Nomor Responden : Tanggal Pengukuran : I. Karakteristik Ibu

(1)

KUESIONER PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN ANAK USIA 36-59

BULAN PADA KELUARGA PESERTA DAN BUKAN PESERTA BINA

KELUARGA BALITA (BKB)DI DESA TULAAN KECAMATAN GUNUNG

MERIAH KABUPATEN ACEH SINGKIL TAHUN 2009

Nomor Responden

:

Tanggal Pengukuran

:

I. Karakteristik Ibu

1. Nama

:

2. Umur

:

3. Jumlah Anak

:

4. Pekerjaan

:

5. Pendidikan Terakhir

: a. Tidak Sekolah d. SLTA

b. SD

e. Diploma/S1

c. SLTP

6. Jarak Kelahiran

:

II. Karakteristik Anak

1. Nama

:

2. Tanggal Lahir/ Umur (bulan) :

3. Jenis Kelamin

:

4. Berat Badan

:

5. Tinggi Badan

:

(2)

No Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Ya Tidak I Umur 36 bulan (3 tahun ) – 38 bulan (3 tahun 2 bulan)

1. Bila diberikan sebuah pinsil, dapatkah anak anda mencoret-coret kertas tanpa bantuan dan petunjuk ?

2. Dapatkah anak anda meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu ?

3. Dapatkah anak anda menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum” , “mau tidur” ? (“Terima kasih” dan “dadah” tidak ikut dinilai).

4. Dapatkah anak anda menyebutkan 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

Penyebutan dengan menggunakan suara binatang tidak dinilai.

5. Dapatkah anak anda melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?

6. Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini :

“Letakkan kertas ini di lantai” “Letakkan kertas ini di kursi” “Berikan kertas ini kepada ibu”

Dapatkah anak anda melaksanakan ketiga perintah itu?

7. Buatlah garis lurus ke bawah sepanjang sekurang-kurangnya 2,5 cm. suruhlah anak anda menggambar garis lain di samping garis tersebut.

Jawablah YA bila gambar garis :

Jawab TIDAK bila gambar garis :

Dapatkah anak anda menggambar garis lurus disamping garis yang anda buat ?

8. Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang 25 cm) di lantai. Dapatkah anak anda mengangkat kedua kakinya secara bersamaan, melompati kertas tersebut

(3)

tanpa didahului dengan lari ?

9. Dapatkah anak anda mengenakan sepatunya sendiri ?

10.Dapatkah anak anda mengayuh sepeda roda tiga sedikitnya 3 meter ? II Umur 39 bulan (3 tahun 3 bulan) - 41 bulan (3 tahun 5 bulan)

1. Dapatkah anak anda melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?

2.Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat (menunjuk atau melirik) pada saat memberikan petunjuk-petunjuk berikut ini :

“Letakkan kertas ini di lantai” “Letakkan kertas ini di kursi” “Berikan kertas ini kepada ibu”

Dapatkah anak anda melaksanakan ketiga perintah itu?

3.Buatlah garis lurus ke bawah sepanjang sekurang-kurangnya 2,5 cm. Suruhlah anak anda menggambar garis lain di samping garis tersebut.

Jawablah YA bila gambar garis :

Jawab TIDAK bila gambar garis :

Dapatkah anak anda menggambar garis lurus disamping garis yang anda buat ?

4.Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang 25 cm) di lantai. Dapatkah anak anda mengangkat kedua kakinya secara bersamaan, melompati kertas tersebut tanpa didahului dengan lari ?

5. Dapatkah anak anda mengenakan sepatunya sendiri ?

6. Dapatkah anak anda mengayuh sepeda roda tiga sedikitnya 3 meter ?

7.Setelah makan, apakah anak anda mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya ?

8.Suruhlah anak anda berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangannya dalam waktu 2 detik atau lebih ?

(4)

anda melompati bagian panjang kertas dengan kedua kakinya tanpa berlari. Dapatkah ia melakukannya tanpa menginjak kertas?

III Umur 42 bulan (3 tahun 6 bulan ) – 47 bulan (3 tahun 11 bulan)

1.Dapatkah anak anda mengenakan sepatunya sendiri ?

2.Dapatkah anak anda mengayuh sepeda roda tiga sedikitnya 3 meter ?

3.Setelah makan, apakah anak anda mencuci dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya ?

5.Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang 25 cm) di lantai. Suruhlah anak anda melompati bagian panjang kertas dengan kedua kakinya tanpa berlari. Dapatkah ia melakukannya tanpa menginjak kertas?

6.Suruhlah anak anda menggambar seperti contoh di kertas kosong yang tersedia. Jangan sebutkan bahwa itu lingkaran. Dalam memberi nilai lihatlah contoh – contoh di bawah ini.

Jawab Ya bila gambar :

Jawab Tidak bila gambar :

7.Dapatkah anak anda meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?

8.Apakah anak anda bermain petak umpet, ular naga , atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti peraturan permainan?

9.Dapatkah anak anda mengenakan celana panjang, kemeja, baju, atau kaos kaki tanpa dibantu? (tidak termasuk memasang kancing, gesper dan ikat pinggang)

IV Umur 48 bulan (4 tahun) – 50 bulan (4 tahun 2 bulan)

1. Dapatkah anak anda mengayuh sepeda roda tiga sedikitnya 3 meter ?

(5)

dengan baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya ?

4.Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang 25 cm) di lantai. Suruhlah anak anda melompati bagian panjang kertas dengan kedua kakinya tanpa berlari. Dapatkah ia melakukannya tanpa menginjak kertas?

9.Dapatkah anak anda menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawablah TIDAK jika ia hanya menyebutkan sebagian namanya dan ucapannya tidak dapat dimengerti dengan mudah.

V Umur 48 bulan (4 tahun) – 50 bulan (4 tahun 2 bulan)

2.Letakkan selembar kertas (kira-kira sepanjang 25 cm) di lantai. Suruhlah anak anda melompati bagian panjang kertas dengan kedua kakinya tanpa berlari.

(6)

Dapatkah ia melakukannya tanpa menginjak kertas?

8.Isilah titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak anda. Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan.

“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”……. “Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”…… “Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”……..

Dapatkah ia menjawab ketiga pertanyaan tadi dengan kata-kata yang benar, bukan dengan gerakan atau isyarat?

Untuk kedinginan jawaban yang benar adalah “menggigil”, “kenakan mantel” atau “masuk ke dalam rumah”

Untuk lapar, jawaban yang benar adalah “makan”

Untuk lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk” atau “minta tidur” , “berbaring (tidur-tiduran)”, “istirahat” atau “diam sejenak”

9.Dapatkah anak anda mengancingkan bajunya atau pakaian bonekanya?

VI Umur 54 bulan (4 tahun 6 bulan) – 56 bulan (4 tahun 8 bulan)

(7)

tanpa dibantu? (tidak termasuk memasang kancing, gesper dan ikat pinggang)

8.Jangan mengoreksi atau membantu anak anda. Perlihatkan kedua garis di bawah ini kepada anak anda. Jangan membantu atau membetulkan apabila salah.

Tanyakan mana yang lebih panjang. Setelah anak menunjuk, putarlah lembar ini dan tanyakan kembali mana garis yang lebih panjang.

Setelah anak menunjuk putarlah lembar ini lagi dan tanyakan untuk ke tiga kalinya : “mana garis yang lebih panjang?”.

Dapatkah anak anda menujuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

9.Jangan memberitahukan nama gambar ini dan jangan membantu anak anda. Katakan padanya : “ Buatlah gambar seperti di bawah ini”.

Suruh ia menggambar di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan

(8)

Untuk penilaian lihat gambar di bawah ini “

“Letakkan kertas ini di atas lantai” “Letakkan kertas ini di bawah kursi” “Letakkan kertas ini di depan kamu” “Letakkan kertas ini di belakang kamu”

Jawablah YA hanya jika anak anda mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan” dan “di belakang”.

VII Umur 57 bulan (4 tahun 9 bulan) – 59 bulan (4 tahun 11 bulan)

6.Suruhlah anak anda berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali.

(9)

Dapatkah ia mempertahankan keseimbangannya dalam waktu 6 detik atau lebih ?

7.Jangan mengoreksi atau membantu anak anda. Perlihatkan kedua garis di bawah ini kepada anak anda. Jangan membantu atau membetulkan apabila salah.

Tanyakan mana yang lebih panjang. Setelah anak menunjuk, putarlah lembar ini dan tanyakan kembali mana garis yang lebih panjang.

Setelah anak menunjuk putarlah lembar ini lagi dan tanyakan untuk ke tiga kalinya : “mana garis yang lebih panjang?”.

Dapatkah anak anda menujuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

8.Jangan memberitahukan nama gambar ini dan jangan membantu anak anda. Katakan padanya : “ Buatlah gambar seperti di bawah ini”.

Suruh ia menggambar di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan

Untuk penilaian lihat gambar di bawah ini “

“Letakkan kertas ini di atas lantai” “Letakkan kertas ini di bawah kursi” “Letakkan kertas ini di depan kamu” “Letakkan kertas ini di belakang kamu”

(10)

depan” dan “di belakang”

10.Apakah anak anda bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda meninggalkannya?

(11)

MASTER DATA RESPONDEN

1. IBU

No

Nama

Umur

Suku

Pendidikan Pekerjaan Jumlah

Anak

Jarak

Kelahiran

Keterangan

1 Evi Susanti

27 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

2 Nurlelawati

31 Melayu

SLTP

Tidak

Bekerja

4 orang

≥ 24 bulan

BKB

3 Marlinda

28 Jawa

SLTA

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

4 Salihati

27 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

5 Suwarti

28 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

2 orang < 24 bulan

BKB

6 Syafrianum

31 Padang

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang < 24 bulan

BKB

7 Devi Surya

28 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

4 orang

≥ 24 bulan

BKB

8 Sri Dewi

28 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

9 Mardiana

30 Batak

S-1

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

10 Daslina

27 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

11 Muslinawati

34 Aceh

SLTA

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

12 Masyithah

36 Aceh

SLTA

Tidak

Bekerja

1 orang

≥ 24 bulan

BKB

13 Sri Liliyanti

31 Jawa

SLTP

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan

BKB

14 Maisarah

29 Aceh

SLTP

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan

BKB

15 Sumarni

29 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan

BKB

16 Suryanti

31 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

3 orang < 24 bulan

BKB

17 Suriani

28 Melayu

SD

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan

BKB

18 Lestari R

28 Jawa

D-2

Bekerja

1 orang

≥ 24 bulan

BKB

19 Siti Rohaya

26 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

20 Suyati

26 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

21 Syarifah

24 Aceh

SLTA

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

22 Afnidar

24 Melayu

SLTP

Tidak

Bekerja

(12)

23 Radma

32 Padang

SLTA

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan

BKB

24 Hamidah

34 Padang

SLTA

Tidak

Bekerja

3 orang < 24 bulan

BKB

25 Umi Nadra

28 Padang

SLTA

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan

BKB

26 Desmiyanti

30 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan

BKB

27 Hastutin

30 Padang

D-3

Bekerja

2 orang < 24 bulan

BKB

28 Merry K

34 Batak

D-3

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan

BKB

29 Sukatmi

25 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang < 24 bulan

BKB

30 Murni

23 Padang

SD

Tidak

Bekerja

2 orang < 24 bulan

BKB

31 Riniwati

31 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang < 24 bulan

Non BKB

32 Maidar

30 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

33 Ningsih

29 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

34 Sutarni

30 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

35 Nuralifah

25 Batak

SD

Tidak

Bekerja

2 orang < 24 bulan

Non BKB

36 Ati

29 Padang

SLTA

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

37 Sri Nuryani

28 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan Non BKB

38 Elvi

33 Padang

SLTA

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

39 Defrina

27 Aceh

SLTA

Tidak

Bekerja

3 orang < 24 bulan

Non BKB

40 Lilis

30 Padang

D-3

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

41 Nursidah

33 Aceh

SLTP

Tidak

Bekerja

4 orang < 24 bulan

Non BKB

42 Sri Mulyani

32 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

4 orang < 24 bulan

Non BKB

43 Ellen

29 Sunda

SLTA

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan Non BKB

44 Yuliana

29 Aceh

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

45 Debby Nst

30 Batak

S1

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan Non BKB

46 Darminta

28 Batak

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang < 24 bulan

Non BKB

47 Astuti

31 Jawa

SLTP

Tidak

4 orang < 24 bulan

Non BKB

(13)

Bekerja

48 Tumirah

21 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

49 Suryani

29 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

50 Nuryati

31 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

51 Eni

21 Jawa

SD

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan Non BKB

52 Sumiati

27 Jawa

SD

Tidak

Bekerja

2 orang < 24 bulan

Non BKB

53 Wati

32 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

3 orang

≥ 24 bulan Non BKB

54 Liza Minelli

24 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

1 orang

≥ 24 bulan Non BKB

55 Riri

31 Padang

SLTP

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan Non BKB

56 Dahlia

32 Padang

SLTP

Bekerja

3 orang < 24 bulan

Non BKB

57 Suratmi

29 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

2 orang

≥ 24 bulan Non BKB

58 Lastri

24 Jawa

SLTP

Tidak

Bekerja

2 orang < 24 bulan

Non BKB

59 Rahmayani

27 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

3 orang < 24 bulan

Non BKB

60 Juli A

27 Jawa

SLTA

Tidak

Bekerja

(14)

2.Anak

No Nama Umur (bulan) BB (kg) TB (cm)

BB/U TB/U BB/TB Status Gizi Gabungan

Skor Perkembangan

Keterang an

1 Dinda Rahmadina 47 14 98 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

2 _{Ade Yuanda} ₄₅ ₁₃ ₈₈ _{Gizi Baik} _Pendek _Normal Baik 9 BKB

3 Revalia CW 49 14 102 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

4 Ashabul Yamin 45 14 95 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

5 Amalia K 49 13, 98 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

6 M.Naufal Ridho 56 12 96 Gizi Kurang Pendek Normal Kurang 7 BKB

7 Annisa Salsabila 54 14,5 100 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

8 Ghaniya Syifa T 47 12,5 97 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

9 Farhan ZR 41 12 94 Gizi Kurang Normal Normal Baik 9 BKB

10 Aulia Bahari 40 12,5 86 Gizi baik Pendek Normal Baik 9 BKB

11 Nadia Fitriani M 52 16 105 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

12 Difa Rahadatul A 52 15 94 Gizi baik Pendek Normal Baik 9 BKB

13 Widya Wafir N 54 17 104 Gizi baik Normal Normal Baik 10 BKB

14 Anjuja Anthema 59 14 106 Gizi baik Pendek Kurus Kurang 7 BKB

15 Amalia Eka A 58 13 102 Gizi Kurang Normal Kurus Kurang 8 BKB

16 Salsabila Aulia 55 14,5 98 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

17 Mafdaul Anisa 57 13 98 Gizi Kurang Pendek Normal Kurang 7 BKB

18 Arselan Afif A 46 17,5 102 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

19 Revassa H 45 15 95 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

20 Windi Agustina 44 13 95 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

21 Nazwa Khairatul 36 12 94 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

22 M.Fakhri 37 12 85 Gizi baik Pendek Normal Baik 9 BKB

23 Arya Putra 56 21 114 Gizi baik Normal Normal Baik 10 BKB

24 M. Farhan 57 15 97 Gizi baik Pendek Normal Baik 9 BKB

25 Nahda Della S 57 14 102 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

26 _{Daffa Fazraini} ₄₂ ₁₃ ₉₂ _{Gizi baik} _Normal _Normal Baik 9 BKB

27 Alya Reva M 55 14,5 100 Gizi baik Normal Normal Baik 9 BKB

28 Neysha 56 16 104 Gizi baik Normal Normal Baik 10 BKB

29 Fariz A 39 12 93 Gizi baik Normal Normal Baik 7 BKB

30 Dayu Israqi 38 11 92 Gizi Kurang Normal Kurus Kurang 8 BKB

31 Ines Madina 54 15 110 Gizi baik Normal Kurus Baik 9 Non BKB

32 Rio Anjasmara 45 17,5 105 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

33 Darul Yanda 57 15 108 Gizi baik Normal Normal Baik 6 Non BKB

34 Khairun Nabawi 51 16 104 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

35 Hajijun 45 12 92 Gizi Kurang Pendek Normal Kurang 6 Non BKB

36 Raudhah 43 12 90 Gizi Kurang Pendek Normal Kurang 8 Non BKB

37 Fathur Rizki 57 17 98 Gizi baik Pendek Normal Baik 9 Non BKB

38 Rio Setiawan 53 15 103 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

39 Nisa 40 15,5 89 Gizi baik Pendek Normal Baik 7 Non BKB

40 A. Barid 42 15 98 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

(15)

42 Alghi 49 14 97 Gizi baik Normal Normal Baik 6 Non BKB

43 Devin Indira 42 17 100 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

44 Vanessa 48 14 97 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

45 Rizki Najogi P 49 17 100 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

46 Rian 53 13 103 Gizi Kurang Pendek Normal Kurang 9 Non BKB

47 A. Bahri 51 14 101 Gizi Kurang Pendek Normal Kurang 9 Non BKB

48 Arnida 46 14 98 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

49 Tio Julianda 45 14 100 Gizi baik Normal Kurus Baik 9 Non BKB

50 Adilla 38 12,5 84 Gizi baik Normal Normal Baik 7 Non BKB

51 M.Iqbal 43 12 106 Gizi Kurang Normal Kurus Kurang 6 Non BKB

52 Ahmadi 39 12 98 Gizi baik Normal Kurus Baik 6 Non BKB

53 Fenny 50 13 104 Gizi baik Normal Kurus Baik 9 Non BKB

54 Nurfira Utami 54 14,5 104 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

55 Manda 46 13 96 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

56 _{Siti Maysarah} 59 13 97 Gizi Kurang Pendek Normal Kurang 7 Non BKB

57 Aprillia 56 13,5 102 Gizi baik Normal Normal Baik 9 Non BKB

58 Dani Prasetyo 48 11 95 Gizi baik Normal Normal Baik 6 Non BKB

59 Raihan Putri 40 12 90 Gizi Kurang Pendek Normal Kurang 6 Non BKB