Nnma i\t~lli~ KPR I ItSliU Ur. SOETOMO A I n m :1 1 : JJ. MayJcn l'ruf. Dr. Moestopo No.6 - 8 Kecamatan : Gubeng
K o t a : Swabaya Propinsi : Jawa Timur Dengan Menggunalcan Sarana • Mihk Pthak Lain Nama Pemifik Sanna : KPRJ RSUD Dr. ~tomo flkto Perjanjian Kerjo Sarna No. : S7
Tong gal : )7-05 -1010
Yang dibuat dihadapan Notaris : A r i y ani. S.lf
D i : Swaba)ll•
I.Jon AJ>HII~ "" hcrlaku untuk 1\JlOiek.:r .11nu A t ~>lc~cr l.:k•'1j• """" dcn~un l'cm1hk S:m111a i\fk>lik. lfllokusi dun sumno set..J~:uim nnn tcr:;chul lfmtns.
flila lcrja<h pcrubahan p;Kia lokasi. Pcnanj:~Unl( Jawab dnn Pcnulik Somna flpolok hnrus mcndnput pcrselujunn .tnri Kcpulo Dinn• Kc•ehnlnn Kola Surnbnyo.
2 f'cnyclcnwtt~:~n Aputil. horus selnlu mcmnluhi kctcn1u.1n pcrnlumn pcrund.:m~:
undnn~nn ynnulx:rlnku.
KEDUfl . IJm Apolik sepcrt1 bulu pcrtnm~ kcpulus:m in1 hcrl;1~u sclamo S ( Limu ) lahun terhilung
•cjn~ ""'~llnl 0 I Juni 2010 :>1d 01 Juni 20 IS.
KETlGA Surnt KcpuluSM ini lfnpal lfilinJnu kembah bll" J•kemudian hari 1crdapa1,. kCs:Jiahan alnupun kckch runn.
Tembusan ·
Ditetapkon di Pada Tanssal
dr. · ~~ry Martian• Rarhmle
•
DINAS KESEHATAN
Jl. J emursari No.197 Telp. (031) 8439473. 8439372, 6473729 Fax. (031) 8473728S U R ABA Y A ( 60243)
Mcnimbnng
Mcngingut
Menctapkan PERTAMA
SU R AT IJI N A POTI K
Nomor : 503.445 I ~'h~21 SIA I 436.6.3 1882 I VI 120 I 0KEPALA l)TNAS KESEHATAN
: a. bahwa dalnm rangka pemberian ljin Apotik KPRI RSUD Dr. SOETOMO IRD sesuai dcngan sural permohonan Sami Rahnyu, S.Farm, Apt tanggal 10 Mci 2010 tentang pennohonan ljin Apotik.
b. bahwa Pemobon Ielah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dan pem1ohonannya <!apat disetujui, oleh karena itu menganggap perlu menetapklln dengan suatu Surat Keputusan.
: I. Undang • Undang Obat Kcras ( St. 193 7 nomor ; 54 I )
2. Undang - Undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika. 3. Undang • Undang !Jo. 36 tahun 2009 tentnng Kesehatan.
4. Undang • Undang R.I. No.5 tahun 1997 tentang Psikotropika. 5. Undahg - Undang No. 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah.
6. Peratoran Pemerintah No.4! tahun 1990 teotang Masa Bakti dan ljin Kr.rja
7. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerimah Pusat dan' Daerah.
8. l'eraturan Daerah Kota Surabayl Nomor I 4 <ahun 2005 tentang Organisasi Dinas Kota Sura'>aya.
9. Surat Keputusan Walikota Surabaya Nomor I 0 I tnhun 2006 tentang Kegiatan Oinas Kesehata.t Kota Surabaya.
I 0. Peratumr Menteri Kesehatan No. 922 I MENKES I PER I X I 1993 tanggal 23 Okt~ber I 993 temang Ketentuan dan Ta ~ a Cara Pemberian ljin Apotik.
II . Surnt Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor. 1332 1 MENKES I SK I X I 2002.
12. Peraturan Dae r.~l Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2003 tentang Pcrijinan di Bidang Koseha•an.
MEM UTUS KA N:
: Memberikan ljin Apotik Kepada;
Nama : Sami Rahayu, S.Fann, Apt
A l am at : Jl. Kutisari Utara I/ 50 Surnbaya
A I am a l : Jl. Prof.Dr Mocstopo 6-8
Kecamaton : Gubeng K o t
a
:
Surabaya Propinsi : Jawa Timur Dengan Menggunakan Sarana : Milik Pihak Lain Nama Pemilik Sarana : KPRJ RSUD Or. Soetomo S.K. Mutasi Pegawai Nomor : 58Tanggal : 17-05-2010 Yang dil)uat dihadapan NNaris : Ariyani, S.H.
• 0 i : Surabaya Dengan ketentuan sebagai berikut :
I. ljin Apotik ini berlaku unruk Apoteker atau Apoteker bekerja sama dengan Pemilik Sarana Apotik, dilokasi dan sarana sebagaimana terse but diatas.
Bila terjadi perubahau pada lokasi, Penanggung Jawal> dan Pemilik Sarana Apotik
harus ~aj)at pers.'tujuaa dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya.
2. Peoietenggaroan A potik, harus selalu r.:oemaruhi ketentuan peraruran
perundang-und~ngan yang berlnku.
KEDUA : ljin Apotik seperti butir pertama keputusan ini berlaku selamn 5 (Lima) tahun terhitung sejak tanggal II Juni 20 I 0 s;d II Juni 2015.
KETIOA : Sural Keputusan ini <.lapat dirinjau kembali bila dikemudian hari terdapat kesalahan a tau pun kekeliruan.
Ditetapkan di Pada Tan al
Tembusnn :
YU1. Sdr. I. Dir.Jen.Binfar dan Alkes Do~ Kes Rl.
dr. Estv Martiun:t Rnchmie
Pembin a Tk. I
•
DINAS KESEHATAN
J1 Jomursan No 197 Telp (03 1) ~39473 8439372.8473729 Fax (~~1) 8473728
S U R ABA Y A ( 60243)
Menetnpkon PERTAMA
SU RAT IJI N APOTIK
Nomor: 503.415 1~1'13B I SIA 1436.6.3 1819 1 VI 12010
KEP.<\LA DWAS KESEHATAN
: n. bahwa dalarn rangka pemberian ljin Apotik KPRI RSUD Dr. SOETOMO I RNA sesuai dengan surat penr.ohonan Lilik Mat'ulah, S.Si, Apt tangga1 12 Mci 2010 tentana permobonan fjin Apotik.
b. bahwa Pcmobon te1ah mcn1enuhi pcrsyanuun yang tclnh ditctnpkan don permohonnnn11 dapat disctujui, okh ~ n rcnn itu nwngnnggup pcrlu tn~11~h111l.nn
den~nn suntu Surnt Kcputusnh.
: I. l l nll.lllf!· l l n <lw ~ Ol<tl Korns ( S1 1•11 '/nc>mnl' • .~41) U1k l .1n~ • lh1d.m11 Nu. 22 t:thu11 1'~17 1<'111011~ Nnrkuli k:o. l lnd.utl! · llndant: Nc> 1(o tnhun 21NI'I tcntn11g Kc,d·~tn n.
4. Ull\l. o n ~: • Undung IU. No. S tahu11 111'17 to11tung 1'>ikotmpika.
5. Undu1111 • lJndu11g No. 22 tnhun 1 \1'1'1 t~nlang l'emcrintahu11 Dncrah. 6. Pcrnturnn Pc m~r i ntuh Nu.41 tohun I IJI)() lc111tt11g Mnsu Bnkti dun ljin Kcrjn 7. Poroturon Pcmcrinlnh No. 25 tnhun 2UIJ() tcn1u11g Kcwcnnngan l'cmcrintnh
l'u~a1 don Pncrah.
8 l'cmtur:tn Dacr"h Kula Sumhaya N11nK>r 14 tuhun 200S tcn1:1ng Ofl:onha~i
Dm.1~ Kota Sur.>hay;o. ,
9. Sumt Kcpulltl.an W:11ilota Sumb:oya Numor 101 tohun 2006 tentang Kc ~tn trut
l>i11ns Kc~chatnn K11tu Sumbnyn.
10. l'crnturnn M~ ntc ri Kcschnton Nu. 922 I MI::NKES I PER I X I 1993 tnnu.:ol 23 Oktohcr 1993 tcntunu Kctcntunn don Toto Cum Pemberinn lj in 1\pntik.
I 1. Sunu Kcputusan Mentcri Keschaum Rcpublik Indonesia Nomor. 1332 I MENKCS I SK I X I 2002.
12. Pcmturnn Dacrnh Kota Surabay.1 Nomor 12 tahun 2003 tcntang l'enJtnM di 13idnng Kcsch:otan.
MF.M UTUSI<AN : : Mcmhcriln11 ljin Apotik Kcrnda;
N ~ 111111 : lilik Murulnh, S.Si, Apt
A I u 111 n I : Jl. Rungkut Kid ul I I 10 Surnboyn
Nan~:~
A I nm u l : Jl. MuyJ<n l'rnJ: l>r,
Mu ~ sl , lP<I
Nu,(! • HK o 1 a : Sumhnyu
Propm\i : Jawnlomur
D ~n gan M cntJgu n :~ k an Sarona : Milik l'ihull.uin
Nama l'cmilil Samnn : KPRI KStJil Or. Soc1omo Akta Pcrjmyinn Kcrja Sumu Nu. : 59
Tan gga I : 17 . 05. 2010
Yang dihutll dihndapnn Noraris : A r i y a ni, S.H.
0 i : Surnbaya
Dcngnn l clcnluan scbagai hcrikul :
I. ljin Arx••il ini bcrluku unru~ Apoteker atnu Apotcl;cr bckcrja sama dcngnn Pcmilik
Sarann Ap<llik,_diluknsi dan Mr·nna sebagnimnnn lcrscbut dintas.
Hila lcrjn~i pcruhnhtm pada luknsr, Penonlillung Jawnb dan Pernilik Snrunn Apo:ik
han.> m.-ndap:n pcr<e:luJuan dan Kepaln Dina; Kesehlllnn Kota Surabaya.
2. Penyclcnggaronn Apotik, hnrus selalu mcmutuhi :<ctcniUan peraluran
pcnrndung-undan~:an yang bcrlnku.
KEDUA : Jjin Apotik sepcrti bulir pcrtama kepurusan ini berlalru selama 5 (Lima ) tahun terhitung scjok tanaaol OJ Juni 2010 sld OJ Juni 2015.
KE110A : Sural Kepotusan inl dapat dilinjau kembali bila drkemudian hari tcrdapat J<;salohan
oiJiupun kekcliruan.
rc:mbuSJIII
Oitetapkan di Pada Tangsnl
11r·. l•:•ty MJi rthonn 1\nchmit
l'rmhlnn Tk. I
DENAH APOTEK KPRI RSUD DR. SOETOMO IRNA
KETERANGAN:
1.
Ruang tunggu
10.
Rak obat
2.
Pintu masuk
11.
Rak injeksi
3.
Penyerahan obat
12.
Meja peracikan obat
4.
Penerimaan resep
13.
Laci obat tetes, salep
5.
Kasir
14.
Lemari psikotropika
(a) Lemari Narkotika
6.
Rak alat kesehatan
15.
Lemari es
7.
Meja penyiapan obat (bawah
meja):
(a) Rak alat kesehatan
(b) Rak infus
16.
Meja kerja Apoteker
8.
Rak sediaan sirup
17.
Meja kerja Danpok
9.
Rak obat :
(a) Antibiotik
(b) DM & hipertensi
(c) Generik
18.
19.
20.
Rak resep
Dispenser
DENAH APOTEK KPRI RSUD DR. SOETOMO IRD
Keterangan:
1.
Ruang tunggu
11.
Laci resep
2.
Kasir
12.
Meja peracikan obat
3.
Tempat penerimaan resep
13.
Rak antibiotik
4.
Tempat penyerahan obat dan KIE
14.
Rak: obat (a); obat
DM-HT (b)
5.
Tempat stok alat kesehatan
15.
Rak obat
6.
Meja kerja Apoteker
16.
Rak: injeksi (a); obat
(b); cairan infus (c)
7.
Tempat penyiapan obat (bawah
meja: infus, spuit, pampers)
17.
Rak obat tetes, salep,
benang bedah
8.
Tempat penyiapan obat, laci alat
kesehatan
18.
Rak sediaan sirup
9.
Alat kesehatan (bawah meja)
19.
Pintu masuk
MACAM-MACAM ETIKET
Etiket Putih
Etiket Biru
Etiket Penggunaan
Etiket Penggunaan
Tranquilizer Antihistamin
Oral Anti Diabet
Etiket Penggunaan
Etiket Kocok Dulu
BLANKO KUITANSI
Tampak Depan
SURAT PESANAN OBAT KE PBF/DISTRIBUTOR
KARTU STOK BESAR/GUDANG
Tampak depan
DAFTAR DISTRIBUTOR
No.
Distributor
Pabrik
1.
Anugerah Argon Medica
Dexa Medica
Novo Nordisk
Pfizer
Tanabe Abadi
2.
Anugerah Pharmindo
Lestari
Abbott
Combiphar
Darya-Varia
Interbat
Novartis Indonesia
Nutricia
Schering Plough
3.
Parit Padang
Astra Zeneca
Soho
Yupharin
4.
Enseval Putra
Bintang Toedjoe
Bristol-Myers Squibb
Dankos
Eisai
Enseval/Morinaga
Hexpharm
Kalbe Farma
5.
Kimia Farma
Kimia Farma
6.
Antar Mitra Sembada
Novell Pharma
Pharos
7.
Bina San Prima
Caprifarmindo
