MATERI :
q Glomerulonefri+s
q Systemic Lupus Eritrematosus (SLE) à Lupus nefri+s
q Rabies
q Leptospira q Demam degue
Oleh : dr Annisa Zahra Mufida, SpPD Spesialis Penyakit Dalam
@annisazahra_sppd Slide >>> § GlomerulonefriBs adalah : penyakit inflamasi pada glomerulus yang menyebabkan
perubahan permeabilitas, perubahan struktur, dan fungsi glomerulus
§ Pathologically : focal prolifera+ve (<50% of glomeruli) to diffuse prolifera+ve to
cresen+c
§ Progression : acute GN ≈days, rapid progressive GN (RPGN) ≈ 6weeks, chronic GN
≈ months
ANCA : An+neutrophil cytoplasmic an+bodies
An+-‐GBM : An+ Glomerular Basal Membrane
@annisazahra_sppd Slide >>>
Pocket Medicine Sixth edi+on Marc S. Saba+ne
@annisazahra_sppd Slide >>>
Systemic Lupus Erythematous
• Merupakan penyakit inflamasi autoimum kronis dg manifestasi klinis, perjalnan penyakit, dan prognosis yg beragam
• Patofisiologi : Faktor gene+k, imunologik, hormonal, dan lingkungan
§ Wanita muda
§ Gejala akut atau kronis yg melibatkan mul+ organ § Tidak ada infeksi
§ Ada tanda inflamasi : LED atau CRP
§ Ada tanda imunologi : ANA test, ds DNA, C3, C4
Sumber:
Spektrum Klinis SLE
Kriteria SLICC 2012
Kriteria ACR 1997
Disebut penyakit 1000 wajah Sehingga dalam diagnosis, membutuhkan “kriteria” diagnosis
Criteria ClassificaBon for SLE
1. ANA test
• • Merupakan pemeriksaan yg sensiBf tapi Bdak spesifik untuk SLE Dikerjakan hanya jika ada kecurigaan terhadap SLE • AnB dsDNA posiBf menunjang diagosis SLEGlomerulus Vascular Interstitial Tubular
Deposit immune globulin & complement
Gambaran Histologi pada Lupus NefriBs , berkorelasi dengan :
q Derajat spektrum klinis q Manifestasi klinis
q Petunjuk tatalaksana
@annisazahra_sppd Slide >>>
AsimtomaBk
Derajat Beratnya SLE
Sedang
§ Nefri+s ringan – sedang
§ Trombositopenia (20-‐50x10^3/mm3) § Serosi+s mayor Ringan § Manifestasi kulit § Artri+s Berat § Nefi+s berat § Trombositopenia refrakter (<20x10^3/mm3) § Anemia hemoli+k refrakter berat
§ Keterlibatan paru (hemoragik) § NPSLE (serebri+s, mieli+s) § Vaskuli+s abdomen Terapi Hidroksikloroquin atau MTX ± KS (dosis rendah ) OAINS Terapi induksi
MP iv (0.5-‐1 g/hari selama 3 hari, diiku+ oleh AZA (2mg/kgBB/hari) atau MMF (2-‐3gr/hari)
+
KS (0,5-‐0,6 mg/kg/hari selama 4-‐6 minggu lalu diturunkan bertahap
Terapi Pemeliharaan
AZA (1-‐2mg/kgBB/hari) atau MMF (1-‐2 gr/hari)
+
Terapi induksi
MP iv (0.5-‐1 g/hari selama 3 hari +
CYC iv (0.5-‐0.75 g/m2/bulan x 7 dosis)
Terapi pemeliharaan
CYC iv (0.5-‐0.75 g/m2/ Tambahkan Rituxmab,
TR
RS TR
• Rabies merupakan penyakit infeksi SSP akut pada manusia dan hewan mamalia
berdarah panas yg disebabkan oleh virus
rabies (penyakit anjing gila)
• Reservoir : Anjing adalah reservoir rabies yang paling pen+ng.
– Kasus pada manusia dilaporkan juga terjadi karena gigitan kucing dan hewan liar, luwak, rubah, dan serigala.
– Gigitan anjing merupakan sumber utama infeksi pada manusia di seluruh negara endemis rabies dan 96% terjadi di Asia Tenggara.
@annisazahra_sppd Slide >>>
1. Masa inkubasi (bervariasi 2 minggu s.d 6 tahun (rata2 2-‐3 bulan)
§ Tergantung jumlah virus dan lokasi gigitan
§ Semikin dekat jarak lokasi gigitan dg SSP à makin pendek inkubasi
2. Fase prodromal (berlangsung 2 s.d 10 hari)
§ Rasa baal, nyeri, gatal pd lokasi luka gigitan
§ Lemas cepat lelah, mual muntah, nyeri kepala, nafsu makan turun, demam
3. Fase neurologis akut (berlangsung 2 s.d 7 hari)
§ Dibedakan menjadi bentuk galan dan bentuk parali+k tergantung dari organ yang
dominan terinfeksi di otak atau medulla spinalis. Bentuk galak menunjukkan episode hipereksitabilitas yang terjadi secara spontan dan dipicu oleh rangsangan sensorik (auditorik, visual, olfaktorik).
§ Episode hipereksitabilitas berlangsung dalam beberapa menit, ditandai dengan
kebingungan, hiperetesia, halusinasi agitasi, dan +ngkah laku agresif yang kemudian diiku+ oleh fase tenang.
4. Koma 5. KemaBan
q
Suspect
§ Sesuai definisi klinis kasus : sindroma neurologis akut (ensefali+s) yang didominasi oleh bentuk galak (furious form) atau simdorm parali+k (dumb rabies) yang cepat memburuk menjadi koma dan meninggal § Paling sering meninggal akibat gagal nafas dalam waktu 7-‐10 hari, bila
+dak mendapat terapi
q
Probable
§ kasus suspek dengan riwayat kontak dengan hewan terinfeksi rabies
q
Confirmed
Tatalaksana paska paparan gigitan rabies :
1. Imunisasi pasif : menggunakan RIG (Immunoglobulin human
rabies) à dosis 40 IU/Kg à 50% disun+kkan intradermal pd daerah luka, 50% intramuskular di gluteal
2. Imunisasi akBf : HDCV (human diploid cell vaccine) diberikan
intramuskular di deltoid, dibagi menjadi 4 dosis : hari 0,3,7,14
3. Ribavirin dan amantadine 4. Interferon
5. Ketamine
Quick Review
JAMA NETWORK.COM
q Leptospirosis : penyakit zoonosis yang disebabkan oleh Leptospira
interogans
Masuk ke tubuh melalui kulit/ selaput lendir, memasuki aliran darah dan
§ Kontak dengan air yang terkontaminasi kuman leptospira atau urin +kust saat terjadi banjir
§ Kontak dengan sungai atau danau dalam ak+vitas mandi § Kontak dengan persawahan atau perkebunan
§ Kontak erat dengan binatang seper+ babi, sapi kambing, anjing yang dinyatakan terinfeksi leptospira.
@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Edisi VI
Leptospira menyebar secara luas ke jaringan tubuh
“Leptospiremia “ selama 4-‐7 hari
Respon imun
Selular dan Humoral Sebagian dapat bertahan pada convolted tubulus ginjal
Bertahan di ginjal dan dapat pula ditemukan di okuler
Leptospira dapat dikeluarkan melalui urin “Leptospiruria” selama
1-‐4minggu
Pd fase Leptospiremia à melepaskan toksin yg merusak
lapisan endotel kapiler Lesi histologis dapat ditemukan di
ginjal dan ha+. Menyebakan disfungsi hepatoseluler dan retensi
Quick Review
Fase Leptospiremia Fase Imun
§ Leptospira di dalam darah dan CSF
§ Gejala awal: nyeri kepala daerah frontal § Nyeri otot (be+s, paha, pinggang)
§ Demam +nggi
§ Mual muntah diare
§ Penurunan kesadaran (25%)
§ Konjung+fa Suffusion, fotofobia § Rash
§ Hepato-‐spelomegali § Limfadenopa+
§ Ditandai peningkatan +ter an+bodi § Demam hingga 40oC
§ Nefropa+/uremia
§ Ikterus
§ Penurunan kesadaran § Tanda meningi+s (50%)
@annisazahra_sppd Slide >>>
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Edisi VI
• Klinis
Probable Leptospira
• Trombositopenia < 100.000 sel/mm • Leukositosis dengan neutrophila > 80%
• Kenaikan kadar bilirubin total > 2 hr% atau peningkatan SGPT, amilase, lipase, serum krea+n
• Penggunaan rapid diagnos+c test untuk mendeteksi IgM an+ leptospira
• Kultur. Jarang dilakukan. sampel dari darah/CSF pada awal gejala, sampel dari urin setelah 2-‐4minggu setelah +mbul gejala
• Serologi
– Microscopic Agglu3na3on Test (MAT) : lepto dips+k, leptotek lateral flow, uji
aglu+nasi lateks
– Macroscopic slide Agglu8na8on Test (MSAT) : ELISA, PSAT, SEL, CIE
– PCR
•
5-‐10 % leptopirosis menjadi keadaan berat yang disebut
dg
Weil’s Disease
(Leptospira Icterohemoragica)
•
Patofisiologi : kerusakan mikrovaskular, trombosis, dan
proses imunologi à menyebabkan disfungsi ginjal, liver,
SSP.
•
Gejala :
– Demam Bnggi – Ikterus – Azotemia Quick Review@annisazahra_sppd Slide >>>
Quick Review
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI Edisi VI
Indikasi Regimen Dosis
Leptospirosis ringan Doksisiklin Ampisilin Amoksilin 2x100 mg 4x500-‐750 mg 4x500 mg Leptospirosis sedang/
berat Penicilin G Ampicillin Amoksilin
1.5 juta unit/g jam (iv)
1gram/6jam (iv) 1gram/6jam (iv)
DEMAM DENGUE
Diagnosis Esesnsial :
• Demam akut suhu +nggi dan
kon+nyu, selama 2-‐7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retro orbital, myalgia, nyeri sendi, ruam,
manifestasi perdarahan
• Leukopenia, trombositopenia,
peningkatan hematokrit, manifestasi kebocoran plasma
• Hasil posi+f serologi
Gambar: cdc.gov
Asimptoma+k Simptoma+k
Viral Syndrome Demam Dengue Demam Berdarah Dengue Expanded Dengue Syndrome/ Isolated organopathy/ Unusual manifestaBon Tanpa Perdarahan Dengan Perdarahan Tak lazim DBD
Non syok DBD dengan syok/ DSS
Peningkatan
Vaccine 33 (2015) 7061-‐7068
Fase Klinis Evoulusi Infeksi Dengue
@annisazahra_sppd Slide >>>
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme:
1. Supresi sumsum tulang
q Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari)
menunjukkan keadaan hiposelular dan supresi megakariosit. Setelah keadaan nadir tercapai erjadi peningkatan proses hemtopoiesis
termasuk megakariopoiesis.
2. Destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit
q Terbentuk anBbodi anBplatelet : menyebabkan eliminasi melalui
@annisazahra_sppd Slide >>>
Demam Anoreksia
Muntah
Manifestasi
Perdarahan Permeabilitas Peningkatan vaskular
Trombositopenia
Dehidrasi
Hemokonsentrasi Hiponatremia
Efusi pleura/asites Lekeage plasma Hepatomegali Hipovolemia Syok KemaBan KoagulopaB DIC Perdarahan organ Derajat DHF Derajat I Derajat II Derajat III Derajat IV DHF/DSS Dengue Fever
Tanda Bahaya (Warning Sign)
Klinis :
Demam turun tapi keadaan memburuk Nyeri tekan abdomen
Muntah menetap Letargi, gelisah Perdarahan mukosa Akmulasi cairan oligouria Laboratorium :
Peningkatan kadar Hct bersamaan dg penurunan cepat PLT
Tes Laboratorium pada Dengue
• Tes Hematologi – Darah lengkap – Hematokrit – BUN/SK – SGOT/SGPT– Faal koagulasi à pd kasus perdarahan ak+f
– BGA, Laktat, kalsium serum à pd kasus syok refrakter
• Rapid diagnos+c test (RDT)
– Ig M anBdengue : an+bodi yg pertama kali muncul. Dapat menimbulkan
nega+f palsu pada 5 hari pertama
– Ig G anBdengue : posi+f setelah hari ke 5
@annisazahra_sppd Slide >>>
Keluhan DBD Hb, Hct PLT normal Hb, Hct normal PLT 100.000-‐150.000 Hb, Hct normal PLT <100.000 Hb, Hct meningkat PLT normal/turun Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Hct WBC, PLT/24 jam Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Hct WBC, PLT/24 jam Rawat Rawat
@annisazahra_sppd Slide >>>
DBD
Tendensi perdarahan, trombositopenia, Hct é. Bila +dak bisa cairan p.o atau Hct >20%, mulai kristaloid iv 1-‐3 cc/kg/jam
Review +ap 2 jam
Membaik (dengan VS dan PU stabil) Maintenance kristaloid iv 1-‐3 cc/kg/jam
Tidak Membaik
(evaluasi nadi, perfusi, pulse pressure, Hct)
Infus kristaloid iv 10 cc/kg/jam
Review +ap 1 jam
Tetap membaik
Kristaloid stop setelah 24 jam Dengue berat dg syok Tidak Membaik
Membaik
Kurangi kristaloid 3-‐6cc/kg/jam
Dengue Berat – SSD Mulai kristaloid iv 10-‐20 cc/kg/jam
Review HR, RR, nadi +ap 30-‐60 menit Hct +ap 2 jam
Membaik
Kristaloid stop setelah 36 jam
Membaik
Kurangi kristaloid iv menjadi 10-‐5-‐3 cc/kg/ jam dalam 6 jam berikutnya
Tidak membaik
Koloid iv 10 cc/kg/jam
Review setelah 1 jam
Tetap membaik Pertahankan iv kristaloid stop setelah 48 jam
Tidak Membaik
Oksigen, icu, per+mbangan CVP, inotropik; ven+lator dan transfusi darah sesuai
indikasi
Membaik
Kurangi koloid iv menjadi 3-‐6 cc/kg/jam selama 2-‐4 jam
Tetap membaik
Kristalodi iv 3-‐6 cc/kg/jam. Pertahankan akses iv infus stop setelah 48 jam. Diure+k bila terjadi overload cairan.
Algoritma Terapi DBD-‐SSD
(Yacoub, et al, 2014 dengan modifikasi) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UNAIR
Menghitung Cairan Maintenance
•
Pada pasien tersangaka DBD tanpa
perdarahan spontan dan tapa syok, dapat
diberikan cairan maintenance:
1500 + (20x(BB dalam kg-‐20)
• Contoh : BB 60kg
1. Tn. D 48 tahun, datang dengan keluhan bengkak pada tangan dan sekitar mata. Pasien juga mengatakan kencing berdarah sejak satu minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hipertensi, edema tungkai, serta edema periorbita. Pada pemeriksaan urinalisis ditemukan hematuria, proteinuria,
dan silinder eritorsit. Berikut ini adalah kondisi yang dapat menyebabkan
diagnosis dari Tn. D, kecuali
a. PPOK
b. Limfoma Hodgkin c. Limfona non Hodgkin d. Diabetes melitus e. Amiloidosis Trias GLOMERULONEFRITIS : 1. Hematuria 2. Proteinuria 3. Cast/silinder eritrosit
2. Salah satu jenis glomerulonephri+s yang dicirikan pemeriksaaan mikroskop cahaya yang normal, endapan Ig atau komplemen +dak ditemukan pada
pemeriksaan mikorskop imunofluoresen dan pada pemeriksaan mikorskop electron ditemukan fusi atau hilangnya foot processes sel epitel visceral glomerulus adalah jenis glomerulonefri+s yang
a. GN lesi luas
b. GN fokal dan segmental
c. GN lesi minimal
d. GN lesi segmental luas e. GN lesi local terlokalisir
3. Pada patofisiologi glomerulonefri+s akibat circula8ng immune
complex, apakah yang memicu terbentuknya an+bodi spesifik?
a. An+gen endogen
b. AnBgen eksogen
c. Kompleks imun an+body d. Kompleks an+gen eksogen e. Sel C3b
4. Pada seorang pasien yang menderita glomerulonefri+s
ditemukan pemeriksan MC dalam batas normal, pemeriksan MIF menunjukkan deposit IgG dan komplemen C3 berbentuk
granular pada dinding kapiler glomerulus. Infeksi apa yang dapat menyebabkan glomerulonephri+s +pe ini
a. Hepa++s A
b. HepaBBs C
c. HSV d. HPV e. Rubella
5. Komplikasi yang dapat muncul akibat glomerulonefri+s adalah kecuali a. Hipoalbuminemia b. Hiperkolesterolemia c. Hiperkoagulasi d. Gangguan ginjal e. Hipokalemia
6. Nn. J, seorang pasien SLE datang dengan keluhan kencing
berdarah sejak 3 minggu lalu. Pada pemeriksaan urin ditemukan
protein pada urin/24 jam sebanyak 650 mg/24 jam. Juga
ditemukan eritrosit pada urin. Diagnosis yang paling mungkin pada pasien ini adalah
a. Nefroli+asis b. Pyelonefri+s c. ISK inferior
d. Lupus nefriBs
e. Sindroma nefro+k
7. Nefri+s lupus fokal masuk pada klasifikasi nefri+s lupus dari Interna+onal Society of Nephrology/Renal Pathology Society, tahun 2003 kelas a. I b. II c. III d. IV e. V
8. Terapi lupus nefri+s dengan siklofosfamid diberikan
dengan dosis awal
a. 150 mg/m2
b. 100 mg/m2
c. 250 mg/m2
d. 350 mg/m2
e. 750 mg/m2
@annisazahra_sppd Slide >>>9. Tatalaksana pada nefri+s lupus Klas II tanpa
proteinuria adalah
a. Siklofosfamid
b. Methyl prednisolone
c. Rituximab
d. Aza+oprin
e. Observasi
10. Rituximab adalah suatu an+ CD-‐20 yang digunakan
untuk terapi nefri+s lupus yang berat dan bekerja pada
a. Sel NK
b. T memori
c. Limfosit B
d. Sel T killer
e. Neutrofil
@annisazahra_sppd Slide >>>11. Stadium NonREM yang dicirikan dengan sleep spindles dan K complexes, adalah a. Stadium 1 b. Stadium 2 c. Stadium 3 d. Stadium 4 e. Stadium 5
12. Siklus +dur dan bangun irama sirkadian memiliki pola bangun sepanjang hari saat cahaya terang dan +dur sepanjang malam saat gelap. S+mulasi tersebut mempengaruhi irama sirkardian yang diatur oleh salah satu bagian di heptoalamus yang disebut sebagai
a. Nucleus caudatus b. Nucleus len+formis
c. Nucleus suprachiasmaBc
d. Nucleus infrachiasma+kc e. Nucleus cuneatus
13. Gangguan +dur karena gangguan pernapasan dapat berbentuk +ga hal. Bentuk yang dapat menyebabkan hen+ napas akibat obstruksi adalah
a. Sindrom tahanan saluran napas atas
b. Obstruc3ve sleep apnea
c. Obesity hypoven8la8on syndrome d. Sindroma hyperapena
14. Untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan gejala gangguan +dur pada lansia dengan kecurigaan gangguan Bdur karena gangguan pernapasan
yang Bdak jelas perlu dilakukan pemeriksaan
a. Apnea-‐hipoapneea indeks
b. MulBple sleep latency test
c. Mul+ple sleep test
d. Polisomnograph-‐intermizen REM observa+on e. REM Close Direct Observa+on
@annisazahra_sppd Slide >>>
15. Pada dehidrasi ringan geriatric, terapi rehidrasi dibutuhkan untuk menggan+ cairan yang hilang ditambah dengan
kebutuhan dasar. Kebutuhan cairan oral dasar pada lansia adalah sekitar a. 5 ml/kg/24 jam b. 10 ml/kg/24 jam c. 15 ml/kg/24 jam d. 20 ml/kg/24 jam e. 25 ml/kg/24 jam
16. Tn. J 70 tahun, datang dengan keluhan sensasi seper+ akan pingsan. Seringkali diawali dengan pandangan buram dan suara gemuruh pada telinga. Gejalanya +ba-‐+ba dan terjadi pada
segala posisi. Diagnosis yang paling mendeka+ pada pasien ini adalah a. Presinkop b. Veritgo sentral c. Ver+go perifer d. Disekulibrium e. Labirini+s @annisazahra_sppd Slide >>>
17. Tn. J 35 tahun, datang dibawa keluarga karena gelisah di rumah sejak 1 hari yang lalu. Pasien nampak hipereksitabel ke+ka dirangsang secara spontan dengan rangsangan sensorik seper+ ke+ka diajak
bicara. Pasien nampak bicara sendiri, halusinasi, agitasi, dan agresif. Keluarga juga mengatakan pasien nampak takut air dan Bdak mau
diberi minum. Pasien bekerja di peternakan anjing. Diagnosis yang
paling mendeka+ adalah
a. Rabies
b. Tetanus c. Leptospira
d. Sindroma stress akut e. Hun+ngton’s Khorea
18. Berikut ini adalah hewan yang dapat menjadi reservoir dari rabies, kecuali a. Anjing b. Kucing c. Luwak d. Rubah e. Kelinci @annisazahra_sppd Slide >>>
19. Berikut ini merupakan specimen yang dapat digunakan
dalam pemeriksaan laboratorium pada diagnosis rabies, kecuali a. Saliva
b. Urin
c. Biopsi saraf tepi
d. Biopsi otak e. Epitel kornea
20. Tn. D, 50 tahun, datang dengan keluhan awalnya nyeri kepala, nyeri otot, nyeri pada bola mata. Nyeri pada bola mata memberat ke+ka terkena cahaya. Beberapa hari kemudian pasien muncul demam, nyeri, dan kaku pada leher. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri tekan pada kaki bagian belakang. Selain itu pada pemeriksaan fisik ditemukan icterus, ciliary suffusion, dan
konjung+va hiperemis. Pasien bekerja di peternakan anjing. Diagnosis pasien ini adalah
a. Leptospira
b. Rabies
c. Hepa++s virus akut d. Hepa++s kronis akut e. Tetanus
21. Gambaran laboratorium yang mengarah pada kasus probable leptospirosis adalah, kecuali
a. Trombositopenia b. Leukositosis
c. Neutrophilia
d. Penurunan amilase
22. Pemeriksaan penunjang leptospira dilakukan dengan menggunakan
a. Sediaan basah
b. Mikroskop lapangan gelap
c. Slit skin smear
d. Pewarnaan Lowenstein Jensen e. Pewarnaan gram
23. Sero+pe terbanyak yang menyebabkan demam dengue di Indonesia adalah varian
a. DEN-‐1 b. DEN-‐2
c. DEN-‐3
d. DEN-‐4 e. DEN-‐5
24. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme
a. Supresi apoptosis
b. Pemendekan masa hidup trombosit
c. Supresi adrenal d. Overeac+ve ACTH
e. Sekresi growth hormone
25.Diagnosis pas+ dari demam dengue didapat dengan pemeriksaan
a. Darah lengkap b. NS-‐1
c. RT-‐PCR
d. Karotyping e. An+bodi
dr. Annisa Zahra Mufida, Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam
