Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 71 Tahun
Status Perkawinan : Berpisah
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat :Jalan Bajak IV Lingkungan 7 Kecamatan Medan Johor II. Keluhan Utama
Ny. A merasakan sakit di bagian lutut, susah untuk bergerak dan melakukan aktivitas. III. Riwayat Kesehatan Sekarang
A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya :Pasien mengatakan aktivitas yang berlebihan, dan sering bekerja di area yang berair yang mengakibatkan kelemahan ekstremitas bawah.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : pasien mengatakan minum jamu 3x sehari.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana diraskan : Pasien mengatkan rasa sakitnya seperti di tusuk jarum di bagian lutut yang mengakibatkan susah untuk bergerak.
2. Bagaimana dilihat : Pasien bergerak dengan lambat, dan jika mau duduk harus bertumpu pada benda yang kuat supaya bisa duduk.
C. Region
Dimana lokasinya : di bagian lutut kanan dan kiri pasien Apakah menyebar : tidak menyebar
D. Severity
Pasien mengatkan sakit yang dirasakn sering mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilitas fisik sehingga mengganggu aktivitas. Dengan kekuatan otot 2 yaitu gerakan yang normal
E. Time
Pasien mengatakan sakit jika beraktivitas dan sakit yang dirasakan sering muncul. IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sakit biasa seperti; demam, batuk, dan sakit kepala biasa dan tidak ada sakit yang serius.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengataka membeli obat warung jika meras sakit, minum jamu dan istirahat. C. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan tidak pernah operasi. D. Lama diraawat
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di RS E. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi. F. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak pernah imunisasi.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang tua
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dari orang tua. B. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandungnnya tidak pernah mengalami sakit berat. C. Penyakit keturunan yang ada
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan
Jika ada, hubungan dengan keluarga :Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan.
Gejala :Pasien mengatakan tidak ada gejalaa
Riwayat pengobatan/perawatan :Pasien mengatakan tidak mengetahui.
E. Riwayat keadaan Psikologis
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan ingin secepatnya sembuh dan pasien kurang mengerti dengan penyakit yang di alami.
b. Konsep diri
Gambar diri :Pasien mengatakanmenyukai semua bagian tubuhnya.
Ideal diri :Pasien mengatakan ingin sembuh seperti yang dulu lagi, dan ingin bisa berjalan dengan baik lagi dan melakukan aktivitas kembali.
Harga diri :Pasien merasa diperhatikan oleh tetangga yang dekat rumahnya. Peran diri :Di keluarga pasien berperan sebagai ibu rumah tangga.
Identitas :Pasien mengatakan sebagian besar aktivitasnya di bantu oleh keluarga.
c. Keadaan emosi : Labil. d. Hubungan sosial
− Orang yang berarti :Pasien mengatakan orang yang berarti adalah anaknya.
− Hubungan dengan keluarga :Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan anak dan warga sekitarnya.
− Hubungan dengan orang lain :Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan warga sekitarnnnya.
− Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :Pasien mengatkan tidak ada hambatan dengan orang lain.
e. Spiritual:
− Kegiatan ibadah :Sholat 5 waktu dan berdoa. f. Status Mental
Tingkat kesadaran :Compos mentis
Penampilan :Kurang rapi
Pembicaraan :Lambat
Alam perasaan :sedih
Afek :Datar
Interaksi selama wawancara :Kontak mata kurang
Persepsi :pendengaran
Proses pikir :tidak ada pengulangan pembicaraaan Isi piker :pikiran obsesi dan pengen tau
Waham :Tidak ada gangguan
Memori :Tidak ada gangguan
VI. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum
Pasien sadar dan ketika berjalan pasien terlihat meringis dan aktivitasnya di bantu oleh anaknya dan keluarga.
B. Tanda-tanda Vital Suhu tubuh : 36,5 °C Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 85x/menit Pernafasan : 20x/menit Skala Nyeri : 5 TB : 165 cm BB :54 kg
Kepala dan Rambut
Bentuk : bulat dan simetris
Ubun-ubun : tidak ada benjolan
Kulit kepala : Kurang bersih Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata dan lengket
Bau : Rambut bau jarang di cuci
Warna kulit : putih
Wajah
Warna kulit : Putih
Struktur Wajah :Oval dan simetris Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :lengkap dan simetris
Palpebra :Merah muda, lembab
Konjungtiva dan sclera :Merah muda dan sclera putih
Pupil :Refleks cahaya ada (mengecil saat diberi
rangsangan berupa cahaya), isokor kanan dan kiri
Cornea dan iris :Tidak ada tanda perandangan, ada tanda pengapuran.
Visus :Pasien tidak bias membaca lagi, dan pasien bisa melihat lambaian tangan dengan jarak 2 meter.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi :Anatomis, simetris di medialis
Lubang hidung :Lubang hidung simetris kanan dan kiri, bersih dan tidak ada tanda peradangan
Cuping hidung :Tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga
Bentuk telinga :Simetris dektra dan sinistra
Ukuran telinga :Anatomis, simetris dekstra dan sinitra Lubang telinga :Bersih dan tidak ada sekret
Mulut dan faring
Keadaan bibir :Mukosa lembab, dan simetris
Keadaan gusi dan gigi :Terlihat kurang bersih dan gigi jarang di sikat Keadaan lidah :Lidah telihat kurang bersih, tidak ada stomatitis Orofaring :Normal, tidak ada tanda-tanda peradangan Leher
Posisi trakea : Medial
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Suara : Tengar dengan jelas
Kelenjer limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan tidak ada disten
Pemeriksaan integumen
Kebersihan :Kulit terlihat kurang bersih dan berminyak Kehangatan :akral hangat
Warna :Warna kulit putih dan tidak ada ikterus Turgor :< 2 detik
Kelembaban :Kelembaban kulit baik Kelainan pada kulit :Tidak ada
Pemeriksaan Thoraks/dada
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos
koliasis) : Normal
Pernafasan (frekuensi, irama) : Frekuensi 20x/ menit
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Fremitas takti, simetris kana dan kiri
Perkusi : Resonan
Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : Suara napas normal, tidak ada suara tambahan, dan suara ucapan jelas
Inspekksi : tidak ada cianosis
Palpasi : pulsasi teraba
Perkusi :suara dullness saat perkusi
Auskultasi :Bunyi jantung terdengar norma (lup-dup) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) :Simetris,t idak ada benjolan atau massa Auskultasa :peristaltic usus 8x/menit.
Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) :Tidak ada Perkusi (suara abdomen) : tympani
Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema): muskuluskeletal/ekstremitas simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami kelemahan otot ekstremitas bawah.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul,panas dingin, getaran): pasien dapat merasakn tes sentuhan, tes tajam tumpul, tes panas dan tes getaran. Refleks (bisep, trisep, bracioradialis, patelar, tenson achiles, plantar): Tidak ada gangguan pada refleks
VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Pola makan dan minum :
Frekuensi makan minum/hari :2-3 kali sehari
Nafsu/selera makan :Klien mengatakan kurang selera makan.
Nyeri ulu hati :Tidak ada
Alergi :Tidak ada
Mual dan muntah :Tidak ada
Waktu pemberian makan :3x sehari; 07.00wib, 12.00wib, 19.00 wib Jumlah dan jenis makan :100gr, bermacam-macam
Waktu pemberian cairan/minum :3-4 gelas
Masalah makan dan minum (kesulitan nelan, mengunyah) :Tidak ada 2. Perawatan diri/personal hygiene
Kebersihan tubuh :Kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut :gigi jarang di sikat dan mulut berbau Kebersihan kuku tangan dan kaki :Kuku tangan dan kaki kurang bersih
3. Pola kegiatan/ Aktivitas
Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total.
4. Pola Eliminasi a. BAB
Pola BAB :Klien mengatkan BAB 3hari sekali. Karakter feses :Kekuningan
Riwayat pendarahan :Klien mengatakan tidak pernah mengalami pendarahan. BAB terakhir :2 hari sebelum pengkajian
b. BAK
Pola BAK :1500cc/ 7-8 sehari
Karakter urin :Kuning keruh, restensi tidak ada Nyeri/rasa terbakar :Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal :Tidak ada Penggunaan diuretic :Tidak ada
Upaya mengatasi masalah :Tidak ada yang dilakukan c. Mekanisme Koping
Adaptif : Berbicara dengan orang lain Maladaptif : Tidak
CATATAN PERKEMBANGAN H a ri / T a n g g a l P u k u l Implementasi Keperawatan Evaluasi S e l a s a / 1 9 M e i 2 0 1 5 0 . 0 0 W I B 1. Mengkaji kebutuhan belajar pasien (misalnya : berjalan 2. Menginstruksikan pasien untuk menyangga berat badannya. 3. Memberikan penguatan positif selama aktivitas misalnya dengan memotivasi pasien. 4. Mengawasi seluruh upaya mobilitas bantu pasien jika diperlukan
S: Pasien mengatakan kakinya
masih sulit untuk di gerakkan, dan juga masih merasa kesakitan. O: − Pasien terlihat meringis dan ketakutan saat menggerakkan kakinya.
− Pasien lebih banyak istrirahat
− Sebagian besar aktivitas pasien
5. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif misalnya menggerakkan kaki kanan dan kiri secara perlahan. 6. Memonitor tanda-tanda vital. 7. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat 0-4) secara berkala. 8. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilisasi sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) dengan teratur. dibantu oleh keluarga. − Kekuatan otot derajat 2 (gerakan otot penuh melawan gravitas) − Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan bantuan atau pengawas orang lain) − TD: 140/90 mmHG HR: 85x/menit RR: 20x/menit T: 36,5°C A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi dilanjutkan. 7. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat S: Pasien mengatakan belum mampu mandi
0 0 W I B bantu 8. Mengkaji membrane mukosa oral dan kebersihan tubuh setiaphari 9. Mengkaji kondisi
kulit saat mandi 10. Mendukung
kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan 11. Mendukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri 12. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan sendiri. O: − Rambut pasien terlihat bersih.
− Gigi pasien bersih − Badan segar.
− Kulit bersih dan tidak lengket A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan R a b u / 2 0 M 0 9 0 0 W I 1. Mengkaji kebutuhan belajar pasien 2. Menginstruksikan pasien untuk menyangga berat badannya 3. Memberikan S: Pasien mengatakan sudah memulai untuk menggerakkan kakinya setelah di latih. O:
e i 2 0 1 5 B penguatan positif selama aaktivitas 4. Mengawasi seluruh upaya mobilitas bantu pasien jika diperlukan
5. Mengajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif 6. Memonitor tanda-tanda vital. 7. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat 0-4) secara berkala. 8. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilisasi sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) dengan teratur.
− pasien belum dapat berjalan dengan normal sepenuhnya. − Pasien lelah dan
istrahat di tempat tidur
− Kekuatan otot derajat 2 (gerakan otot penuh melawan gravitas). − Tingkat mobilisasi (memerlukan bantuan atau pengawas orang lain) TD: 140/100mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36°C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat S: Pasien mengatakan
0 0 W I B bantu 2. Mengkaji kondisi kulit saat mandi 3. Mendukung
kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan 4. Mendukung pasien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri 5. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan dan ringan. O: − Rambut pasien bersih.
− Gigi pasien bersih. − Badan segar.
− Kulit bersih dan tidak lengket.
− Pasien mau diajaari cara menggosok gigi yang benar. A: Maslah teratasi sebagian P: Intervensi di lanjutkan 3 0 0 W I B 1. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI
2. Mengkaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas 3. Mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk S: pasien mengatakan sudah mulai bias menggerakkan kakinya tanpa tumpuan apapu O:
− Pasien sudah dapat berjalan ringan. − Pasien juga sangat
antusias untuk latihan.
meningkatkan aktivitas 4. Menentukan penyebab keletihan (misalnya perawatn nyeri dan pengobatan) 5. Menginstruksikan pada pasien dan keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas 6. Mengajarkan
tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan 7. Memantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah aktivitas. Hentikan
aktivitas jika tanda-tanda vital tidak dalam rentang normal bagi pasien
TD: 140/100mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36°C A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
J u m a t/ 2 2 M e i 2 0 1 5 0 9 . 0 0 W I B 1. Memonitor tanda-tanda vital. 2. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan (tingkat 0-4) secara berkala. 3. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilisasi sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) dengan teratur.
S: Pasien sudah bias menggerakkan
kakinya secara perlahan setelah melakukan latihan.
O:
− Pasien sudah bias berjalan tetapi dengan sangat hati-hati
− Kekuatan otot 3 (gerakan yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal)
− Tingkat mobilisasi 2 (memerlukan bantuan atau pengawas orang lain). TD: 130/90mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit T: 36,5°C A: Maslah teratasi sebagian P: Intervensi
dilanjutkan. 0 . 0 0 W I B 1. Mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene oral, bantu pasien jika diperlukan 2. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan S: pasien mengatakan badannya wangi. O:
− Pasien tampak rapi
− Pasien tercium wangi
− Pasien tampak bersih
A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan. 2 0 0 W I B 1. Mengevaluasi motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas 2. Menentukan penyebab keletihan (misalnya perawatn nyeri dan pengobatan) 3. Menginstruksikan pada pasien dan
S: Pasien mengatak sudah dapat berjalan
walau dengan lambat, dan sudah mulali membersihkan rumah, misalnya menyapu. O: − Rumah pasien terlihat bersih
keluarga dalam penggunaan teknik napas control selama aktivitas dan mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas 4. Mengajarkan
tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
− Pasien terlihat mulai berjalan secara lambat A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan.
