Asuhan Keperawatan pada Tn. M dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi
di RSUP. Adam Malik Medan
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Sahat Sihite
102500029
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur, hormat, dan kemuliaan hanya kepada Tuhan Yesus Kristus yang tetap memelihara hidup penulis sampai saat ini sehingga penulis dapat menyelesaikan pembahasan kasus dan penulisan karya tulis ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUP. Adam Malik Medan”. Karya tulis ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar ahli madya keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Penyusunan karya tulis ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan, dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak dr. Dedi Ardinata, M.Kes sebagai Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dan Nur Afi Darti S.Kp, M.Kep Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Diah Arrum S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen pembimbing karya tulis ilmiah penulis yang telah menyediakan waktu serta dengan penuh keikhlasan dan kesabaran telah memberikan arahan, bimbingan, dan ilmu yang bermanfaat selama masa perkuliahan di Fakultas Keperawatan dan selama penyusunan karya tulis ilmiah ini.
3. Ibu Salbiah S.Kp, M.Kep selaku dosen penguji yang dengan teliti memberikan masukan yang berharga dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini.
4. Seluruh Dosen Pengajar DIII Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah banyak mendidik penulis selama proses perkuliahan dan staf nonakademik yang membantu memfasilitasi secara administratif.
5. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik Medan yang telah memberikan izin pengambilan kasus.
7. Teristimewa kepada keluarga besar Sihite, orang tua tercinta Bapak P. Sihite, Ibu N. Pandiangan tersayang yang telah memberikan cinta, doa,
dorongan, bimbingan, menghibur, memotivasi dan memberikan dana bagi penulis dan kakak dan adik saya (Royani Sihite, Roslin Sihite, Ronaty Sihite, Romeli Sihite, Romida Sihite, Romasi Sihite, Rokesi Sihite dan Kawan Sihite) Terimakasih buat doa dan dukungan selama ini.
8. Teman-teman mahasiswa DIII Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, khususnya stambuk 2010 yang telah memberikan semangat dan masukan dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini (Kak Chory, Kak Manatap, Megawati, Lamtiur, Sora Esha, Hotliana, Nurwanti, Niatin) dan orang-orang yang kusayangi dan kucintai yang senantiasa menemani, memberikan semangat, motivasi, dukungan, penghiburan bagi penulis.
9. Tim Pelayan UKM KMK USU UP FKEP periode 2013 (Junita, Priskila, Ruth, Astika, Fajaria, Megawati, dan teman-teman satu kelompok kecil) yang tetap memotivasi, dan mendoakan.
10.Tim Pelayan Chapel Oikumene Kampus USU
11.Semua pihak yang dalam kesempatan ini tidak dapat disebutkan namanya satu persatu yang telah banyak membantu penulis baik dalam penyelesaian karya tulis ilmiah ini maupun dalam menyelesaikan perkuliahan di Fakultas Keperawatan USU.
Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa dan penuh kasih melimpahkan berkat
dan karunia-Nya kepada semua pihak yang telah banyak membantu penulis. Harapan penulis semoga karya tulis ilmih ini dapat bermanfaat nantinya untuk pengembangan ilmu pengetahuan, terkhusus ilmu keperawatan.
Medan, Juni 2013
Sahat Sihite
DAFTAR ISI
Lembar pengesahan ... i
Kata pengantar ... ii
Dartar isi ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
Latar belakang ... 1
Tujuan ... 3
Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 5
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 5
1. Pengkajian ... 7
2. Analisa data ... 11
3. Rumusan masalah ... 15
4. Perencanaan ... 16
5. Implementasi ... 29
6. Evaluasi ... 29
B.Asuhan Keperawatan Kasus ... 31
1. Pengkajian ... 31
2. Analisa data ... 53
3. Rumusan masalah ... 56
4. Perencanaan ... 58
5. Implementasi ... 63
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 81
A.Kesimpulan ... 81
B.Saran ... 82
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Cacat fisik atau di sebut hemiplegy (kelumpuhan sebagian) merupakan gejala dari penyakit strok yang merupakan penyakit gangguan pembuluh darah otak, 80-85% penderita strok adalah strok tipe iskemik yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Sel-sel saraf yang mengalami iskemik, 80% (CBF 10 ml/100 gr jaringan otak/menit) akan mengalami kerusakan irreversible dalam beberapa menit. Otak tidak bisa menyimpan darah atau oksigen dan membutuhkan pasokan konstan untuk berfungsi secara normal. Otak membutuhkan arteri yang membawa darah dan oksigen. Ketika arteri diblokir sel-sel otak tidak berfungsi dan mati dengan cepat. Itu sebabnya sebuah strok iskemik mengarah kebeberapa komplikasi seperti gangguan fisik misalnya kehilangan fungsi motorik berupa hemiplegic, dan hemiparese. Kehilangan fungsi komunikasi berupa disartria, afasia, aprasia.
Gangguan persepsi visual, gangguan visual spasial, kehilangan fungsi sensori, dan masih banyak lagi (Harun, 1998).
Setiap tahun, kurang lebih 15 juta orang diseluruh dunia terserang strok. Menurut WHO sekitar 500 juta orang mengalami strok. Sedangkan di Inggris sekitar 250.000 orang. American Heart Association (AHA) menyebutkan bahwa setiap tahun terjadi 750.000 kasus strok baru di Amerika. Dari data tersebut
menunjukkan bahwa setiap 45 menit ada satu orang Amerika yang terkena serangan strok. Terdapat kira-kira 2 juta orang bertahan hidup dari strok yang mempunyai kecacatan, dari angka ini 40% memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari (Smeltzer dan Bare, 2002).
kelemahan menggerakkan kaki, kelemahan menggerakkan tangan, ketidakmampuan bicara dan ketidakmampuan fungsi-fungsi motorik lainnya Kondisi ini mengakibatkan terjadinya penurunan fungsi individu secara ekonomi dan social, karena strok banyak terjadi pada usia produktif (Muttaqin, 2008).
Gejala-gejala ini dapat muncul untuk sementara, lalu menghilang atau lalu memberat atau menetap. Gejala ini muncul akibat daerah otak tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala yang muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Dari gejala-gejala yang muncul diakibatkan karena adanya gangguan pada pembuluh darah karotis yaitu pada cabangnya yang menuju otak bagian tengah (arteri serebri media), pasien akan mengalami gangguan rasa di lengan dan tungkai sesisi dan dapat terjadi gangguan gerak/ kelumpuhan dari tingkat ringan sampai kelumpuhan total pada lengan dan tungkai sesisi (hemiparesis/ hemiplegi). Bila gangguan pada cabang yang menuju otak bagian depan (arteri serebri anterior) dapat terjadi gejala kelumpuhan salah satu tungkai. Serta jika terjadi gangguan pada pembuluh darah vertebrobasilaris, akan timbul gejala kedua kaki lemah/ hipotoni, tak dapat berdiri (paraparesis inferior) sehingga terjadi immobilisasi fisik(Harsono, 2008).
Imobilitas atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keter
batasan gerak fisik baik aktif dan pasif memiliki dampak pada sistem tubuh
(Kim et al, 1995). Imobilitas dapat mempengaruhi fisiologis sistem tubuh yang abnormal dan patologi seperti perubahan sistem muskuluskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem repirasi, sistem unrinari dan endokrin, sistem integument, sistem neourosensori, perubahan metabolism dan nutrisi, perubahan eliminasi bowel, perubahan sosial, emosi dan intelektual (Kozier & Erb, 1987).
penting. Penelitian yang ada menunjukkan bahwa mobilisasi yang sangat awal adalah salah satu faktor kunci dalam perawatan pasien strok (Gofir, 2009).
Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas (Kozier, 1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2006).
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Yulinda (2009), untuk mengetahui pengaruh terapi latihan pada perbaikan kekuatan otot dan status fungsional penderita strok iskemik, dilakukan penelitian kohort tanpa kelompok kontrol selama dua bulan. Rerata perbaikan kemampuan motorik berdasarkan nilai indeks Barthel setelah empat minggu diterapi latihan berkisar antara 13,34 sampai 23,70 (IK 95%). Analisis uji T dependen menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan berdasarkan nilai indeks Barthel di awal dan setelah empat minggu terapi latihan (nilai p<0,005).
Terkait dengan penjelasan dan hasil penelitian diatas, penulis tertarik untuk memberikan “Asuhan Keperawatan dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi” pada pasien yang mengalami gangguan mobilitas fisik khususnya pada pasien strok nonhemoragik (iskemik) di RSUP. Adam Malik Medan.
B. Tujuan
1. Untuk mengetahui kebutuhan dasar manusia pada masalah mobilisasi fisik oleh perawat di RSUP. Adam Malik Medan.
2. Untuk mengetahui keterkaitan masalah keperawatan lain yang dikarenakan masalah mobilisasi fisik di RSUP. Adam Malik Medan.
B. Manfaat 1. Pendidikan
pada pasien dengan gangguan mobilisasi fisik seperti pada pasien strok, fraktur, pasca beda dll dalam pelaksanannya oleh perawat.
2. Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik Medan
Hasil karya tulis ilmiah ini diharapkan bagi Rumah Sakit Umum Pusat Adam Malik khususnya bidang keperawatan untuk mengambil kebijakan dalam pengembangan pelayanan keperawatan melalui fungsi mobilisasi yang dilaksanakan oleh setiap perawat yang bertugas di ruang rawat pasien dengan gangguan mobilitas fisik.
3. Penelitian
BAB II
PENGOLAHAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi
Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistik secara biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang keseluruhannya tidak dapat dipisahkan, teori Henderson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu: bernafas secara normal, makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak dan mempertahankan psisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat dan tidur, memilih cara berpakaian;berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan temperatur suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut keyakinan, bekerja yang menjajikan prestasi, bermain dan bepatisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, menggali atau memuaskan rasa keinginantahuan yang mengacu pada perkembangan dan kesehatan normal (Potter & Perry, 2005).
Imobilitas atau lebih dikenal dengan keterbatasan gerak dan juga didefinisikan oleh North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami atau berisiko mengalami keter
batasan gerak fisik baik aktif dan pasif memiliki dampak pada sistem tubuh
(Kim et al, 1995).
Imobilitas dapat mempengaruhi fisiologis sistem tubuh yang abnormal dan patologis seperti perubahan sistem muskuluskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem repirasi, sistem urinari dan endokrin, sistem integument, sistem neourosensori, perubahan metabolism dan nutrisi, perubahan eliminasi bowel, perubahan sosial, emosi dan intelektual (Kozier & Erb, 1987).
psikologis. Secara psikologis, immobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalam memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri. Selain itu, kondisi ini juga disertai dengan ketidaksesuaian antara emosi dan situasi, perasaan tidak berharga dan tidak berdaya, serta kesepian yang diekspresikan dengan perilaku menarik diri dan apatis (Murbarak & Chayatin, 2008).
Immobilisasi merupakan keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas dan sebagainya (Aziz, 2009).
Mobilisasi adalah kondisi dimana dapat melakukan kegiatan dengan bebas (Kozier, 1989). Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan mobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2006).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan unutuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degenerative, dan
untuk aktualisasi diri (Murbarak & Chayatin, 2008).
Mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas, guna mempertahankan kesehatannya (Aziz, 2009).
Berdasarkan jenisnya, menurut (Aziz, 2009) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu:
1. Mobilisasi penuh
2. Mobilisasi sebahagian
Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya.
Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu:
a. Mobilisasi sebahagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang bersifat reversible pada sistem musculoskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang.
b. Mobilisasi sebahagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap, Contohnya: terjadinya kelumpuhan karena stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.
1. Pengkajian
Aziz (2009) mengatakan bahwa pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut:
1. Riwayat keperawatan sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alas an pasien yasng menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas dan immobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan
immobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.
2. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita
menahun, pneumonia), riwayat pemakaian obat, seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia).
3. Kemampuan fungsi motorik dan fungsi sensorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.
4. Kemampuan mobilisasi
Pengkajian kemampuan mibilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:
Tingkat aktivitas/mobilitas Kategori
Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawas orang lain
Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan
5. Kemampuan rentang gerak
Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki.
Gerak sendi Derajat rentang normal
Bahu
Abduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas
180
Siku
Fleksi: Angkat lengan bawah kea rah depan dan ke arah atas menuju bahu.
150
Pergelangan tangan
Fleksi: Tekuk jari-jari tangan kea rah bagian dalam lengan bawah.
Ekstensi: Luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi.
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tang ke
arah belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke
sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan kea rah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.
80-90
80-90
70-80
0-20
Tangan dan jari
Fleksi: Buat kepala tangan Ekstensi: Luruskan jari
Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke
belakang sejauh mungkin.
Abduksi: Kembangkan jari tangan
Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.
6. Perubahan intoleransi aktivitas
Pengakajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mucus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat repirasi dan sistem kardiovaskuler seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
7. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi
Dalam pengkajian kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:
Skala Presentase kekuatan normal
Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan topangan
Gerakan yang normal melawan gravitasi
8. Perubahan psikologis
Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan immobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.
2. Analiasa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan
tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment) (Potter & Perry, 2005).
5 100
gravitasi dangan melawan tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan
Tujuan Pengumpulan Data :
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter & Perry, 2005).
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter & Perry, 2005). Dan terdiri dari tiga karakteristik data sebagai berikut:
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus
2. Akurat dan nyata
Perawat harus berpikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi, tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian (Potter & Perry, 2005).
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tetapi singkat dan jelas (Potter & Perry, 2005). Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus berdasar sumber data terdiri dari:
1. Sumber data primer
Pasien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien (Potter & Perry, 2005).
2. Sumber data sekunder
3. Sumber data lainnya
1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan (Potter & Perry, 2005).
2. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).
3. Konsultasi
Terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa (Potter & Perry, 2005).
4. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan (Potter & Perry, 2005).
5. Perawat lain
Jika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya(Potter & Perry, 2005).
6. Kepustakaan
3. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006)
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
6. Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.
9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
10. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
12. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial
3. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan
perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman
kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter & Perry, 2006).
1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
2.
3. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi
4. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
5. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal
6. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika atau kesejajaran
7. Mencapai ROM penuh atau optimal
8. Mencegah kontraktur
9. Mempertahankan kepatenan jalan napas
10. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal
11. Memobilisasi sekresi jalam napas
12. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem
perkemihan
13. Meningkatkan toleransi aktivitas
14. Mencapai pola eliminasi normal
15. Mempertahankan pola tidur normal
16. Mencapai sosialisasi
18. Mencapai stimulasi fisik dan mental
19. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif
Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:
Dx . 1 Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari
Kriteria Hasil : - Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri
- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis
- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
Intervensi :
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala
2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika
bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten
6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya
8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis
9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien
Rasional:
1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari
2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas
4. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan
5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi
6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari
7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan
8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur
9. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam
mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah
Dx. 2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Kriteria Hasil : - Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak
hadirnya/pembatasan kontraktur.
- Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
Intervensi:
1. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak terganggu.
2. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif
3. Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan berjalan.
4. Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi, menggunakan pegangan tangga pada toilet, penggunaan kursi roda.
5. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi.
Rasional :
1. Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan kekuatan. 2. Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina
umum.
3. Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas. 4. Menghindari cidera akibat kecelakaan/jatuh.
5. Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktivitas yang berdasarkan
pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat.
Dx. 3 Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan
Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi.
Kriteria hasil : Pasien dapat mengekspresikan rasa nyeri yang minimal, ekspresi wajah pasien rilek.
Intervensi :
2. Meninggikan dan melapang bagian kaki yang fraktur
3. Evaluasi rasa nyeri, catat tempat nyeri, sifat, intensitas, dan tanda-tanda nyeri non verbal
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Rasional :
1. Mengurangi rasa nyeri dan mencegah dis lokasi tulang dan perluasan luka pada jaringan.
2. Meningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan mengurangi rasa nyeri. 3. Mempengaruhi penilaian intervensi, tingkat kegelisahan mungkin akibat dari
presepsi/reaksi terhadap nyeri.
4. Diberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.
Dx. 4 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
Tujuan: klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan Kriteria hasil: - Ekstremitas tidak tampak lemah
- Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri
- Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri
Intervensi:
1. Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik 2. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
3. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit
4. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional :
1. Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak.
2. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
3. Gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
4. Mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
5. Peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi
6. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
Dx. 5 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
Tujuan: Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria hasil : Tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas
normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl. Intervensi :
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien
2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan
4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan
5. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT
Rasional :
1. Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot
2. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien 3. Memudahkan klien untuk menelan
4. Membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol muskuler
5. Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara peroral.
6. Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
Dx. 6 Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari, teraba distensi abdomen. Tujuan: Pasien mampu memenuhai eliminasi alvi dengan
Kriteria hasil: - Pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar dengan menggunakan obat
- Konsistensi feses lembek - Tidak teraba distensi abdomen
Intervensi:
1. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.
2. Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang mengandung serat.
3. Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi.
4. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien.
Rasional :
1. Konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus.
2. Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
3. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
4. Aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic
5. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.
Dx. 7 Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.
Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan Kriteria hasil: - Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka. Intervensi:
1. Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi
2. Ubah posisi tiap 2 jam
3. Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
4. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit.
Rasional :
1. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
2. Menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol 3. Mempertahankan keutuhan kulit
Dx. 8 Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan
Kriteria hasil: - Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang Intervensi:
1. Tentukan kondisi patologis klien
2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
3. Latih klien untuk melihat suatu objek dengan telaten dan seksama
4. Observasi respon prilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat
Rasional :
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan
2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien 3. Agar klien tidak kebinggungan dan lebih konsentrasi
4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
Dx . 9 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan
Kriteria hasil: - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi
3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien 5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara
Rasional :
1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien 2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain 3. Mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi
4. Mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
5. Member semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi 6. Melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.
Dx . 10 Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
Tujuan : klien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan
Kriteria hasil: - Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia - Tidak ada distensi bladder
Intervensi:
1. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering 2. Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam
3. Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih ( rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
4. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
Rasional :
1. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
2. Melatih dan membantu penggosongan kandung kemih
3. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urien sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
4. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu ginjal.
Dx. 11 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Tujuan: Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan
Kriteria hasil: - Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita.
- Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan
keperawatan. Intervensi:
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
2. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita. 3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan
yang akan dilakukan.
Rasional :
1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan kebenaran informasi yang didapat.
3. Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
Dx . 12 Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan: - Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol
- Pasein mampu melakukan aktivitas seperti biasanya Kriteria hasil: - Skala nyeri 5-0
- Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahat/tidur dengan tenang
Intervensi :
1. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darah
4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi terbimbing
5. Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman
6. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik
7. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasienAjarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien
Rasional:
1. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi yang diberikan.
3. Tanda nyeri merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akutatau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul/tidak
4. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi nyeri
5. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih sedikit
6. Analgesik dapat memenurunkan nyeri
7. Peran keluraga pasien dapat mendukung menimalisasi nyeri
4. Implementasi
Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat, perawat mengangkat pasien dengan benar, menggunakan teknik posisi tepat, dan memindahkan pasien dengan aman dari tempat tidur ke kursi atau dari tempat tidur ke brankar. Prosedur –prosedur tersebut digambarkan dalam bagian ini sebagai prinsip mekanika tubuh yang diperlukan untuk menjaga atau memperbaiki kesejajaran tubuh. Terdapat beberapa teknik dalam implementasi mobilisasi pasien yaitu: mempertahankan kesejajaran tubuh terdapat teknik mengangkat, teknik mengubah posisi, teknik memindahkan, memobilisasi sendi terdapat latihan rentang gerak, berjalan (Potter & Perry, 2006).
Asuhan keperawatan harus meningkatkan kesehatan pasien dan mengurangi immoblisasi untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri semampunya. Implementasi keperawatan harus diatur untuk mencegah dan menimalkan bahaya
tersebut. Pasien sangat memerlukan perubahan posisi setiap 2 jam dan latihan ROM (Potter & Perry, 2006).
5. Evaluasi
kesejajaran tubuh dan mobilisasi sendi adalah pencegahan yang dimulai pada awal perencanaan keperawatan (Potter & Perry, 2006).
Untuk mengevaluasi hasil dan respons dari asuhan keperawatan, perawat mengukur efektivitas semua intervensinya. Tujuan dan kriteria hasil adalah kemampuan pasien mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan mobilisasi sendi.
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian
I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pangururan-Samosir
Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2013
No. Register : 00.56.28.31
Ruangan/Kamar : Ra4-Neurologi/III-1
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Blindess + Hemiparese duplex d/d stroke iskemik
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh lumpuh pada ekstremitas superior sinistra dan
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Procative/Palliative
1. Apa penyebabnya
Riwayat hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke iskemik yang dialami pasien
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Hal yang memperbaiki keadaan belum ada
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra terasa lumpuh sehingga tidak merasakan sensasi apapun
2. Bagaimana dilihat
Pasien berbaring di tempat tidur, pasien tampak tidak mampu menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistranya
C. Region
1. Di mana lokasinya
Ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
2. Apakah menyebar
Kelumpuhan ekstremitas yang dialami pasien tidak menyebar
D. Severity (mengganggu aktivitas)
mengakibatkan sulit melakukan mobilisasi fisik sehingga mengganggu aktivitasnya
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Kelumpuhan terjadi pada 12 juni 2013 pada pagi hari saat bangun tidur 1 hari sebelum di bawa ke rumah sakit
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dalami
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit berat yaitu hipertensi, riwayat perokok aktif selama selama 20 tahun, riwayat sakit kepala, demam dan influenza ada, riwayat DM tidak ada
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan hanya minum obat analgesik, antipeuretik, antihipertensi dan beristtirahat yang cukup
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dan dioperasi
D. Lamanya dirawat
Pasien tidak pernah dirawat
E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
F. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Pasien mengatakan ayah pasien terdapat penyakit hipertensi dan ibunya tidak pernah mengalami sakit berat
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak pernah mengalami sakit berat
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan terdapat penyakit keturunan yaitu hipertensi
D. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan anggota keluarga yang telah meninggal adalah ayahnya
E. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan penyebab meninggalnya ayahnya karena faktor penyakit hipertensi dan fisiologi usia lansia
VI. RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Bahasa yang digunakan
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Batak Toba dan bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien yakin dapat sembuh dari penyakitnya
C. Konsep diri
1. Body Image : Pasien kurang percaya diri karena keadaannya sekarang
2. Ideal diri : Pasien ingin segera sembuh seperti semula
3. Harga diri : Pasien merasa kurang berarti sebagai kepala rumah tangga
4. Peran diri : Pasien merasa perannya terganggu sebagai sumai dan kepala keluarga
5. Personal Identity : Pasien adalah seorang bapak yang memiliki dua orang anak
D. Keadaan emosi
Pasien memiliki emosi yang kurang stabil
E. Perhatian terhadap orang lain/ lawan bicara
Pasien berkomunikasi dengan baik, pandangan mata terhadap lawan berkoordinasi dengan baik, bersikap terbuka terhadap perawat,
keluarga dan pasien yang lain
F. Hubungan dengan keluarga
G. Hubungan dengan saudara
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan saudaranya
H. Hubungan dengan orang lain
Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap orang lain di ruangan rawat inap tersebut
I. Kegemaran
Pasien gemar membaca
J. Daya adaptasi
Pasien dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungan yang baru di ruangan rawat rumah sakit
K. Mekanisme pertahanan
Pasien mengontrol emosi dengan banyak berdoa dan istirahat yang cukup untuk kesembuhannya
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien terlihat lumpuh pada bagian tubuh ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerakkan, pasien tampak gelisah karena sudah 3 hari belum defekasi dan ekspresi wajah pasien terlihat meringis kesakitan pada nyeri kepala temporo parietal dengan (skala nyeri 5)
B. Tanda – tanda vital
Suhu tubuh : 37,8 0C TD : 140/90 mmHg
HR : 80 x/menit RR : 28 x/menit
C. Pemeriksaan Head to Toe 1. Kepala dan rambut
Kepala
a. Bentuk : Kepala bulat, simetris dan tidak ada benjolan
b. Ubun-ubun : Tertutup dan keras
c. Kulit kepala : Berminyak dan banyak ketombe
Rambut
a. Penyebaran rambut : Penyebaran rambut secara merata
b. Bau : Rambut tidak berbau khas
c. Warna : Warna kulit coklat
Wajah
a. Warna kulit : Kuning langsat dan berminyak
b. Struktur wajah : Oval dan simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan
Struktur mata dekstra dan sinistra lengkap dan simetris
b. Palpebra
Normal tidak ada prosis, tidak ada oedema dan tidak ada
tanda-tanda radang
c. Konjungtiva dan sclera
Konjungtiva : Tidak anemis
d. Pupil
Refleks cahaya ada (mengecil saat diberi rangsangan berupa cahaya), isokor kanan dan kiri
e. Kornea dan iris
Tidak ada tanda perandangan, tidak ada tanda pengapuran katarak dan tidak ada oedema
f. Visus
Pasien hanya dapat membaca 4 cm dan pasien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter
g. Tekanan bola mata
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi
Anatomis, simetris di medialis
b. Lubang hidung
Lubang hidung simetris kanan dan kiri, bersih dan tidak ada tanda peradangan
c. Cuping hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris dekstra dan sinistra
b. Ukuran telinga : Anatomis, simetris dekstra dan sinistra
d. Ketajaman pendengaran : Baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan
c. Keadaan lidah : Lidah bersih, tidak ada stomatitis
d. Orofaring : Normal, tidak ada tanda-tanda peradangan
6. Leher
a. Posisi trakea : Medial
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Suara : Terdengar dengan jelas
d. Kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
e. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis
f. Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan reguler
D. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : Tidak berminyak
2. Kehangatan : Ekstremitas teraba
3. Warna : Normal, tidak ikterus
4. Turgor : < 2 detik
E. Pemeriksaan payudara
1. Ukuran dan bentuk payudara : Ukuran normal simetris, tidak ada benjolan
2. Warna payudara dan areola : Normal
3. Kelainan payudara : Tidak ada kelainan
4. Aksila dan klavikula : Tidak terdapat benjolan pada aksila dan klavikula simetris
F. Pemeriksaan thoraks/dada 1. Inspeksi thoraks
a. Bentuk : Normal
b. Pernafasan : Frekuensi 28 x/menit, irama teratur
c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada gangguan
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil, simetris kanan dan kiri
b. Perkusi : Resonan
c. Auskultasi : Suara nafas normal, suaran ucapan jelas, suara tambahan tidak ada
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, tidak ada retraksi
b. Palpasi : Iktus cordis pada ics 5 mid klavicula sinistra teraba teratur
d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal (lup-dup), bunyi tambahan tidak ada, murmur tidak ada, frekuensi 80x/menit
G. Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen : Simetris
b. Benjolan/massa : Tidak terdapat benjolan/massa
c. Bayangan pembulu darah : Tidak ada
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus : 6 x/menit
b. Suara tambahan : Borborigmi dan bising usus hipoaktif
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan abdomen pada kuadran bawah kiri(desenden)
b. Benjolan/massa : Tidak ada
c. Tanda acites : Tidak ada
d. Hepar : Tidak ada pembesaran
e. Lien : Tidak ada pembesaran
f. Titik Mc Burney : Tidak ada nyeri tekan
4. Perkusi
a. Suara abdomen : Pekak
H. Pemeriksaan kelamin 1. Genitalia
a. Rambut pubis : Bersih, tidak ada
pediculus pubis
b. Lubang uretra : Terdapat lubang uretra
c. Kelamin pada genetalia eksternal : Tidak ada kelainan
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : Ada
b. Kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
c. Perineum : Normal
I. Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas
1. Kesimetrisan otot : Simetris kanan dan kiri
2. Pemeriksaan edema : Tidak terdapat edema pada kedua ekstemitas
3. Kekuatan otot : 1 (tidak ada gerakan) pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
4. Kelainan pada ekstremitas dan kulit : Terdapat kelainan pada ekstremitas lengan atas dan
kaki kiri sulit bergerak
J. Pemeriksaan Neurologi 1. Tingkat kesadaran
2. Meningeal sign
Kernig sign (-), kaku kuduk (-), brunzinsky (-)
3. Status mental
a. Kondisi emosi/perasaan
Kurang terkontrol dan kurang stabil
b. Orientasi
Dapat mengorientasikan waktu, tempat, dan orang
c. Proses berpikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
Pasien masih manpu mengingat, mengambil keputusan, dan berhitung dengan baik
d. Motivasi (kemauan)
Pasien berkemauan / berkeinginan untuk cepat sembuh
e. Persepsi
Pasien yakin bahwa sakitnya akan sembuh
f. Bahasa
Suara dengan pengucapan serta intonasi jelas volume suara pelan, tidak ada kesulitan dalam komunikasi.
4. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius / N1
Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan bau makanan
b. Nervus Optikus / N II
c. Nervus Okulomotoris / N III, Trochlearis / N IV, Abdusen/ N VI
Fungsi normal, pasien dapat menggerakkan bola mata ke segala arah
d. Nervus Trigeminus / N V
Fungsi terganggu, pasien tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan stimulan dan getaran apapun yang diberikan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
e. Nervus Fasialis / N VII
Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan rasa asam, manis dan pahit serta pasien juga dapat menggerakkan otot-otot wajah, tersenyum dan dapat menutup mata dengan rapat
f. Nervus Vestibulocochlearis / N VIII
Fungsi normal, pasien dapat mendengar dengan baik
g. Glossopharingeus / N IX, Vagus / N X
Fungsi normal, pasien dapat membuka mulut dan mampu mengunyah dan menelan makanan
h. Nervus Asesorius / N XI
Fungsi terganggu, pasien tidak dapat mengangakat bahu kiri dan tidak mampu menoleh ke kanan
i. Nervus Hipoglossus / N XII
Fungsi normal, pasien mampu menjulurkan lidah, menggerakkan lidah dan mampu mendorong salah satu pipi dengan lidah
5. Fungsi Motorik
Tidak dapat dinilai karena pasien bedrest total
b. Romberg test
Pasien tidak dapat berdiri dan hanya mampu menggerakkan tungkai bawah kanan
c. Tes jari – hidung
Koordinasi baik
d. Pronasi – Supinasi test
Pasien hanya dapat menelentangkan dan menelungkupkan telapak tangan kanannya
e. Heel to shin test
Pasien tidak dapat menggerakkan ekstremitas inferior sinistra
6. Fungsi Sensori
a. Identifikasi sentuhan ringan
Pasien dapat mengindentifikasikan sentuhan pada wajahnya tanpa melihat
b. Tes tajam – tumpul
Pasien tidak dapat membedakan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
c. Tes panas – dingin
Pasien dapat merasakan sensasi panas dan dingin pada wajah
d. Tes getaran
Tidak dilakukan pemeriksaan tes getaran
Tidak dilakukan pemeriksaan streognosis
f. Graphestesia test
Tidak dilakukan pemeriksaan graphestesia
g. Membedakan dua titik
Tidak dilakukan pemeriksaan untuk membedakan dua titik
h. Topognosis test
Pasien tidak dapat mengindentifikasikan sentuhan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
7. Reflek (skala 0-4)
a. Reflek Bisep
Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot bisep pada lengan kiri (skala reflek = 0)
b. Reflek Trisep
Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot trisep pada lengan kiri (skala reflek = 0)
c. Reflek Brachioradialis
Fungsi terganggu, tidak terdapat kontraksi otot brachioradialis (skala reflek = 0)
d. Reflek Patelar
e. Reflek Tendon Achiles
Fungsi terganggu, karena ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerkkan dan skala reflek = 0
f. Reflek Plantar
Fungsi terganggu, karena ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat digerakkan dan skala reflek = 0
K. Pola Kebiasaan Sehari-hari A. Pola tidur dan kebiasaan
1. Waktu tidur : 21.00 WIB
2. Waktu bangun : 05.00 WIB
3. Masalah tidur : Tidak ada keluhan
4. Hal – hal yang mempermudah tidur :
Keadaan yang nyaman dan lingkungan tenang
5. Hal – hal yang mempermudah bangun :
Saat pasien mendengar suara bising
B. Pola Eliminasi
1. BAB
a. Pola BAB : 1x dalam 3 hari
b. Karakter feses : Feses keras dan kering saat BAB pada 17 juni 2013
2. BAK
a. Pola BAK : 1500 cc dari pengukuran pispot
b. Karakter urine : Kuning keruh, retensi tidak ada
c. Nyeri/rasa terbakar : Tidak ada
d. Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
e. Penggunaan Diuretika : Tidak ada
f. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada upaya yang dilakukan
C. Pola makan dan minum
1. Gejala (subyektif)
a. Diit (type) : MB
b. Pola diit : 3 x sehari
c. Kehilangan selera makan : Tidak ada, mual muntah tidak ada
d. Nyeri ulu hati : Tidak ada
e. Alergi makanan : Tidak ada
f. Berat badan biasa : 70 kg
2. Tanda (obyektif)
a. Berat badan sekarang : 68 kg, Tinggi Badan : 160 wib
b. Bentuk tubuh : Ideal
3. Waktu pemberian makanan : 3 x sehari, 07.00 wib,
13.00 wib, 18.00 wib
5. Waktu pemberian cairan dan minum : Pasien terpasang R-sol 500cc/20 gtt, 4 – 5 gelas /hari ± 500 – 1500 cc
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Tidak dapat makan sendiri : Pasien di bantu oleh keluarga pasien
D. Kebersihan diri/ personal hygiene :
1. Pemeliharaan badan : Pasien tidak mampu mandi secara mandiri tetapi dibantu oleh orang lain (keluarga dan perawat)
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : Pasien sikat gigi setiap pagi dengan bantuan oleh orang lain (keluarga/perawat)
3. Pemeliharaan kuku : Kuku terlihat bersih
E. Pola kegiatan / aktivitas :
Pasien tidak dapat berktivitas dengan baik karena ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra tidak dapat
VIII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK A.Diagnosa Medis
Blindess + Hemiparese duplex d/d stroke iskemik
B. Pemriksaan diagnostik/penunjang medis:
1. Laboratorium (Darah lengkap)
Tanggal:17 juni 2013
Morfologi Rujukan Nilai normal
Hemoglobin (HGB) 13,23 13,2 - 17,3 gr %
Eritrosit (RBC) 4,13 4,20 - 4,87 106/mm3
Leukosit (WBC) 8,89 4,5 - 11,0 103/mm3
Hematokrit 36,30 43 - 49 %
Trombosit (PLT) 238 150 - 450 103/mm3
Neutrofil 54,50 37 - 80 %
Limfosit 24,60 20 - 40 %
Monosit 7,60 2 - 8 %
Eosinofil 5,20 1 - 6 %
Basofil 0,300 0 - 6 %
2. Rontgen : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. EKG : Tidak dilakukan pemeriksaan
4. USG : Tidak dilakukan pemeriksaan
IX. TERAPI OBAT-OBATAN neural dan psikiatri
seperti
panas pada kulit
2. Injeksi ceftriaxsone
1gr/12 jam Sebagai Antibiotik untuk mencegah
saluaran cerna, anafilaksis
3. Injeksi tramadol
100 mg/8 jam Sebagai Anlagesik nyeri akut dan kronik yang berat, nyeri paska operasi
Pusing, sedasi, berkeringat,
4. Ivfd R-sol 20
gtt/menit/500cc
Mengatasi dehidrasi, menggantikan cairan ekstraseluler
tubuh dan elektrolit ion tubuh
Panas, iritasi, infeksi pada temapt
penyuntikan
2. Analisa data
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
Ds: - Pasien
mengatakan tidak dapat
menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri, GCS
(motorik) 1, kekuatan otot 1, tingkat aktivitas /mobilisasi 2
- Pasien mengeluh bagian tubuh sebelah kiri tidak dapat merasakan sensasi apapun
saat diberi stimulant
Do :
- Pasien terlihat lumpuh, tidak ada
Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior
motorik 1
- Pasien memerlukan
bantuan penuh dalam mengubah
posisinya dan atau memenuhi
kebutuhannya,
tingkat aktivitas /mobilisasi = 2
- Skala kekekuatan otot ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas
mengatakan feses saat BAB terakhir keras dan kering
- Pasien mengeluh
sulit BAB karena nyeri abdomen
Patologis penyakit strok
Defek stimulasi saraf otot dasar pelviks lemah
Peristaltik usus tidak normal
Penyerapan usus terganggu
Do:
- Pasien mengejan saat BAB
- Bunyi abdomen
kuadran bawah pekak pada saat perkusi
- Peristaltik usus 6
- Karakteristik BAB keras dan kering
- Pasien kurang asupan cairan oral sekitar 4 – 5 gelas
- Pasien mengeluh nyeri pada kepala
- Pasien
mengatakan nyeri di kepala timbul sekali-kali pada
saat mau duduk
Feses kering, keras, dan berbentuk darah ke jaringan
otak
Peningkatan tekanan intrakranial
Nyeri kepala
3. Rumusan masalah
A. MASALAH KEPERAWATAN
1. Mobilisasi fisik 2. Konstipasi fekal
3. Nyeri kepala (temporo parietal) dan mendengar
kebisingan
Do:
- Ekspresi wajah
pasien terlihat meringis kesakitan dengan skala nyeri 5
- Nyeri pada kepala pasien menyebar dan sensasi yang rasakan seperti benda tumpul
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra ditandai dengan pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri, GCS (motorik) 1, kekuatan otot 1, tingkat aktivitas /mobilisasi 2, pasien mengeluh bagian tubuh sebelah kiri tidak dapat merasakan sensasi apapun saat diberi stimulant dan tidak mampu mengidentifikasikan fungsi motorik/sensorik
2. Konstipasi berhubungan dengan melemahnya defek stimulasi saraf otot dasar pelviks ditandai dengan pasien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB, pasien mengatakan feses saat BAB terakhir keras dan kering, pasien mengeluh sulit BAB karena nyeri abdomen sudah 4 hari tidak BAB, pasien mengejan saat BAB, bunyi abdomen kuadran bawah pekak pada saat perkusi , peristaltik usus 6, karakteristik BAB keras dan kering, pasien kurang asupan cairan oral sekitar 4 – 5 gelas /hari ± 500 – 1500 cc dan penggunaan laktasif supositoria (dulkolax)
3. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada kepala, pasien mengatakan nyeri di kepala
4. Perencanaan
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari
Kriteria Hasil :
- Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada
sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri
- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis
- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara
berkala
2. Kaji kekuatan otot/kemampuan
fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi
1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari
2. Menentukan perkembangan
peningkatan kekuatan otot/mobilitas
sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas
bagian yang terganggu
5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara
konsisten
6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya
7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM
8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis
9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien
5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi
kekuatan otot dan sendi
6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari
7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan
8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur
9. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah
- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu berdefekasi dengan lancar
- Pasien akan mengalami kenaikkan BB selama perawatan
Kriteria Hasil :
