Asuhan Keperawatan pada Nn. D denganPrioritas Masalah Kebutuhan Dasar OksigenasiDi RSUP.Haji Adam Malik Medan

(1)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan

Dasar Oksigenasi

1. Defenisi oksigenasi

Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh

secara fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, secara

fungsional, mengalami kemunduran atau bahkan kematian. Oleh karena

itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan

sangat vital bagi tubuh (Mubarak, 2007).

Oksigenasi adalah penambahan O2 ke dalam sistem ( kimia atau

fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan tidak berbau

yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. (Mubarak, 2007).

2. Faktor Fisiologi

a. Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia.

b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi

saluran nafas bagian atas

c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan

transpor O2 terganggu.

d. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada

kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyakit

kronik seperti TBC paru.

3. Faktor lingkungan

a. Tempat kerja ( polusi )

b. Suhu lingkungan

c. Ketinggian tempat dari permukaan laut

4. Perubahan Fungsi Pernafasan

a. Hiperventilasi

Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi/sepsis,

(2)

tatikardia, nafas pendek, nyeri dada, menurunya konsentrasi,

disorientasi.

b. Hipoventilasi

Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri

kepala, penurunan kesadaran, disoreitasi, ketidakseimbangan

elektrolit, kejang.

c. Hipoksia

Hipoksia disebabkan oleh menurunya hemoglobin, berkurangnya

konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung, menurunya perfusi

jaringan seperti syok, kerusakan/gangguan ventilasi. Tanda

hipoksia adalah nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam, sesak

nafas dan clubbing (Tarwoto, 2006).

2.1.1 Pengkajian

a. Riwayat Keperawatan

Riwayat keperawatan untuk status oksigenasi meliputi pengkajian

tentang masalah pernafasan dulu dan sekarang ; gaya hidup ;adanya

batuk, sputum, nyeri dan adanya faktor resiko untuk gangguan status

oksigenasi.

1. Masalah pada pernafasan ( dulu dan sekarang)

2. Riwayat penyakit atau masalah pernafasan

a. Nyeri

b. Paparan lingkungan atau geografi

c. Batuk

d. Bunyi nafas mengi

e. Faktor risiko penyakit paru (mis perokok aktif/pasif)

f. Frekuensi infeksi pernafasan

g. Masalah penyakit masa lalu

h. Penggunaan obat

3. Adanya batuk dan penanganan

4. Kebiasaan merokok

(3)

6. Faktor risiko yang memperberat masalah oksigenasi

a. Riwayat hipertensi, penyakit jantung,.

b. Merokok

c. Usia paruh baya atau lanjut

d. Obesitas

e. Diet tinggi-lemak

f. Peningkatan kolesterol

7. Riwayat penggunaan medikasi

8. Stresor yang dialami

9. Status atau kondisi kesehatan ( Mubarak, 2007 )

b. Pengkajian fisik

Inspeksi

Mengamati dari kepala sampai ujung kaki klien untuk mengkaji

kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat

kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan, dan

gerak dinding dada.

Palpasi

Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar

di atas dada klien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus

taktil pada dada dan punggung klien dengan memintanya

menyebutkan “ tujuh-tujuh” secara berulang. Jika klien

mengikuti instruksi tersebut secara tepat, perawat akan

merasakan adanya getaran pada telapak tanggannya Selain itu

palpasi dilakukan untuk meraba adanya benjolan di aksila dan

jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitas menghasilkan data

tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit,

(4)

Perkusi

Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ

dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau

udara dalam paru. Perkusi sendiri dilakukan dengan menekan

jari tengah pemeriksa mendatar di atas dada klien.Kemudian

jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari

tengah atau jari telunjuk tengah sebelahnya. Normalnya, dada

menghasilkan bunyi resonan.Pada penyakit tertentu ( mis;

pneumotoraks, emfisema ), adanya udara pada dada atau

paru-paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum.

Auskultasi

Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan

dalam tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan

menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan

berdasarkan nada, intensitas, durasi, dan kualitasnya. Untuk

mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat, auskultasi

sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali. Pada pemeriksaan

fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengarkan bunyi

nafas vesikuler, bronkial, bronkuvesikuler, ronkhi; juga untuk

mengetahui adanya perubahan bunyi nafas serta lokasi dan

waktu terjadinya ( Potter&Perry, 2005).

c. Pemeriksaan diagnostik

Beberapa jenis pemeriksaan diagnostik antara lain:

a. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru,

pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri, pemeriksaan darah

lengkap.

b. Tes struktur sistem pernafasan: sinar-x dada, bronkoskopi,

scan paru.

c. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur

(5)

2.1.2 Analisa Data

Data Subyektif

a. Perasaan lemah

b. Sesak nafas

c. Nyeri dada

d. Batuk tidak efektif

e. Demam

f. Riwayat merokok

g. Ansietas

h. Berat badan menurun

Data Obyektif

a. Gelisah

b. Trauma

c. Dispnea

d. Suara nafas tidak normal

e. Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas

f. Infeksi paru

g. Edema

h. Atelektasi

2.1.3 Rumusan Masalah

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b. Ketidakefektifan pola nafas

c. Gangguan pertukaran gas

(6)

2.1.4 Perencanaan

Perencanaan menurut Marilyn Doenges :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Yang berhubungan dengan:

− Sekret yang berlebihan dan kental, sekunder akibat ( infeksi,

inflamasi, alergi, merokok, penyakit jantung atau paru )

− Imobilitas, sekret, dan batuk tak efektif

− Terpajan udara dingin, tertawa, menangis, alergan

Hari / Tanggal

No.

Dx Perencanaan keperawatan

1. Tujuan:

− Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan. − Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan

aktivitas pasien. Kriteria hasil:

− Menunjukkan patensi jalan napas − Cairan/secret mudah dikeluarkan − Bunyi napas jelas

− Pernapasan tidak bising

Rencana tindakan Rasional

1. Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot aksesoris.

2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif ; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis

3. Beri klien posisi semi fowler atau fowler tinggi. Bantu klien untuk batuk dan latihan nafas dalam

1. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektesis. Ronki, mengi menunjukkan akumulasi

sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja nafas

2. Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah

diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi

3. Posisi memebantu

memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya

(7)

4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; penghisapan sesuai keperluan

5. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi

Kolaborasi

6. Lembabkan udara atau oksigen inspirasi

7. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk di keluarkan

4. Mencegah obstruksi/spirasi. Penghisapan dapat dilakukan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret

5. Pemasukan tinggi cairan

membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan

6. Mencegah pengeringan membran mukosa ;membantu pengenceran sekret

(8)

2. Ketidakefektifan pola nafas

Yang Berhubungan dengan

− Ketidakadekuatan ventilasi ( nyeri/kelemahan otot)

− Penurunan kapasitas pembawa oksigen ( kehilangan darah) − Penurunan ekspansi paru

No.

2. Tujuan:

− Pola nafas kembali normal. Kriteria hasil:

− Mempertahankan pola nafas normal/efektif

− Irama, frekuensi, kedalaman pernafasan berada dalam batas normal

1) Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman.catat upaya

pernafasan,contoh adanya dispnea, penggunaan otot bantu nafas.

2) Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang menurun/tak ada bunyi nafas dan adanya bunyi

tambahan, contoh, krekels atau ronki

3) Observasi penyimpangan dada selidiki penurunan ekspansi atau ketidaksimetrisan gerakan dada.

4) Observasi karakter batuk dan produksi sputum.

5) Tinggikan kepala tempat tidur letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.

6) Kolaborasi

Kaji ulang laporan foto dada dan pemeriksaan laboratorium ssuai indikasi

1) Distres pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologis atau dapat menunjukkan syok akibat hipoksia.

2) Bunyi nafas sering menurun pada dasar paru selama periode

pembedahan sehubungan dengan terjadinya atelektasis.

3) Udara atua cairan pada area pleura mencegah ekspansi lengkap dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.

4) Batuk sering dapat mempengaruhi iritasi dari selang. Sputum purulen menunjukkan timbulnya infeksi paru. 5) Merangsang fungsi

pernafasan/ekpansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru

(9)

7) Berikan tambahan oksigen dengan kanula atau masker

7) Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru untuk kebutuhan sirkulasi

3. Gangguan pertukaran gas

Yang berhubungan dengan

− Kerusakan membran kapiler-alveolar − Penurunan permukaan afektif paru − Edema bronkial

No.

1. Tujuan:

− Setelah dilakukan intervensi tidak terjadi gngguan pada pertukaran gas

Kriteria hasil:

− Menunjukkan ventilasi yang adekuat − Oksigenasi dalam rentang normal

− Menunjukkan perbaikan/tak ada gejala distres pernafasan

1. Catat frekuensi dan kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu nafas, nafas bibir.

2. Auskultasi paru untuk penurunan/tak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan mis krekels

3. Observasi sianosis pada jaringan hangat seperti daun

1. Takipnea dan dispnea menyertai obstruksi paru.Kegagalan

pernafasan lebih berat menyertai kehilangan paru unit fungsional dari sedang sampai berat

2. Area yang tak terventilasi dapat diidentifikasi dengan danya bunyi nafas.krekels terjadi pada jaringan terisi cairan

(10)

telinga, bibir,lidah

4. Lakukan tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan nafas mis batuk,

penghisapan

5. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai kebutuhan

6. Awasi tanda vital

Kolaborasi

7. Awasi nadi oksimetri

8.Berikan oksigen dengan metode yang tepat

4. Jalan nafas lengkap/kolaps menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi, secara negatif

mempengaruhi pertukaran gas

5. Meningkatkan ekspansi dada maksimal, membuat mudah bernafas, yang meningkatkan kenyamanan fisiologis

6. Tatikardia, takipnea, dan perubahan pada TD terjadi dengan beratnya hipoksemia

7. Hipoksia ada pada berbagai derajat, tergantung pada jumlah obstruksi jalan nafas, fungsi kardiopulmonal, dan ada tidaknya syok

(11)

4. Gangguan perfusi jaringan

Berhubungan dengan :

− Vasokonstriksi − Hipovolemia

− Menurunnya aliran darah − Edema

− Pendarahan

No.

1. Tujuan:

− Tidak terjadi gangguan perfusi jarinngan. Kriteria hasil:

− Menunjukkan peningkatan perfusi sesuai secara individual

− Irama jantung/frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal

− Tidak adanya sianosis sentral/perifer

1. Auskultasi frekuensi dan irama jantung.

2. Observasi perubahan status mental.

3. Observasi warna dan suhu kulit/mmbran mukosa.

4. Tinggikan kaki/telapak kaki bila di tempat tidur/kursi.Dorong klien untuk latihan kaki dengan fleksi/ekstensi kaki pada pergelangan kaki.

1. Tatikardi sebagai akibat hiposemia dan kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan.

2. Gelisah, bingung, disorientasi, dan/atau perubahan sensori dapat menunjukkan gangguan aliran darah.

3. Kulit pucat atau sianosis

menunjukkan vasokontriksi perifer (syok) dan/atau gangguan aliran darah sistemik.

4. Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan stasis vena di kaki dan pengumpilan dara pada vena pelpis untuk menurunkan risiko

(12)

Kolaborasi

5. Beikan cairan (IV/oral) sesuai indikasi.

6. Pantau pemeriksaan diagnostik/laboratoium

5. Peningkatan cairan di perlukan untuk menurunkan hiperviskositas darah atau mendukung volume sirkulasi/perfusi jaringan.

(13)

2.2 Asuhan Keperawatan Kasus

2.2.1 Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. D

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahun

Status Pernikahan : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Dsn Losari II Utara desa Parlab

Tanggal Masuk RS : 15-06-2013

No. Register : 00.53.57.53

Ruangan/kamar : Ra-1/ kamar III-2

Tanggal Pengkajian : 17-06-2013

Diagnosa Medis : TB paru

II. KELUHAN UTAMA:

(14)

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Klien mengatakan yang menyebabkan hal ini terjadi karena terlalu lelah bekerja sebagai pedangan yang berjualan di pinggir pasar yang banyak debunya dan klien tinggal di lingkungan yang padat penduduk.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Hal yang memperbaiki keadaan adalah dengan istirahat menggunakan tumpukan bantal 2-3 atau dalam posisi semi fowler.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien merasakan sesak nafas disertai batuk berdahak.

2. Bagaimana dilihat

Nafas cepat, dangkal dan bunyi nafas abnormal ronkhi dengan RR: 32x/i dan rasa sesaknya seperti tercekik.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Klien merasakan sesak di daerah dada/thoraks

2. Apa menyebar

Klien mengatakan rasa sesaknya tidak menyebar

D. Severity

Sesak nafas yang di rasakan klien karena batuk yang menggangu aktifitas klien.

E. Time

(15)

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang serius, 2 bulan yang lalu klie hanya batuk ± 3 minggu dan demam selama 3-4 hari. .

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien tidak pernah mengalami tindakan pengobatan hanya kalau sakit minum obat yang dijual di warung seperti panadol dan komix.

C. Pernah dirawat/operasi

Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.

D. Lama dirawat

Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

E. Alergi

Klien tidak memiliki alergi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Orangtua klien tidak memiliki penyakit yang serius yang pernah dialaminya.

B. Saudara kandung

Saudara klien juga tidak memiliki penyakit yang serius.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada tuhan yang Maha Esa.

B. Konsep diri

- Gambaran diri :

(16)

- Ideal diri :

Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat pulang.

- Harga diri :

Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan pasrah.

- Peran diri :

Klien berperan sebagai anak dalam keluarganya. - Identitas :

Klien sebagai anak dalam keluarga dan adik dalam keluarganya

C. Keadaan emosi :

Emosi klien dalam keadaan yang stabil.

D. Hubungan sosial :

- Orang yang berarti :

Orang yang berarti dalam kehidupan klien adalah keluarganya.

- Hubunga dengan keluarga :

Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik.

- Hubungan dengan orang lain :

Klien berhubngan baik dengan orang lain yang ada di sekitarnya

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien tidak mengalami hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan :

Klien memiliki keyakinan bahwa akan sembuh dengan berusaha dan berdoa.

- Kegiatan ibadah :

(17)

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

Klien memiliki kesadaran penuh, klien terlihat pucat, lemah, lemas dan sesak nafas.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu : 37,7 C

- Tekanan darah : 120/80 mmHg - Nadi : 88x/i

- Pernafasan : 32x/i - TB : 155 cm

- BB : 43 kg ( setelah masuk rumah sakit ) - BB : 44 kg ( sebelum masuk rumah sakit )

C. Pemeriksaan head to toe

Kepala dan rambut - Bentuk :

Bentuk kepala klien simetris dan tidak ada ditemukan benjolan atau kelainan.

- Kulit kepala :

Kulit kepala klien terlihat bersih.

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut :

Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat sedikit berminyak.

- Bau :

Rambut klien tercium sedikit berbau

- Warna kulit :

Warna rambut klien hitam.

Wajah

- Warna kulit :

Kulit wajah klien putih karena pucat.

- Struktur wajah :

(18)

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan :

Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.

- Konjungtiva dan sklera :

Konjungtiva klien pucat sklera klien putih.

- Pupil :

Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.

- Cornea dan iris :

Cornea mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.

- Tekana bola mata :

Tidak dirasakan klien adanya tekanan bola mata.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi :

Tulang hidung klien dalam keadaan normal tidak ditemukan kelainan.

- Lubang hidung :

Lubang hidung klien terlihat bersih dan dalam keadan normal

- Cuping hidung :

Klien bernafas dengan menggunakan cuping hidung.

Telinga

- Bentuk telinga :

Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara kanan dan kiri.

- Ukuran telinga :

Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.

- Lubang telinga :

(19)

- Ketajaman pendengaran :

Klien masih mampu mendengar suara dengan baik. Mulut dan faring

- Keadaan bibir :

Bibir klien simetris dan bibir klien terlihat kering.

- Keadaan gusi dan gigi :

Gigi klien tidak mengalami kelainan tetapi jumlah gigi klien tidak lengkap lagi.

- Keadaan lidah :

Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik.

Leher

- Posisi trachea :

Trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan adanya kelainan.

- Thyroid :

Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien.dan tidak ada pembesaran kelenjar thyriod klien.

- Suara :

Suara klien terdengar jelas dan tidak ada kelainan.

- Kelenjar limfe :

Tidak ditemukan kelainan pada kelenjar limfe dan tidak ada nyeri tekan.

- Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis klien teraba.

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan :

Kulit klien terlihat bersih tidak terdapat kotoran dikulit klien.

- Kehangatan :

Kulit klien terasa sedikit dingin karena keringat klien.

- Warna :

(20)

- Turgor :

Turgor kulit kembali sebelum 2 detik. - Kelembaban :

Kulit klien tidak terlalu lembab.

- Kelainan pada kulit :

Tidak ditemukan kelainan pada kulit klien.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk :

Ukuran dan bentuk payudara klien sama besar dan simetris antara kanan dan kiri.

- Warna payudara dan areola :

Aerola klien berwarna coklat dan tidak ada kelainan.

- Kondisi payudara dan puting :

Payudara klien dalam keadaan baik dan tidak ditemukan adanya kelainan.

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Bentuk thoraks klien simetris.

- Pernafasan (frekuensi, irama) :

Iram pernafasan klien tidak teratur dengan frekuensi yang cukup cepat.

- Tanda kesulitan bernafas :

Klien terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 2liter/i.

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara :

Getaran yang dirasakan antara paru-paru kanan dan kiri tidak sama.

- Perkusi :

Terdapat bunyi hipersonan pada pemeriksaan paru klien . - Auskultasi :

Terdengar suara nafas abnormal ronchi pada paru klien sebelah kiri.

Pemeriksaan abdomen

(21)

Tidak ditemukannya benjolan pada abdomen klien dan abdomen simetris.

- Auskultasi :

Tidak ditemukannya kelainan pada abdomen klien dengan peristaltik usus 10x/i.

- Palpasi :

Klien tidak merasakan nyeri tekan pada palpasi abdomen klien.

- Perkusi :

Suara abdomen thympani dan tidak ditemukan kelainan pada abdomen klien.

Pemerikaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia :

Genitalia klien tidak mengalami kelainan.

- Anus dan perineum :

Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan.

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas

Kesimetrisan otot pada ekstermitas klien simetris antara kanan dan kiri tidak ditemukannya edema dan klien memiliki kemampuan otot yang masih baik dengan nilai 5.

Fungsi motorik

Pada pemeriksaan motorik klien masih mampu berjalan meski dengan bantuan dari orang lain.

Fungsi sensori

Identifikasi klien dengan sentuhan baik klien mampu membedaka antara sentuhan tajam dengan tumpul, dapat merasakan rasa panas dengan dingin.

Refleks (bisep, trisep,pateral, tenson achiles)

(22)

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : Klien makan 3x/hari.

- Nafsu/selera makan :

Nafsu makan klien selama di rumah sakit sedikit menurun dari biasanya.

- Nyeri ulu hati : Klien tidak merasakan nyeri ulu hati.

- Alergi :

Tidak ditemukan alergi makanan pada klien.

- Mual dan muntah :

Klien tidak mengalami muntah hanya mual.

- Jumlah dan jenis makanan :

Jumlah maknan yang di makan klien hanya termakan ½ porsi dan jenis makannya makan biasa.

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak di temukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.

II. Perawatan diri/ personal hygiene

- Kebersihan tubuh :

Klien dibantu keluarga dalam kebersihan diri klien.

- Kebersihan gigi dan mulut :

Gigi klien terlihat bersih dan mulut klien tidak tercium bau.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan

Kuku kaki dan tangan klien bersih dan pendek.

III. Pola kegiatan/ Aktivitas

- Uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri atau bantuan :

(23)

berpakaian, dan kamar mandi klien meminta bantuan keluarga atau perawat ruang tetapi jika klien tidak sesak nafas klien mampu makan sendiri.

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit :

Selama klien dirawat dirumah sakit klien tidak melakukan ibadah sholat dengan teratur klien hanya berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

IV. Pola Eliminasi

I. BAB

- Pola BAB :

Klien BAB sehari dalam sehari klien BAB pada pagi hari tapi terkadang sore hari klien juga bisa BAB.

- Karakter feses :

Karekter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.

- Riwayat perdarahan :

Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.

- BAB terakhir :

Klien terakhir BAB pada pagi hari.

- Diare :

Klien tidak mengalami diare.

II. BAK

- Pola BAK :

Klien BAK sampai 4- 5x perhari

- Karakter urine :

Urine klien berwarna kuning dan lancar.

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :

Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.

- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih

(24)

2.2.1 ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1

2.

DS : - Klien mengatakan Sesak nafas

DO : - Klien pucat,gelisah, dan lemas

RR:32x/i Nadi 88x/i Bunyi nafas Abnormal Ronkhi Sputum (+)

DS : - Klien mengatakan Sulit bernafas

DO : - Klien pucat dan Menggunakan Cuping hidung saat bernafas

DS : - Klien mengatakan Tidak nafsu makan Dan mual jika makan

DO : -Klien pucat, lemas Nafsu makan Menurun dan berat Badan turun 1kg

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Gangguan pola nafas

(25)

2.2.3 Rumusan Masalah

MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Gangguan pola nafas

3. Kebutuhan nutrisikurang dari kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekret ditandai dengan bunyi nafas abnormal ronkhi klien sesak nafas RR 32x/i, nadi 88x/i, sputum (+) kental berwarna hijau .

2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan meningkatnya ekspansi paru ditandai dengan adanya sekret, bunyi nafas abnormal ronki.

(26)

2.2.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No.

Senin, 17juni 2013

1. Tujuan:

− Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan. − Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan

aktivitas pasien. Kriteria hasil:

− Menunjukkan patensi jalan napas − Cairan/secret mudah dikeluarkan − Bunyi napas jelas

− Pernapasan tidak bising

1. Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan

kedalaman dan penggunaan otot aksesoris.

2. Catat kemampuan untuk

mengeluarkan mukosa/batuk efektif ; catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis

3. Beri klien posisi semi fowler atau fowler tinggi. Bantu klen yntuk batukdan latihan nafas dalam

4. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea ; penghisapan sesuai keperluan

1. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektesis. Ronki, mengi menunjukkan akumulasi

sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja nafas

2. Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal. Sputum berdarah kental atau darah cerah

diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi

3. Posisi memebantu

memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya

pernafasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk di keluarkan

(27)

5. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi

Kolaborasi

6. Lembabkan udara atau oksigen inspirasi

7. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

5. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk

mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan

6. Mencegah pengeringan membran mukosa ;membantu pengenceran sekret

7. Menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan

No.

Senin, 17 juni 2013

2. Tujuan:

− Pola nafas kembali normal. Kriteria hasil:

− Mempertahankan pola nafas normal/efektif

− Irama, frekuensi, kedalaman pernafasan berada dalam batas normal

1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan

kedalaman.catat upaya pernafasan,contoh adanya dispnea, penggunaan otot bantu nafas.

2. Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang

menurun/tak ada bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan, contoh, krekels atau ronki

3. Observasi penyimpangan dada selidiki penurunan

1. Distres pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologis atau dapat

menunjukkan syok akibat hipoksia.

2. Bunyi nafas sering menurun pada dasar paru selama periode

pembedahan sehubungan dengan terjadinya atelektasis.

(28)

ekspansi atau

ketidaksimetrisan gerakan dada.

4. Observasi karakter batuk dan produksi sputum.

5. Tinggikan kepala tempat tidur letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.

Kolaborasi

6. Kaji ulang laporan foto dada dan pemeriksaan laboratorium ssuai indikasi

7. Berikan tambahan oksigen dengan kanula atau masker

memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.

4. Batuk sering dapat mempengaruhi iritasi dari selang. Sputum purulen menunjukkan timbulnya infeksi paru.

5. Merangsang fungsi

pernafasan/ekpansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru

6. Pantau keefektifan terapi pernafasan dan/atau catat terjadinya komplikasi

(29)

No.

Senin, 17 juni 2013

3. Tujuan:

− Berat badan meningkat. − Nutrisi klien terpenuhi Kriteria hasil:

− Klien dapat mempertahankan status gizinya dari yang semula kurang menjadi adekuat

-Pernyataan motivasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

1. Pastikan pola diet biasa klien, yang disukai/tak disukai.

2. Awasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik

3. Selidiki anoreksia, mual, muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat. Awasi frekuensi, volume, konsistensi feses.

4. Dorong dan berikan periode istirahat sering

5. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan

6. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan yang tinggi protein dan karbohidrat

1. Membantu dalam mengidentifikasikan

kebutuhan/kekuatan khusus. Pertimbangkan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet

2. Berguna dalam mengukur

keefektifan nutrisi dan dukungan cairan

3. Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan /penggunaan nutrien

4. Membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam

5. Menurunkan rasa tak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah

(30)

Kolaborasi

7. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet

8. Awasi pemeriksaan laboratorium

9. Berikan antipiretik tepat

7. Memberi bantuan dalam

perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet

8. Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan menunjukkan kebutuhn intervensi/perubahan program yang tepat

9. Demam meningkatkan

(31)

2.2.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal

No.

Dx Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Senin, 17 juni 2013

1. − Mengkaji fungsi pernafasan klien

− Mengajarkan klien batuk efektif.

− Memberikan klien posisi yang nyaman seperti semi fowler

− Membantu membersihkan sekret dari mulut klien

− Menganjurkan klien untuk minum sedikitnya 2500 ml/hari untuk

mengencerkan dahak

− Kolaborasi dalam pemberian oksigen: 2liter/i menggunakan nasal kanul

− Melakukan tindakan pemberian nebulaizer

S :

− Klien mengatakan sulit bernapas dan sesak nafas.

O :

− Bunyi napas abnormal ronkhi − Batuk efektif (-)

berwarna hijau kental

A :

Masalah belum teratasi.

P :

Intervensi dilanjutkan − Mengajarkan

klien batuk efektif − Menyelidiki

adanya indikasi pada sekret − Mengobservasi

jumlah dan karakter sekret.

Senin, 17 juni 2013

2

2.

− Mengkaji fungsi pernafasan klien

− Mengauskultasi bunyi nafas klien

− Mengkaji karakter batuk

S :

− Klien

mengatakan sesak nafas

(32)

klien

− Mengobservasi

penyimpangan dada dan ketidaksimetrisan gerakan dada

− Memberi posisi yang nyaman untuk klien

− Kolaborasi pemberian oksigen melalui kanula atau masker

− Terpasang oksigen 2liter/i − Posisi semifowler − TD:

120/80mmHg − HR: 88x/i − RR: 32x/i − T:37.7oC

− Terdengar bunyi nafas abnormal ronkhi

− Dada bergerak simetris

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan − Memberikan

terapi oksigen

− Memberi posisi yang nyaman kepada klien

− Mengajarkan batuk efektif dan tarik nafas dalam

− Observasi

ketidaksimetrisan gerakan dada

Senin, 17 juni 2013

3 − Memastikan pola diet biasa klien, yang disukai/tak disukai.

S:

− Klien mengatakan tidak nafsu makan

O:

− Nasi yang dimakan klien tidak habis hanya ½ porsi

− Mual (+), muntah(-) − BB : 43 3

− Mengawasi

masukan/pengeluaran dan berat badan klien secara periodik.

− Mengyelidiki adanya anoreksia, mual, muntah.

(33)

Selasa, 18 juni 2013

1.

banyak istirahat.

− Memberikan perawatan mulut kepada klien

− Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering

− Menganjurkan klien untuk segera makan selagi hangat

− Mengingatkan klien untuk batuk efektif

− Memberikan posisi yang nyaman seperti semi fowler

− Menganjurkan klien untuk minum air hangat

− TD:

P:

Intervensi dilanjutkan − Menimbang berat

badan klien klien − Memantau

masukan makanan klien − Memberi

perawatan mulut kepada klien setelah makan

S :

− Klien mengatakan sesak nafas

O :

− Bunyi nafas klien abnormal ronkhi − Batuk efektif (+)

A :

− Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan

(34)

2.

3.

− Mengkaji karakter batuk klien

− Mengobservasi

− Memastikan pola diet biasa klien, yang disukai/tak disukai

− Mengawasi

masukan/pengeluaran dan berat badan klien secara

− Mengobservasi jumlah dan karakter secret

S :

− Klien mengatakan sulit bernafasan

O :

− Terpasang oksigen 2liter/i

− Terdegar bunyi nafas ronkhi

− Pergerakan dada simetris

A :

− Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi dilanjutkan

− Memberi posisi yang nyaman

− Observasi

ketidakseimbanga n gerakan dada

S:

− Klien mengatakan tidak nafsu makan

O:

(35)

Rabu, 19 juni 2013

1.

periodik

− Menyelidiki adanya anoreksia, mual, muntah

− Mengajurkan klien untuk makan sedikit tapi sering

− Mengingatkan klien batuk efektif.

− Memberikan klien posisi yang nyaman seperti semi fowler

− Membantu membersihkan sekret dari mulut klien

− Menganjurkan klien untuk minum sedikitnya 2500 ml/hari untuk

mengencerkan dahak

− Kolaborasi dalam pemberian oksigen: 2liter/i menggunakan nasal kanul

− Melakukan tindakan pemberian nebulaizer

tidak habis hanya ½ porsi

− Mual (+), muntah(-)

A:

P:

perawatan mulut kepada klien setelah makan

S :

− Klien mengatakan sulit bernapas dan sesak nafas.

O :

− Bunyi napas abnormal ronkhi − Batuk efektif (+) − Sputum (+)

berwarna hijau kental

A :

Masalah belum teratasi.

P :

Intervensi dilanjutkan − Mengajarkan

klien batuk efektif − Menyelidiki

(36)

2.

3.

− Mengkaji karakter batuk klien

− Mengobservasi

− Memberi posisi yang nyaman untuk klien

− Kolaborasi pemberian oksigen melalui kanula atau masker

− Memastikan pola diet biasa klien, yang disukai/tak disukai

pada sekret − Mengobservasi

jumlah dan karakter sekret.

S :

− Klien mengatakan sulit bernafas

O:

− Terpasang oksigen 2liter/i − Posisi semifowler

− Terdengar bunyi nafas abnormal ronkhi

− Dada bergerak simetris

A:

P:

Intervensi dilanjutkan − Memberikan

terapi oksigen

− Memberi posisi yang nyaman kepada klien

− Mengingatkan klien batuk efektif dan tarik nafas dalam

− Observasi

ketidaksimetrisan gerakan dada

S:

(37)

− Mengawasi

masukan/pengeluaran dan berat badan klien secara periodik

− Menyelidiki adanya anoreksia, mual, muntah

− Mengajurkan klien untuk makan sedikit tapi sering

O:

− Nasi yang dimakan klien tidak habis hanya ½ porsi

− Mual (+), muntah(-)

A:

P: