palpas : Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik,
tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites,
permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam dan ukuran
normal.
15.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia : Tidak dikaji
- Anus dan perineum : Tidak dikaji
16.Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas :
Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosi pada
perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema.
17.Fungsi neurologi :
- Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik (hiposmi)
Pasien mampu membaca hingga jarak 2 meter tanpa alat bantu
baca dan luas lapang pandang pasien baik.
- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal
(diameter 3 mm)
- Nervus Trigeminus/N V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan
tumpul, getaran dan rabaan.
- Nervus Fasialis/N VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot
wajah.
- Nervus Akustik/N VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1
meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat
berjalan dan berdiri juga terjaga.
- Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan
refleks muntah positif.
- Nervus Aksesorius/N XI :
Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya.
- Nervus Hipoglasus/ N XII :
Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan
tes jari-hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi
18.Fungsi motorik :
Pasien dapoat berjalan sendiri walau sedikit teratih-tatih yang
dikarenakan keadaan umum lemah. Posisi supinasi dan pronasi
sewaktu pasien istirahat membuktikan fungsi motorik pasien cukup
baik.
VIII.KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan sehari : 3 x/hari
- Nafsu/selera makan : Kurang, kemoterapi mengakibatkan
penurunan nafsu makan pasien.
- Nyeri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada riwayat alergi
- Mual dan muntah : Ya, kemoterapi mengakibatkan
peingkatan asam lambung yang menyebabkan pasien mual dan
terkadang muntah.
- Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah
sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB,
malam hari pukul 18.00 WIB
- Jumlah dan jenis makan : Menu biasa
- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan,
setiap kali haus dan pemberian cairan intravena NaCl 0,9% 10
tetes makro/menit.
- Masalah makan dan muinum : Pasien tidak mengalami kesulitan
pasien menyebabkan kurangnya nafsu makan akibat mual dan
muntah.
2. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan
waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga.
- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien bersih, pasien
menyikat gigi 2 kali sehari dibantu perawat dan keluarga.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien
bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga atas saran
perawat.
3. Pola kegiatan/aktifitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat
seperti halnya shalat, tidak sebagaimana mestinya. Namun keluarga
4. Pola eliminasi
BAB
- Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari di
kamar mandi.
- Karakter feses : Konsistensi semi padat.
- Riwayat perdarahan : Tidak pernah
- BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian (16
Juni 2013)
- Diare : Sedang tidak diare
- Penggunaan laktasif : tidak
BAK
- Pola BAK : Pasien BAK kurang kebihn 6-7 x/hari
menggunakan pispot, namun terkadang pasien ke kamar mandi.
- Karakter urin : Berwarna kuning, cair.
- Nyeri saat BAK : Tidak.
- Penggunaan diuretic : Tidak.
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. DIAGNOSA MEDIS : Tumor paru kanan stadium IIIb
2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG MEDIS :
A. Window Mediastinum:
Trakea dan esfagus ditengah, Main bronkus kanan tertutup kiri terbuka.
Struktur vaskuler baik.
Hilus tidak menebal.Tampak pembesaran kgb multiple perimediastinal
kanan dan kiri.
Jantung tidak membesar. Pericardium baik.
B. Window Paru.
Tampak Massa Hetergeen disegmen 1 s/d 6 paru kanan, ukuran +/- 9x10
cm.
Tampak filbroinfitrat disegmen 1,2 paru kiri.
Tak tampak modul dikedua paru.
Hasil Analisa Gas Darah Arteri Hasil Rujukan
pH 7.507 7.35-7.45
pCO2 mmHg 33.3 38-42
pO2 mmHg 165.8 85-100
Bikarbonat (HCO3) mmol/L 25.8 22-26
Total CO2 mmol/L 26.8 19-25
Kelebihan Basa (BE) mmol/L 3.0 (-2)-(+2)
Saturasi O2 % 99.6 95-100
Glukosa darah puasa : 118 mg/dL (normal 70-120)
Hasil foto rontgen menunjukkan terdapatnya bayangan yang ditampilkan opaque
Terapi
Nama obat Dosis Fungsi Efek Samping
IVFD NaCl
hati dan ginjal.
Oksigen 5-7 liter/ menit
Memenuhi
kebutuhan akan
oksigenasi
Kekeringan jalan
nafas, iritasi jalan
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS:
Pasien mengeluh
sesak dan nyeri saat
bernafas.
DO:
Gelisah, nilai GDA
tidak normal, RR 26
x/menit ireguler, HR
110 x/menit, skala
nyeri 2.
DS:
Pasien mengatakan
kalau ada dahak di
tenggorokannya dan
nafas ronki, upaya
batuk pasien lemah,
upaya batuk pasien
buruk
Tumor paru
Penekanan pada rongga paru
kerusakan pertukran gas
Kerusakan pertukaran gas
Bersihan jalan nafas tidak
DS:
Pasien mengeluhkan
sesak bernafas dan
dada terasa berat.
DO:
Keadaan umum
pasien lemah, suara
nafas menghilang
pada bagian
superior, pada
perkusi dada
terdengar dullness di
bagian tumor,
penggunaan otot
bantu nafas.
DS :
Pasien mengatatakan
tidak nafsu makan,
mual dan terkadang
muntah, makannnya
selalu tidak habis.
DO :
Pasien mendapatkan
terapi kemo, diet
tidak dihabiskan,
IMT 17,18
Tumor paru
Indikasi terapim kemo
Kerusakan sel dan peningkatan produksi
asam lambung.
Mual, muntah
Nafsu makan berkurang
Intake nutrisi tidak adekuat
Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Ketidakefektifan pola
nafas
Pemenuhan nutrisi kurang
MASALAH KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif.
3. Ketidakefektifan pola nafas.
4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi ditandai
dengan hipoksemia, gelisah, penurunan kadar PaO2., GDA tidak normal.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukus
yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara nafas ronki,
terdapat sputum saat pasien batuk.
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru ditandai dengan pasien sesak, RR 26 x/menit, nafas pendek dan
dangkal.
4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah, peningkatan produksi asam lambung ditandai dengan
pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual dan terkadang muntah, pasien
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No. Diagnosa
Keperawatan Perencanaan Keperawatan
1. Kerusakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan pasien menunjukkan perbaikan
ventilasi jaringan yang adekuat dan pertukaran
gas efektif.
Kriteria hasil:
- Bebas gejala distress pernafasan.
- Tidak bingung dan gelisah.
- Tanda vital mendekati normal.
- Nilai GDA normal.
Intervensi Rasional
- Catat frekuensi, kedalaman dan
kemudahan pernafasan. Observasi
penggunaan otot bantu nafas,
nafas bibir, perubahan
kulit/membrane mukosa pucat
atau sianosi.
- Auskulatasi paru untuk gerakan
udara dan bunyi nafas tak normal.
- Ubah posisi dengan sering,
letakkan pasien dengan posisi
fowler, supinasi dan miring.
- Pernafasan meningkat sebagai
akibat nyeri atau sebagai
mekanisme kompensasi awal
terhadap hilangnya jaringan paru.
Namun, peningkatan kerja nafas
dan sianosis dapat menunjukkan
peningkatan konsumsi oksigen dan
kebutuhan energi dan/atau
penurunan cadangan pernapsan
misalnya pada lansia.
- Konsolidasi dan kurangnya gerakan
paru. Mengetahui letak
penumpukan sekret.
- Memaksimalkan ekspansi paru dan
- Kaji respon pasien terhadap
aktifitas. Dorong periode
istirahat/batasi aktifitas sesuai
toleransi pasien.
- Kaji tanda vital pasien berkala.
- Kolaborasi pemberian oksigen
sesuai indikasi.
- Peningkatan konsumsi kebutuhan
oksigen dapat mengakibatkan
peningkatan dispnea dan perubahan
tanda vital. Kesimbangan istirahat
yang kuat dapat mencegah
pengaruh pernafasan.
- Mengetahui kemungkinan
perubahan tanda vital sedini
mungkin dan mencegah timbulnya
komplikasi.
- Memaksimalkan sediaan oksigen,
khususnya bila ventilsi menurun
depresi nyeri, juga selama periode
kompensai fisiologi sirkulasi
terhadap unit fungsional dan
No. Diagnosa
Keperawatan Perencanaan Keperawatan
2. Bersihan jalan
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
diharapkan bersihan jalan nafas menjadi efektif,
sekret berkurang/hilang.
Kriteria hasil:
- Menunjukkan potensi jalan nafas.
- Cairan sekret mudah dikeluarkan
- Sekret berkurang/hilang.
- Respirasi dalam batas normal.
- Suara nafas normal.
Intervensi Rasional
Auskultasi dada untuk
mengetahui karakter bunyi nafas
dan adanya sekret.
- Bantu pasien dengan
menginstruksikan nafas dalam
dan efektif dan batuk dengan
posisi duduk tinggi dan menekan
daerah insisi.
- Pernafasan bising seperti ronki
dan mengi menggambarkan
tertahannya sekret dan/atau
obstruksi jalan nafas.
- Posisi duduk memungkinkan
ekspansi paru maksimal dan
penekanan menguatkan batuk
untuk mobilisasi dan membuang
sekret. Penekanan dilakukan
perawat (meletakkan tangan di
anterior dan posterior dinding
dada) dan oleh pasien (dengan
bantal) sampai kekuatan
- Observasi jumlah dan karakter
sputum/aspirasi sekret. Selidiki
perubahan sesuai indikasi.
- Kolaborasi penggunaan oksigen
humidifikasi/nebulizer ultrasonic.
Berikan cairan tambahan melalui
IV sesuai indikasi.
- Kolaborasi pemberian
bronkolidator, ventolin dan/atau
analgesik sesuai indikasi.
- Peningkatan jumlah sekret tak
berwarna (atau bercak
darah)/berair awalnya normal dan
harus menurun sesuai kemajuan
penyembuhan. Adanya sputum
yang tebal/kental, berdarah atau
purulen diduga sebagai masalah
sekunder yang memerlukan
perbaikan/pengobatan.
- Dengan memberikan hidrasi
maksimal membantu
menghilangkan/mengencerkan
sekret untuk peningkatan
pengeluaran. Gangguan masukan
oral memerlukan tambahan
melalui IV untuk
mempertahankan hidarsi.
- Mengilangkan spasme bronkus
untuk memperbaiki aliran udara.
Ventolin meningkatkan produksi
mukosa untuk mengencerkan dan
menurunkan viskositas sekret,
memudahkan pembuangan.
Penghilang ketidaknyamanan
dada, meningkatkan kerjasama
pada latihan pernafasan dan
meningkatkan keefektifan terapi
No. Diagnosa
Keperawatan Perencanaan Keperawatan
3. Ketidakefektifan
pola nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan pola nafas pasien menjadi efektif.
Kriteria hasil:
- Pasien mengatakan sesak berkurang/hilang.
- Respirasi dalam batas normal.
- Tidak menggunakan otot bantu nafas.
Intervensi Rasional
- Kaji frekuensi , kedalaman
pernafasan dan ekspansi dada.
- Auskultasi bunyi nafas dan catat
adanya bunyi nafas tambahan.
- Observasi pola batuk dan karakter
sekret.
- Berikan posisi semi fowler pada
pasien.
- Kolaborasi pemberian terapi
oksigen tambahan.
- Untuk mengetahui frekuensi dan
kedalaman pernafasan karena
kedalaman pernafasan bervariasi
tergantung derajat gagal nafas.
- Perubahan bunyi nafas
menunjukkan obstruksi sekunder.
- Kongesti alveolar mengakibatkan
batuk kering atau iritatif,
penyempitan ruang paru dan
penimbunan cairan di cavum pleura
menyebabkan produksi sekret
menigkat.
- Posisi semi fowler membantu
memaksimalkan ekspansi paru dan
menurunkan upaya pernafasan.
- Memaksimalkan pernafasan dan
- Berikan humidikasi tambahan. - Memberikan kelembapan pada
No. Diagnosa
Keperawatan Perencanaan Keperawatan
4. Pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan mual muntah,
peningkatan produksi
asam lambung
ditandai dengan
pasien mengeluh tidak
nafsu makan, mual
dan terkadang muntah,
pasien mendapatkan
terapi kemo, diet tidak
dihabiskan, IMT
17,18.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan intake nutrisi pasien sesuai
dengan kebutuhan tubuh dan nafsu makan
pasien kembali normal
Kriteria hasil:
- Intake nutrisi sesuai kebutuhan tubuhn
- Mual dan muntah pasien
berkurang/hilang.
- Nafsu makan pasien kembali normal.
Intervensi Rasional
- Lakukan pengkajian pola makan
pasien.
- Ukur intake makanan dalam 24
jam.
- Beri pasien makan tapi sering dan
diselingi dengan air hangat.
- Diskusikan kepada pasien tentang
pentingnya asupan nutrisi untuk
proses kesembuhan.
- Mengetahui kebiasaan makan
pasien dan mengetahui
kemungkinan kesalahan pola
makan pasien.
- Mengetahui kelebihan atau
kekurangan intake makanan.
- Hal ini membantu meningkatkan
nafsu makan pasien dan
mengurangi rasa mual dan muntah.
- Untuk meningkatkan pengetahuan
pasien tentang nutrisi dan
memotivasi pasien untuk mau
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/
tanggal
No.
Dx Implementasi Keperaawatan
Evaluasi
Mengauskultasi dada untuk
mengetahui karakter bunyi
nafas dan adanya sekret.
Mengkaji tanda vital pasien.
Mengajari pasien teknik
nafas dalam.
Mengajarkan pasien teknik
batuk efektif.
- Berkolaborasi pemberian
oksigen 5 liter dengan
kanul.
- Memasang kateter intravena
NaCl 0,9 % 15 tetes/menit.
- Berkolaborasi pemberian
ventolin 3 ml dengan
nebulizer.
- Memberikan posisi nyaman
semifowler pada pasien.
- Mengkaji tanda vital pasien.
- Mengobservasi pola batuk
dan karakter sekret.
- Melakukan pengkajian pola
makan pasien.
- Beri pasien makan nasi
sedikit tapi sering dan
diselingi dengan air hangat. S :
Pasien mengatakan
masih sesak, mual dan
tidak nafsu makan,
pasien juga mengatakan
bahwa ada dahak di
tenggorokkannya dan
sulit dikeluarkan.
O :
HR 110 x/menint, RR
26 x/menit, TD 110/70
mmHg, suara nafas
ronki, terdapat sputum
dengan karakter kental
dan tidak berbau, kanul
oksigen terpasang
dengan dosis 5
liter/menit, NaCl 15
tetes/menit diberikakn
melalui kateter
intravena, ventolin
diberikan sesuai
indikasi, pasien belum
dapat mempraktekkan
teknik batuk efektif
dengan baik, pasien
biasanya makan tidak
Selasa/
18.06.13 1.
- Mengajarkan pasien teknik
nafas dalam dan pola batuk
efektif.
- Berkolaborasi pemberian
ventolin 3 ml dengan
nebulizer.
17,18,
A :
Masalah bersihan jalan
nafas pasien teratasi
sebagian, masalah
pemenuhan kebutuhan
oksigen teratasi
sebagian, masalah
teknik batuk efektif
belum teratasi dan tarik
nafas dalam belum
teratasi, masalah
pemenuhan kebutuhan
nutrisi belum teratasi.
P :
Intervensi berkolaborasi
pemberian terapi
oksigen dan ventolin
dilanjutkan, intervensi
mengkaji tanda vital
pasien dilanjutkan,
intervensi mengajarkan
teknik batuk efektif
dilanjutkan, intervensi
pemenuhan nutrisi
dilanjutkan.
S : Pasien mengatakan
masih sedikit sesak,
mual dan tiadak nafsu
makan, pasien juga
mengatakan sesakya
2.
3.
4.
-Mencatat frekuensi,
kedalaman dan kemudahan
pernafasan. Mengobservasi
penggunaaan otot bantu nafas,
nafas bibir, perubahan
kulit/membrane, pucat,
sianosis.
-Mengauskultasi paru untuk
gerakan udara dan bunyi nafas
taknormal.
-Mengubah posisi dengan
sering, letakkan pasien dengan
posisi semifowler,
-Mengkaji tanda vital pasien
secara berkala.
-Berkolaborasi pemberian
terapi oksigen 5 liter/menit
dengan nasal kanul.
- Memberikan posisi semi
fowler kepada pasien.
- Memberikan pasien diet nasi
sedikit tapi sering dan diselingi
dengan pemberian air hangat.
- Mendiskusikan kepada pasien
tentang pentingnya pemenuhan
kebutuhan nutrisi.
keadaan semifowler.
O :
RR 26 x/menit ireguler,
sesak (+), suara nafas
ronki, penggunaan otot
bantu nafas (+),
pernafasan cuping
hidung (+). Tidak ada
tanda sianosis, nilai
GDA tidak normal, HR
110 x/menit, nasal
kanul oksigen
terpasamg 5
liter/menit, pasien
sudah mulai
menghabiskan
makanannya meski
dalam waktu yg lama.
A :
Masalah ganggguan
pertukaran gas pasien
belum teratasi, masalah
pemberian posisi
nyaman pasien teratasi
sebagian, masalah
pemenuhan nutrisi
teratasi sebagian.
P :
Intervensi memberi
posisi nyaman pada
pasien dilanjutkan,
Rabu/
- Mengajarkan pasien teknik
nafas dalam pola batuk
efektif.
- Berkolaborasi pemberian
terapi oksigen 5 liter /menit
dengan nasal kanul.
- Mengauskultasi paru untuk
mengetahui ada tidaknya
bunyi nafas tidak normal.
- Mengkaji frekuensi ,
kedalaman pernafasan dan
ekspansi dada.
- Mengobservasi pola batuk
dan karakter sekret.
- Memberikan posisi semi
fowler pada pasien.
- Mengkaji tanda vital pasien
secara berkala.
- Memberikan diet kepada
pasien sedikit tapi sering
dan diselingi dengan
pemberian air hangat.
tanda vital secara
berkala dilanjutkan,
memberi diet sedikit
tapi sering
dilannjutkan., mengkaji
pola nagas pasien
dilanjutkan.
S :
Pasien mengatakan
tidak sesak lagi, mual
berkurang.
O :
RR 24 x/menit, HR 90
x/menit, sputum (+),
nafas pendek dan
dangkal, sputum kental,
pasien dalam keadaan
semi fowler, kanul
oksigen terpasang 5
liter/menit, diet pasien
dihabiskan, suara nafas
ronki.
A :
Masalah keefektifan
ajalan nafas belum
teratasi, masalah
drainase sekret belum
teratasi, masalah
pemberian posisi
nyaman pasien teratasi
sebagian, masalah
oksigen teratasi
sebagian, masalah
pemenuhan kebutuhan
nutrisi tertasi sebagian.
P :
Intervensi mengkaji
frekuensi, tanda vital
secara berkala
dilanjutkan, intervensi
memberikan posisi
nyaman pasien
dilanjutkan, intervensi
berkolaborasi
pemberian oksigen
dilanjutkan, intervensi
memberi diet sedikit
PEMBAHASAN
Pada kesempatan ini penulis akan membahas proses asuhan keperawatan
yang dilakukan pada Tn. S pada tanggal 17-20 Juni 2013 di ruang RA3, kamar
III2, RSUP H. Adam Malik Medan. Prinsip dari pembahasan ini dengan
memfokuskan pada aspek kehidupan proses keperawatan yang terdiri dari tahap
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan
keperawatan dan evaluasi keperawatan.
Keluhan utama yang dirasakan pasien saat pertama kali datang ke RSUP H.
Adam Malik adalah sesak nafas (dispnea) yang telah dirasakan sejak 2 bulan ini
dan bertambah berat dalam 1 minggu terakhir, merupakan sensasi subyektif pada
pernafasan yang sulit dan tidak nyaman, biasanya ditandai dengan penggunaan
adanya penggunaan otot bantu pernafasan dan pernafasan cuping hidung.
Kemudian nyeri dibagian dada kanan yang dirasakan pasien sejak 2 bulan
terakhir dan memberat dalam 1 minggu ini, hal ini terjadi karena ketika tumor
mengenai pleura parietal atau langsung menginvasi dinding thoraks, dapat
menimbulkan nyeri di bagian dada. Pernfasan 26 kali/menit, menunjukkan adanya
ketidakefektifan pola nafas.
Setelah sampai di ruangan dan dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
perawat ditemukan sputum pada jalan nafas pasien. Hal ini diperkuat dengan hasil
auskultasi dada pasien menunjukkan suara nafas ronki. Pasien mengalami batuk
berdahak sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 minggu belakangan ini.
Hasil riwayat lingkungan hampir semua keluarga yang laki-laki perokok
selama bertahun-tahun, dengan frekuensi merokok dapat mencapai 3 bungkus per
harinya. Penyebab utama tumor yang dialami pasien adalah asap rokok yang di
dalamnya mengandung sekitar 60 macam zat karsinogen yang dapat menyebabkan
mutasi DNA dan berkaitan dengan timbulnya karsinoma paru.
Pola aktifitas pasien hampir semua dibantu oleh keluraga dan perawat.
Dengan kata lain pasien mengalami kelemahan dalam aktivitas, hal ini sesuai teori
yang menyebutkan bahwa gejala yang dialami pasien tumor paru salah satunya
adalah kelemahan dalam aktivitas.
Pada pemeriksaan fisik terlihat nafas cuping hidung diakibatkan adanya
kompensasi dari reseptor otot-otot pernafasan. Pemeriksaan dada (paru) dengan
inspeksi bentuk dada pasien barrel chest, terlihat penggunaan otot bantu nafas.
Palpasi vocal vremitul tidak seimbang antara kanan dan kiri, karena kurangnya
fungsi paru bagian kanan. Hasil perkusi pekak pada dada kanan atas karena
terdapatnya massa dan cairan.
Hasil pemeriksaan penunjang, foto rontgen, menunjukkan terdapatnya
bayangan yang ditampilkan opaque karena paru tidak mendapatkan udara dan
trakea tretarik ke sisi yang sakit. Hasil pemeriksaan gas darah arteri menunjukkan
penurunan pH dan PaO2
Diagnosa keperawatan yang pertama yang penulis angkat adalah
ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan terdapatnya sekret pada
jalan nafas dan upaya batuk pasien yang buruk. Pengertian ketidakefektifan
bersihan jalan nafas adalah adanya benda asing yang berada di sepanjang jalan
atau sputum. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan pada saat
pengkajian yaitu pasien mengatakan batuk berdahak, terdapat sputum saat pasien
batuk, suata nafas ronki, RR 26 kali/menit, upaya batuk pasien yang buruk.
Diagnosa kedua yang diangkat penulis adalah terganggunya proses pertukran
gas berhubungan dengan hipoventilasi. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data
yang ditemukan pada hasil pemeriksaan analisa gas darah arteri yang
menunjukkan penurunan pH dan PaO2, pasien sesak, RR 26 kali/menit.
Diagnosa ketiga yang diangkat penulis adalah ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Salah satu penyebab hal ini bisa
terjadi adalah terdapatnya massa pada paru yang menekan ruang dalam paru
sehingga menyebabkan terbatas pengembangan paru. Diagnosa ini diangkat
berdasarkan data yang ditemukan pada saat pengkajian yaitu pasien mengatakan
sesak, RR 26 kali/menit, terdapat massa tumor pada bagian paru kanan atas,
terdapat pernafasan cuping hidung dan penggunaan otot bantu nafas, terpasang
kanul oksigen 5-7 liter/menit.
Diagnosa keempat yang diangkat penulis adalah pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat efek
samping dari kemoterapi. Diagnosa ini diangkat berdasarkan data yang ditemukan
pada saat pengkajian yaitu pasien berkata tidak nafsu makan, mual dan muntah,
makanan yang diberikan tidak dihabiskan.
Pengangkatan masalah oksigenasi ini juga didasarkan pada pemenuhan
kebutuhan dasar pasien tentang pemenuhann kebutuhan oksigenasi. Oksigen (O2)
untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh, secara normal
elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara dalam tiap kali bernafas.
Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh inspirasi dan ekspirasi,
kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Terapi oksigen merupakan salah satu
dari terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat.
Adapun hal-hal yang mempengaruhi keadekuatan sirkulasi oksigen menurut
Potter dan Perry adalah faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan.
Disamping pengangkatan masalah oksigenasi, penulis juga mengangkat
masalah tentang kebutuhan nutrisi yang kurang dari kebutuhan pasien. Nutrisi
sendiri diperlukan tubuh baik dalam keadaan sehat atau sakit. Bahkan pola nutrisi
sendiri akan berubah ketika tubuh mengalami kerusakan, penyakit tertentu.
Perencanaan dan tujuan dari tindakan keperawatan menggunakan metode
yang terperinci. Tujuan yang dibuat penulis adalah bersihan jalan nafas efektif
dengan kriteria hasil sputum berkurang atau hilang, pertukaran gas baik dengan
kriteria hasil nilai GDA normal, pola nafas efektif dengan kriteria hasil pasien
tidak sesak, ekspansi paru maksimal, TTV normal, kebutuhan nutrisi tercukupi
dengan kriteria hasil intake nutrisi pasien seimbang, nafasu makan pasien kembali
normal. Intervensi keperawatan yang akan dilakukan pada hari pertam kaji TTV
untuk memonitor ada tidaknya peningkatan suhu, tekanan darah, ada tidaknya
takikardi yang biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pernafasan
dikarenakan terjadinya dispnea pada pasien diikuti dengan peningkatan denyut
nadi sebagai kompensasi tubuh untuk melakukan pertukaran gas dan
mengalirkannya keseluruh tubuh. Berkolaborasi pemberian oksigen sesuai
