a) Gangguan pertukaran gas Berhubungan dengan :
− Perubahan membran kapiler-alveolar
− Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi Tujuan :
− Gangguan pertukaran gas akan berkurang
− Status pernapasan : pertukarran gas tidak akan terganggu
− Status pernapasan : ventilasi tidak akan terganggu Kriteria hasil :
− Fungsi paru dalam batas normal
− Ekspansi paru yang simetris
− Tidak menggunakan otot aseksoris untuk bernapas. Intervensi dan rasional :
− Manajemen asam-basa
Rasional : meningkatkan keseimbangan asam-basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam-basa.
− Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
Rasional : meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan.
− Terapi oksigen
Rasional : memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya
− Bantuan ventilasi
Rasional : meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal dalam memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbondioksida di paru.
− Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh untuk mentetukan dan mencegah komplikasi.
b) Ketidakefektifan pola napas Berhubungan dengan : − Ansietas
− Posisi tubuh
− Deformitas tulang
− Deformitas dinding dada
− Penurunan energy dan kelelahan
− Hiperventilasi
− Kelelahan otot-otot pernapasan Tujuan :
− Menunjukkan pola pernapasan efektif
− Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu
− Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan Kriteria hasil:
− Pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
− Kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal
Intervensi dan Rasional : − Manajemen jalan napas
Rasional : memfasilitasi kepatenan jalan napas
− Pengisapan jalan napas
Rasional : mengeluarkan sekret jalan napas dengan cara masukkan kateter penghisap ke dalam jalan napas oral atau trakea pasien.
− Bersihkan jalan napas buatan
Rasional : memelihara selang endotrakea dan selang trakeostomi untuk mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penggunaannya
− Pantau pernapasan
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
− Pantau tanda-tanda vital
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh pasien untuk menentukan dan mencegah komplikasi.
c) Ketidakefektifan bersihan jalan napas.
Berhubungan dengan :
− Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
− Obstruksi jalan napas : spasme jalan napas, retensi secret, mucus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing dijalan napas, secret di bronki, dan eksudat di alveoli.
− Fisiologi : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, trauma jalan napas.
Tujuan :
− Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif.
− Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas Kriteria hasil :
− Tidak mengalami aspirasi
− Mengeluarkan secret secara efektif
− Mempunyai jalan napas yang paten
− Irama dan frekuensi pernapasan dalam batas normal
− Suara napas jernih Intervensi dan rasional :
− Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas atau adanya sekreat. Rasional : Pernapasan bising, ronki dan menunjukkan tertahannya sekreat / obstruksi jalan napas
− Observasi jumlah dan karakter sputum / aspirasi sekret
Rasional : Peningkatan jumlah sekret tidak berwarna (bercak darah) atau air umumnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan.
− Gunakan oksigen, humidifikasi / nebuliser. Beri cairan tambahan melalui IV sesuai indikasi.
Rasional : Memberikan hidrasi maksimal membantu pengenceran secret untuk membantu pengeluarannya.
− Dorong masukan cairan peroral (sedikitnya 2500 ml/hari) dalam toleransi jantung.
Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan secret hilang/peningkatan pengeluaran.
− Lakukan penghisapan jalan napas (suction)
Rasional : untuk mengeluarkan secret yang tertahan dari jalan napas.
− Pantau pernapasan pasien.
Rasional : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat.
d) Gangguan perfusi jaringan Berhubungan dengan : − Vasokonstriksi
− Menurunnya aliran darah
− Edema
− Pendarahan Tujuan :
− Memperbaiki perfusi jaringan.
− Suara pernapasan dalam keadaan normal Intervensi dan rasional :
− Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan
Rasional : mengetahui sejauh mana keadaan umum pasien
− Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan Rasional : meningkatkan perfusi jaringan
− Pertahankan asupan dan pengeluaran
Rasional : mengetahui keseimbangan intake dan output cairan
− Monitor denyut dan irama jantung
Rasional : mengetahui komplikasi dan kelainan yang ada.
− Hindari terjdinya valsava maneuver seperti mengedan, menahan napas, dan batuk
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S. P.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Bangau No. 115 Lingkungan XI Kel. Lesta Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2013
No. Register : 00.56.22.96 Ruangan : III.2 Rindu A 3 Golongan Darah : O Resus + (positif) Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : -
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengalami sesak nafas sejak kurang lebih 2 bulan terakhir ini dan mulai memberat dalam 1 minggu terakhir ini. Sesak nafas berhubungan dengan aktifitas dan tidak berhubungan dengan cuaca. Pasien juga mengalami nyeri skala 2 di bagian dada kanan atas sejak 2 bulan terakhir dan memberat dalam 1 minggu belakangan.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya :
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya sekarang ini akibat sedari umur 16 tahun pasien mengkonsumsi 3 bungkus rokok per harinya.
2. Hal yang memperbaiki keadaan :
Sesak nafas pasien dapat berkurang jika pasien tidak beraktifitas berat seperti bekerja, istirahat cukup dan ketika tidak merokok.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien merasakan nyeri dibagian dada kanan atas dengan skala nyeri 2 dan bertambah parah dengan aktifitas fisik berat seperti bekerja dan jika batuk kuat.
2. Bagaimana dilihat
C. Region
1. Dimana lokasinya
Nyeri dirasakan di dada bagian kanan atas. 2. Apakah menyebar
Tidak.
D. Severity
Iya, akibat penyakit yang diderita pasien, sebagian besar aktifitas pasien menjadi tergangggu.
E. Time
Nyeri dan sesak mulai dirasakan pasien sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu dan mulai memburuk pada 1 minggu belakangan ini. Nyeri dan sesak semakin parah jika pasien beraktifitas fisik berat.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Riwayat batuk darah (-), riwayat kanker (-), riwayat kecelakaan parah (-). B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
- C. Pernah dirawat/dioperasi Tidak pernah D. Lama dirawat - E. Alergi
F. Imunisasi
Pasien tidak ingat betul akan status imunisasinya, pasien hanya mengingat pernah mendapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.
V. RIWATAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Riwayat tumor/kanker (-), riwayat kecelakaan (-).
B. Saudara kandung
Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Riwayat kanker/tumor (-), riwayat kecelakaan parah (-).
C. Penyakit keturunann yang ada
Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. D. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua pasien. E. Penyebab meninggal
Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengetahui tentang penyakit yang dialaminya. Informasi ini didapatnya dari dokter dan perawat di rumah sakit. Pasien menganggap bahwa penyakitnya ini sudah tidak dapat disembuhkan lagi. Oleh sebab itu pasien belajar menerima keadaannya.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya. 2. Ideal diri :
3. Harga diri : Tidak ada gangguan harga diri yang berat.
4. Peran diri : Peran pasien sebagai ayah dan suami berubah akibat proses penyakitnya
5. Identitas : Pasien adalah seorang wiraswasta, seorang ayah, suami dan kepala keluarga.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.
D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti :
Bagi pasien orang yang berarti bagi dirinya adalah keluarganya, isitrinya, anaknya, cucunya.
2. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien.
3. Hubungan dengan orang lain :
Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar III 2 Rindu A3 RSUP H. Adam Malik, Medan.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Karena penyakit yang dideritanya, pasien menjadi cepat lelah. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan orang lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan :
Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
2. Kegiatan ibadah :
Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Pasien sadar dan kooperatif namun tampak lemah serta tidak ada peningkatan suhu tubuh.
B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh : 36,9oc 2. Tekanan darah : 110/70 mmHg 3. Nadi : 110 x/menit 4. Pernafasan : 26 x/menit 5. Skala nyeri : 2 6. TB : 167 cm 7. BB : 44 kg
C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut
- Bentuk : Simetris
- Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan. - Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe maupun kotoran. 2. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dan putih beruban dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala.
- Bau : Tidak ada bau tidak sedap.
- Warna kulit : Putih kecoklatan.
3. Wajah
- Struktur wajah : Bentuk wajah oval, simetris. 4. Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal
- Palpebra : Tidak ptosis
- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik.
- Pupil : Refleks terhadap cahaya
normal.
- Cornea dan iris : Kornea bening.
- Visus : Tidak dikaji.
- Tekanan bola mata : Tidak dikaji. 5. Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan
- Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip. - Cuping hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung. 6. Telinga
- Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal, simetris, - Ukuran telinga : Normal
- Lubang telinga : tidak ada serumen mapun cairan. - Ketajaman pendengaran : Tidak dikaji.
7. Mulut dan faring
- Keadaan bibir : Lembab, tidak pecah-pecah, berwarna merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis.
- Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal dikarenakan faktor usia, tidak ada pendarahan pada gusi.
- Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik.
- Orofaring : Ovula simetris. 8. Leher
- Trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan.
- Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.
- Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan
komunikasi.
- Kelenjar limfe : tidak dikaji
- Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur. - Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur. 9. Pemeriksaan integument
- Kebersihan : Bersih,
- Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 36,9oc
- Warna : Kecoklatan
- Turgor : Kembali < 3 detik
- Kelembapan : Lembab, ridak da tanda kulit kering. - Kelainan pada kulit : Tidak ada.
10.Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji. - Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji. - Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji. - Produksi ASI : Tidak dikaji. - Aksila dan klafikula : Tidak dikaji. 11.Pemeriksaan thorak/dada
- Inspeksi thorak : Barrel Chest
- Pernafasan : Nafas pasien pendek dan tidak dalam, frekuensi nafas 26 x/menit, suara nafas ronki.
- Tanda kesulitan bernafas : Terdapat pernafasan cuping hidung, penggunaan otot bantu nafas, nafas pasien pendek dan dangkal, suara nafas ronki.
12.Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : Pada pulmo dextra superior tidak teraba vibrasi dikarenakan terdapat massa tumor.
- Perkusi : pada bagian pulmo dextra
superior suara perkusi dullness, selebihnya resonan.
- Auskultasi : Suara nafas ronki, suara ucapan terkadang serak terhalang sputum, tidak ada suara tambahan. 13.Pemeriksaan jantung
- Inpeksi : Tidak ada pembengkakan
- Auskultasi : Bunyi jantung normal S1 Lub S2 Dub
- Perkusi : Dullness
- Palpasi : Tidak ada pulsasi
14.Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, cekung, terlihat pulsasi aorta abdominalis.
- Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit, tidak ada bunyi bruit pada aorta abdominalis.
- Palpas : Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites, permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam dan ukuran normal.
15.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia : Tidak dikaji - Anus dan perineum : Tidak dikaji 16.Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas :
Otot simetris sumbu tubuh, tidak ada tanda-tanda sianosi pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada tanda-tanda edema. 17.Fungsi neurologi :
- Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik (hiposmi) - Nervus Optikus/N II :
Pasien mampu membaca hingga jarak 2 meter tanpa alat bantu baca dan luas lapang pandang pasien baik.
- Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI: Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3 mm)
- Nervus Trigeminus/N V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.
- Nervus Fasialis/N VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah.
- Nervus Akustik/N VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga. Keseimbangan pasien saat berjalan dan berdiri juga terjaga.
- Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.
- Nervus Aksesorius/N XI :
Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya. - Nervus Hipoglasus/ N XII :
Gerakan lidah pasien terkoordinasi, pasien memmpu melakukan tes jari-hidung, pasien mampu melakukan pronasi dan supinasi
18.Fungsi motorik :
Pasien dapoat berjalan sendiri walau sedikit teratih-tatih yang dikarenakan keadaan umum lemah. Posisi supinasi dan pronasi sewaktu pasien istirahat membuktikan fungsi motorik pasien cukup baik.
VIII.KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan sehari : 3 x/hari
- Nafsu/selera makan : Kurang, kemoterapi mengakibatkan penurunan nafsu makan pasien.
- Nyeri ulu hati : Tidak ada
- Alergi : Tidak ada riwayat alergi
- Mual dan muntah : Ya, kemoterapi mengakibatkan peingkatan asam lambung yang menyebabkan pasien mual dan terkadang muntah.
- Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit, pagi hari pukul 07.00 WIB, siang hari pukul 12.30 WIB, malam hari pukul 18.00 WIB
- Jumlah dan jenis makan : Menu biasa
- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena NaCl 0,9% 10 tetes makro/menit.
- Masalah makan dan muinum : Pasien tidak mengalami kesulitan menelan maupun mengunyah. Namun kemoterapi yang dijalani
pasien menyebabkan kurangnya nafsu makan akibat mual dan muntah.
2. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh : Tubuh pasien bersih, pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga.
- Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien bersih, pasien menyikat gigi 2 kali sehari dibantu perawat dan keluarga.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien bersih karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga atas saran perawat.
3. Pola kegiatan/aktifitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti pakaian
Untuk aktifitas ibadah, selama sakit kegiatan ibadah pasien terhambat seperti halnya shalat, tidak sebagaimana mestinya. Namun keluarga sering mengajak pasien untuk membaca kitab suci.
4. Pola eliminasi BAB
- Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari di kamar mandi.
- Karakter feses : Konsistensi semi padat. - Riwayat perdarahan : Tidak pernah
- BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian (16 Juni 2013)
- Diare : Sedang tidak diare - Penggunaan laktasif : tidak
BAK
- Pola BAK : Pasien BAK kurang kebihn 6-7 x/hari menggunakan pispot, namun terkadang pasien ke kamar mandi. - Karakter urin : Berwarna kuning, cair.
- Nyeri saat BAK : Tidak. - Penggunaan diuretic : Tidak.
IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. DIAGNOSA MEDIS : Tumor paru kanan stadium IIIb 2. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG MEDIS : A. Window Mediastinum:
Trakea dan esfagus ditengah, Main bronkus kanan tertutup kiri terbuka. Struktur vaskuler baik.
Hilus tidak menebal.Tampak pembesaran kgb multiple perimediastinal kanan dan kiri.
Jantung tidak membesar. Pericardium baik. B. Window Paru.
Tampak Massa Hetergeen disegmen 1 s/d 6 paru kanan, ukuran +/- 9x10 cm.
Tampak filbroinfitrat disegmen 1,2 paru kiri. Tak tampak modul dikedua paru.
Hasil Analisa Gas Darah Arteri Hasil Rujukan
pH 7.507 7.35-7.45
pCO2 mmHg 33.3 38-42
pO2 mmHg 165.8 85-100
Bikarbonat (HCO3) mmol/L 25.8 22-26
Total CO2 mmol/L 26.8 19-25
Kelebihan Basa (BE) mmol/L 3.0 (-2)-(+2)
Saturasi O2 % 99.6 95-100
Glukosa darah puasa : 118 mg/dL (normal 70-120)
Hasil foto rontgen menunjukkan terdapatnya bayangan yang ditampilkan opaque
Terapi
Nama obat Dosis Fungsi Efek Samping
IVFD NaCl 0,9% 10 tetes/menit Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit pasien. Poliuri, peningkatan kerja ginjal. Injeksi Dexametason 1 ampul/ 8jam Anti inflamasi, anti alergi, Nafsu makan meningkat, dalam penggunaan berkepanjangan dapat mengakibatkan katabolik steroid, penimbunan garam dan air. Injeksi Ketorolak 1 ampul/ 8jam Anti inflamasi non steroid, analgetik. Mual, penggunaan berkepanjangan dapat menyebabkan gagal hati dan ginjal.
Oksigen 5-7 liter/ menit
Memenuhi kebutuhan akan
oksigenasi
Kekeringan jalan nafas, iritasi jalan nafas. Ventolin 2-3 kali/hari dengan menggunakan nebulizer Membantu mengencerkan sputum Iritasi lambung, mual, muntah, peningkatan kerja ginjal.
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS:
Pasien mengeluh sesak dan nyeri saat bernafas.
DO:
Gelisah, nilai GDA tidak normal, RR 26 x/menit ireguler, HR 110 x/menit, skala nyeri 2. DS: Pasien mengatakan kalau ada dahak di tenggorokannya dan susah dikeluarkan. DO: Pasien batuk berdahak dengan karakter sekret kental, pada auskultasi suara nafas ronki, upaya batuk pasien lemah, upaya batuk pasien buruk
Tumor paru
Penekanan pada rongga paru Penurunan pkpansi Paru Penyempitan Ruang paru alveoli Pengem- pangan paru terbatas pasien sesak Obstruksi jalan nafas produksi sekret meningkat bersihan jalan nafas tidak efektif hipoventilasi
kerusakan pertukran gas
Kerusakan pertukaran gas
Bersihan jalan nafas tidak efektif
DS:
Pasien mengeluhkan sesak bernafas dan dada terasa berat. DO:
Keadaan umum pasien lemah, suara nafas menghilang pada bagian superior, pada perkusi dada terdengar dullness di bagian tumor, penggunaan otot bantu nafas. DS : Pasien mengatatakan tidak nafsu makan, mual dan terkadang muntah, makannnya selalu tidak habis. DO :
Pasien mendapatkan terapi kemo, diet tidak dihabiskan, IMT 17,18
Tumor paru
Indikasi terapim kemo
Kerusakan sel dan peningkatan produksi
asam lambung.
Mual, muntah
Nafsu makan berkurang Intake nutrisi tidak
adekuat
Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Ketidakefektifan pola nafas
Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
MASALAH KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif. 3. Ketidakefektifan pola nafas.
4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi ditandai dengan hipoksemia, gelisah, penurunan kadar PaO2., GDA tidak normal. 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukus
yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara nafas ronki, terdapat sputum saat pasien batuk.
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan pasien sesak, RR 26 x/menit, nafas pendek dan dangkal.
4. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, peningkatan produksi asam lambung ditandai dengan pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual dan terkadang muntah, pasien mendapatkan terapi kemo, diet tidak dihabiskan, IMT 17,18.
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No. Diagnosa
Keperawatan Perencanaan Keperawatan
1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi ditandai dengan hipoksemia, gelisah, penurunan kadar PaO2. Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien menunjukkan perbaikan ventilasi jaringan yang adekuat dan pertukaran gas efektif.
Kriteria hasil:
- Bebas gejala distress pernafasan. - Tidak bingung dan gelisah. - Tanda vital mendekati normal. - Nilai GDA normal.
Intervensi Rasional
- Catat frekuensi, kedalaman dan kemudahan pernafasan. Observasi penggunaan otot bantu nafas, nafas bibir, perubahan kulit/membrane mukosa pucat atau sianosi.
- Auskulatasi paru untuk gerakan udara dan bunyi nafas tak normal.
- Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien dengan posisi fowler, supinasi dan miring.
- Pernafasan meningkat sebagai akibat nyeri atau sebagai mekanisme kompensasi awal terhadap hilangnya jaringan paru. Namun, peningkatan kerja nafas dan sianosis dapat menunjukkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan energi dan/atau penurunan cadangan pernapsan misalnya pada lansia.
- Konsolidasi dan kurangnya gerakan paru. Mengetahui letak penumpukan sekret.
- Memaksimalkan ekspansi paru dan drainase sekret.
- Kaji respon pasien terhadap aktifitas. Dorong periode istirahat/batasi aktifitas sesuai toleransi pasien.
- Kaji tanda vital pasien berkala.
- Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi.
- Peningkatan konsumsi kebutuhan oksigen dapat mengakibatkan peningkatan dispnea dan perubahan tanda vital. Kesimbangan istirahat yang kuat dapat mencegah pengaruh pernafasan.
- Mengetahui kemungkinan
perubahan tanda vital sedini mungkin dan mencegah timbulnya komplikasi.
- Memaksimalkan sediaan oksigen, khususnya bila ventilsi menurun depresi nyeri, juga selama periode kompensai fisiologi sirkulasi terhadap unit fungsional dan alveolar.
No. Diagnosa
Keperawatan Perencanaan Keperawatan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mucus yang kental, kelemahan upaya batuk ditandai dengan suara nafas ronki, terdapat sputum saat pasien batuk. Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas menjadi efektif, sekret berkurang/hilang.
Kriteria hasil:
- Menunjukkan potensi jalan nafas. - Cairan sekret mudah dikeluarkan - Sekret berkurang/hilang.
- Respirasi dalam batas normal. - Suara nafas normal.
Intervensi Rasional
Auskultasi dada untuk mengetahui karakter bunyi nafas dan adanya sekret.
- Bantu pasien dengan
menginstruksikan nafas dalam dan efektif dan batuk dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi.
- Pernafasan bising seperti ronki dan mengi menggambarkan tertahannya sekret dan/atau obstruksi jalan nafas.
- Posisi duduk memungkinkan