BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 1948 tentang Hak Azasi
Manusia, pada pasal 25 Ayat (1) dinyatakan bahwa setiap orang berhak atas
derajat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan
keluarganya termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan
kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlukan dan berhak atas jaminan
padasaat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia
lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkan kekurangannafkah, yang berada
di luar kekuasaannya. Berdasarkan Deklarasi tersebut, pasca Perang Dunia II
beberapa negara mengambil inisiatif untuk mengembangkan jaminan sosial,
antara lain jaminan kesehatan bagi semua penduduk (Universal Health Coverage)
(Kemenkes RI, 2014).
Di Indonesia, falsafah dan dasar negara Pancasila terutama sila ke-5 juga
mengakui hak asasi warga atas kesehatan. Setiap orang mempunyai hak yang
sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan
memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau.
Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban turut serta dalam program
jaminan kesehatan sosial (UU RI No. 36 Tahun 2009).
Pusat kesehatan masyarakat sebagai salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam sistem kesehatan
disebut fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi tingginya. Sistem rujukan merupakan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal (Permenkes No. 75
Tahun 2014).
Selain itu, Permenkes No 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman Program
Jaminan Kesehatan Pada BAB IV Pelayanan Kesehatan yaitu setiap peserta
memiliki hak mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat pertama.Fasilitas
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan untuk peserta BPJS
terdiri atas fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dan fasilitas kesehatan
rujukan tingkat lanjutan(FKRTL). FKTP dimaksud adalah: (1) Puskesmas atau
yang setara, (2) Praktik Dokter, (3) Praktik dokter gigi, (4) Klinik Pratama atau
yang setara, (5) Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara. Dalam hal
disuatu kecamatan tidak terdapat dokter berdasarkan penetapan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan
praktik bidan dan/atau praktik perawat untuk memberikan Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama sesuai dengan kewenangan yang ditentukan dalam peraturan
perundang-undangan. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan
(FKRTL)berupa: (1) Klinik utama atau yang setara (2) Rumah Sakit Umum, (3)
Dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem JaminanSosial Nasional
(SJSN) sebagai wujud komitmen pemerintahan dalam Penyelenggaraan Jaminan
Sosial Nasional, membentuk Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang
ditetapkan dalam Undang-Undang Nomor 24 Tahun2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial, yang terdiri atas BPJS kesehatan dan BPJS
ketenagakerjaan. Hal ini juga berkait dengan Keputusan Mahkamah Konstitusi
terhadap perkara Nomor 007/PUU-III/2005 (Kemenkes RI,2013). Secara
operasional, pelaksanaan JKN dituangkan dalam Peraturan Pemerintah dan
Peraturan Presiden, antara lain: Peraturan Pemerintah No.101 Tahun 2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (PBI), Peraturan Presiden No. 12Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan dan Peta Jalan JKN.
BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan
kesehatan pada tanggal 1 Januari 2014. PT Askes (Persero) diberitugas untuk
menyiapkan operasional BPJS Kesehatan untuk program jaminan kesehatan
sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 22-28 UUNo. 40 Tahun 2004 tentang Sistem
hak dan Jaminan Sosial Nasional (JSN) dan menyiapkan pengalihan aset dan
liabilitas, pegawai serta kewajiban PT.ASKES (Persero) ke BPJS Kesehatan (UU
RI No. 24 Tahun 2011).
Kesiapan pelayananuntuk menghadapi BPJS tahun 2016 ini masih banyak
yang perlu diperhatikan. Beberapa hal penting yang menjadi penentu kesuksesan
pada program BPJS yaitu ketersediaan sumber daya manusia seperti dokter dan
tenaga kesehatan lainnya yang lengkap serta mempunyai kompetensidibidang
Kompendium Alat Kesehatan serta ketersediaan obat sesuai dengan Formularium
Nasional (Permenkes No.75 tahun 2014).
Menurut Permenkes 001 tahun 2012 tentang rujukan pelayanan kesehatan
perorangan. BPJS mempunyai sistem rujukan secara berjenjang sesuai dengan
kebutuhan medis, dimana pada tahap pertama, peserta dapat berobat ke fasilitas
pelayanan primer seperti puskesmas, klinik atau dokter keluarga yang tercantum
pada kartu peserta BPJS kesehatan. Apabila peserta memerlukan pelayanan
lanjutan, maka peserta dapat di rujuk ke fasilitas kesehatan sekunder dan tertier
seperti Rumah Sakit kelas A dan B.
Penelitian Luti (2012), menjelaskan bahwa pertimbangan utama dalam
memilih tempat rujukan dari puskesmas ke Rumah Sakit sebagai penyedia
layanan kesehatan sekunder adalah faktor kedekatan jarak dan kemudahan
jangkauan. Alur rujukan selama ini belum sepenuhnya memperhatikan aspek
ketersediaan dan kelengkapan jenis layanan pada fasilitas kesehatan yang di tuju.
Masih ada stigma bahwa jika puskesmas tidak bisa menangani masalah pasien
maka Rumah Sakit menjadi pihak yang dianggap bisa mnyelesaian masalah
tersebut. Padahal disisi lain, Rumah Sakit di daerah belum tentu memiliki
kapasitas untuk menangani masalah tersebut. Salah satu masalah dalam
implementasi sistem rujukan adalah keterbatasan sumber daya dan infrastuktur
yang esensial dalam isntitusi kesehatan untuk menyediakan layanan kesehatan
yang minimal seperti tenaga spesialis.
Menurut hasil penelitian Zuhrawardi (2007), Bahwa para doktertelah
tingginyarujukan pada puskesmas, para dokter pada prinsipnya tidak dapat
menolak jikapasien bersikeras meminta rujukan rawat jalan walaupun tidak
didukung olehindikasi medis.Umumnya pasien yang meminta rujukan rawat jalan
atas inisiatifmereka sendiri tanpa adanya indikasi medis tersebut dan memiliki
latar belakang pendidikan mulai dari SMA ke atas. Alasan pasien meminta
rujukan tersebut pada umumnyaadalah karena obat-obat yang diberikan oleh pihak
Puskesmas tidak bervariasiwalaupun mereka menderita penyakit berbeda-beda.
Menurut Kusuma (2012) sesuai dengan survei yang peneliti laksanakan
sering kali alasan yang diberikan pasien membuat dokter melakukan rujukan
sesuai dengan permintaan pasien, yang kemudian juga dipengaruhi oleh tingkat
kepuasan pasien yang kurang didapat dari pelayanan puskesmas contohnya
kurangnya informasi mengenai sistem rujukan yang diperoleh pasien sehingga
menyebabkan pasien meminta rujukan dari puskesmas.
Puskesmas Glugur Darat merupakan salah satu Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan Medan Timur yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
tingkat pertama dalam era BPJS terkait Jaminan Kesehatan Nasional memiliki
kewenangan melakukan pelayanan kesehatan primer mencakup 144 penyakit.yang
melayani 11 kelurahan yang ada di Wilayah Kerja Kecamatan Medan Timur.
Menurut ketentuan umum sistem rujukan berjenjang oleh BPJS Kesehatan
salah satunya adalah dalam menjalankan pelayanan kesehatan tingkat pertama dan
tingkat lanjutan wajib melakukan sistem dengan mengacu pada perundang
undangan yang berlaku seperti terbatasnya jenis dan jumlah obat yang sesuai
tercantum dalam Kompendium Alat Kesehatan dan standart pelayanan lainnya
yang tercantum dalam JKN dan peserta yang ingin mendapatkan pelayanan yang
tidak sesuai dengan sistem rujukan dapat dimasukkan dalam kategori pelayanan
yang tidak sesuai dengan prosedur sehingga tidak dapat dibayarkan oleh BPJS
Kesehatan (Kemenkes,2014).
Di Puskesmas Glugur Darat capaian pelayanan rujukan pasien BPJS
umum dan gigi sebanyak 4.132 (32%) dari keseluruhan jumlah kunjungan pasien
sebesar 12.812 pada tahun 2016. Di sebuah puskesmas, capaian pelayanan
rujukan idealnya tidak lebih dari 15% sesuai standar yang ditetapkan BPJS.
Ketersediaan dokter dalam memberikan pelayanan kesehatan sangatlah penting
karena merupakan salah satu tugas dokter untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien. Selain itu berdasarkan PMK Nomor 001 tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan ditegaskan bahwa pasien hanya dapat
melakukan rujukan ke dokter atau dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan
tingkat pertama. Ketersediaan dokter di Puskesmas Glugur Darat cukup memadai
karena di Puskesmas ini sudah tersedia 7 dokter umum, 1 dokter spesialis dan 4
dokter gigi. Akan tetapi masih sangat disayangkan bahwa angka rujukan di
Puskesmas Glugur Darat masih melebihi standart idealnya (Laporan Triwulan
Puskesmas Glugur Darat, 2016).
Adapun 3 penyakit terbanyak yang sering di rujuk seperti : Hipertensi,
Diabetes Melitus dan Myopia. Jenis penyakit ini merupakan penyakit yang wajib
bagi dokter di fasilitas kesehatan primer (Laporan Triwulan Puskesmas Glugur
Darat, 2016).
Berdasarkan wawancara dan hasil survei yang dilakukan di Puskesmas
Glugur Darat diketahui pasien juga dapat langsung meminta surat rujukan bila
kunjungan rujukan ulangan (kontrol) dengan syarat surat balasan rujukan dari
rumah sakit sudah ada.Namun ada pun pendapat yang di berikan pasien saat
ditanyakan mengapa meminta rujukan, mereka menjawab bahwasannya peralatan
yang ada memang tidak lengkap. Respon petugas kesehatan yang memberi
pelayanan kesehatan serta ada pula pasien yang sudah berulang kali berobat
namun tak kunjung sembuh sehingga pasien lebih memilih dirujuk ke rumah sakit.
Dan ada pula pasien yang bersikeras meminta rujukan tidak sesuai dengan
prosedur rujukan yang telah ditetapkan.
Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka penulis tertarik untuk
membahasnya dalam penelitian dengan judul: faktor-faktor yang mempengaruhi
besarnya angka rujukan pasien peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) di Puskesmas Glugur Darat Kecamatan Medan Timur Tahun 2016.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka yang menjadi perumusan
masalah dalam penelitian ini adalah:
1. Bagaimana pengaruh karakteristik masyarakat terhadap tingkat rujukan
pelayanan kesehatan di puskesmas?
2. Bagaimana pengaruh pengetahuan masyarakat terhadap tingkat rujukan
3. Bagaimana pengaruh sikap petugas kepada masyarakat terhadap tingkat
rujukan pelayanan kesehatan di puskesmas?
4. Bagaimana pengaruh ketersediaan sarana dan prasarana terhadap tingkat
rujukan pelayanan kesehatan di puskemas?
5. Bagaimana kemampuan tenaga puskesmas dalam memberikan informasi
kepada masyarakatterhadap tingkat rujukan pelayanan kesehatan di
puskemas?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi besarnya angka
rujukan pasien peserta BPJS di Puskesmas Glugur Darat Tahun 2016.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk menjelaskan pengaruh karakteristik masyarakat terhadap tingkat
rujukan pelayanan kesehatan di puskesmas.
2. Untuk mendeskripsikan pengaruh tingkat pengetahuan masyarakat dalam
pelaksanaan rujukan di puskesmas.
3. Untuk menjelaskan pengaruh sikap petugas kepada masyarakat terkait
dengan pemberian rujukan di puskesmas.
4. Untuk menjelaskan ketersediaan sarana dan prasarana di Puskesmas terkait
dengan pemberian rujukan.
5. Untuk menjelaskan kemampuan tenaga puskesmas dalam memberikan
informasi kepada masyarakat terhadap tingkat rujukan pelayanan
1.4 Manfaat Penelitian
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Penelitian ini dapat memberikan wawasan mengenai pengambilan keputusan
bagi pelaksana rujukan ke rumah sakit sesuai dengan sistem jenjang rujukan
di Puskesmas Glugur Darat.
2. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi pada pemerintah
terutama dinas kesehatan dan Puskesmas mengenai kebijakan yang berkaitan
dengan sistem rujukan berjenjang dan peningkatan pelayanan masyarakat.
3. Penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kemampuan peneliti dalam
mengadakan penelitian ilmiah dan meningkatkan pemahaman peneliti tentang
pelaksanaan rujukan di Puskesmas.
4. Penelitian ini diharapkan memberikan kontribusi bagi penelitian ilmu
kesehatan masyarakat terutama tentang pelaksanaan rujukan di Puskesmas
