Asuhan Keperawatan Pada Tn.M Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Bersihan Jalan Nafas Di Rsup H. Adam Malik Medan

Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan Prioritas Masalah

Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Bersihan Jalan Nafas

di RSUP H. Adam Malik Medan

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

NINI ANGRIYANI 102500037

Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

▸ Baca selengkapnya: perbedaan pola nafas tidak efektif dengan bersihan jalan nafas

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, atas lindungan-Nya yang telah diberikan kepada saya sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Bersihan Jalan Nafas”.

Dalam penyusunan laporan karya tulis ilmiah ini tidak terlepas dari doa, motivasi, bantuan serta dukungan dari berbagai pihak baik secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada:

1. Bapak dr. Dedi Ardinata M. Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.

2. Ibu Erniyati S. Kep, Ns., MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan.

3. Ibu Nur Afi Darti S. Kep, Ns., M. Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara (USU) Medan dan selaku

pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.

4. Ibu Siti Saidah, S.Kp, M.Kep, Sp. Mat, selaku Dosen Penguji yang telah memberikan kritik dan saran dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini

5. Pasien Tn. M beserta keluarga atas kerjasamanya dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

6. Kedua Orang tuaku tercinta (Ir. H. Paijo dan Hj. Dahlia Lubis) yang selalu membimbing, memberi dukungan dengan penuh kasih sayang baik dalam doa maupun materi sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan penyelesaian KTI ini.

Penulis menyadari bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan baik isi maupun susunannya. Oleh karena itu, penulis mengaharapkan kritik dan saran guna menyempurnakan karya tulis ilmiah ini.

Medan, Juli 2013 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Lembar Sampul

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

Daftar Tabel ... v

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 3

C. Manfaat ... 3

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Bersihan Jalan Nafas ... 4

A1. Pengkajian ... 5

B1. Analisa Data ... 8

C1. Diagnosa Keperawatan ... 8

D1. Perencanaan Keperawatan ... 9

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 12

1. Pengkajian ... 12

2. Analisa Data ... 23

3. Rumusan Masalah ... 24

4. Perencanaan Keperawatan ... 25

5. Implementasi dan Evaluasi ... 28

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 30

A. Kesimpulan ... 30

B. Saran ... 30

DAFTAR TABEL

No. Judul Halaman

2.1 Pola Kegiatan/Aktifitas ... 21

2.2 Analisa Data ... 23

2.3 Perencanaan Keperawatan dan Rasional ... 25

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistic secara biologis, psikologis, sisal dan spiritual yang keseluruhannyabtidak dapat dipisahkan, Henderson (1966) mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu: bernafas secara normal, makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak dan mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat dan tidur, memilih cara berpakaian; berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan temperatur suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut keyakinan, bekerja yang menjanjikan prestasi, bermain dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, menggali atau memuaskan rasa keinginantahuannya yang mengacu pada perkembangan dan kesehatan normal (Potter dan Perry, 2005)

Stroke merupakan penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai oksigen dan darah ke otak, stroke disebabkan oleh thrombosis, embolisme serebral, iskemia, dan hemoragi serebral (Brunner dan Suddarth, 2002).

Gangguan oksigenasi merupakan masalah yang sering terjadi sebagai alasan pasien datang ke pelayanan kesehatan untuk memperoleh pelayanan kesehatan. Adanya kekurangan O2 ditandai dengan keadaan hipoksia yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian jaringan bahkan kematian. Kematian jaringan ini dapat menyebabkan terjadinya penyakit sroke. Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf/deficit neurologic akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak. Secara sederhana stroke didefenisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan, dengan gejala lemas/lumpuh sasaat atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian (Arief Muttaqin, 2008).

tidak efektif karena penyakit persarafan seperti Cerebro Vascular Accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dan lain-lain (Aziz. A, 2006).

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ atau sel (Aziz. A, 2006)

Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masunya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen (O2) sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh (Potter dan Perry, 2005)

Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendadak. Tanpa oksigen dalam waktu tertentu, sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu menoleransi kekurangan okigen antara tiga sampai lima menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998).

Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem

pernafasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami gangguan. Seringkali individu tdak menyadari terhadap pentingnya oksigen. Proses pernafasan dianggap sebagai sesuatu yang biasa-biasa saja. Banyak kondisi yang menyebabkan seseorang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya sumbatan pada saluran pernafasan. Pada kondisi ini, individu merasakan pentingnya oksigen (Asmadi, 2008).

Sumbatan jalan nafas merupakan salah satu gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen penyebab kematian utama yang kemungkinan masih dapat teratasi. Penolong harus dapat mengenal tanda-tanda dan gejala-gejala sumbatan jalan nafas dan menanganinya dengan cepat walaupun tanpa menggunakan alat yang canggih (Rieja, 2010).

B. Tujuan

Mampu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi; bersihan jalan nafas.

C. Manfaat

1) Bagi Praktek Keperawatan

Dapat menjadi bahan masukan bagi perawat untuk mengetahui tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi; bersihan jalan nafas.

2) Bagi Institusi Pendidikan

Dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi; bersihan jalan nafas yang dapat digunakan acuan bagi praktek mahasiswa keperawatan.

3) Bagi Kebutuhan Klien

Dapat digunakan untu memenuhi keutuhannya khususnya kebutuhan dasar

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Bersihan Jalan Nafas

Oksigen adalah salah satu kebutuhan yang paling vital bagi tubuh. Kekurangan oksigen kurang dari lima menit akan menyebabkan kerusakan sel-sel otak. Selain itu oksigen digunakan oleh sel tubuh untuk mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Oksigen akan digunakan dalamubuh. metabolisme sel membentuk ATP (Adenosine Trifosfat) yang merupakan sumber energi bagi

sel tubuh agar berfungsi secara optimal (Potter dan Perry, 2006).

Oksigenasi adalah memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh dengan cara melancarkan saluran masuknya oksigen atau memberikan aliran gas oksigen (O2) sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh (Aziz. A, 2006).

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih (NICNOC, 2006).

Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi pernafasan yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imbilisasi, stasis sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persarafan seperti cerebro vascular accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dan lain-lain (Aziz. A, 2006).

Factor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen menurut Tarwoto dan Wartonah antara lain:

1. Faktor Fisiologi

a. Menurunnya kapasitas peningkatan oksigen (missal: anemis). b. Menurunnya konsentrasi oksigen yang diinspirasi.

c. Hipovolemia mengakibatkan transport oksigen terganggu akibat tekanan darah menurun

d. Meningkatnya metabolism seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,

luka, dll.

2. Faktor Perkembangan

a. Bayi prematur: kurangnya pembentukan surfaktan. b. Bayi dan toodler : akibat adanya infeksi saluran nafas.

c. Anak usia sekolah dan remaja: resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok.

d. Dewasa muda dan pertengahan: akibat diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, dan stress.

e. Dewasa tua: adanya penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteoriklerosis dan ekspansi paru menurun.

3. Faktor perilaku

a. Nutrisi: penurunan ekspansi paru pada obesitas. b. Exercise: meningkatkan kebutuhan oksigen

c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah.

d. Subtanse abuse dan nikotin: menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan Hb, alkohol menyebabkan depresi pernafasan.

4. Faktor lingkungan

a. Tempat kerja (populasi) b. Suhu lingkungan

c. Ketinggian tempat dari permukaan laut.

A1. Pengkajian

1. Riwayat Keperawatan

a. Masalah pernafasan yang pernah dialami

1) Pernah mengalami perubahan pola pernafasan 2) Pernah mengalami batuk dengan sputum 3) Pernah mengalami nyeri dada

b. Riwayat penyakit pernafasan

1) Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TB, dan lain-lain 2) Bagaimana frekuensi setiap kejadian

c. Riwayat kardiovaskuler

d. Gaya hidup

1) Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok 2. Pemeriksaan Fisik

a. Mata

1) Konjungtiva pucat (karena anemia) 2) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)

3) Konjungtiva terdapat pethechial (karena emboli lemak ata endokarditis)

b. Kulit

1) Sianosis perifer (vasokonstriksi dan menurunnya aliran darah perifer) 2) Sianosis secara umum (hipoksemia)

3) Penurunan tugor (dehidrasi) 4) Edema

5) Edema periorbital c. Jari dan Kuku

1) Sianosis

2) Clubbing finger

d. Mulut dan Bibir

1) Membran mukosa sianosis

2) Bernafas dengan mengerutkan mulut e. Hidung

1) Pernafasan dengan cuping hidung f. Vena Leher

1) Adanya distensi/ bendungan g. Dada

1) Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktifitas pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan)

2) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan

3) Fremitus taktil, thrill (getaran pada dada karena udara/ suara melewati salura/rongga pernafasan)

5) Suara nafas tidak normal (crackles/rales, wheezing, friction rub/pleural friction)

6) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan,dullness) h. Pola Pernafasan

1) Pernafasan normal (eupnea) 2) Pernafasan cepat (takipnea) 3) Pernafasan lambat (bradipnea) 3. Pemeriksaan Penunjang

a. Tes untuk menentukan keadekuatan siste konduksi jantung 1) EKG

2) Exercise stress test

b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah 1) Echocardiography

2) Katerterisasi jantung 3) Angiografi

c. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi:

1) Tes fungsi paru-paru dengan spirometri 2) Tes astrup

3) Oksimetri

4) Pemeriksaan darah lengkap d. Melihat struktur sistem pernafasan

1) Foto toraks (x-ray) 2) Bronkoskopi 3) CT Scan paru

e. Menentukan sel abnormal/ infeksi sistem pernafasan 1) Kultur apus tenggorok

2) Sitologi

B1. Analisa Data Batasan Karakteristik:

1. Data Subjektif a. Dispnea 2. Data Objektif

a. Bunyi nafas tambahan (misalnya, ronchi basah halus, ronchi basah kasar, dan ronchi kering)

b. Perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan. c. Batuk tidak ada atau tidak efektif

d. Sianosis

e. Kesulitan untuk bersuara f. Penurunan bunyi nafas g. Orthopnea

h. Kegelisahan i. Sputum

j. Mata terbelalak (melihat)

C1. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:

a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif

b. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, pengumpulan sekresi, mucus berlebih, adanya jalan nafas buatan, terdapat benda asing pada jalan nafas, sekresi pada bronki, dan eksudat pada alveoli.

c. Fisiologis : disfungsi neuromuskuler, hyperplasia dinding bronchial, PPOK (penyakit obstruktif kronis), infeksi, asma, alergi jalan nafas, dan trauma. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan:

d. deformitas dinding dada e. penurunan energi/ kelelahan f. hiperventilasi

g. sindrom hiperventilasi

h. kerusakan neuromusculoskletal i. imaturitas neurologis

j. disfungsi neurologis k. obesitas

l. nyeri

m. kerusakan persepsi/ kognitif n. kelelahan otot-otot respirasi o. cedera tulang belakang

3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan: a. Perubahan suplai oksigen

b. Obstruksi saluran pernafasan

c. Adanya penumpukan cairan dalam paru

d. Atelektaksis e. Bronkospasme f. Adanya edema paru

g. Tindakan pembedahan paru

4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan: a. Adanya perdarahan

b. Adanya edema c. Imobilisasi

d. Menurunnya aliran darah e. Vasokontriksi

f. Hipovelemik

D1. Perencanaan Keperawatan Tujuan:

1. Mempertahankan jalan nafas agar efektif

3. Mempertahankan pertukaran gas 4. Memperbaiki perfusi jaringan Rencana Tindakan:

1. Mempertahankan jalan nafas agar efektif

a. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.

b. Awasi perubahan status jalan nafas dengan memonitor jumlah, bunyi, atau status kebersihannya.

c. Pantau pola nafas pasien d. Pantau tanda-tanda vital.

e. Catat tipe dan jumlah secret yang dikumpulkan.

f. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semifowler. g. Ajarkan tehnik batuk efektif dan cara menghindari allergen. h. Anjurkan aktifitas fisik.

i. Pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang

lain setiap 2 jam sekali.

j. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi.

k. Informasikan pada pasien sebelum memulai prosedur.

l. Kerja sama dengan tim medis dalam memberikan obat bronkhodilator

m. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian ekspektoran dan nebulizer.

n. Berikan tambahan oksigen masker/oksigen kanul sesuai indikasi. o. Lakukan pengisapan nasofaring/orofaring sesuai kebutuhan.

p. Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruangan perawatan.

q. Jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar (missal oksigen, pengisapan, inhaler).

b. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler). c. Berikan oksigenasi.

d. Ajarkan tehnik bernafas dan relaksasi yang benar. 3. Mempertahankan pola pernafasan kembali efektif

a. Awasi perubahan status pernafasan.

b. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler) c. Berikan oksigenasi.

d. Lakukan suction bila memungkinkan.

e. Berikan nutrisi tinggi protein dan rendah lemak. f. Ajarkan tehnik bernafas dan relaksasi yang benar.

g. Pertahankan berkembangnya paru dengan memasang ventilasi mekanis, chest tube, dan chest drainase sesuai dengan indikasi.

4. Memperbaiki perfusi jaringan.

a. Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan (capillary refill time) b. Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.

c. Pertahankan asupan dan pengeluaran.

d. Cegah adanya perdarahan.

e. Hindari terjadinya valsava maneuver seperti mengedan, menafas dan batuk.

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 77 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Sunggal Kp.Tempel Medan Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2013

No. Register : 00.56.30.85 Ruangan/kamar : Rindu A4 / II2 Golongan Darah :

Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013 Tanggal Operasi : -

Diagnosis Medis : Stroke Non Hemoregik

II. KELUHAN UTAMA :

Pasien mengeluhkan susah bernafas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa Penyebabnya :

Adanya secret pada bersihan jalan nafas Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien merasa susah bernafas karena adanya penumpukan secret di bersihan jalan nafas.

2. Bagaimana dilihat

Pasien tampak sesak dan gelisah.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Adanya secret di tenggorokan/bersihan jalan nafas 2. Apakah menyebar

Tidak.

D. Severity

Akibatnya, pasien mengalami kesulitan bernafas dan merasa sesak.

E. Time

Pasien susah bernafas jika berbaring

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi kurang lebih 1 tahun yang lalu B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Apabila hipertensi kambuh, pasien minum captopril. C. Pernah dirawat/dioperasi

Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit. D. Lama dirawat

- E. Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. F. Imunisasi

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua

Orang tua pasien sudah meninggal dunia beberapa tahun yang lalu. Riwayat hipertensi (-)

B. Saudara Kandung

Pasien anak ke 1 dari 6 bersaudara. Riwayat hipertensi (-) C. Penyakit Keturunann Yang Ada

Pasien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga. D. Anggota Keluarga Yang Meninggal

Orang tua pasien.

E. Penyebab Meninggal

Karena sudah tua, penyakit tidak jelas.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan penyakitnya bisa disembuhkan.

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri : Pasien dapat menerima gambaran dirinya.

2. Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan beraktivitas kembali. 3. Harga diri : Pasien merasa rendah diri dengan keadaannya.

4. Peran diri : Peran pasien sebagai ayah dan suami berubah akibat proses penyakitnya

5. Identitas : Pasien merupakan kepala keluarga di keluarganya. C. Keadaan emosi

Keadaan emosi pasien stabil. Pasien dapat mengontrol emosi dan mengungkapkan emosi dengan baik.

D. Hubungan sosial 1. Orang yang berarti :

2. Hubungan dengan keluarga :

Hubungan pasien dengan keluarga terjalan dengan baik dan haromis. Hal ini dapat dibuktikan dengan adanya dukungan dari keluarga dan selama pasien dirawat di rumah sakit selalu ada keluarga yang menunggu pasien. 3. Hubungan dengan orang lain :

Hubungan pasien dengan orang lain terjalan dengan baik. Hal ini dibuktikan dengan mampunya pasien bersosialisasi dengan sesama penghuni kamar II2 Rindu A4 RSUP H. Adam Malik, Medan.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Karena penyakit yang dideritanya, pasien mengalami kesulitan dalam berbicara. Sehingga hal ini menghambat pasien dalam berinteraksi dengan orang lain.

E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan :

Pasien menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya. Pasien mengatakan penyakitnya akan disembuhkan Tuhan.

2. Kegiatan ibadah :

Untuk sementara ini kegiatan ibadah pasien tidak dapat dilakukan sebagaimana mestinya dikarenakan penyakit yang diderita pasien. Untuk kegiatan Shalat dan lainnya hanya dilakukan pasien jika ia merasa cukup kuat.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Pasien sadar dan tampak lemah dan gelisah. B. Tanda-tanda Vital

1. Suhu tubuh : 37oc

2. Tekanan darah : 140/80 mmHg

3. Nadi : 80 x/menit

4. Pernafasan : 28 x/menit 5. Skala nyeri : 0

7. BB : 80kg C. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala dan rambut

− Bentuk : Simetris

− Kulit kepala : Bersih

2. Rambut

− Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dan

putih beruban dengan penyebaran yang merata diseluruh kepala.

− Bau : Tidak ada bau tidak sedap.

− Warna kulit : Sawo matang.

3. Wajah

− Warna kulit : Pucat.

− Struktur wajah : Bentuk wajah oval, simetris. 4. Mata

− Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua mata lengkap dan

keduanya simetris, pergerakan bola mata normal

− Palpebra : Normal dan tidak ada

pembengkakan

− Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, Sklera

tidak ikterik.

− Pupil : Isokor kanan dan kiri

masing-masing 3mm

− Cornea dan iris : Kornea bening.refleks terhadap cahaya(+)

− Visus : Tidak dikaji.

5. Hidung

− Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada

kelainan

− Lubang hidung : Normal, simetris, terdapat

secret.

− Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping

hidung. 6. Telinga

− Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal, simetris,

− Ukuran telinga : Normal

− Lubang telinga : Tidak ada serumen maupun

cairan.

− Ketajaman pendengaran : Normal dan dapat

mendengar dengan baik.

7. Mulut dan faring

− Keadaan bibir : mukosa bibir kering, sedikit

pecah-pecah, tidak ada tanda sianosis.

− Keadaan gusi dan gigi : Gigi bersih, beberapa gigi sudah tanggal dikarenakan faktor usia, gusi berwarna pink,tidak ada pendarahan pada gusi.

− Keadaan lidah : Saat dijulurkan lidah deviasi

ke kanan

− Orofaring : Normal

8. Leher

− Trachea : Normal, tidak ada massa

ataupun nyeri tekan.

− Thyroid : Tidak ada pembengkakan

− Suara : Suara tidak jelas, ada gangguan

komunikasi

− Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe − Vena jugularis : Teraba, kuat, teratur.

− Denyut nadi karotis : Teraba, kuat, teratur.

9. Pemeriksaan integument

− Kebersihan : Kurang bersih.

− Kehangantan : Hangat, suhu permukaan kulit 37oc

− Warna : Sawo matang

− Turgor : Kembali < 2 detik

− Kelembapan : Kering.

− Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit. 10.Pemeriksaan payudara dan ketiak

− Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji. − Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji. − Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji. − Produksi ASI : Tidak dikaji. − Aksila dan klafikula : Tidak dikaji.

11.Pemeriksaan thorak/dada

− Inspeksi thorak : Normal

− Pernafasan : Frekuensi nafas 28 x/menit

− Tanda kesulitan bernafas : Ada tanda kesulitan bernafas karena

adanya secret yang menghambat bersihan jalan nafas.

12.Pemeriksaan paru

− Palpasi getaran suara : Normal dan getaran suara teraba.

− Perkusi : Resonan.

13.Pemeriksaan jantung

− Inpeksi : Tidak ada pembengkakan jantung − Auskultasi : Bunyi jantung normal Lub-Dub

− Perkusi : Dullness

− Palpasi : Tidak ada pulsasi

14.Pemeriksaan abdomen

− Inspeksi : Bentuk simetris, cekung, terlihat

pulsasi aorta abdominalis. − Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 7 x/menit − Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada

benjolan atau teraba massa abnormal, tidak asites, tidak ada pembengkakan hepar.

15.Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya − Genitalia : Tidak dikaji − Anus dan perineum : Tidak dikaji

16.Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas :

Otot simetris ,tidak ada sianosis pada perifer ekstremitas, kekuatan otot 5, tidak ada edema.

17.Fungsi neurologi : GCS =15

E=4 M=6 V=5 Nervus cranialis :

N. I (olfaktorius) : Pasien memiliki penciuman yang

baik

N.II (optikus) : Pasien memiliki penglihatan yang baik.

N.III (okulomotorius) : pasien dapat menggerakkan kelopak mata ke atas, pupil isokor

N.V (trigeminus) : pasien dapat membuka dan menutup mulut, dapat mengunyah.

N.VI (abducent) : pasien dapat menggerakkan mata ke lateral

N.VII (facialis) : sudut mulut pasien tertarik ke kiri.

N.VIII (vestibulocochlearis) : pasien memiliki pendengaran yang normal N.IX (glosofaringeus) : pasien dapat merasa dengan baik.

N.X (Vagus) : releks menelan pasien baik

N.XI (accesorius) : pasien dapat mengangkat bahu kanan dengan baik

N.XII (hipoglosus) : pasien menjulurkan lidah, lidah deviasi ke kanan.

Fungsi motorik :

Pasien tidak dapat menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan, pasien juga tidak dapat berjalan. Derajat kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah dekstra 3, sedangkan derajat kekuatan motorik ekstremitas atas

dan bawah sinistra 5. Fungsi sensorik:

Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin dan getaran.

VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola Makan dan Minum

− Frekuensi makan sehari : 3 x/hari

− Nafsu/selera makan : Selera makan pasien berkurang − Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

− Alergi : Tidak ada riwayat alergi

− Mual dan muntah : pasien tidak ada merasa mual dan muntah − Waktu pemberian makan : Sesuai dengan jam makan rumah sakit,

− Jumlah dan jenis makan : 1 porsi dan menu biasa.

− Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, setiap kali haus dan pemberian cairan intravena RL 20 tetes/menit.

− Masalah makan dan muinum : Pasien mengalami sedikit kesulitan

menelan maupun mengunyah.

2. Perawatan Diri/Personal Hygiene

− Kebersihan tubuh : Tubuh pasien kurang bersih,pasien tidak dapat

bergerak dan melakukan perawatan diri secara mandiri, pasien di lap dengan waslap dan air hangat 2x/hari oleh perawat dan keluarga.

− Kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi pasien kurang bersih, pasien tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri,pasien menyikat gigi 2 kali sehari dibantu keluarga.

− Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan pasien bersih

karena dipotong seminggu sekali oleh keluarga.

3. Pola Kegiatan/Aktifitas

Tabel 2.1 Pola Kegiatan/Aktifitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi 

Makan 

BAB 

BAK 

Ganti pakaian 

4. Pola Eliminasi BAB

− Pola BAB : Pasien BAB 1 x/hari, biasanya pagi hari − Karakter feses : Konsistensi semi padat.

− Riwayat perdarahan : Tidak pernah

− BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal pengkajian (16 Juni 2013) − Diare : Sedang tidak diare

BAK

− Pola BAK : Pasien menggunakan kateter. − Karakter urin : Berwarna kuning, cair, berbau khas. − Nyeri saat BAK : Tidak ada nyeri saat BAK

− Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretic.

ANALISA DATA Tabel 2.2 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan 1. Data Subjektif:

− pasien mengatakan susah bernafas Data objektif :

− pasien tampak

gelisah

− adanya disfungsi neurmuskuler

− pasien sulit untuk bersuara

− terjadi perubahan kecepatan respirasi − vital sign

kelemahan otot pernafasan

penumpukan secret

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Data Subjektif:

− pasien mengatakan tangan kanan dan kaki kanan lemah,

sulit untuk digerakkan.

Data objektif :

− tangan kanan dan kaki kanan lemah − derajat kekuatan

otot tangan kanan dan kaki kanan 4

Kerusakan neuromuskuler

Kelemahan pada tangan kanan dan

kaki kanan

Kesulitan bergerak

Gangguan mobilitas fisik

MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 2. Gangguan mobilitas fisik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler ditandai dengan adanya secret di jalan nafas, frekuensi nafas 28x/menit.

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Tabel 2.3 Perencanaan Keperawatan dan Rasional

Hari/ Tanggal

No.

Dx Perencanaan Keperawatan

1

2

Tujuan :

− Bersihan jalan nafas efektif. Kriteria hasil :

− Jalan nafas paten

− Mengeluarkan sekresi secara efektif

− Frekuensi pernafasan dalam batas yang normal. Tujuan :

− Pasien mampu melaksanakan aktifitas fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil :

− Gangguan mobilitas fisik teratasi. − Tonus otot meningkat.

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji:

1. Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.

Observasi:

2. Pantau pola nafas pasien

3. Pantau tanda-tanda vital.

4. Catat tipe dan jumlah secret yang dikumpulkan.

Mandiri:

5. Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi semifowler.

6. Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi dan batuk efektif.

7. Bantu pasien untuk

melakukan batuk efektif dan nafas dalam.

8. Anjurkan aktifitas fisik.

1. Untuk mengetahui

adanya penurunan ventilasi dan adanya bunyi tambahan.

2. Mengetahui status pernafasan pasien.

3. Mengidentifikasi

perubahan peningkatan frekuensi pernafasan. 4. Mengidentifikasi

perubahan secret.

5. Merangsang fungsi pernafasan atau ekspansi paru

6. Meningkatkan gerakan secret ke jalan nafas, sehingga mudah untuk dikeluarkan.

7. Meningkatkan

pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi.

9. Pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain setiap 2 jam sekali.

10.Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi.

Kolaborasi:

11.Berikan tambahan oksigen masker/oksigen kanul sesuai indikasi.

12.Berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian ekspektoran.

13.Lakukan pengisapan

nasofaring/orofaring sesuai kebutuhan.

14.Lakukan kolaborasi fisioterapi dada.

15.Lakukan pemberian nebulizer.

Penkes:

16.Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di dalam ruangan perawatan.

17.Jelaskan penggunaan

peralatan pendukung dengan benar (missal oksigen, pengisapan, inhaler).

18.Informasikan pada pasien sebelum memulai prosedur.

9. Meningkatkan pergerakan sekresi.

10.Memobilisasi keluarnya secret.

11.Membantu

mengencerkan secret sehingga mudah untuk dikeluarkan.

12.Membantu

mengencerkan secret

13.Merangsang terjadinya batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada pasien yang tak mampu batuk secara efektif.

14.Kelembaban

menurunkan kekentalan

secret dan mempermudah

pengeluaran secret.

15.Dapat mengencerkan secret dan melancarkan jalan nafas.

16.Dengan memberikan informasi diharapkan tingkat pengetahuan keluarga tentang kesehatan bertambah.

17.Menambah

pengetahuan pasien dan

keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan.

18.Mengurangi kecemasan

2 Kaji:

1. Kaji kemampuan secara fungsional.

Mandiri:

2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam.

3. Ajarkan pasien latihan rentang gerak aktif dan pasif, libatkan keluarga dalam melakukan tindakan.

4. Buat jadwal latihan aktif diantara waktu makan dan mandi.

Kolaborasi:

5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik pasien.

1. Mengidentifikasi atrofi otot, mrningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur.

2. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan.

3. Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. 4. Hal ini mendukung

frekuensi latihan pada sendi yang terkena dan mengurangi resiko perkembangan

kontraktur.

5. Peningkatan

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Tabel 2.4 Pelaksanaan Keperawatan

Hari/ Tanggal

No. Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Selasa

18 juni 2013

1. Kaji:

1. Mengauskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak

adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.

Observasi:

2. Memantau pola nafas pasien.

3. Mengukur tanda-tanda vital.

TD: 130/80 mmhg HR: 76x/menit RR: 26x menit

Mandiri:

4. Meninggikan kepala tempat tidur pasien.

5. Mengubah posisi pasien semi fowler.

6. Mengajarkan pasien tentang tehnik relaksasi (tarik nafas dalam)

7. Mengajarkan batuk efektif 8. Membantu pasien dalam

melakukan batuk efektif. 9. Menganjurkan pasien untuk

menggunakan obat inhaler (vikss) untuk

mengencerkan secret. 10.Menganjurkan kepada

pasien untuk mempertahankan keadekuatan hidrasi.

Kolaborasi:

11.Melakukan pemberian nebulizer

S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan dapat

mengeluarkan secret secara efektif.

O: sesak nafas berkurang, frekuensi pernafasan belum normal, dapat mengeluarkan secret secara efektif

A: Masalah teratasi sebagian.

Penkes:

12.Menginformasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di ruang perawatan.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan

Stroke merupakan penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai oksigen dan darah ke otak, stroke disebabkan oleh thrombosis, embolisme serebral, iskemia, dan hemoragi serebral (Brunner dan Suddarth, 2002).

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktifitas berbagai organ atau sel (Aziz. A, 2006)

Pengkajian dilakukan terhadap Tn. M pada tanggal 17 Juni 2013 dan ditemukan prioritas masalah dengan kebutuhan dasar oksigenasi; bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler ditandai dengan adanya secret di jalan nafas, frekuensi nafas 28x/menit. Kemudian dilakukan implementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan selama dua hari dan hasil evaluasi diperoleh masalah teratasi sebagian.

B. Saran

1. Bagi Intitusi Pendidikan

Diharapkan pada institusi pendidikan agar lebih meningkatkan penerapan dan pengajaran asuhan keperawatan pasien dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi; bersihan jalan nafas.

2. Bagi Praktek Keperawatan

Agar petugas kesehatan selalu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif kepada pasien.

3. Bagi Kebutuhan Klien

37

DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Hidayat A.Aziz, (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Asmadi, (2008).Tehnik Proseduran Keperawatan; Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Brunner dan Suddarth, (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Edisi 8. Jakarta: EGC.

Muttaqin, arif, (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Perry dan Potter, (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Tarwoto dan Wartonah, (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

38

CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.Dx Hari/

Tanggal Pukul

Tindakan

Keperawatan Evaluasi

Rabu,

1. Memantau pola

nafas pasien.

2. Memberikan posisi semifowler

3. Meninggikan kepala tempat tidur.

4. Mengauskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak adanya ventilasi dan

adanya bunyi tambahan.

5. Membantu pasien untuk batuk efektif. 6. Mengubah posisi

pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi lain tempat tidur. 7. Mengukur

tanda-tanda vital

TD: 140/80 mmhg HR: 76x/menit RR: 25x/menit T : 36,5oc

S: Pasien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang, sudah dapat melakukan batuk efektif. O: Frekuensi

pernafasan 25x/menit (belum normal), sesak berkurang, dapat malakukan batuk efektif.

A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi

39

1. Mengontrol keadaan umum pasien

2. Menganjurkan

pasien untuk melakukan akktifitas

fisik.

3. Menganjurkan

kepada pasien untuk mempertahankan keadekuatan hidrasi. 4. Memberikan

lingkungan yang aman bagi pasien.

5. Menginformasikan kepada pasien

sebelum melakukan tindakan.

6. Melakukan

pemberian nebulizer 7. Menganjurkan

pasien untuk menggunakan obat inhaler (vikss) untuk mengencerkan

secret.

8. Mengukur tanda-tanda vital

TD: 130/80 mmhg HR: 72x/menit RR : 24x/menit

S: Pasien mengatakan keadaannya

membaik, sudah tidak mengalami sesak, secret berkurang. O: Tidak terdapat

40

07.00

T : 37oc

9. Memantau tanda peningkatan