CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
DX
Hari/
Tanggal Pukul
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
1. Senin/
17.06.13
14.30
15.00
15.30
16.00
17.00
18.00
18.30
Mengauskultasi dada
untuk mengetahui
karakter bunyi nafas dan
adanya sekret.
Mengkaji tanda vital
pasien.
Mengajari pasien teknik
nafas dalam dan
mengajarkan pasien
teknik batuk efektif.
Memberikan posisi
nyaman semifowler pada
pasien.
Kolaborasi penggunaan
oksigen 5 liter dengan
kanul.
Memasang kateter
intravena NaCl 0,9 % 15
tetes/menit.
Berkolaborasi pemberian
ventolin 3 ml dengan
nebulizer.
Melakukan pengkajian
pola makan pasien.
Beri pasien makan nasi
sering tapi sedikit dan
diselingi dengan air S :
Pasien mengatakan
sesak dan ada
dahak di
tenggorokkannya
yang sulit
dikeluarkan, pasien
mengatakan mual
dan tidak nafsu
makan.
O :
Auskultasi dada
menunjukkan
adanya sekret
dalam jalan nafas
pasien. Ventolin
diberikan. RR 24
x/menit. HR 90
x/menit, bunyi
nafas ronki, TD
110 mmHg, diet
pasien tidak
dihabiskan, kateter
intravena
terpasang, kanul
oksigen terpasang.
2. Selasa/
18.06.13
14.00
hangat.
Mencatat frekuensi,
kedalaman dan
kemudahan pernafasan.
Mengobservasi
penggunaaan otot bantu
nafas, nafas bibir,
perubahan
kulit/membrane, pucat,
Masalah
pengeluaran sekret
dengan ventolin
teratasi sebagian,
masalah bersihan
jalan nafas teratasi
sebagian, masalah
pemenuhan nutrisi
belum teratasi.
P :
Intervensi
kolaborasi
pemberian ventolin
dilanjutkan,
kolaborasi
pemberian terapi
oksigen
dilanjutkan,
pengkajian bunyi
nafas dan karakter
sekret dilanjutkan,
pemberian diet
sedikit tapi sering
dilanjutkan.
S :
Pasien mengatakan
masih sesak dan
mual serta tidak
nafasu makan,
pasien mengatakan
sesak berkurang
15.00
15.30
16.00
16.30
17.00
18.00
19.00
sianosis.
Mengauskultasi paru
untuk gerakan udara dan
bunyi nafas taknormal.
Mengajarkan pasien
teknik nafas dalam dan
pola batuk efektif.
Memberikan posisi
nyaman pada pasien,
semifowler.
Berkolaborasi pemberian
terapi oksigen 5
liter/menit dengan nasal
kanul.
Mengkaji tanda vital
pasien secara berkala.
Berkolaborasi pemberian
ventolin 3 ml dengan
nebulizer.
Memberikan pasien diet
nasi sedikit tapi sering
dan diselingi dengan
pemberian air hangat.
Mendiskusikan kepada
pasien tentang
pentingnya pemenuhan
kebutuhan nutrisi.
semifowler.
O :
Nafas dangkal dan
pendek,
penggunaan otot
bantu nafas (+),
pernafasan cuping
hidung (+), RR
24x/menit, bunyi
nafas ronki, HR 90
x/menit, Td 110
mmHg posisi semi
fowler, pasien tidak
menghabiskan
makanannya,
Kanul oksigen
terpasang.
A :
Masalah
pertukaran gas
belum teratasi,
masalah posisi
nyaman pasien
teratasi sebagian,
masalah
pemenuhan nutrisi
belum teratasi,
masalah
pemenuhan
kebutuhan oksigen
teratasi sebagian.
3. Rabu/
19.06.13
14.30
15.30
Mengauskultasi paru
untuk mengetahui ada
tidaknya bunyi nafas
tidak normal.
Mengkaji frekuensi ,
kedalaman pernafasan
dan ekspansi dada.
Mengobservasi pola
batuk dan karakter
sekret.
Mengajarkan pasien
teknik nafas dalam pola
batuk efektif.
Intervensi
mengobservasi
pola nafas dan
tanda vital
dilanjutkan,
intervensi
memberikan posisi
nyaman
dilanjutkan,
intervensi mangkaji
tanda vital
dilanjutkan,
intervensi memberi
diet sedikit tapi
sering dilanjutkan,
intervensi
kolaborasi
pemberian terapi
oksigen
dilanjutkan.
S : Pasien
mengataakan tida
sesak lagi dan mual
berkurang.
O :
HR 90 x/menit,RR
24 x/menit,
pengembangan
dada tidak simetris,
bunyi nafas ronki,
sputum kental,
16.00
18.00
18.30
Mengkaji tanda vital
pasien secara berkala.
Berkkolaborasi
pemberian terapi oksigen
5 liter /menit dengan
nasal kanul.
Memberikan posisi semi
fowler pada pasien.
Memberikan diet kepada
pasien sedikit tapi sering
dan diselingi dengan
pemberian air hangat.
kanul oksigen 5
liter terpasang.
A :
Masalah pola nafas
belum teratasi,
masalah posisi
nyaman teratasi
sebagian, masalah
pemberian terapi
oksigen teratasi
sebagian.
P :
Intervensi
memberikan posisi
nyaman
dilanjutkan,
intervensi
pemberian terapi
oksigen
dilanjutkan,
intervensi mengkaji
pernafasan dan
tanda vital
