KOP PERUSAHAAN
Batam, ...20..
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin
Kepada Yth.
Bapak Walikota Batam
c/q Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPMPTSP) Kota Batam
di-
Batam Dengan Hormat,
Dalam kesempatan ini perkenankan kami mengajukan IZIN BARU/DAFTAR ULANG kepada Bapak Walikota Batam untuk mendapatkan IZIN/DAFTAR ULANG sebagaimana diatur dalam Peraturan daerah Kota Batam Nomor 08 Tahun 2003 tentang Izin Pembuangan Air Limbah.
Adapun untuk keterangan, identitas kami adalah sebagai berikut:
1. Nama Perusahaan : ... 2. Alamat a. Jalan : ... b. Kelurahan : ... c. Kecamatan : ... d. Kota : Batam
e. Provinsi : Kepulauan Riau
3. Pemimpin Perusahaan f. Alamat Kantor : ... g. Telepon : ... h. Fax : ... 4. Kegiatan Usaha i. Lokasi : ... j. Jenis Usaha/Industri : ...
• Air limbah yang dihasilkan : ... m3 per hari • Air limbah yang dibuang : ... m3 per hari
Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih
Pemohon
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Alamat : Telepon : Kode Pos : Kota : Provinsi :
Jabatan dalam Perusahaan :
Dalam pengajuan IZIN BARU / DAFTAR ULANG Izin Pengendalian Pembuangan Air Limbah, sesuai Perda Kota Batam No.8 tahun 2003, dengan ini menyatakan :
1. Kesanggupan untuk melakukan pemeriksaan kualitas air limbah secara periodik. Dalam hal ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melakukan pemeriksaan kualitas air limbah yang dihasilkan dari kegiatan Pabrik/Usaha kami secara periodik sesuai baku mutu yang ditetapkan, dengan menggunakan Laboratorium Lingkungan yang ditunjuk bapedal Kota Batam sekurang-kuangnya 1 (satu) tahun. Apabila ternyata melanggar pernyataan ini maka kami bersedia menerima sanksi berupa ganti rugi berupa pencabutan Surat Izin Pembuangan Air Limbah sebelum waktunya berakhir dengan tidak menunut ganti rugi dalam bentuk apapun serta penutupan Saluran Pembuangan Air Limbah.
2. Kesanggupan mengolah air limbah sesuai dengan baku mutu air limbah yang telah ditetapkan. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup untuk mengolah air limbah yang dihasilkan dari kegiatan pabrik/usaha kami, mengacu kepada ketentuan baku mutu air limbah yang telah ditetapkan pemerintah, apabila ternyata melanggar pernyataan ini maka kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Surat Izin Pembuanag Air Limbah sebelum waktunya berakhir dengan tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun serta penutupan Saluan Pembuangan Air Limbah.
3. Kesanggupan tidak akan melakukan pengenceran air limbah. Dengan ini menyatakan dengan seungguhnya bahwa kami sanggup mengolah air limbah yang dihasilkan dari pabrik/usaha kami dengan tidak melakukan pengenceran air limbah tersebut terlebih dahulu, apabila ternyata melanggar pernyataan ini,maka kami bersedia menerima sanksi berupa ganti rugi berupa pencabutan Surat Izin Pembuangan Air Limbah sebelum wakunya berakhir dengan tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun serta penutupan Saluran Pembuangan Air Limbah.
4. Kesanggupan untuk membuang air limbah melalui saluran yang telah ditetapkan secara teknis. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup; untuk membuang air limbah yang dihasilkan dari kegiatan pabrik/usaha kami melalui saluran yang telah ditetapkan secara teknis, apabila ternyata melanggar pernyataan ini maka kami bersedia menerima sanksi berupa ganti rugi pencabutan Surat Izin Pembuangan Air Limbah sebelum waktunya berakhir dengan tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun serta penutupan Saluran Pembuangan Air Limbah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Batam, 20
... Direktur Utama
I. FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN Nama Usaha dan atau Kegiatan
Jenis Industri: £ Baterai Kering £ Bir £ Cat £ Etanol £ Farmasi £ Gula £ Karet £ ...
Jenis Kegiatan/ Usaha Lainnya: £ Penambangan £ Kawasan Industri £ Minuman ringan £ Minyak Nabati £ Minyak Sawit £ MSG £ Pelapisan Logam £ Pengilangan Minyak £ Penyamakan Kulit £ Kayu Lapis £ Hotel £ Rumah Sakit
£ Pulp & Paper £ Pupuk Urea £ Sabun,detergen £ Soda Kostik £ Susu & Makanan £ Tapioka £ Tekstil £ Pestisida £ ... Jenis permohonan: £ Baru £ Perpanjangan
II. INFORMASI UMUM 1. Lokasi Kegiatan/ Usaha
a. Jalan/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kota : Batam
d. Propins : Kepulauan Riau
e. Kode Pos : f. Telepon : g. Faximile : h. Email : 2. General Manager : 3. Kontak Person a. Nama : b. Jabatan : c. Telepon :
4. Lokasi Kantor Pusat (jika berbeda dengan lokasi kegiatan/usaha)
a. Jalan/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kota : Batam
d. Propins : Kepulauan Riau
e. Kode Pos :
f. Telepon :
g. Faximile :
5. Jika kegiatan/ usaha merupakan bagian dari suatu group perusahaan (Holding Company), sebutkan:
a. Jalan/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kota : Batam
d. Propins : Kepulauan Riau
e. Kode Pos :
f. Telepon :
g. Faximile :
h. Email :
III. INFORMASI PERIZINAN
Sebutkan nomor dan instansi pemberi izin-izin berikut ini: 1. Izin Usaha
Nomor :
Pemberi Izin :
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Nomor :
Pemberi Izin:
3. Izin Undang-undang Gangguan (HO)
Nomor :
Pemberi Izin : 4. Izin Lokasi
Nomor :
Pemberi Izin
5. Izin Pengambilan Air (SIPA)
Nama :
Pemberi Izin : 6. Izin Pembuangan Limbah
Nomor :
Pemberi Izin :
*) Semua Izin-izin tersebut di atas wajib dilampirkan. IV. INFORMASI PRODUKSI
*) bagi kegiatan non-industri, isian berikut dapat disesuaikan sesuai dengan kegiatannya.
1. Tahun mulai operasi :
2. Total kebutuhan air dan sumbernya (m3/ bulan) :
a. PAM (PT.Adya Tirta Batam) : m3/bulan
b. Air Tanah : m3/bulan
c. Sungai : m3/bulan
d. Laut : m3/bulan
e. ... : m3/bulan
3. Kebutuhan air (m3/ hari) untuk : m3/bulan
a. Produksi : m3/bulan
b. Air Tanah : m3/bulan
c. Sungai : m3/bulan
d. Laut : m3/bulan
4. Bahan Baku dan Penolong *)
Sumber (%)
No Nama Bahan Nama
Dagang
Wujud Domestik Import 1
2 3 4 5
*) Lampirkan fotokopi Material Safety Data Sheet (MSDS). **) Gas, Padat, Cair
5. Lampirkan diagram alir proses.
6. Kapasitas Produksi Terpasang (per tahun)*
Kapasitas
NO. Nama Barang Nama Dagang Jumlah Satuan
1 2 3 4
*) untuk kegiatan non-industri harap dapat disesuaikan dengan kegiatannya, misalnya hotel dan rumah sakit dilihat berdasarkan jumlah tempat tidur.
7. Kapasitas Produksi Senyatanya (per tahun)
Kapasitas
NO. Nama Barang Nama Dagang Jumlah Satuan
1 2 3 4
8. Waktu kegiatan/usaha
a. Jumlah Gelombang Kerja (Shift) per hari Shift b. Jumlah Jam Kerja Produksi:
1) jam/ hari 2) hari/bulan 3) bulan/tahun 4) hari/tahun
9. Kegiatan-kegiatan lainnya:
V. INFORMASI LINGKUNGAN 1. Sertifikat yang telah dimiliki:
£ ISO 9000 Tahun Assesor*) £ ISO 14000 Tahun Assesor*) £ Tahun Assesor*)
*) Assesor adalah konsultan yangberhak mengaudit dan mengeluarkan sertifikat. 2. Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijaksanaan pengelolaan lingkungan?
£ Tidak
£ Ya (lampirkan)
3. Apakah perusahaan Saudara dilengkapi dengan Dokumen Studi Lingkungan?
£ Tidak £ Ya
- Nomor Persetujuan (lampirkan): - Jenis Dokumen:
- Konsultan Pelaksana - Alamat
Telepon:
- Komisi Pelaksana
4. Apakah perusahaan Saudara pernah melakukan Audit Lingkungan? £ Tidak
£ Ya
£ Manajemen Lingkungan, tahun Auditor
£ Audit Pentaata (Compliance Audit), tahun Auditor
£ Audit Resiko (Risk Assesment), tahun Auditor
£ , tahun Auditor
VI. INFORMASI AIR LIMBAH
1. Media Lingkungan Penerima Air Limbah: £ Sungai Nama
£ Danau Nama
£ Laut, Nama
£ Lainnya, Nama
2. Apakah aliran buangan air limbah kontinyu dan reguler? £ Tidak
£ Ya
3. Apakah ada instalansi pengolahan limbah (IPAL)? £ Ada
£ Belum sempurna £ Sedang dibangun £ Sempurna £ Tidak ada
4. Jika ada atau sedang dibangun instalansi pengolahan limbah, sebutkan kapasitas pengolahannya: m3/ hari, Apakah
mencakup sistem sebagai berikut?
Grit Removal Koagulasi Screening Sedimentasi Grinding Lumpur Aktif
Netralisasi Kolam Oksidasi (lagoons) Ekualisasi Anaerobik
Trickling Filter Aerobik Rotary Biological Contactor
Lampirkan lay out dan diagram alir proses instalansi pengolahan air limbahnya. 5. Jumlah saluran pembuangan air limbah:
6. Tipe saluran pembuangan air limbah: £ Pipa
£ Pipa Saluran terbuka £ Saluran Tertutup
7. Apakah semua saluran pembuangan air limbah tersebut dilengkapi dengan alat ukur debit? £ Tidak
8. Sebutkan tipe alat ukur debit yang digunakan.
Rectangular Weir Triangular Weir Venturi Meter Magnetic Flow Meter Current Meter Ultrasonic
Meter Inductive meter
9. Rata-rata volume air limbah yang dihasilkan m3/ hari. 10. Apakah perusahaan Saudara pernah menganalisa air limbah?
£ Tidak
£ Ya (lampirkan hasil analisa terakhir kualitas air limbah, dan sebutkan nama laboratorium yang digunakan).
VII. INFORMASI LIMBAH PADAT
1. Apakah ada limbah padat yang dihasilkan? £ Tidak
£ Ya, Jumlah ton/ hari 2. Metode Pengelolaan:
£ Kimia-Fisika-Biologi £ Stabilisasi/ Solidifikasi
£ Insinerasi (Thermal Treatment) £ Landfill di dalam pabrik
£ Landfill di luar pabrik £ Dikirim ke PPLI-B3 £ Dikirim ke Vendor £ Dijual ke pihak lain
VIII. PERNYATAAN DIREKTUR UTAMA/ MANAGER PABRIK/ KEGIATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar.
nama lengkap
Tanda Tangan & Cap Perusahaan
