Asuhan Keperawatan pada Ny.Rdengan Prioritas MasalahKebutuhan Dasar Oksigenasi:
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif diRSUPH.Adam Malik Medan
Karya Tulis Ilmiah(KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
NURUL FAZIRA 142500069
PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
2017
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan berkat- Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul
“Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif di RSUP H.Adam Malik Medan.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat bagi penulis untuk menyelesaikan pendidikan dan mencapai gelar diploma di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini telah banyak mendapat bantuan, bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terimakasih kepada
1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Universitas Sumatera Utara serta sebagai Dosen Pembimbing yang memberikan bimbingan dan meluangkan waktunya serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp. M.Kep, Sp. Mat, selaku Wakil Dekan III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Roymond H. Simamora, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Dosen Penguji yang telah bersedia meluangkan waktunya dalam sidang Karya Tulis Ilmiah.
7. Pihak RSUP H.Adam Malik yang telah bersedia memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengambil sebuah kasus dan
menerapkan Asuhan Keperawatan sesuai dengan masalah yang ditemukan.
8. Dan yang teristimewa dan tersayang untuk keluarga saya tercinta, khususnya kedua orangtua saya Bapak H. Zailani ZZ dan ibunda Hj.
Nilawati yang selalu sabar dan penuh kasih saying dalam mendampingi dan memberikan semangat kepada penulis agar dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan baik.
9. Kepada seluruh teman stanbuk D-III 2014, yang telah berpartisipasi dan mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Semoga segala amal kebaikan mereka di ridhai Allah SWT dan mendapat balasan dari-Nya. Akhir kata penulis mengharapkan karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.
Medan,Juli 2017
NurulFazira
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... vi
BAB I Pendahuluan 1.1 LatarBelakang ... 1
1.2 Tujuan ... 2
1.3 Manfaat ... 2
BAB II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Kebutuhan Dasar Oksigenasi A. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi ... 4
B. Fisiologi Oksigenasi ... 4
C. Proses Oksigenasi ... 5
D. Jenis Pernapasan ... 6
E. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Oksigenasi ... 8
F. Gangguan pada Oksigenasi ... 9
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Oksigenasi A. Pengkajian ... 10
B. Analisa Data ... 11
C. RumusanMasalah ... 12
2.3 Asuhan Keperawatan dengan Masalah Oksigenasi A. Pengkajian ... 13
B. Analisa Data ... 24
C. Masalah Keperawatan ... 25
D. Diagnosa Keperawatan ... 25
E. Perencanaan Keperawatan ... 26
F. Implementasi Keperawatan ... 28 BAB III Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan ... 30 B. Saran ... 30 Daftar Pustaka ... 32 Lampiran1 : Catatan Perkembangan
BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar Belakang
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi yang dsebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran Gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang darah disekitar alveoli,menjadi terhambat dan tidak berfungsi maksimal. Hipoksemia dapat terjadi,tergantung pada banyaknya jaringan paru paru yang sakit (Irman Sumantri, 2009).
Pneumonia merupakan penyakit infeksi saluran nafas bawah akut pada perenkim paru. Pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur, dan parasit. Peradangan pada paru yang disebabkan oleh mycrobacterium tubercolosis tidak dikategorikan kedalam pneumonia (Dahlan, 2014). Pneumonia komunitas merupakan jenis pneumonia bakterial yang didapat dari masyarakat (Kozier, 2010).
Kejadian Pneumonia cukup tinggi didunia, yaitu sekitar 15% - 20%
(Dahlan, 2014). Pada usia lanjut angka kejadian Pneumonia mencapai 20-24 kasus per 1000 penduduk setiap tahun (Moorhead et al., 2010). Penderita pneumonia usia lanjut memiliki kemungkinan lima kali lebih banyak untuk merawat inap dibandingkan dengan penderita pneumonia usia dewasa (Bulechek et al., 2013).
Pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 5 pada usia lanjut (Dahlan, 2014).
Di Indonesia, prevalensi kejadian pneumonia pada tahun 2013 sebesar 4,5% (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Selain itu, pneumonia merupakan salah satu dari 10 besar dari rawat inap dirumah sakit, dengan proporsi kasus 53,95%
laki-laki dan 46,05% perempuan. Pneumonia memiliki tingkat crude fatality rate (CFR) yang tinggi, yaitu 7,6% . Berdasarkan data riset kesehatan dasar (Riskedas) 2013, prevalensi pneumonia pada usia lanjut mencapai 15,5% (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
leukosit, gejalaklinikberupasesaknapas, batuk, suhutubuh (Dahlanb, 2014; Hadisaputro et al., 2010).
Infeksiparuakutakanmenyebabkanperubahanhasillaboratorium, yaitukenaikanjumlahleukositatauleukositosis (≥10.000/mm3).
PadapenelitianYusanti, pasien pneumonia komunitasdewasaditemukanleukositosis, denganjumlahleukosit rata-rata
16.870/mm3±5.600/mm3 (Sutedjo, 2009; Liwang, 2014; Yusanti et al., 2013). Padapasienusialanjuttidakjarangditemukanjumlahleukosit yang normal (5.000/mm3-10.000/mm3) atausedikitrendah (<4.000/mm3) (Surjanto, 2013; Liwang, 2014; Sutedjo, 2009).
Padakelompokusialanjutgejala pneumonia seringsamar.
Responsperlawanantubuhterhadapserangankumanberupabatukdandemamp
adausialanjutsudahtidakberjalandengan optimal, sehinggakeluhaninijarangditemukanpadausialanjut. Hal
initerjadikarenadayatahantubuhusialanjutsudahjauhmenurundibandingkanu siadewasa (Simonetti et al., 2014). MelihatpentingnyaOksigen, yang eratkaitannyadengangangguan system pernapasan yangdiperlukanolehmanusiauntukmelakukankeperluanberbagaiaktivitas,
makapenulistertarikuntukmengkajimasalahoksigenasipadapasien yang memilikiprioritasmasalahbersihanjalannafastidakefektif.
1.1.Tujuan
Untukmelaksanakan asuhan keperawatan pada Ny.R pada pasien pneumonia dengan prioritas masalah Kebutuhan Oksigenasi.
1.2. ManfaatPenulisan
Hasilasuhankeperawataninidapatmemberikanmanfaatbagipenulis, praktekkeperawatan, pendidikankeperawatan, danbagipasien.
a. Penulis
Menambah pengetahuan tentang konsep dan masalah pneumonia serta meningkatkan keterampilan dan wawasan.
b. PraktekKeperawatan
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai sumber pengetahuan dan strategi bagi keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan Oksigenasi.
c. PendidikanKeperawatan
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah kebutuhan oksigenasi yang dapat digunakan sebagai acuan praktek mahasiswa keperawatan.
d. KebutuhanPasien
Hasil asuhan keperawatan dapat digunakan untuk mengetahui cara memenuhi kebutuhan klien khususnya
kebutuhan oksigenasi yang seharusnya.
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Kebutuhan Dasar Oksigenasi A. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi
Oksigen adalah gas untuk bertahan hidup yang diedarkan ke sel-sel dalam tubuh melalui sistem pernapasan dan sistem kardiovaskuler (peredaran darah). Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernapas.
Namun, ketika tubuh kekurangan oksigenasi, seseorang dapat segera merasakan efeknya yaitu mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian (Vaughans,2013).
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri atas saluran pernapasan bagian atas (Hidung, faring, laring dan epiglotis), bagian bawah (Trakea, bronkus dan bronkiolus) dan paru. Adapun fungsi dari Saluran bagian atas yaitu menyaring, menghangatkan, dan melembapkan udara yang terhirup. Fungsi dari saluran napas bagian bawah yaitu mengalirkan udara dan memproduksi surfaktan. Begitu juga dengan paru yang merupakan organ utama dalam sistem pernapasan yang terdiri atas dua bagian, yaitu paru kana dan kiri. (Hidayat, 2015).
B. Fisiologi Oksigenasi
Oksigen masuk ke saluran pernapasan melalui hidung dan mulut.
Oksigen kemudian diedarkan melalui saluran pernapasan (faring,trakea,dan bronkus) ke alveolus yang merupakan pundi-pundi udara yang mengelilingi pembuluh darah kapiler. Pembuluh darah kapiler merupakan pembuluh darah kecil dengan dinding halus yang mempermudah pergantian gas. Pergantian gas dimulai ketika oksigen yang dihirup masuk melalui dinding kapiler yang dikelilingi alveolus dan dibawa ke sel-sel darah yang bersirkulasi di dalam pembuluh kapiler.
Oksigen yang dibawa sel-sel darah melalui dinding kapiler diedarkan ke
jantung lalu di pompa ke seluruh tubuh melalui aorta. Aorta bercabang menjadi arteri-arteri kecil bahkan arteriolis yang lebih kecil, pada akhirnya menjadi pembuluh kapiler. Dinding kapiler yang paling tipis membiarkan terjadinya difusi oksigen ke dal sel-sel dalam berbagai jaringan tubuh (bennita,2011).
C. Proses oksigenasi
Proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu;
1. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah. Demikian sebaliknya, semakin rendah tempat, tekanan udara semakin tinggi; adanya kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau kembang-kempis; adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh sistem saraf otonom.
Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah compliance dan recoil.
Compliance merupakan kemampuan paru untuk mengembang, sedangkan recoil adalah kemampuan mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Apabila compliance baik namun recoil terganggu, maka CO2 tidak dapat keluar secara maksimal.
2. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial (keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan), perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2 dari alveoli masuk ke dalam darah karena tekanan
O2dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi), pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam alveoli, dan afinitas gas (kemampuan menembus dan saling mengikat hemoglobin).
3. Perfusi paru
Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk dioksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris dari ventrikel kanan jantung. Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat fleksibel dan dapat mengakodasi variasi volume darah yang besar sehingga dapat dipergunakan jika sewaktu-waktu terjadi penurunan volume atau tekanan darah sistemik. Dengan demikian, adekuatnya pertukaran gas dalam paru dipengaruhi oleh keadaan ventilasi dan perfusi.
D. Jenis Pernapasan 1. Pernapasan Eksternal
Pernapasan eksternal merupakan proses masuknya O2 dan keluarnya CO2 dari tubuh, sering disebut sebagai pernapasan biasa. Proses pernapasan ini dimulai dari masuknya oksigen melalui hidung dan mulut pada waktu bernapas, kemudian oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke alveoli, lalu oksigen akan menembus membran yang akan diikat oleh Hb sel darah merah dan dibawa ke jantung. Setelah itu, sel darah merah dipompa oleh arteri ke seluruh tubuh untuk kemudian meninggalkan paru dengan tekanan oksigen 100 mmHg. Karbon dioksida sebagai hasil buangan metabolisme menembus membran kapiler alveolar, yakni dari kapiler darah ke alveoli, dan melalui pipa bronkial (trakea) dikeluarkan melalui hidung atau mulut.
2. Pernapasan Internal
Pernapasan internal merupakan proses terjadinya pertukaran gas antarsel jaringan dengan cairan sekitarnya yang sering melibatkan proses
metabolisme tubuh, atau juga dapat dikatakan bahwa proses pernapasan ini diawali dengan darah yang telah menjenuhkan Hb-nya kemudian mengitari seluruh tubuh dan akhirnya mencapai kapiler dan bergerak sangat lambat.
Sel jaringan mengambil oksigen dari Hb dan darah menerima karbon dioksida sebagai hasil buangannya.
3. Pengukuran fungsi paru
Kemampuan faal paru dapat dinilai dari volume dan kapasitas paru.
Volume paru merupakan volume udara yang mengisi ruangan udara dalam paru, terdiri atas volume tidal (VT), volume cadangan inspirasi (VCI), volume cadangan ekspirasi (VCE), dan volume residu (VR), sedangkan kapasitas paru merupakan jumlah dua atau lebih volume paru yang terdiri atas kapasitas inspirasi (KI), kapasitas residu fungsional (KRF), kapasitas vital (KV), dan jumlah keseluruhan volume udara yang ada dalam paru (kapasitas paru total [KPT]).
4. Volume paru
• Volume tidal merupakan jumlah udara keluar-masuk paru pada saat terjadi pernapasan biasa. Pada orang sehat, besarnya volume tidal rata-rata adalah 500 cc.
• Volume cadangan inspirasi merupakan jumlah udara yang masih bisa dihirup secara maksimal setelah menghirup udara pada pernapasan biasa. Pada orang dewasa, besarnya volume cadangan inspirasi adalah 3.000 cc.
• Volume cadangan ekspirasi merupakan jumlah udara yang masih bisa dihembuskan secara maksimal setelah menghembuskan udara pada pernapasan biasa. Pada orang dewasa, besarnya volume cadangan ekspirasi dapat mencapai 1.100 cc.
• Volume residu merupakan jumlah udara yang masih tertinggal di dalm paru meskipun telah menghembuskan napas secara maksimal.
Pada orang dewasa, besarnya volume residu rata-rata adalah 1.200 cc.
5. Kapasitas paru
• Kapasitas inspirasi merupakan jumlah dari volume tidal dan volume cadangan inspirasi.
• Kapasitas residu fungsional merupakan jumlah dari volume cadangan ekspirasi dengan volume residu.
• Kapasitas vital merupakan jumlah dari volume cadangan ekspirasi, volume tidal, dan volume cadangan inspirasi.
• Jumlah keseluruhan volume udara yang ada dalam paru terdiri atas volume tidal, volume cadangan inspirasi, volume cadangan ekspirasi, dan volume residu.
E. Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi 1. Saraf Otonomik
Rangsangan simpatis dan parasimpatis dari saraf otonomik dapat mempengaruhi kemampuan untuk dilatasi dan kontriksi, hal ini dapat terlihat simpatis maupun parasimpatis. Ketika terjadi rangsangan, ujung saraf dapat mengeluarkan neurotransmiter (untuk simpatis dapat mengeluarkan noradrenalin yang berpengaruh pada bronkokonstriksi) karena pada saluran pernapasan terdapat reseptor adrenergik dan reseptor kolinergik.
2. Hormon dan Obat
Semua hormon termasuk derivat katekolamin dapat melebarkan saluran pernapasan. Obat yang tergolong parasimpatis, seperti sulfas atropin dan ekstrak belladona, dapat melebarkan saluran napas, sedangkan obat yang menghambat adrenergik tipe beta (khususnya beta-2), seperti obat yang tergolong penyekat beta nonselektif, dapat mempersempit saluran napas (bronkokonstriksi).
3. Alergi pada Saluran Nafas
Banyak faktor yang dapat menimbulkan alergi, antara lain debu yang terdapat dalam hawa pernapasan, bulu binatang, serbuk benang sari bunga, kapuk, makanan, dan lain-lain. Faktor-faktor ini menyebabkan bersin bila terdapat rangsangan di daerah nasal; batuk bila di saluran
pernapasan bagian atas; bronkokonstriksi pada asma bronkial; dan rinitis bila terdapat di saluran pernapasan bagian bawah
4. Perkembangan
Tahap perkembangan anak dapat mempengaruhi jumlah kebutuhan oksigenasi, karena usia organ dalam tubuh berkembang seiring usia perkembangan. Hal ini dapat terlihat pada bayi usia prematur, yaitu adanya kecenderungan kekurangan pembentukan surfaktan. Setelah anak tumbuh dewasa, kemampuan kematangan organ juga berkemban
5. Lingkungan
Kondisi lingkungan dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi, seperti faktor alergi, ketinggian tanah, dan suhu, Kondisi tersebut mempengaruhi kemampuan adaptasi.
6. Perilaku
Faktor perilaku yang dapat mempengaruhi kebutuhan oksigenasi adalah perilaku dalam mengonsumsi makanan (status nutrisi). Sebagai contoh, obesitas dapat mempengaruhi proses perkembangan paru, aktivitas dapat mempengaruhi proses peningkatan kebutuhan oksigenasi, merokok dapat menyebabkan proses penyempitan pada pembuluh darah, dan lain- lain.
F. Gangguan pada Oksigenasi
Gangguan pada oksigenasi berpotensi mempengaruhi semua sistem tubuh. Karena sistem tubuh terdiri dari organ-organ, organ tersebut terdiri atas jaringan–jaringan, dan jaringan tersusun atau sel–sel yang bergantung pada oksigen untuk melakukan tugas nya.
Tanda – tanda pasti yang menunjukkan bahwa seorang pasien mempunyai masalah dengan oksigenasi, diantaranya:
- Cemas, bingung, disorientasi
- Perubahan tanda–tanda vital (suhu,denyut nafas, tekanan darah) - Nafas pendek
- Cyanosis ( tanda terlambat )
- Retraksi dinding dada - Suara nafas abnormal - Batuk
- Cairan dalam paru – paru dan meningkatnya produksi sputum - Sakit dada (disebabkan pernafasan atau jantung )
- Desir jantung abnormal
- Jari – jari dan tumit kesemutan (dengan kekurangan oksigen kronis ) - Isi ulang kapiler ( dengan kekurangan oksigen kronis )
- Edema atau bengkak
- Perubahan warna kulit gelap dan ulser ( kekurangan O2 pada jaringan perinal )
- Kram otot
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Oksigenasi A. Pengkajian
Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisasi,dan meliputi tiga aktivitas dasar yaitu: pertama, mengumpulkan data secara sistematis, kedua , memilah dan mengatur data yang dikumpulkan dan ketiga, mendokumentasikan data dalam format yang dapat dibuka kembali.
Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal sebagai berikut:
1. status kesehatan pasien
2. kekuatan pasien dan masalah kesehatan yang dialami (aktual, risiko,atau potensial).
Pengkajian yang dapat dilakukan oleh perawat ketika menghadapi klien dengan gangguan sistem pernapasan seperti:
Riwayat Kesehatan :
Riwayat kesehatan dimulai dari biografi klien. Aspek biografi yang sangat erat berhubungan dengan oksigenasi mencakup usia, jenis kelamin, pekerjaan. Keadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal serta apakah klien tinggal sendiri atau dengan orang lain(berguna ketika perawat melakukan perencanaan pulang).
B. Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan untuk mengaitkan data dan menghubungkan data dengan keluhan yang dirasakan klien secara objektif, sehingga dapat diketahui apa masalah kesehatan ataupun masalah keperawatan yang dihadapi oleh klien. Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan dengan cermat dan akurat. Dari pengkajian tersebut dapat dibuat analisa data untuk merumuskan masalah keperawatan (Prasetyo, 2010).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan
lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data. Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan- perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
Tujuan Pengumpulan Data:
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah- langkah berikutnya.
C. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan masalah Pneumonia yaitu:
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
2.3 . Asuhan Keperawatan Kasus
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan Pendidikan : Tamat Akademik Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Binjai Serbangan Air Jurman Tanggal Masuk RS :03-Mei-2017
No. Register : 06.67.99.08 Ruangan/kamar : HCU IGD
Golongan Darah : B
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2017 Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Pneumonia II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak saat bernafas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya Tidak diketahui.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Klien diberikan terapi O2 sebanyak 3L/m
B. Quantity / quality 1. Bagaimana dirasakan
Klien merasa sangat terganggu,pasien sesak,batuk dan dahak yang sulit keluar
2. Bagaimana dilihat
Klien tampak lemas, dan sesak didada dan juga batuk
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengalami peyakit Diabetes Meilitus tipe II B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Klien berobat ke puskesmas, dan kerumah sakit C. Pernah di rawat / dioperasi
Klien belum pernah menjalani operasi D. Alergi
Klien tidak memiliki alergi E. Imunisasi
Imunisasi klien tidak lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orang tua klien.
E. Penyebab meninggal
Orang tua dari Tn.K meninggal karena faktor usia, bukan karena penyakit apapun.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.R mengatakan ingin cepat cepat sembuh dari penyakit yang di alaminya
B. Konsep Diri - Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
- Ideal diri
Pasien memiliki semangat untuk sembuh dan kembali kerumah - Harga diri
Pasien merasa dirinya selama di RS mendapat banyak dukungan dari keluarganya
- Peran diri
Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua dan istri C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien saat dilakukan pengkajian tampak terkontrol.
D. Hubungan sosial - Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah suami, anak dan cucunya.
- Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik - Hubungan dengan orang lain
Hungan pasien dengan orang lain atau dillingkungan baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spritual
- Nilai dan keyakinan
Pasien menganut agama kristen katolik, biasanya pasien melakukan ibadahnya pada hari minggu,dan beribadah dirumah pada pagi hari
- Kegiatan ibadah
Bernyanyi, membaca Alkitab dan Berdo’a.
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran Composmentis - Penampilan
Rapi
- Pembicaraan Baik
- Alam perasaan Sedih
- Afek Datar
- Interaksi selama wawancara Kontak mata baik
- Memori
Ingatan klien sudah terganggu mengingat usia pasien yang sudah mulai menua.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Klien tampak gelisah,lemah dan sesak B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh 36,8◦C
- Tekanan darah 130/90 mmHg - Nadi
90 kali / menit - Pernafasan
30 kali / menit - TB
155 Cm - BB
50 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk
Bulat dan simetris - Ubun–ubun
Tidak ada benjolan - Kulit kepala
Kurang Bersih Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut
Rambut tumbuh merata dan keadaan rambut bersih. Warna rambut sudah mulai memutih.
- Bau
Rambut tidak berbau - Warna kulit
Kuning langsat
Wajah
- Warna kulit Kuning langsat - Struktur wajah
Bulat, simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan Mata lengkap dan simetris - Palpebra
Tidak ada kelainan - Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva merah muda dan sklera putih - Pupil
Isokor
- Cornea dan iris Tidak ada kelainan - Visus
Ketajaman penglihatan kurang baik - Tekanan bola mata
Baik
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah - Lubang hidung
Lubang hidung normal - Cuping hidung
Pernapasan menggunakan cuping hidung
Telinga
- Bentuk Telinga
Daun telinga normal dan simetris - Ukuran telinga
Simetris kiri dan kanan - Lubang Telinga
Lubang telinga normal dan kurang bersih - Ketajaman pendengaran
Kurang baik
Mulut dan faring - Keadaan bibir
Kering, simetris
- Keadaan gusi dan gigi
Sebagian gigi pasien sudah tidak ada - Keadaan lidah
Lidah kurang bersih - Orofaring
Pita suara kurang baik
Pemeriksaan integumen - Kebersihan
Kulit tampak bersih - Kehangatan
Hangat - Warna
Warna kulit kuning langsat - Turgo
Turgo kulit tidak elastis, CRT > 2detik - Kelembaban
Kelembaban kulit kurang baik - Kelainan pada kulit
Ada kelainan pada kulit seperti bersisik
Pemeriksaan payudara dan ketiak - Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan toraks / dada
- Bentuk normal, simetris, pernafasan terlihat teratur saat tidur.
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara
Vokal fremitus kiri lebih kuat dibanding kanan.
- Perkusi
Dada kiri lebih resonan dari dada kanan.
- Auskultasi
Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
Pemeriksaan jantung
- Tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan muskulokeletal/ekstremitas (kesimetrisaan, kekuatan, otot, edema)
- Otot tampak simetris, tidak ada edema, kekuatan otot lemah Fungsi motorik
- Pasien tidak dapat berjalan dengan baik Fungsi sensorik
- Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan tajam, tumpul.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan / hari Pasien makan 3 kali sehari - Nafsu / selera makan
Pasien tidak selera makan - Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati yang dirasakan pasien - Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi - Mual dan muntah
Pasien mengalami mual dan muntah - Waktu pemberiaan makan
Pagi pada jam 07.00 wib, siang pada jam 12.00 wib, dan malam pada jam 18.00 wib.
- Jumlah dan jenis makanan Satu mangkuk sonde
- Waktu pemberian cairan/minuman
Pemberian cairan pada pasien diberikan sesering mungkin.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Pasien makan dan minum dibantu dengan menggunakan selang NGT.
2. Perawatan diri / personal hygine - Kebersihan tubuh
Tubuh pasien bersih
- Kebersihan gigi dan mulut
Mulut dan gigi pasien kurang bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku kaki dan tangan tampak kurang bersih 3. Pola kegiatan / aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total
Secara umum aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan suami dan anak pasien
- Uraian aktivitas pasien selama dirawat / sakit
Selama pasien sakit, pasien tetap melakukan ibadah sesuai keyakinannya yang dipimpin oleh suaminya
4. Pola eliminasi A. BAB - Pola BAB
1 kali / hari - Karakter feses
Lunak, berwarna kecoklatan - Riwayat pendarahan
Tidak ada riwayat pendarahan - Diare
Tidak ada diare - Penggunan laksatif
Tidak ada penggunan laksatif
B. BAK - Pola BAK
Tidak menentu - Karakter urin
Kuning keruh
- Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK Tidak ada kesulitan BAK
- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih Tidak ada riwayat penyakit
- Penggunan diuretik
Tidak menggunakan diuretic
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan 1
2
DS : Pasien mengatakan batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk di keluarkan dan terasa lengket di tengorokan, pasien mengatakan sesak untuk bernafas dan sangat sesak
DO : Pasien terlihat kesulitan bernafas,
- takipnea (+) - sianosis
- kesulitan berbicara - penurunan suara nafas - TTV
TD : 130/90 mmHg N:90x/menit
RR :30x/menit
DS : pasien mengatakan tidak selera makan karena
saat makan pasien merasa mual dan ingin muntah,berat badan turun 4 kg dari 60 kg menjadi 56 kg,pasien mengatakan lemah dank ram abdomen, baruk berdahak
DO :- Pasien terlihat lemah - Wajah pucat
- Tungor kulit buruk - Bising usus hiperaktif - Membran mukosa kering - TTV
TD : 130/90 mmHg N : 90x/menit RR : 30x/menit
DS : pasien mengatakan badan nya lemas sehingga susah untuk beraktivitas DO :- klien tampak
Masalah keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
2. Resiko Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Diagnosa Masalah
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan yang berhubungan dengan peningkatan produksi sputum.
2. Nutrrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat ditandai dengan sulit menelan , tidak selera makan, dan mual/muntah
No.
Dx
Perencanaan Keperawatan 1. Tujuan:
Setelah dilakukan askep 2x24 jam bersihan jalan nafas menjadi efektif.
Kriteria Hasil:
Mempertahankan jalan nafas pasien, sesak nafas berkurang.
Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji fungsi
pernafasan.
2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan sekret.
3. Anjurkan klien untuk latihan batuk
dan
nafas dalam.
4. Anjurkan klien untuk
posisi semi fowler.
5. Berikan terapi oksigen.
6. Pantau TTV.
1. Penurunan bunyi napas indikasi
atelektasis.
akumulasi secret/ketidakma mpuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori
digunakan dankerja pernapasan meningkat.
2. Pengeluaran sulit bila secret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru.
3. Batuk efektif membantu mengeluarkan secret.
4. Meningkatkan ekspansi paru dan membuka area
atelektasis
5. Membantu suplai oksigen 6. Mengetahui
perkembangan pasien
No.
Dx
Perencanaan Keperawatan 2. Tujuan:
intake nutrisi klien adekuat Kriteria Hasil:
Tidak terjadi penuruan berat badan, peningkatan status gizi
Rencana Keperawatan Rasional 1. Kaji kemampuam
menelan klien
2. Jaga kebersihan mulut klien
3. Sajikan makanan yang mudah dicerna dalam keadaan hangat, tertutup dan berikan sedikit sedikit tapi sering
4. Selingi makan dengan minun
5. Hindari makanan yang banyak mengandung gas 6. Posisikan pasien semi
fowler saat memberiakan diet.
1. Mengetahui apakah ada tanda – tanda kesulitan untuk menelan dan memberiakan informasi tentang jenis diet yang sesuai
2. Mulut yang bersih
meningkatkan nafsu makan makan
3. Mningkatkan selera makan dan intake makan
4. Memudahkan makanan masuk
5. Mengurangi rasa nyaman
6. Posisi semi fowler membantu mengurangi risiko aspirasi
Implementasi Hari/
Tanggal
No.Dx Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kamis, 04 Mei 2017
1 1. Mengkaji fungsi pernafasan.
2. Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan secret.
3. Menganjurkan klien untuk posisi semi fowler.
5. Memberikan terapi oksigen.
6. Memantau TTV.
S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang.
O: Klien tampak sudah mudah bernafas.
RR: 26 x/menit.
Secret masih ada.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Tindakan
dilanjutkan: Kaji frekuensi pernafasan.
Kamis, 04 Mei 2017
2 1. Mengkaji kemampuam menelan klien
2. Menjaga kebersihan mulut klien
3. Menyaajikan makanan yang mudah dicerna dalam keadaan hangat, tertutup dan berikan sedikit sedikit tapi sering
4. Selingi makan dengan minun
5. Hindari makanan yang banyak mengandung gas 6. Memposisikan pasien semi
fowler saat memberiakan diet.
S : mengatakan tidak nafsu makan
O :keadaan umum pasien masih lemah Tanda – tanda vital TD :130/90 mmHg HR : 90x/menit RR : 30x/menit T : 36.8 BB : 60 kg TB :155cm
A : masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P : intervensi
keperawatan dilanjutkan
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
A.KESIMPULAN
Setelah dilakukan proses keperawatan pada Ny.R yang dimulai dari pengkajian, rumusan masalah, perencanaan, implementasi, dan Evaluasi disimpulkan diagnosa keperawatan yang diperoleh dari Ny.R adalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan pembentukan udema, peningkatan sputum ditandai dengan perubahan jumlah dan kedalaman nafas, suara nafas tidak abnormal, penggunaan otot nafas tambahan, dispnea dan sianosis, batuk dengan atau tanpa sputum
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anokresia yag berhungan dengan bau dan rasa sputum ditandai dengan mual,dispnea, berat badan berkurang dan sulit menelan
Dan yang menjadi prioritas masalah keperawatan pada Ny.R adalah Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan pembentukan udema, peningkatan sputum ditandai dengan perubahan jumlah dan kedalaman nafas, suara nafas tidak abnormal, penggunaan otot nafas tambahan, dispnea dan sianosis, batuk dengan atau tanpa sputum.
B. SARAN
a. Institusi pendidikan
Agar dapat memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan melelui asuhan keperawatan yang lebih inovasi lagi.
b. Masyarakat
Dalam pengobatan/pemulihan diharapkan perawat memberikan pemahaman pada pasien/ keluarga terhadap kesehatan citra tubuh yang berdasarkan kebutuhan biologis, psikologis,spiritual.
c. Keluarga pasien
Keluarga agar segera bertindak dalam penyembuhan serta mempertahankan kemandirian dan sering melatih pernafasan dengan teknik relaksasi
DAFTAR PUSTAKA
Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3. Jakarta: Salemba Jakarta
Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 4. Jakarta: Salemba Jakarta
Hidayat, A. Aziz Ahmul. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan, Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan
Amin & Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis. Yogyakarta: Mediaction Kozier dkk. 2010. Fundamental Keperawatan Edisi 7. Jakarta: EGC
Moorhead et al. 2013. Nursing Outcome Classification (NOC Edisi Ke-lima).
Singapore: Elsevier
Bulechek et al. 2013. Nursing Intervensi Classification (NIC Edisi Ke-enam).
Singapore: Elsevier
CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal Diagnosa
Keperawatan
Pukul Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP) Kamis, 04
Mei 2017
Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan yang berhubungan
dengan peningkatan produksi sputum.
15. 00
15. 30
16. 00
16. 30
17. 00
- Mengkaji fungsi pernapasan - Mencatat
kemampuan untuk
mengeluarkan secret.
- Memberi posisi pasien semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi
- Memberikan oksigen 2l/i melalui nasal kanul
-MemantauTTV Pasien
S:Klien mengatakan sesak napas O :
- Bunyi nafas abnormal ronkhi -TD:
120/80mmHg - HR : 85x/i - RR : 28x/i - T : 36,7C - Sputum (+) A: Masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjut
Hari Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Pukul Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP) Kamis,
04 Mei 2017
2 14. 00 1. mengkaji
kemampuam menelan
klien 2. menjaga
kebersihan mulut klien
3. menyaajikan makanan yang mudah dicerna dalam keadaan hangat, tertutup dan berikan sedikit sedikit tapi sering 4. Selingi makan
dengan minun 5. Hindari makanan
yang banyak mengandung gas 6. memposisikan
pasien semi fowler saat memberiakan diet
S: mengatakan tidak nafsu makan
O:keadaan umum pasien masih lemah
Tanda – tanda vital TD :130/90 mmHg HR: 90x/menit RR: 30x/menit T : 36.8 BB : 60 kg TB :155cm
A:masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P: intervensi keperawatan
dilanjutkan
Hari/Tangga l
Diagnosa Keperawata
n
Puku l
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Jumat, 05 Mei 2017
Bersihan jalan nafas tidak efektif yang
berhubunga
n yang berhubunga
n dengan peningkatan produksi sputum.
15.
00
15.
30
16.
00
16.
30
17.
00
- Mengkaji fungsi pernapasan - Mencatat kemampuan untuk
mengeluarkan secret.
- Memberi posisi pasien semi fowler untuk
memaksimalka n ventilasi
- Memberikan oksigen 2l/i melalui nasal kanul
-
MemantauTTV Pasien
S:Klien mengatakan sesak napas O :
- Bunyi nafas abnormal ronkhi -TD:
120/70mmH g
- HR : 83x/i - RR : 25x/i - T : 36,5C - Sputum (+) A: Masalah belum teratasi P:Intervensi dilanjutkan
Hari Tangga
l
Diagnosa Keperawata
n
Puku l
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP) Jumat,
05 Mei 2017
2 14.
00
1. mengkaji kemampuam menelan
klien 2. menjaga
kebersihan mulut klien 3. menyaajikan
makanan yang mudah dicerna dalam keadaan hangat, tertutup dan berikan sedikit sedikit tapi sering
4. Selingi makan dengan minun 5. Hindari
makanan yang banyak
mengandung gas
6. memposisikan pasien semi fowler saat memberiakan
diet
S:mengataka n tidak nafsu makan O:keadaan umum pasien masih lemah
Tanda – tanda vital TD :130/90 mmHg
HR:
90x/menit RR:
30x/menit T : 36.8 BB : 60 kg TB :155cm A:masalah nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi P: intervensi keperawatan dilanjutkan
