Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Prioritas Masalah
Kebutuhan Dasar Oksigenisasi di RSUP H. Adam Malik Medan
Disusun Dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh:
Nama: TRIA KOESWARDANI PRATIWI
Nim: 102500100
Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara
iii
KATA PENGANTAR
Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.
Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenisasi di RSUP H. Adam malik Medan ”, yang diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna memperoleh gelar Ahlimadiah Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari.
Selama proses penulisan hingga penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini, tentunya tidak lepas dari segala macam kendala yang harus dihadapi. Namun berkat, rahmat, hidayah, dan pertolongan-Nya serta bantuan bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak, kendala-kendala tersebut dapat penulis hadapi sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Untuk itu dalam kesempatan yang berbahagia ini, dengan segala hormat penulis sampaikan terimakasih kepada Ibu Salbiah, SKp., M.Kep Selaku dosen pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu, tenaga serta memberikan petunjuk, arahan dan bimbingan selama proses penyusunan hingga selesainya Karya Tulis Ilmiah ini. Dalam kesempatan yang sama pula penulis sampaikan ucapan terimakasih kepada Ibu Rika Endah Nurhidayah, SKp., M.Pd selaku dosen penguji yang telah memberikan masukan dan sarannya kepada penulis sehingga menjadi lebih baik. Terima kasih juga penulis ucapkan kepada :
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Erniyati, SKp., MNS. selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Evi Karota Bukit, SKp., MNS selaku Pembantu Dekan II Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ikhsanuddin A. Harahap, SKp., MNS. selaku Pembantu Dekan III Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Mula Tarigan, SKp., M.Kes selaku Sekretaris Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
7. Seluruh Dosen Fakultas Keperawatan khususnya jurusan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
8. Bapak/Ibu Pegawai RA2 interna Pria yang memberi izin dan bimbingan serta kerjasama dalam mengambil kasus.
9. Sangat teristimewa kepada ibu saya Syahfarida dan ayah saya Joko Asmoro serta kakak saya Endah Koesuma Rini dan abang saya Didit Prabudi atas kasih sayang, doa dan perhatian yang diberikan kepada penulis.
10.Buat paman saya Edy Rahman Syahputra yang telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
11.Serta sahabat-sahabat saya khusunya Nurul Ma’nun, Ramadhani Purba, Pertiwi Hartanti, Chaera Alhani dan Ulfa Anggraini yang telah banyak memberi semangat, doa dan dukungan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
Semoga segala amal kebaikan mereka di ridhoi Allah SWT. Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.
Wassalamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatu.
Medan, Juni 2013
Penulis
v
DAFTAR ISI
Lembar Sampul ... i
Lembar Pengesahan ... ii
Kata Pengantar ... iii
Daftar Isi ... iv
BAB I Pendahuluan ... 1
A. Latar Belakang ... 1
B. Tujuan ... 2
C. Manfaat ... 2
BAB II Pengelolaan Kasus ... 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah ... 4
1. Defenisi ... 4
2. Anatomi ... 4
3. Fisiologis ... 5
a. Pengkajian ... 6
b. Pemeriksaan Diagnostik ... 10
c. Analisa Data ... 10
d. Rumusan Masalah ... 11
e. Perencanaan ... 12
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 14
1. Pengkajian ... 14
a. Biodata ... 14
b. Keluhan Utama ... 14
c. Riwayat Penyakit Sekarang ... 14
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu ... 15
e. Riwayat Kesehatan Keluarga ... 15
f. Riwayat Keadaan Psikososial ... 15
g. Pemeriksaan Fisik ... 16
h. Pola Kebiasaan Sehari-hari ... 18
2. Rumusan Masalah ... 20
3. Perencanaan ... 20
BAB III Kesimpulan dan Saran ... 26
A. Kesimpulan ... 26
B. Saran ... 26
Daftar Pustaka ... 27
Lampiran ... 28
Lampiran 1 ... 28
Biodata ... 28
Lampiran 2 ... 38
Analisa Data ... 38
Lampiran 3 ... 40
Perencanaan ... 40
Lampiran 4 ... 43
1 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan
fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan
untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak
mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat
diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal (Asmadi, 2008).
Menurut Guyton & Hall (2006), bahwa mekanisme dasar pernapasan
meliputi: 1) ventilasi paru, yang berarti masuk dan keluarnya udara antara alveoli
dan atmosfir; 2) difusi dari oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah;
3) transpor oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan tubuh ke dan dari
sel; 4) pengaturan ventilasi (Priyanto, 2010).
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang di
gunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan
aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam keadaan biasa manusia membutuhkan
sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi
berperan dalam mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di
perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas
mekanisme yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan
pembuangan CO² (hasil pembakaran sel) (Hidayat, 2006) .
Dalam kaitannya pemenuhan kebutuhan oksigenasi tidak terlepas dari
peranan fungsi sisitem pernafasan dan kardiovaskuler yang menyuplai kebutuhan
oksigen tubuh. Dan dalam implementasinya mahasiswa keperawatan diharapkan
lebih memahami tentang apa oksigenasi, bagaimana proses keperawatan pada
klien dengan gangguan oksigenasi dan bagaimana praktik keperawatan yang
mengalami masalah atau gangguan oksigenasi (Asmadi, 2008).
Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional
mengalami kemunduran bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena itu,
kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi
Adapaun beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi
meliputi: saraf otonomik, hormon dan obat, alergi pada saluran nafas,
perkembangan dan prilaku (Hidayat, 2006).
Untuk itu permasalahan kebutuhan dasar oksigenasi harus diperhatikan.
Berdasarkan hal tersebut maka penulis tertarik untuk menyusun Karya
Tulis Ilmiah terkait masalah oksigenasi.
B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umun
Penelitian ini bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien dengan diagnosa keperawatan kebutuhan oksigenasi, khususnya
kebutuhan oksigenasi pada Tn.H.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus penyusunan makalah ini adalah agar mahasiswa lebih
memahami :
a. Perawat mampu melakukan pengkajian keperawatan.
b. Perawat mampu merumuskan diagnosa keperawatan.
c. Perawat mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan.
d. Perawat mampu melakukan intervensi keperawatan.
e. Perawat mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan.
C. Manfaat
1. Mahasiswa Keperawatan
Manfaat terhadap mahasiswa adalah sebagai wadah latihan dan
gambaran menjadi perawat profesional yang dapat memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif kepada pasien. Selain itu juga melatih
mahasiswa mengelola manajemen keperawatan secara efektif dan
efisien.
2. Institusi Pendidikan
Manfaat untuk pihak institusi pendidikan adalah meningkatkan
kompetensi lulusan institusi sebagai manajemen ruangan dan kasus dan
3 3. Lahan Praktek
Manfaat untuk di lahan praktek dapat meningkatkan mutu pelayanan
lahan praktek dengan penerapan intervensi kasus sesuai dengan kasus
kelolaan mahasiswa sehingga dapat menambah intervensi perawat
ruangan dalam melakukan asuhan keperawatan kepada pasien secara
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi
1. Defenisi
Oksigenasi merupakan kebutuhan fisiologis yang paling penting. Tubuh
bergantung pada oksigen dari waktu ke waktu untuk bertahan hidup. Beberapa
jaringan, seperti otot skelet, dapat bertahan beberapa waktu tanpa oksigen melalui
metabolisme anaerob, sebuah proses dimana jaringan menyediakan energi
mereka sendiri tanpa adanya oksigen.
Proses yang membentuk energi dengan adanya oksigen, bergantung secara
total pada oksigen sebagai pertahanan hidup. Maka oleh sebab itu jaringan yang
dapat melakukannya hanya metabolism aerob (Potter&Perry, 2005).
2. Anatomi
Menurut Price & Wilson (2006) anatomi penghantar udara yang
membawa udara ke dalam paru meliputi: a) hidung dengan rongga bermukosa,
berambut, memiliki kelenjar minyak dan keringat untuk menyaring,
melembabkan dan menghangatkan udara serta menangkap benda asing yang
masuk ke saluran pernapasan; b) faring adalah pipa berotot yang meliputi
nasofaring, orofaring dan laringofaring dari dasar tengkorak sampai
persambungan dengan esofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid; c) laring
merupakan rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot yang
mengandung pita suara, bermuara sampai ke trakea; d) trakea dibentuk oleh
cincin tulang rawan dengan panjang sekitar 12,5 cm dengan struktur trakea dan
bronkus disebut pohon trakheobronkhial; e) bronkus bercabang menjadi
bronkiolus dan bercabang lebih kecil sampai bronkiolus terminalis dan bronkiolus
respiratorius menuju alveolus; f) paru mengisi rongga dada yang terletak di
sebelah kanan dan kiri rongga dada, terdiri atas jaringan parenkhim,
alveolus-alveolus yang berisi udara serta pembuluh darah kapiler pulmonal yang
5 3. Fisiologi
Menurut Guyton dan Hall (2006), Pernapasan terdiri dari organ pertukaran
gas yaitu paru dengan pompa ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot
diafragma, isi dan dinding abdomen serta pusat pernapasan di otak. Otot
pernapasan primer adalah diafragma yang berbentuk kubah, berada pada dasar
torak yang memisahkan torak dengan abdomen sedangkan otot pernapasan
tambahan terdiri dari otot intercosta eksterna dan interna, otot sterno
cleidomastoidius dan elevator scapula. Otot pernapasan dipersyarafi oleh nervus
phrenikus yang mengendalikan otot diafragma dan otot dinding abdomen yang
terdiri dari rectus abdominis, obligus internus dan eksternus serta trasversus
abdominis (Priyanto, 2010).
Menurut Guyton dan Hall (2006), Kerja inspirasi dibagi menjadi 3 yaitu :
kerja compliane/elastisitas, kerja resistensi jaringan dan kerja resitensi jalan nafas.
Mekanisme pernapasan terdiri dari inspirasi dan ekspirasi melalui peranan
compliance paru dan resistensi jalan nafas. Selama inspirasi normal, hampir
semua otot-otot pernapasan berkontraksi, sedangkan selama ekspirasi hampir
seluruhnya pasif akibat elastisitas paru dan struktur rangka dada. Sebagian besar
kerja dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk mengembangkan paru (Priyanto,
2010).
Menurut Guyton dan Hall (2006), Otot diafragma berkontraksi dan
mendatar pada saat inspirasi dan menyebabkan longitudinal paru bertambah. Otot
diafragma mengalami relaksasi dan naik kembali ke posisi istirahat pada saat
ekspirasi. Dalam keadaan normal otot tambahan tidak aktif, mulai berperan pada
saat aktivitas atau resistensi jalan nafas dan rongga torak meningkat. Mekanisme
compliance paru dengan mengangkat rangka dan elevasi iga, sehingga tulang iga
dan sternum secara langsung maju menjauhi spinal, membentuk jarak
anteroposterior dada ± 20% lebih besar selama inspirasi maksimal daripada
ekspirasi. Compliance paru tergantung pada ukuran paru untuk melakukan
perubahan volume intrathorak. Usia dan ukuran tubuh berpengaruh terhadap
kemampuan compliance paru (Priyanto, 2010).
Tahapan proses pernapasan menurut Price & Wilson (2006) meliputi:
Ventilasi adalah proses keluar masuk udara dari dan ke paru yang
membutuhkan koordinasi otot paru dan torak yang elastis dengan persyarafan
yang utuh. Adequasi ventilasi paru ditentukan oleh volume paru, resistensi
jalan nafas, sifat elasitik atau compliance paru dan kondisi dinding dada.
Perbedaan tekanan udara antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, pada
inspirasi tekanan intrapleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga
udara masuk ke alveoli. Fungsi ventilasi paru tergantung pada: 1) bersihan
jalan nafas, adanya sumbatan/obstruksi jalan napas; 2) sistem saraf pusat dan
pusat pernapasan; 3) kemampuan pengembangan dan pengempisan
(compliance) paru; 4) kemampuan otot-otot pernapasan seperti; otot
diafragma, otot interkosta eksterna dan interna, otot abdomen.
b. Perfusi
Perfusi paru adalah proses pergerakan darah melewati sistem sirkulasi paru
untuk dioksigenasi, selanjutnya mengalir dalam arteri pulmonalis dan akan
memperfusi paru serta berperan dalam proses pertukaran gas O2 dan CO2 di
kapiler paru dan alveoli.
c. Difusi
Difusi adalah pergerakan gas O2 dan CO2 dari area dengan bertekanan tinggi
ke tekanan rendah antara alveolus dengan membran kapiler (Priyanto, 2010).
a. Pengkajian
Menurut Irwansain (2007), secara umum pengkajian dimulai dengan
mengumpulkan data tentang :
1) Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)
Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara
fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk
mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya
masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2) Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh
7
utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif,
Quality, Regio, Skala, dan Time).
3) Riwayat perkembangan
a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 - 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4) Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami
masalah / penyakit yang sama.
5) Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen
dan lain-lain.
6) Riwayat psikologis
Disini perawat perlu mengetahui tentang :
a. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya
b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup
c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi
d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi
7) Riwayat spiritual
8) Pemeriksaan fisik
a. Hidung dan sinus
Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna,
bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris
b. Faring
Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak
Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah
pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke
samping sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.
d. Thoraks
Inspeksi :
a. Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernafasan
kronis klavikulanya menjadi elevasi ke atas
b. Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi
berbentuk bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama
dengan diameter tranversal (1 : 1). Pada orang dewasa
perbandingan diameter antero-posterior dan tranversal adalah 1:2.
Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya : Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan. Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter antero-posterior mengecil. Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama atau perbandingannya 1
: 1. Kelainan tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk
dimana punggung melengkung/cembung ke belakang. Lordosis yaitu dada membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. Skoliosis yaitu tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.
c. Pola nafas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan
9
Perlu juga dikaji sifat pernafasan apakah klien menggunakan pernafasan dada yaitu pernafasan yang ditandai dengan pengembangan dada, ataukah pernafasan perut yaitu pernafasan yang ditandai dengan pengembangan perut.
Perlu juga dikaji ritme/irama pernafasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler, ataukah klien mengalami pernafasan cheyne stokes yaitu pernafasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea, atau pernafasan kusmaul yaitu pernafasan yang cepat dan dalam, atau pernafasan biot yaitu pernafasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea. Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk atau berdiri.
Perlu juga dikaji bunyi napas, dalam hal ini perlu dikaji adanya stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan nafas bagian atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang bersiul, atau rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi, ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi.
Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, atau batuk non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi, ataukah hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darah.
d. Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi
jaringan akibat kelainan internal atau eksternal, atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran, kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb, ataukah clubbing finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam waktu yang lama.
Palpasi :
Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus. Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar. Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar.
b. Pemeriksaan Diagnostik
Selain melalui pemeriksaan fisik, ada tidaknya gangguan dalam hal
pemenuhan kebutuhan oksigen juga dapat diketahui melaluiu pemeriksaan
diagnostik. Pemeriksaan diagnostik yang dimaksud antara lain pemeriksaan arteri
gas darah, pemeriksaan laboratorium darah, mantoux test, dan pemeriksaan
sputum (Asmadi, 2008).
c. Analisa Data
Menurut Henderson analisa data didasarkan pada faktor-faktor di atas,
kemudian hasil analisa tersebut dipergunakan untuk menentukan diagnosa
keperawatan. Henderson tidak secara spesifik membahas mengenai diagnosa
keperawatan ini, dia lebih yakin dokterlah yang akan membuat diagnosa, dan
perawat melakukan tindakan-tindakan atas dasar diagnosa tersebut. Diagnosa
Keperawatan berhubungan dengan Bagaimana mengidentifikasi kemampuan
individu untuk menentukan kebutuhannya dengan atau tanpa bantuan yang turut
memperhitungkan kemampuan, keinginan, dan pemgetahuan. Berdasarkan pada
data – data yang tersedia, dan analisa terhadap data tersebut, perawat dapat
mengidentifikasi secara aktual berbagai masalah, seperti pernafasan yang tidak
normal. Sebagai tambahannya, juga masalah-masalah potensial lainnya dapat
11 d. Rumusan Masalah
Menurut Hidayat (2006), tahap berikutnya adalah perumusan Diagnosa
Keperawatan yang berorientasi kepada keluhan yang dirasakan oleh klien.
Diagnosa ini dirumuskan berdasarkan hasil pengkajian diatas.
Adapun diagnosa keperawatan utama pada permasalahan oksigenasi yang
dapat perawat rumuskan adalah antara lain :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:
a. Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok
pasif
b. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, pengumpulan sekresi,
mucus berlebih, adanya jalan nafas buatan,
terdapat benda asing pada jalan nafas, sekresi
pada bronki, dan eksudat pada alveoli.
c. Fisiologis : disfungsi neuromuskuler, hyperplasia dinding
bronchial, PPOK (penyakit obstruktif kronis),
infeksi, asma, alergi jalan nafas, dan trauma.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan:
a.ansietas
b.posisi tubuh
c.deformitas tulang
d.deformitas dinding dada
e.penurunan energi/ kelelahan
f. hiperventilasi
g.sindrom hiperventilasi
h.kerusakan neuromusculoskletal
i. imaturitas neurologis
j. disfungsi neurologis
k.obesitas
l. nyeri
m. kerusakan persepsi/ kognitif
n.kelelahan otot-otot respirasi
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan:
a.Adanya perdarahan
b.Adanya edema
c.Imobilisasi
d.Menurunnya aliran darah
e.Vasokontriksi
f. Hipovelemik
e. Perencanaan Keperawatan
Intervensi Keperawatan adalah suatu Rencana Tindakan bertujuan untuk
penyelesaian masalah klien. Rencana ini selajutnya diimplementasikan. Rencana
tindakan berisi tindakan madiri dan tindakan kolaboratif (selanjutnya penulis
menitik beratkan pada tindakan kolaboratif oksigenasi) (Ikhsanuddin, 2005).
Menurut Hidayat (2006), intervensi keperawatan pada kasus oksigenasi
adalah sebagai berikut:
Tujuan: Mempertahankan jalan nafas agar efektif
Kriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas kembali normal
1.Mempertahankan pertukaran gas
2.Memperbaiki perfusi jaringan
Rencana Tindakan:
a. Awasi perubahan status jalan nafas dengan memonitor jumlah,
bunyi, atau status kebersihannya.
b. Berikan humidifier (pelembab)
c. Lakukan tindakan pemberihan jalan nafas dengan fibrasi, clapping,
atau posturaldrainase jika perlu dilakukan suction).
d. Ajarkan tehnik batuk efektif dan cara menghindari allergen
e. Pertahankan jalan nafas agar tetap terbuka dengan memasang jalan
nafas buatan, seperti oropharyngeal/nasopharyngeal airway, intubasi
endotrakea, atau trakheastomi sesuai dengan indikasi.
13
Tujuan: Mempertahankan pola pernafasan kembali efektif
Kriteria Hasil: Mempertahankan pola nafas kembali normal
Rencana Tindakan:
a. Awasi perubahan status pola pernafasan.
b. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler).
c. Berikan oksigenasi.
d. Ajarkan tehnik bernafas dan relaksasi yang benar.
Tujuan: Memperbaiki perfusi jaringan
Kriteria Hasil: Pola nafas normal
Rencana Tindakan:
a. Kaji perubahan tingkat perfusi jaringan (capillary refill time)
b. Berikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan.
c. Pertahankan asupan dan pengeluaran.
d. Cegah adanya perdarahan.
e. Hindari terjadinya valsava maneuver seperti mengedan, menafas dan
batuk.
B. Asuhan Keperawatan Kasus
Pada tanggal 17 Juni 2013 mahasiswa melakukan pengkajian di RSUP.
Haji Adam Malik Medan selama 5 hari. Berdasarkan pengkajian yang dilakukan
maka penulis menulis hasil pengkajiannya sebagai berikut. Untuk lebih jelasnya
pengkajian data dapat dilihat pada lampiran 1 yang sudah tersedia.
1. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Seorang laki-laki yang bernama Tn.H berumur 65 tahun beragama Islam.
Dengan statusnya yang sudah menikah Tn.H yang beralamatkan di jl. A. Hakim
No. 28 Medan. Tn.H memiliki pekerjaan sebagai wiraswasta dengan jenjang
pendidikan sarjana. Tn.H masuk ke RSUP. H. Adam Malik Medan pada tanggal
10 Juni 2013 dengan nomor register 55.03.26 dan ditempatkan diruangan RA2
kamar III-4. Tanggal pengkajian yang dilakukan 17 Juni 2013 dengan diagnosa
medis CHF FC I/II.
2. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami sesak nafas, hal ini dialami klien sejak 2 minggu ini dan
semakin parah dalam 1 minggu ini. Klien sering terbangun pada malam hari
karena sesaknya dan juga batuk tetapi klien tidak mengalami batuk darah, tidak
adanya dahak bila pasien sedang batuk, dan klien tidak mengalami demam. Klien
juga terasa nyeri pada saat bernafas dan terdapat pembengkakan pada ektremitas
atas dan bawah.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tn.H mengalami sesak nafas sejak 2 minggu ini, klien mengalami
sesak ketika sedang beraktivitas, klien juga mengaku apabila sedang berjalan
beberapa meter maka klien akan terasa sesak. Sesak yang dialami klien akan
berkurang jika klien menggunakan 2-3 bantal. Tn.H juga mengatakan terasa sesak
pada bagian dadanya dan terasa nyeri pada bagian ekstremitas atas dan bawah.
Tn.H tampak pucat dan lemah. Sesak yang dialami Tn.H terdapat di bagian dada
15
ektremitas atas dan bawah. Sangat mengganggu aktivitas karena klien mengalami
sesak.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Tn.H pernah mengalami penyakit jantung sejak 20 tahun yang lalu. Tn.H mengatakan apabila penyakitnya kambuh Tn.H hanya pergi berobat ke puskesmas atau klinik dekat rumah. Tn.H sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit, riwayat alergi tidak ada dan imunisasi Tn.H tidak lengkap.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Kedua orangtua Tn.H sudah meninggal dunia. Tn.H adalah anak ke-2 dari 6 bersaudara yang terdiri dari 3 orang saudara laki-laki dan 3 orang saudara perempuan. Tn.H tidak memiliki penyakit keturunan, dan anggota keluarga Tn.H yang sudah meninggal adalah istri dari Tn.H sekitar 2 tahun yang lalu akibat penyakit DM.
6.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn.H mengetahui proses penyakitnya dan Tn.H mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.
b. Konsep Diri
Tn.H merasakan ketidaknyamanan dengan kondisi yang dialami oleh Tn.H sekarang ini. Dengan ideal dirinya Tn.H sangat ingin cepat sembuh agar bisa cepat beraktivitas kembali. Dikarenakan penyakit yang diderita oleh Tn.H ini klien merasa rendah diri akibat dari proses penyakitnya. Tn.H berperan sebagai kepala keluarga yang memiliki 3 orang anak.
c. Keadaan Emosi
Keadaan emosi Tn.H terlihat stabil.
d. Hubungan sosial
e. Spiritual
Tn.H adalah seorang yang menganut agama islam dan nilai-nilai yang
terkandung di dalamnya. Tn.H juga rutin melakukan sholat 5 waktunya
walaupun Tn.H melakukannya di atas tempat tidur.
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tn.H sadar namun tampak lemah dan Tn.H mengatakan sesak dan sulit untuk tidur karena sesak yang dialami klien. Klien hanya tidur 1 sampai 1 jam setengah saja mulai dari pukul 02.00-03.30, dan juga pada saat sesak terjadi klien sering merasakan nyeri di bagian dada dan nyeri di bagian ektremitas atas dan bawah.
b. Tanda-tanda vital
-Suhu tubuh : 37,0oC
-Tekanan darah : 140/90 mmHg
-Nadi : 84x/i
-Pernafasan : 28x/i
-Skala nyeri : 4
-TB : 160 cm
-BB : 72 kg
c. Pemeriksaan Head to toe
1) Kepala dan rambut
Bentuk kepala dan ubun-ubun Tn.H simetris dan kulit kepala Tn.H
tampak bersih.
2) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut Tn.H merata, rambut Tn.H tidak berbau,
dan warna rambut Tn.H berwarna putih.
3) Wajah
Warna kulit Tn.H berwarna putih pucat (+), dan struktur wajah Tn.H
17 4) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata pada Tn.H simetris antara kanan dan
kiri, palpebra tidak ada tanda-tanda peradangan, oedem (-), konjungtiva
tidak tampak anemis, pupil isokor, refleks cahaya (+), dann pada cornea
dan iris tidak tampak kelainan.
5) Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi Tn.H simetris, tidak ada kelainan,
keadaan lubang hidung normal tidak terlihat peradangan, dan adanya
pernafasan cuping hidung terlihat menggunakan otot bantu nafas kanul
3-5 L/menit.
6) Telinga
Bentuk telinga dan ukuran telinga Tn.H normal simetris, lubang telinga
Tn.H bersih tidak terdapat serumen, dan ketajaman pendengaran Tn.H
tidak mengalami gangguan.
7) Mulut dan faring
Keadaan bibir, gusi, gigi, dan lidah Tn.H bersih, mukosa bibir lembab dan
tidak adanya luka.
8) Leher
Tidak terdapat pembesaran atau pembengkakan pada tiroid Tn.H, dan
suara Tn.H terdengar jelas dan kuat.
9) Pemeriksaan integument
Kebersihan integument Tn.H bersih, kulit hangat, warna kulit putih, pucat
(-), turgor elatisitas, kulit lembab, dan tidak ada kelainan pada kulit Tn.H.
10)Pemeriksaan payudara dan ketiak
Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan pemeriksaan pada Tn.H.
11)Pemeriksaan thoraks/dada
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H dilakukan inspeksi thoraks: normal,
simetris, pernafasan (frekuensi, irama): 28 x/menit, irama takipneu dan
12)Pemeriksaa paru
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah palpasi getaran
suara: vesikuler, perkusi: resonan, auskultasi: suara nafas bronkhial, suara
tambahan ronchi (+).
13)Pemeriksaan Jantung
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah inspeksi: normal, tidak tampak adanya benjolan, palpasi: pulsasi tidak teraba,
14)Pemeriksaan Abdomen
Pada pemeriksaan ini terhadap Tn.H maka dilakukanlah inspeksi: abdomen simetris tidak tampak benjolan, auskultasi: peristaltik normal, palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, perkusi: suara abdomen timpani.
15)Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
Pada pemeriksaan ini tidak dilakukan pemeriksaan pada Tn.H.
16)Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas : eks. superior: oedem pada lengan kiri (+), eks.inferior: oedem pretibial (+).
Fungsi Motorik:
Tn.H dapat berdiri atau berjalan tetapi dibantu oleh keluarga
Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran):
Tn.H dapat merasakan adanya sentuhan, panas dingin, dan tajam tumpul.
8. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Pola makan dan minum
Tn.H makan 3 kali sehari, klien tampak mau makan dibuktikan dengan
makanan yang diberikan kepada Tn.H selalu habis. Jenis makanan yang
di makan oleh Tn.H adalah diet MB, waktu pemberian makanan sesuai
dengan jadwal makan yang sudah ditetapkan oleh rumah sakit. Pembiran
cairan kepada Tn.H adalah Tn.H minum 2 L dalam satu hari dan Tn.H
19 c. Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh Tn.H bersih, Tn.H di mandikan 2 x sehari dengan air
hangat oleh keluarganya. Mulut dan gigi Tn.H bersih begitu juga
keadaan kuku kaki dan tangan tampak bersih.
d. Pola kegiatan/Aktivitas
Tn.H melakukan aktivitas untuk mandi, makan, eliminasi, dan ganti
pakaian Tn.H melakukannya tidak sendiri klien dibantu oleh anaknya.
Tn.H juga selalu melakukan sholat 5 waktunya walaupun dilakukan
diatas tempat tidur.
e. Pola Eliminasi
BAB
Tn.H BAB normal 1 x sehari konsistensi BAB lunak, tidak ada
riwayat perdarahan, BAB terakhir 17 juni pada saat pagi hari.
BAK
A. Masalah Keperawatan
Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 17 Juni 2013 dan dikelompokan berdasarkan DO dan DS maka masalah keperawatan yang dapat dirumuskan adalah sebagai berikut:
1) Ketidakefektifan pola nafas
2) Gangguan pola tidur
3) Nyeri akut
Untuk lebih jelasnya lagi masalah keperawatan berdasarkan analisa data yang dikelompokan dengan DO dan DS tersebut dapat dilihat dari analisa data di (lampiran 2) yang sudah tersedia.
B. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
Berdasarkan masalah keperawatan dan pengkelompokan DO dan DS, dan etiologi maka diagnosa keperawatan tersebut bisa dirumuskan menjadi:
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri atau kelemahan otot ditandai dengan RR: 28x/i, irama: takipnue.
2) Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri, nafas pendek dan batuk).
3) Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ektremitas atas dan bawah ditandai dengan skala nyeri saat bernafas dan pada eks. atas dan bawah: 4
C. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Setelah dilakukannya pengkajian pada tanggal 17 Juni 2013, maka dibuatlah suatu perencanaan keperawatan dan rasional berdasarkan dari rumusan masalah yang sudah dibuat sebelumnya. Untuk lebih jelasnya lagi perencanaan keperawatan beserta rasionalnya dapat dilihat di (lampiran 3) yang sudah tersedia. Perencanaan keperawatan dan rasional tersebut yakni:
1) Pada tanggal 17 Juni 2013 dibuatlah perencanaan keperawatan dengan diagnosa keperawatan yang pertama: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri atau kelemahan otot. Adapun tujuan dan kriteria hasil, intervensi dan rasional yang ditujukan untuk diagnosa tersebut:
21
kriteria hasil: mempertahankan pola nafas kembali normal/efektif bebas sianosis dan tanda/gejala lain dari hipoksia dengan bunyi nafas sama secara bilateral, area paru bersih.
intervensi dan rasional:
a) evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya
pernafasan. R/ respons pasien bervariasi. Kecepatan dan upaya
mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan
volume sirkulasi.
b) Observasi penyimpangan dada. Selidiki penurunan ekspansi atau
ketidaksimetrisan gerakan dada. R/ udara atau cairan pada areal
pleural mencegah ekspansi lengkap dan memerlukan pengkajian
lanjut status ventilasi.
c) Lihat kulit dan membran mukosa untuk adanya sianosis. R/
sianosis bibir, kuku, atau daun telinga menunjukan kondisi
hipoksia sehubungan dengan gagal jantung atau komplikasi paru.
d) Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi duduk tinggi
atau semi fowler. R/ merangsang fungsi pernafasan/ ekspansi paru.
Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongestif paru.
2) Pada tanggal 17 Juni 2013 dibuatlah perencanaan keperawatan dengan diagnosa keperawatan yang kedua: Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri , nafas pendek dan batuk). Adapun tujuan dan kriteria hasil, intervensi dan rasional yang ditujukan untuk diagnosa tersebut:
Tujuan: agar pola tidur pasien kembali normal
Kriteria hasil: melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat dan mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.
intervensi dan rasional:
a) Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi. R/
mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.
b) Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi. R/
meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/
c) Buat rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan
lingkungan baru. R/ bila rutinitas baru mengandung aspek
sebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietas yang berhubungan
dapat berkurang.
3) Pada tanggal 17 Juni 2013 dibuatlah perencanaan keperawatan dengan diagnosa keperawatan yang ketiga: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Adapun tujuan dan kriteria hasil, intervensi dan rasional yang ditujukan untuk diagnosa tersebut:
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria hasil: menyatakan/menunjukan nyeri hilang
intervensi dan rasional:
a) Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila
terjadi nyeri dada. R/ nyeri dan penurunan curah jantung dapat
merangsang sistem saraf simpatis.
b) Observasi gejala yang berhubungan, seperti dispnea, mual/muntah,
pusing, keinginan berkemih. R/ penurunan curah jantung
merangsang sistem saraf simpatis/parasimpatis.
c) Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek. R/
memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan
napas pendek berulang.
d) Pantau tanda-tanda vital. R/ TD dapat meningkat secara dini
sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila
curah jantung dipengaruhi. Takikardi juga terjadi pada respon
terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai
23 D. Implementasi Keperawatan
Setelah dilakukan analisa data berdasarkan DO, DS dan setelah
dirumuskan masalah dan dibuat perencanaannya maka pada tanggal 17
Juni 2013 dilakukanlah implementasi dan evaluasi keperawatan. Untuk
lebih jelas lagi melihat pelaksanaan keperawatannya dapat dilihat di
(lampiran 4) yang sudah tersedia. Untuk diagnosa keperawatan yang
pertama yaitu: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri atau
kelemahan otot. Implementasinya tanggal 17 Juni 2013 sebagai berikut:
1. Memantau tanda-anda vital.
2. Kolaborasi kepada keluarga agar meninggikan kepala tempat tidur pasien
dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
3. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam.
Pada diagnosa keperawatan yang pertama masalah belum teratasi dan intervensi
dilanjutkan.
Untuk diagnosa keperawatan yang kedua yaitu: Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri , nafas pendek dan batuk). Implementasinya sebagai berikut:
1. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.
2. Menganjurkan klien agar tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa
milik pribadi.
3. Kolaborasi dengan keluarga untuk buat rutinitas tidur baru yang
dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru.
Di diagnosa keperawatan kedua yang dilakukan pada hari dan tanggal yang sama
17 Juni 2013 masalah belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.
Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan
perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah.
Implementasinya sebagai berikut:
1. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi
nyeri dada.
3. Menganjurkan pada pasien untuk meninggikan kepala tempat tidur bila
pasien napas pendek.
4. Memantau tanda-tanda vital.
Diagnosa keperawatan ketiga yang masih dilakukan pada pada hari dan tanggal
yang sama 17 Juni 2013 masalah masih belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.
Untuk implementasi dan evaluasi yang untuk hari selanjutnya selasa, 18 Juni 2013
dilakukanlah lagi implementasi dan evaluasi berdasarkan analisa data DO dan DS,
dan diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu:
1. Memantau tanda-anda vital.
2. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam
Pada hari kedua yaitu selasa, 18 Juni 2013 untuk diagnosa keperawatan pertama
masalah juga masih belum teratasi dan intervensi dilanjutkan.
Untuk diagnosa keperawatan yang kedua yaitu: Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri , nafas pendek dan batuk). Implementasinya sebagai berikut:
1. Menentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.
2. Menganjurkan klien agar tidur ditempat tidur yang nyaman dan beberapa
milik pribadi.
Diagnosa keperawatan kedua pada tanggal 18 Juni 2013 masalah teratasi dan
intervensi dilanjutkan.
Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Implementasinya sebagai berikut:
1. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan pada nyeri.
2. Mengatur posisi pasien semifowler bila nafas pendek
3. Memantau tanda-tanda vital.
25
Untuk implementasi dan evaluasi pada hari selanjutnya Rabu, 19 Juni 2013
dilakukan kembali implementasi dan evaluasi berdasarkan analisa data DO dan
DS, dan diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu:
1. Memantau tanda-tanda vital.
2. Kolaborasi kepada pasien agar meninggikan kepala tempat tidur pasien
dan letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
3. Menganjurkan pasien untuk berpatisipasi dalam latihan tarik nafas dalam.
Diagnosa keperawatan pertama untuk hari ketiga tanggal 19 Juni 2013 masalah
teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.
Untuk diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem pada ekstremitas atas dan bawah. Implementasinya sebagai berikut:
1. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan pada nyeri.
2. Menganjurkan pasien untuk latihan teknik nafas dalam
3. Memantau tanda-tanda vital.
Diagnosa keperawatan ketiga ini yang dilakukan pada hari yang sama tanggal 19
Juni 2013 masalah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.
Untuk implementasi dan evaluasi pada hari selanjutnya Kamis, 20 Juni 2013
dilakukanlah kembali implementasi dan evaluasi berdasarkan analisa data DO dan
DS, dan diagnosa keperawatan. Untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu:
1. Memantau tanda-tanda vital
2. Mengobservasi latihan teknik tarik nafas dalam
Diagnosa keperawatan pertama ini yang dilakukan pada hari selanjutnya tanggal
20 Juni 2013 masalah teratasi dan intervensi dihentikan.
Untuk diagnosa keperawatan ketiga yaitu: Nyeri akut berhubungan dengan
perubahan frekuensi nafas, oedem pada ektremitas atas dan bawah.
Implementasinya sebagai berikut:
1. Memantau tanda-tanda vital
3. Mengkaji nyeri pada pasien jika terjadi perubahan
Diagnosa keperawatan ketiga ini yang dilakukan pada hari dan tanggal yang sama
yaitu 19 Juni 2013 masalah teratasi dan intervensi dihentikan.
27 BAB III
Kesimpulan dan Saran
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilaksanakan pada tanggal 17
Juni 2013 di RA-2 RSUP. H. Adam Malik dapat diambil kesimpulan ternyata
asuhan keperawatan pada Tn.H dengan prioritas masalah kebutuhan dasar
oksigenasi yang dapat diambil ada 3 diagnosa keperawatan yaitu: ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan nyeri atau kelemahan otot, Gangguan pola tidur
berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (seperti: nyeri, nafas pendek, dan
batuk), dan nyeri akut berhubungan dengan perubahan frekuensi nafas, oedem
pada ekstremitas atas dan bawah. Dari ketiga diagnosa keperawatan tersebut ada
dua diagnosa keperawatan yang masalahnya teratasi sebgaian yaitu diagnosa:
ketidakefektifan pola nafas dan nyeri akut. Sedangkan untuk diagnosa
keperawatan kedua yaitu: gangguan pola tidur masalah sudah teratasi.
B. Saran
1. Untuk Rumah Sakit
Kepada tim kesehatan khususnya perawat ruang RA2 RSUP H.
Adam Malik Medan dapat melakukan pemenuhan kebutuhan
prioritas kepada pasien CHF.
2. Untuk Pasien
Dalam suatu keluarga sangatlah penting untuk memperhatikan pola
pernafasan apabila di dalam satu keluarga tersebut mengalami
gangguan oksigenasi.
3. Untuk Institusi Pendidikan
Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang berkualitas
demi mewujudkan perawat vokasional yang kompeten, terampil,
inovatif, dan bermutu yang mampu memberikan asuhan
keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode etik
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi, (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien, Jakarta: Salemba Medika.
Doenges, E. Marilynn, dkk, (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Fatwa I, (2009). Oksigenasi dan Proses Keperawatan. Departemen Dasar Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Hidayat, A. Aziz Alimul, (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Ikhsanuddin, A, H, (2005). Oksigenasi Dalam Suatu Asuhan Keperawatan. Jurnal Keperawatan Rufaidah Sumatera Utara, Volume 1.
Irwansain, (2007). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Oksigenasi.
Perry, Potter, (2010). Fundamental of Nursing (terjemahan). Edisi 7. Jakarta: Salemba Medika.
Priyanto, (2010). Pengaruh Deep Breathing Exercise Terhadap Fungsi Ventilasi Oksigenasi Paru Pada Klien Post Ventilasi Mekanik. Tesis. Fakultas Ilmu Keperawatan Program Magister Ilmu Keperawatan Kekhususan Keperawatan Medikal Bedah Universitas Indonesia, Depok.
29
Lampiran 1
A. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. A. Hakim No. 28
Tanggal Masuk RS : 10 Juni 2013
No. Register : 55.03.26
Ruangan/kamar : RA2/III-4
Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 17 Juni 2013
Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : CHF FC I/II
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami sesak nafas, hal ini dialami klien sejak 2 minggu ini dan semakin parah dalam 1 minggu ini. Klien sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan juga batuk tetapi klien tidak mengalami batuk darah, tidak adanya dahak bila pasien sedang batuk, dan klien tidak mengalami demam. Terdapat pembengkakan pada ektremitas atas dan bawah.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
d. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Klien mengalami sesak nafas sejak 2 minggu ini, klien mengalami sesak ketika sedang beraktivitas, klien juga mengaku apabila sedang berjalan beberapa meter maka klien akan terasa sesak.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Sesak yang dialami klien akan berkurang jika klien menggunakan 2-3 bantal.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien merasakan sesak pada bagian dadanya. Dan nyeri pada bagian ekstremitas atas dan bawah.
2. Bagaimana dilihat :
Klien tampak lemah dan pucat
e. Region
1. Dimana lokasinya :
Sesak yg dialami klien terdapat di bagian dada depan
2. Apakah menyebar :
Ya, menyebar sampai bagian ektremitas atas dan bawah
f. Severity
Sangat mengganggu aktivitas karena klien mengalami sesak
g. Time
Sejak 2 minggu ini
IV. RIWAYAT KESEHAAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
31 B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Tn.H mengatakan jika penyakitnya kambuh klien hanya berobat ke puskesmas atau klinik dekat rumah
C. Pernah dirawat/dioperasi
Tidak pernah
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Tidak ada riwayat Alergi
F. Imunisasi
Imunusasi yang di dapat pasien tidak lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A.Orang tua
Kedua orangtua Tn.H sudah meninggal dunia
B. Saudara Kandung
3 orang saudara perempuan dan 3 orang saudara laki laki, tidak ada riwayat penyakit.
C. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada riwayat penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Istri dari Tn.H sudah meninggal 2 tahun yang lalu
E. Penyebab meninggal
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A.Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn.H mengetahui proses penyakitnya dan Tn.H mengatakan cemas dengan kondisinya saat ini.
B.Konsep Diri
- Gambaran diri : Tn.H merasa tidak nyaman dengan kondisi
tubuhnya saat
ini.
- Ideal diri : Tn.H ingin cepat sembuh.
- Harga diri : Tn.H merasa rendah diri karena proses
penyakitnya.
- Peran diri : Tn.H berperan sebagai kepala keluarga.
- Identitas : Tn.H merupakan seeorang ayah dari 3
orang anak.
C. Keadaan Emosi
Keadaan emosi Tn.H terlihat stabil.
D.Hubungan sosial
-Orang yang berarti :
Bagi Tn.H yang berarti dalam hidupnya istri dan anaknya.
-Hubungan dengan keluarga :
Berjalan dengan baik, Tn.H didampingi oleh anaknya.
-Hubungan dengan orang lain :
Hubungan Tn.H dengan orang lain berjalan dengan baik.
-Hambatan dengan berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada hambatan.
C. Spiritual
-Nilai dan keyakinan :
Tn.H menganut agama Islam dan nilai-nilai yang terkandung di dalamnya.
33
Tn.H rutin melakukan sholat 5 waktunya walau Tn.H melakukannya diatas tempat tidur
VII.PEMERIKSAAN FISIK
A.Keadaan Umum
Tn.H sadar namun tampak lemah dan Tn.H mengatakan sesak dan sulit untuk tidur karena sesak yang dialami klien. Klien hanya tidur 1 sampai 1 jam setengah saja mulai dari pukul 02.00-03.30, dan juga pada saat sesak terjadi klien sering merasakan nyeri di bagian dada dan nyeri di bagian ektremitas atas dan bawah.
B.Tanda-tanda vital
-Suhu tubuh : 37,00
-Tekanan darah : 140/90 mmHg
-Nadi : 84x/i
-Pernafasan : 28x/i
-Skala nyeri : 4
-TB : 160 cm
-BB : 72 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
-Bentuk : Simetris
-Ubun-ubun : Simetris
-Kulit kepala : Bersih
Rambut
-Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut merata
-Bau : tidak ada
-Warna kulit : rambut mulai berwarna putih
Wajah
-Warna kulit : Putih, pucat (+)
Mata
-Kelengkapan dan kesimetrisan : Simetris antara kanan dan kiri
-Palpebra : Tidak ada tanda tanda peradangan,
oedem (-)
-Konjungtiva dan 34iuret : konjungtiva tanpak anemis, 34iuret
tidak ikterus
-Pupil : Pupil isokor, rafleks cahaya (+)
-Cornea dan iris : Tidak ada tampak kelainan
-Visus : Tidak dikaji
-Tekanan bola mata : Tidak dikaji
Hidung
-Tulang hidung dan posisi septum nasi : Simetris, tidak ada kelainan
-Lubang hidung : Keadaan lubang hidung normal, tidak terlihat
peradangan
-Cuping hidung : Adanya pernafasan cuping hidung, terlihat
menggunakan otot bantu pernafasan nasal kanul 3-5 L/menit.
Telinga
-Bentuk telinga : Bentuk telinga normal
-Ukuran telinga : Normal
-Lubang telinga : Bersih tidak ada serumen
-Ketajaman pendengaran : Pendengaran pasien tidak mengalami
gangguan
Mulut dan faring
-Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab
-Keadaan gusi dan gigi : Bersih
-Keadaan lidah : Bersih tidak ada luka
-Orofaring : -
Leher
35
-Thyroid : Tidak ada pembesaran/ pembengkakan
-Suara : Jelas
-Kelenjar limfe :
-Vena jugularis : Teraba
-Denyut nadi karotis :
Pemeriksaan Integumen
-Kebersihan : Integumen bersih
-Kehangatan : Kulit hangat
-Warna : Putih, pucat (-)
-Turgor : Elastisitas
-Kelembaban : Kulit lembab
-Kelainan pada kulit : Tidak ada
Pemeriksaan payudara dan ketiak
-Ukuran dan bentuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
-Warna payudara dan areola : Tidak dilakukan pemeriksaan
-Kondisi payudara dan 35iureti: Tidak dilakukan pemeriksaan
-Produksi ASI : Tidak dilakukan pemeriksaan
-Aksilla dan clavicula : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/dada
-Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail
chest, kifos koliasis) : normal, simetris
-Pernafasan (frekuensi, irama) : 28 x/menit, irama: takipnea
Pemeriksaa paru
-Palpasi getaran suara : vesikuler
-Perkusi : resonan
-Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan): suara nafas:
bronchial, suara tambahan: ronchi (+)
Pemeriksaan Jantung
-Palpasi : pulsasi tidak teraba
-Perkusi :
-Auskultasi :
Pemeriksaan Abdomen
-Inspeksi (bentuk, benjolan) : Abdomen simetris, tidak tampak ada
benjolan
-Auskultasi : peristaltik (+) normal
-Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : tidak ada nyeri
tekan pada abdomen
-Perkusi (suara abdomen) : suara abdomen tympani
Pemeriksaan Kelamin dan sekitarnya
-Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
-Anus dan perineum :Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan 36iuretic36eletal/ekstremitas : eks. superior: oedem paa lengan kiri (+), eks.inferior: oedem pretibial (+).
Pemeriksaan neurologi (Nervus Cranialis) : Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi Motorik:
Tn.H dapat berdiri atau berjalan tetapi dibantu oleh keluarga
Fungsi Sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran):
Tn.H dapat merasakan adanya sentuhan, panas dingin, dan tajam tumpul.
Refleks (Bisep, trisep, brachioradialis, 36iuretic, tenson achiles, plantar)
VIII.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A.Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : klien mau makan dengan teratur tetapi
tidak berlebihan
- Nyeri ulu hati : Tidak ada
37
- Mual dan muntah : Tidak ada Mual muntah
- Waktu pemberian makan : Waktu pemberian makan sesuai dengan
waktu rumah sakit
- Jumlah dan jenis makan : Diet M-II
- Waktu pemberian cairan/minum : Pasien minum sehabis makan, dan
pasien menerima cairan intravena NaCl 0,9% 10 tetes/menit
- Masalah makan dan minum :tidak ada kesulitan mengunyah dan
menelan
B.Perawatan diri/personal hygiene
- kebersihan tubuh : Tn.H bersih, Tn.H di lap 2 x sehari
dengan air hangat oleh keluarganya.
- kebersihan gigi dan mulut : Mulut dan gigi Tn.H bersih
- kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tangan dan kaki Tn.H tampak
bersih
C.Pola kegiatan/Aktivitas
-Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebagian atau lokal: Tn.H melakukan
aktivitasnya secara sebagian.
-Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Tn.H selalu
melakukan sholat 5 waktunya walaupun diatas tempat tidur.
D.Pola Eliminasi
BAB
- Pola BAB : Pola BAB 1 x sehari
- Karakter feses : konsistensi BAB lunak
- Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan
- BAB terakhir : 17 juni, pada saat pagi hari
- Diare :
BAK
- Pola BAK : Sering/6 x sehari
- Karakter urine : Tidak terpasang
kateter urine
- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada nyeri
- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
- Penggunaan diuretik : tidak ada
- Upaya mengatasi masalah : tidak ada
39 B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DO: Pasien
mengatakan kalau pasien merasakan sesak sampai batuk-batuk.
DS: Pasien tampak lemas, pucat, pasien menggunakan otot bantu nafas O2 nasal kanul 3-5 L/menit, RR: 28 x/I takipnue, reguler, suara nafas: bronkial, suara tambahan: ronchi
Perubahan pola nafas
Ketidakefektifan pola nafas
2. DO: Pasien
mengatakan kalau pasien susah tidur pada malam hari karena faktor adanya sesak yang dialami oleh pasien. Sehingga pasien sangat sulit tidur.
DS: Pasien biasanya tidur 1 sampai 1 setengah jam saja, dari pukul 02.00-03.30 WIB.
Sesak
Sulit untuk tidur
Pola tidur pasien terganggu
Gangguan pola tidur
3.
No.
DO: Pasein mengatakan nyeri pada saat bernafas
Data
Gagal jantung kongestif
Kelemahan neuromuskular
Etiologi
dan terasa nyeri pada ekstremitas
atas dan bawah. oedem (+).
DS:
a. skala nyeri saat bernafas: 4
b. skala nyeri pada eks. atas dan bawah: 4
Perubahan frekuensi nafas dan takipnue
Nyeri akut (skala: 4)
41
Lampiran 3
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
Hari/
1. Tujuan dan Kriteria Hasil:
Tujuan : pola nafas kembali normal/ efektif
kriteria hasil: mempertahankan pola nafas kembali normal/efektif bebas sianosis dan tanda/gejala lain dari hipoksia dengan bunyi nafas sama secara bilateral, area paru bersih.
Rencana Tindakan Rasional
1. Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernafasan. 2. Observasi
4. Tinggikan kepala tempat tidur,
letakkan pada posisi duduk tinggi atau semi fowler.
1. Respons pasien bervariasi.
Kecepatan dan upaa mungkin meningkat karena nyri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi. 2. Udara atau cairan
pada areal pleural mencegah ekspansi lengkap dan
memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi. 3. Sianosis bibir, kuku,
atau daun telinga menunjukan kondisi hipoksia
sehubungan dengan gagal jantung atau komplikasi paru. 4. Merangsang fungsi
Hari/tanggal No. Dx
Perencanaan Keperawatan
2. Tujuan dan Kriteria Hasil:
Tujuan: agar pola tidur pasien kembali normal
kriteria hasil:
- melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat - mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan
segar
Rencana Tindakan Rasional
1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.
2. Berikan tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi.
3. rutinitas tidur baru yang dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru.
1. Mengkaji perlunya dan .Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stress dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang.
3. Tujuan dan Kriteria hasil:
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria hasil: menyatakan/menunjukan nyeri hilang
Rencana Tindakan Rasional
1. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi
1. Nyeri dan
43
nyeri dada.
2. Observasi gejala yang berhubungan, seperti dispnea, mual/muntah,
pusing, keinginan berkemih.
3. Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek.
4. Pantau tanda-tanda vital
saraf simpatis.
2. Penurunan curah jantung merangsang hipoksia dan nafas pendek berulang. turun bila curah jantung
dipengaruhi.
Takikardi juga terjadi pada respon terhadap
rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung menurun.
Lampiran 4
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal No.
Dx
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
Senin/17
Juni 2013
1.
14.00-20.00
1. Memantau tanda-anda
vital.
2. Kolaborasi kepada
keluarga agar
meninggikan kepala
tempat tidur pasien dan
letakkan pada posisi
duduk tinggi atau semi
fowler.
3. Menganjurkan pasien
untuk latihan teknik
nafas dalam
2. 1. Menentukan kebiasaan
tidur biasanya dan
perubahan yang terjadi.
2. Menganjurkan klien
agar tidur ditempat
tidur yang nyaman dan
beberapa milik pribadi.
3. Kolaborasi dengan
keluarga untuk buat
rutinitas tidur baru yang
dimasukan dalam pola
lama dan lingkungan
45
3. 1. Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat
dengan cepat bila
terjadi nyeri dada.
2. Mengkaji nyeri pada
pasien jika terjadi
perubahan pada nyeri.
3. Menganjurkan pada
pasien untuk
meninggikan kepala
tempat tidur bila pasien
napas pendek.
4. Memantau tanda-tanda
vital.
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
1. Memantau tanda-anda
vital.
2. Menganjurkan pasien
untuk berpatisipasi
dalam latihan tarik nafas
2. 1. Menentukan kebiasaan
tidur biasanya dan
perubahan yang terjadi.
2. Menganjurkan klien agar
tidur ditempat tidur yang
nyaman dan beberapa
milik pribadi.
pasien jika terjadi
perubahan pada nyeri.
2. Mengatur posisi pasien
semifowler bila nafas
pendek
3. Memantau tanda-tanda
vital.
skala pada eks.
atas dan
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
Rabu/19 Juni
2013
1.
14.00-20.00
1. Memantau tanda-tanda
vital.
2. Kolaborasi kepada
pasien agar meninggikan
S: keluarga
klien
mengatakan
47
kepala tempat tidur
pasien dan letakkan pada
posisi duduk tinggi atau
semi fowler.
3. Menganjurkan pasien
untuk berpatisipasi
dalam latihan tarik nafas
dalam.
3. 1. Mengkaji nyeri pada
pasien jika terjadi
perubahan pada nyeri.
2. Menganjurkan pasien
untuk latihan teknik
nafas dalam
3. Memantau tanda-tanda
vital.
Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
Kamis/20
Juni 2013
1.
20.00-08.00
1. Memantau tanda-tanda
vital
2. Mengobservasi latihan
teknik tarik nafas dalam
teratasi
P: intervensi
dihentikan
3. 1. Memantau tanda-tanda
vital
2. mengatur posisi pasien
semifowler
3. mengkaji nyeri pada
pasien jika terjadi
perubahan
S: pasien
mengatakan
nyeri yang
dialami
pasien
berkurang
O: skala nyeri
saat
bernafas:2,
nyeri pada
eks.atas dan
bawah:2
A: masalah
teratasi
P: intervensi
