BAB II PENGELOLAAN KASUS
B. Asuhan Keperawatan Kasus
3. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006)
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
6. Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.
8. Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
9. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
10. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
11. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
12. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial
3. Perencanaan
Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang alktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motoric dan kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterliabatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dana mobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter & Perry, 2006).
Pasien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara actual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Potter & Perry (2006) Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:
1. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan
2.
3. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi
4. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat
5. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal
6. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika atau kesejajaran
7. Mencapai ROM penuh atau optimal
8. Mencegah kontraktur
9. Mempertahankan kepatenan jalan napas
10. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal
11. Memobilisasi sekresi jalam napas
12. Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan
13. Meningkatkan toleransi aktivitas
14. Mencapai pola eliminasi normal
15. Mempertahankan pola tidur normal
16. Mencapai sosialisasi
18. Mencapai stimulasi fisik dan mental
19. Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif
Sebagai intervensi dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi dan ketidaktepatan mekanika tubuh diatas (NANDA dalam Potter & Perry, 2006) yaitu:
Dx . 1 Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik, baik ditempat tidur, dan nilai GCS = 15 sesuai dengan kemampuannya secara mandiri setiap hari
Kriteria Hasil : - Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/ ektremitas yang lumpuh secara mandiri
- Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan minimal pada tingkat yang realistis
- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot
Intervensi :
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkatan 0-4) secara berkala
2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5)secara teratur
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Ubah posisi menimal setiap 2 jam (telentang, miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu
5. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten
6. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya
7. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi ROM
8. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (fisioterapi)/ okupasi dan atau rehabilitasi spesialis
9. Ajarkan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien
Rasional:
1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap hari
2. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)
3. Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas
4. Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan
5. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi
6. Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari
7. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan
8. Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur
9. Peran keluarga sangat menbantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilsasi fisik di rumah sakit dan atau dirumah
Dx. 2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Kriteria Hasil : - Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak
hadirnya/pembatasan kontraktur.
- Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau konpensasi bagian tubuh.
- Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
Intervensi:
1. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak terganggu.
2. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif
3. Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan berjalan.
4. Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi, menggunakan pegangan tangga pada toilet, penggunaan kursi roda.
5. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi.
Rasional :
1. Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan kekuatan. 2. Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina
umum.
3. Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas. 4. Menghindari cidera akibat kecelakaan/jatuh.
5. Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktivitas yang berdasarkan pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat.
Dx. 3 Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi.
Kriteria hasil : Pasien dapat mengekspresikan rasa nyeri yang minimal, ekspresi wajah pasien rilek.
Intervensi :
1. Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan cara bed rest, gips, spalek, traksi
2. Meninggikan dan melapang bagian kaki yang fraktur
3. Evaluasi rasa nyeri, catat tempat nyeri, sifat, intensitas, dan tanda-tanda nyeri non verbal
4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
Rasional :
1. Mengurangi rasa nyeri dan mencegah dis lokasi tulang dan perluasan luka pada jaringan.
2. Meningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan mengurangi rasa nyeri. 3. Mempengaruhi penilaian intervensi, tingkat kegelisahan mungkin akibat dari
presepsi/reaksi terhadap nyeri.
4. Diberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.
Dx. 4 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kerusakan neuromuskular pada ekstremitas yang ditandai dengan ketidak mampuan bergerak , keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/kontrol otot.
Tujuan: klien mampu meningkatkan aktivitas fisik yang sakit atau lemah, dengan Kriteria hasil: - Ekstremitas tidak tampak lemah
- Ekstremitas yang lemah dapat diangkat dan digerakkan secara mandiri
- Ekstremitas yang lemah dapat menahan posisi tubuh saat miring kanan atau kiri
Intervensi:
1. Jelaskan pada pasien akibat dari terjadinya imobilitas fisik 2. Ubah posisi pasien tiap 2 jam
3. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang sakit
4. Anjurkan pasien melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang tidak sakit 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
Rasional :
1. Imobilitas fisik akan menyebabkan otot-otot menjadi kaku sehingga penting diberikan latihan gerak.
2. Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
3. Gerakan aktif memberikan dan memperbaiki massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
4. Mencegah otot volunter kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
5. Peningkatan kemampuan daam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapi
6. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan gerak pasien setelah di lakukan latihan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.
Dx. 5 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler
Tujuan: Pasien tetap menunjukan pemenuhan nutrisi selama dilakukan tindakan keperawatan.
Kriteria hasil : Tidak terjadi penurunan berat badan, HB dan albumin dalam batas normal HB: 13,4 – 17,6 dan Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl.
Intervensi :
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi klien
2. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
3. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan
4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir / bawah dagu jika dibutuhkan
5. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi makanan melalui NGT
Rasional :
1. Nutrisi yang adekuat membantu meningkatkan kekuatan otot
2. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan kepada klien 3. Memudahkan klien untuk menelan
4. Membantu dalam melatih kembali sensoro dan meningkatkan kontrol muskuler
5. Membantu memberi cairan dan makanan pengganti jika klien tidak mampu memasukan secara peroral.
6. Mengetahui keberhasilan tindakan dan untuk menentukan intervensi selanjutnya
Dx. 6 Gangguan eliminasi bowel (konstipasi) berhubungan dengan defek stimulasi saraf, otot dasar pelviks lemah dan imobilitas sekunder akibat stroke ditandai pasien belum BAB selama 4 hari, teraba distensi abdomen. Tujuan: Pasien mampu memenuhai eliminasi alvi dengan
Kriteria hasil: - Pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar dengan menggunakan obat
- Konsistensi feses lembek - Tidak teraba distensi abdomen Intervensi:
1. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi. 2. Anjurkan pada pasien untuk makan makanan yang mengandung serat.
3. Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi.
4. Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien.
5. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema)
Rasional :
1. Konstipasi disebabkan oleh karena penurunan peristaltic usus.
2. Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler
3. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler
4. Aktivitas fisik membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltic
5. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.
Dx. 7 Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mobilitas sekunder akibat stroke.
Tujuan: pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit dengan Kriteria hasil: - Pasien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
- Mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka. Intervensi:
1. Anjurkan untuk melakukan latihan mobilisasi 2. Ubah posisi tiap 2 jam
3. Observasi terhadap eritema, kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi
4. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas pada kulit.
Rasional :
1. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
2. Menghindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang menonjol 3. Mempertahankan keutuhan kulit
Dx. 8 Gangguan persepsi sensori yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori yang ditandai dengan disorientasi terhadap waktu tempat orang, perubahan dalam respon terhadap rangsangan.
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan
Kriteria hasil: - Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat dan orang Intervensi:
1. Tentukan kondisi patologis klien
2. Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
3. Latih klien untuk melihat suatu objek dengan telaten dan seksama
4. Observasi respon prilaku klien seperti menanggis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat
Rasional :
1. Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan
2. Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien 3. Agar klien tidak kebinggungan dan lebih konsentrasi
4. Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
Dx . 9 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara di hemisfer otak yang ditandai dengan dengan kerusakan artikulasi, tidak dapat berbicara,tidak mampu memahami bahasa tertulis/ucapan.
Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal dengan
Kriteria hasil: - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi
1. Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat 2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
3. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien 5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
6. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan bicara
Rasional :
1. Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien 2. Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain 3. Mengurangi kecemasan dan kebinggunan pada saat berkomunikasi
4. Mengurangi rasa isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
5. Member semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi 6. Melatih klien berbicara secara mandiri dengan baik dan benar.
Dx . 10 Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) berhubungan dengan lesi pada neuron motor atas.
Tujuan : klien mampu mengontrol urine setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan
Kriteria hasil: - Klien melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia - Tidak ada distensi bladder
Intervensi:
1. Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering 2. Ajarkan membatasi masukan cairan selama malam
3. Ajarkan tehnik untuk mencetuskan refleks berkemih ( rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)
4. Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
5. Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikit 2000cc perhari bila tidak ada kontraindikasi)
Rasional :
1. Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
2. Melatih dan membantu penggosongan kandung kemih
3. Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urien sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
4. Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran kemih dan batu ginjal.
Dx. 11 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diterima pasien tentang penyakit dialami oleh pasien yanf dtandai dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi dan tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Tujuan: Pasien mengerti tentang penyakit yang diderita dengan
Kriteria hasil: - Pasien dan keluarga tahu tentang penyakit yang diderita.
- Pasien dan keluarga mau berperan serta dalam tindakan keperawatan.
Intervensi:
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
2. Beri penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita. 3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga tentang setiap tindakan keperawatan
yang akan dilakukan.
Rasional :
1. Mengetahui sejauh mana pengetahuan yang dimiki pasien dan keluarga dan kebenaran informasi yang didapat.
2. Penjelasan tentang kondisi yang sedang dialami dapat membantu menambah wawasan pasien dan keluarga.
3. Agar pasien dan keluarga mengetahui tujuan dari setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
Dx . 12 Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan: - Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol
- Pasein mampu melakukan aktivitas seperti biasanya Kriteria hasil: - Skala nyeri 5-0
- Wajah pasien tampak rileks dan maampu istirahat/tidur dengan tenang
Intervensi :
1. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10), karakteristiknya (misal: berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan kepala
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperti: ekpresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantung/pernapasan, tekanan darah
4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri tarik napas dalam dan imajinasi terbimbing 5. Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman
6. Kolaborasi pemberian terapi farmakologi obat analgesik
7. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasienAjarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien
Rasional:
1. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakter nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dri terapi yang diberikan.
3. Tanda nyeri merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami. Sakit kepala mungkin bersifat akutatau kronis, jadi manifestasi fisiologis bisa muncul/tidak
4. Teknik relaksasi dapat menuimalisasi nyeri
5. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih sedikit
6. Analgesik dapat memenurunkan nyeri
7. Peran keluraga pasien dapat mendukung menimalisasi nyeri
4. Implementasi
Dalam mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat, perawat mengangkat pasien dengan benar, menggunakan teknik posisi tepat, dan memindahkan pasien dengan aman dari tempat tidur ke kursi atau dari tempat tidur ke brankar. Prosedur –prosedur tersebut digambarkan dalam bagian ini sebagai prinsip mekanika tubuh yang diperlukan untuk menjaga atau memperbaiki kesejajaran tubuh. Terdapat beberapa teknik dalam implementasi mobilisasi pasien yaitu: mempertahankan kesejajaran tubuh terdapat teknik mengangkat, teknik mengubah posisi, teknik memindahkan, memobilisasi sendi terdapat latihan rentang gerak, berjalan (Potter & Perry, 2006).
Asuhan keperawatan harus meningkatkan kesehatan pasien dan mengurangi immoblisasi untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri semampunya. Implementasi keperawatan harus diatur untuk mencegah dan menimalkan bahaya tersebut. Pasien sangat memerlukan perubahan posisi setiap 2 jam dan latihan ROM (Potter & Perry, 2006).
5. Evaluasi
Evaluasi asuhan keperawatan pada pasien yang terganggu kesejajaran tubuh dan mobilisasi berdasarkan kriteria hasil setiap tujuan keperawatan. Dengan mempertahankan kesejajaran tubuh yang baik dan mobilisasi akan meningkatkan kemandirian dan mobilisasi sendinya tidak adekuat harus mendapat bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Pendekatan yang baik pada masalah
kesejajaran tubuh dan mobilisasi sendi adalah pencegahan yang dimulai pada awal perencanaan keperawatan (Potter & Perry, 2006).
Untuk mengevaluasi hasil dan respons dari asuhan keperawatan, perawat mengukur efektivitas semua intervensinya. Tujuan dan kriteria hasil adalah kemampuan pasien mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan mobilisasi sendi.
Perawat mengevaluasi intervensi khusus yang diciptakan untuk mendukung kesejajaran tubuh, meningkatkan mobilisasi, dan melindungi pasien bahaya imoblisasi. Pasien dan kelurga pasien diajarkan untuk mencegah risiko kesejajaran tubuh yang akan datang juga mengevaluasi bahaya imobilisasi. Terakhir, perawat mencari kebutuhan pasien dan keluarga untuk tambahan pelayanan pendukung (mis. Rumah palayanan kesehatan, terapi fisik, dan konseling) dan mengawali proses rujukan (Potter & Perry, 2006).
B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian
I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pangururan-Samosir
Tanggal Masuk RS : 13 Juni 2013
No. Register : 00.56.28.31
Ruangan/Kamar : Ra4-Neurologi/III-1
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Blindess + Hemiparese duplex d/d stroke iskemik
II. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh lumpuh pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga tidak bisa digerakkan
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Procative/Palliative
1. Apa penyebabnya
Riwayat hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit stroke iskemik yang dialami pasien
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Hal yang memperbaiki keadaan belum ada
B. Quantity/Quality
1. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra terasa lumpuh sehingga tidak merasakan sensasi apapun
2. Bagaimana dilihat
Pasien berbaring di tempat tidur, pasien tampak tidak mampu menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistranya
C. Region
1. Di mana lokasinya
Ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
2. Apakah menyebar
Kelumpuhan ekstremitas yang dialami pasien tidak menyebar
D. Severity (mengganggu aktivitas)
Pasien mengatakan saat ini kelumpuhan yang dialami pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra
mengakibatkan sulit melakukan mobilisasi fisik sehingga mengganggu aktivitasnya
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Kelumpuhan terjadi pada 12 juni 2013 pada pagi hari saat bangun tidur 1 hari sebelum di bawa ke rumah sakit
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dalami
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit berat yaitu hipertensi, riwayat perokok aktif selama selama 20 tahun, riwayat sakit kepala, demam dan influenza ada, riwayat DM tidak ada
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan pengobatan yang dilakukan hanya minum obat analgesik, antipeuretik, antihipertensi dan beristtirahat yang cukup
C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dan dioperasi
D. Lamanya dirawat
Pasien tidak pernah dirawat
E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak mengingat imunisasi dasarnya lengkap atau tidak
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Pasien mengatakan ayah pasien terdapat penyakit hipertensi dan ibunya tidak pernah mengalami sakit berat
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak pernah mengalami sakit