BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pneumonia Nosokomial
2.1.1. Definisi Pneumonia Nosokomial
Pneumonia nosokomial adalah suatu peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme penyebab infeksi yang berkembang setelah 48 jam setelah masuk rumah sakit dan tidak terjadi atau tidak terinkubasi pada saat masuk rumah sakit (Tablan dkk., 2004).
Menurut pedoman American Thoracic Society (ATS), pneumonia nosokomial atau Hospital Acquired Pneumonia (HAP) didefinisikan sebagai infeksi paru-paru yang dimulai pada pasien yang belum di intubasi dalam waktu 48 jam setelah berada di ruang rawat intensif . Ventilator-associated pneumonia (VAP) adalah bentuk pneumonia nosokomial yang dimulai lebih dari 48 jam setelah pasien diintubasi. (ATS ,2014).
2.1.2. Klasifikasi Pneumonia Nosokomial
Pneumonia Nosokomial dapat diklasifikasikan berdasarkan onsetnya, yaitu dibedakan menjadi dua, pneumonia nosokomial onset awal dan pneumonia nosokomial onset lanjut. (America Thoracic Society ,1995)
1. Pneumonia nosokomial onset awal
2. Pneumonia nosokomial onset lanjut
Pneumonia nosokomial onset lanjut adalah pneumonia nosokomial yang terjadi pada hari rawat kelima atau lebih. Pneumonia nosokomial onset lanjut dibagi menjadi tanpa pemberian antibiotik sebelumnya dan dengan pemberian antibiotik sebelumnya. Pneumonia nosokomial onset lanjut tanpa pemberian antibiotik sebelumnya umumnya yang berasal dari mikroorganisme yang serupa dengan mikroorganisme pada pneumonia nosokomial onset awal ditambah dengan bakteri gram negatif yang resisten terhadap cephalosporin generasi pertama. Sedangkan pneumonia nosokomial onset lanjut dengan pemberian antibiotik sebelumnya sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme yang resisten berbagai antibiotik, misalnya Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, dan gram positif seperti methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (Kieninger dan Lipsett, 2009).
2.1.3. Patogenesis Pneumonia Nosokomial
Patogenesis pneumonia nosokomial terjadi apabila mikroorganisme memasuki ke saluran napas bagian bawah. Sistem pernapasan manusia memiliki berbagai mekanisme pertahanan tubuh seperti barier anatomi, refleks batuk, sistem imunitas humoral dan seluler yang diperantarai oleh sel seperti fagosit, baik itu makrofag alveolar maupun neutrofil. Interaksi antara faktor host dan faktor risiko akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau di lambung. Kolonisasi mikroorganisme pada saluran napas bagian atas sebagai titik awal yang berperanan penting dalam terjadinya pneumonia nosokomial. Apabila bakteri dalam jumlah besar berhasil masuk ke dalam saluran napas bagian bawah yang steril, maka pertahanan host yang gagal membersihkan inokulum dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi pneumonia (Craven dan Steger, 1997).
Mikroorganisme yang berasal dari tubuh (endogen) maupun mikroorganisme yang berasal dari luar tubuh (eksogen) merupakan penyebab utama pneumonia nosokomial. Mikroorganisme endogen merupakan penyebab tersering pneumonia nosokomial dibandingkan dengan mikroorganisme eksogen. (Craven dan Steger, 1997).
Patogenesis pneumonia nosokomial sering diawali dengan kolonisasi mikroorganisme terutama bakteri gram negatif di saluran pernapasan bagian atas yiatu (orofaring, nasal, dan sinus) atau di lambung dan selanjutnya bakteri tersebut akan teraspirasi ke dalam saluran napas bagian bawah. Kolonisasi diawali dengan perlekatan mikroorganisme pada sel-sel epitel kerana pengaruh virulensi bakteri (vili, silia, kapsul, atau produksi elastase atau musinase), ataupun pengaruh faktor host (gangguan mekanisme pembersihan mukosilier akibat gizi buruk, penurunan kesadaran, atau penyakit kritis), dan juga akibat pengaruh faktor lingkungan (peningkatan pH lambung dan terdapat musin dalam sekresi pernapasan) (Craven dan Steger, 1997).
Beberapa pathogenesis terjadinya pneumonia nosokomial ,yaitu dengan melalui empat rute( Torres.dkk, 2006).
1. Aspirasi, dimana floranya berasal dari orofaring, nasal, sinus dan lambung. 2. Inhalasi, misalnya daripada perlengkapan alatan medik seperti alat bantu nafas
pada pasien ventilator, alat penghisap dan nebulizer ataupun bronkoskopi yang terkontiminasi.
3. Hematogen, yaitu penyebaran melalui darah dari organ tubuh yang lebih jauh dari paru.
4. Translokasi langsung dari sisi tubuh
2.1.3.1. Aspirasi
Aspirasi sekresi orofaring, nasal, sinus, dan lambung berperan besar dalam terjadinya pneumonia nosokomial.Sekitar 45% orang yang sehat akan mengalami aspirasi dalam keadaan normal pada saat tidur, akan tetapi pada pasien dengan gangguan pembersihan mukosilier dan penurunan kekebalan tubuh terjadinya pneumonia nosokomial (Kieninger dan Lipsett, 2009).
Faktor resiko yang terpenting terjadinya pneumonia nosokomial adalah aspirasi, pada pasien dalam keadaan terintubasi atau sedang mendapatkan ventilasi mekanik, oleh kerana mekanisme pertahanan tubuh alami antara orofaring dan salran pernafasan bahagian bawah yang tidak dapat berfungsi dengan baik dan diperberat oleh faktor prediposisi lain seperti penurunan motiliyas saluran cerna, penurunan refleks , kemampuan menelan yang abnormal dan keterlambatan pengosongan lambung (Celis dkk.1998).
2.1.3.2. Inhalasi
Sumber eksogen (diperoleh dari lingkungan rumah sakit) merupakan salah satu mikroorganisme penyebab pneumonia nosokomial. Misalnya, apabila terjadi kontaminasi pada peralatan bantu nafas yang digunakan oleh pasien meskipun hal ini jarang ditemui pada pasien dan umumnya terjadi pada penumonia nosokomial onset lanjut atau sebelumnya pernah mendapatkan perawatan di ruang rawat inap ICU (Inglis dkk..1993 ).
Petugas ataupun peralatan medis juga dapat menjadi salah satu rute penularan mikroorganisme oleh kerana kolonisasi mikroorganisme langsung pada paru. Mikroorganisme yang memasuki saluran pernfasan bawah secara langsung melalui inhalasi aerosol akibat terkontaminasi peralatan medis, misalnya seperti peralatan nebulizer, alat penghisap, ventilator ataupun peralatan anestesi. Saat cairan dalam reservoir nebulizer terkontaminasi bakteri, maka aerosol yang dihasilkan akan mengandungi bakteri dengan konsentrasi yang tinggi yang kemudian terdisturbsi ke saluran pernafasan bagian bawah .Pasien yang terinhalasi aerosol amat berbahaya, terutama pada pasien yang diintubasi kerana pipa endotrakeal , menyediakan akses langsung ke saluran pernafasan bagian bawah (Kieninger dan Lipsett,2009).
2.1.3.3. Hematogen
Rute hematogen, yang merupakan salah satu penyebab pneumonia nosokomial .Bakteri penyebabnya kebiasanya berasal dari bagian tubuh yang jauh dan menyebar secara hematogen seperti akibat flebitis atau infeksi saluran kemih (Tablan dkk.,2004).
2.1.3.4. Translokasi
2.1.4. Diagnosis
Diagnosis pneumonia dapat ditegakkan umunya dengan, secara klinis daripada konfirmasi oleh hasil kultur cairan pleura, punksi paru atau kultur darah. Diagnosis dengan demikian dapat dibuat menurut kriteria diagnosis CDC (Zul Dahlan, 1994).
2.1.4.1. Gambaran Klinik
Gambaran klinis berupa dengan gambaran pneumonia bakteril akut yang ditandai dengan gejala misalnya demam tinggi, batuk produktif, dahak purulen yang produktif, danjuga disertai sesak nafas. Tetapi pada pasien yang dirawat di rawat inap, hal ini tidak dapat dikaitkan secara langsung karena berbagai keadaan penyakit yang gejalanya mirip dengan pneumonia. Diagnosis pneumonia nosokomial sering tidak jelas, hal ini kerana diagnosis pneumonia nosokomial adalah proses yang berhubungan dengan toksik dan alergi obat atau inspirasi, atelektasis, emboli paru, ARDS gagal jantung kongestif, dan trakheobronkitis. Pneumonia aspirasi bahan kimia bisa mirip dengan pneumonia bakteril.
2.1.4.2. Kriteria Diagnosis
Menurut kriteria dari Center for Disease Control and Prevention (CDC) pneumonia dapat di diagnosis seperti berikut :
a) Onset pneumonia yang terjadi selepas 48 jam setelah pasien dirawat di rumah sakit , dan menyingkirkan semua infeksi yang intubasinya terjadi pada waktu pasien dimasukan ke rumah sakit.
b)Diagnosis pneumonia nosokomial juga dapat ditegakkan atas beberapa dasar : Foto toraks : ditemui infiltrat baru atau progresif
Ditambah 2 diantara kriteria berikut : suhu tubuh > 38˚C
Gambaran 2.1: Foto Toraks Normal dan dengan Pneumonia Nosokomial
Menurut kriteria American Thoracic Society ( ATS ), pneumonia nosokomial berat adalah seperti berikut :
a) Dirawat di rawat inap intensif
b) Gagal nafas, sehingga pasien memerlukan alat bantu nafas atau membutuhkan oksigen untuk mepertahankan saturasi oksigen.
c) Ditemui perubahan pada gambaran radiologik secara progresif berupa pneumonia multilobar atau kaviti dari infiltrat paru.
d) Terdapat bukti-bukti seperti sepsis berat yang ditandai dengan hipotensi dan, ataupun disfungsi organ misalnya :
Syok , yaitu dimana tekanan sistolik < 90mmHg atau distolik <60mmHg. Pasien yang memerlukan vassopresor > 4jam.
Jumlah urin yang dikeluarkan < 20ml/jam atau total jumlah urin yang
dikeluarkan 80ml/4jam.
Pasien yang gagal ginjal akut dan harus dilakukan dialysis.
2.1.4.3. Pewarnaan gram dan kultur darah
endotrakeal atau trakeostomi. Jika fasiliti memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan biakan kuman secara semikuantitatif atau kuantitatif dan dianggap bermakna jika ditemukan ≥ 106 colony-forming units/ml dari sputum, ≥ 105-106 colony-forming units/ml dari aspirasi endotrracheal tube, ≥ 104-105 colony-forming units/ml dari bronchoalveolar lavage (BAL), ≥ 103 colony-forming units/ml dari sikatan bronkus dan paling sedikit 102 colony-forming units/ml dari vena kateter sentral. Dua set kultur darah aerobik dan anaerobik dari tempat yang berbeda (lengan kiri dan kanan) sebanyak 7 ml. Kultur darah dapat mengisolasi bakteri patogen pada >20% pasien. Jika hasil kultur darah (+) maka sangat penting untuk menyingkirkan infeksi di tempat lain. Pada semua pasien pneumonia nosokomial harus dilakukan pemeriksaan kultur darah. Kriteria dahak yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan apusan langsung dan biakan yaitu bila ditemukan sel PMN >25/lapangan pandang kecil (lpk) dan sel epitel < 10/lpk. Analisis gas darah untuk membantu menentukan berat penyakit. Jika keadaan memburuk atau tidak ada respons terhadap pengobatan maka dilakukan pemeriksaan secara invasif. Bahan kultur dapat diambil melalui tindakan bronkoskopi dengan cara bilasan, sikatan bronkus dengan kateter ganda terlindung dan bronchoalveolar lavage (BAL). Tindakan lain adalah aspirasi transtorakal.(CDC,1994)
2.1.4.1. Penggunaan Protected Brush Specimen , dan Bronchoalveolor Lavage
Penegakkan diagnosis melalui cara ini, telah diteliti di Perancis, dan memberikan hasil yang lebih dalam mendiagnosis pneumonia nosokomial yang lebih berkaitan dengan ventilator mekanik (Fagon dkk,2000).
2.1.5 Penatalaksanaan
Berdasarkan panduan dari WHO pada tahun 2001 bahwa penatalaksanaan pneumonia nosokomial tergantung dari mikroorganisme yang terdapat di negara serta rumah sakit masung-masing. Rekomendasi untuk terapi empiris tergantung dari data epidemiologis dan kepekaan mikroorganisme di daerah tersebut. Song dan Asian HAP Working Group (2008) menyatakan bahwa kejadian pneumonia nosokomial lebih sering ditemukan di negara-negara Asia dibandingkan di negara maju, hal ini berkaitan dengan prevalensi mikroorganisme yang resisten berbagai antibiotik, sehingga strategi penatalaksanaan pneumonia nosokomial dengan pendekatan sebagai berikut :
2.1.5.1. Terapi Empiris Pada Pneumonia Nosokomial
2.1.5.2. Pneumonia Nosokomial Onset Awal
Pengobatan terhadap pneumonia nosokomial onset awal menggunakan satu macam antibiotik. Antibiotik tunggal yang direkomendasikan adalah cephalosporin generasi ke tiga, fluoroquinolon, kombinasi inhibitor β-laktam/-laktamase, dan ertapenem. Tabel 2.5 menunjukkan terapi empiris antibiotik pada pneumonia nosokomial onset awal (Song dan Asian HAP Working Group, 2008).
Tabel 2.1 Terapi Antibiotik Empiris Pada Pneumonia Nosokomial Onset Awal Mikroorganisme penyebab Terapi yang direkomendasikan
Streptococcus pneumonia Inhibitor β – laktam/ β – lactamase
(amoxicillin/clavulanic acid, ampicillin/sulbaktam) Atau Carbapenem (ertapenem)
Cephalosporin generasi ke tiga ditambah makrolid Monobactam dan clindamycin ( untuk pasien alergi β –lactam)
(Song dan Asian HAP Working Group, 2008)
2.1.5.3. Pneumonia Nosokomial Onset Lanjut
Tabel 2.2 Terapi Antibiotik Empiris Pada Pneumonia Nosokomial Onset Lanjut Mikroorganisme penyebab Terapi yang direkomendasikan
Mirkoorganisme seperti pada tabel 2.5 ditambah mikroorganisme resisten berbagai antibiotik seperti Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) MRSA Legionella pneumophila
Cefepime
Carbepenem antipseudomonas
Inhibitor β-laktam/-laktamase (piperacillin-tazobactam)
+/- Fluoroquinolon (cipro/levofloxacin) Atau
aminoglikosida (amikacin, gentamicin/ tobramycin) Atau linezolid
atau vancomycin (Song dan Asian HAP Working Group, 2008)
2.2. Pola Kuman Pada Pasien Pneumonia
2.2.1. Jenis-Jenis Kuman Penyebab Pneumonia Nosokomial
Jenis kuman yang sering ditemukan adalah gram negatif dan gram positif. Bakteri gram negatif lebih banyak ditemukan dengan urutan Pseudomonas sp, Klebsiella sp, Escherichia coli, sedangkan gram positif yaitu Staphylococcus epidermidis, Streptococcus β haemoliticus dan Staphylococcus aureus yang ditemukan dalam jumlah kecil. Hal ini disebabkan kuman gram positif merupakan penyebab infeksi nosokomial terbanyak pada era sebelum penggunaan antibiotika tahun 1940, tetapi setelah antibiotika digunakan maka penyebab infeksi mengalami perubahan sehingga kuman gram positif jarang ditemukan. (Refdinata, 2004 ).
Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia komunitas. Pneumonia nosokomial seringkali disebabkan oleh bakteri gram negatif dan sedikit disebabkan oleh bakteri gram positif. Mikroorganisme penyebab pneumonia nosokomial bervariasi tergantung pada onset terjadinya. Pada pneumonia nosokomial onset awal biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang sensitif terhadap berbagai antibiotik dan serupa dengan mikroorganisme penyebab pada pneumonia komunitas, sedangkan pada pneumonia nosokomial onset lanjut, seringkali disebabkan oleh mikroorganisme yang resisten terhadap berbagai antibiotik. Pneumonia nosokomial yang disebabkan jamur, bakteri anaerob dan virus jarang terjadi (American Thoracic Society, 1995).
Tabel 2.3 Mikroorganisme Penyebab Pneumonia Nosokomial Pneumonia onset awal (pasien tanpa
faktor risiko untuk mikroorganisme resisten berbagai antibiotik)
Pneumonia onset lanjut (pasien dengan faktor risiko untuk mikroorganisme resisten berbagai
Seperti pada kelompok pneumonia onset awal ditambah:
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumonia (extended spektrum b-lactamase/ESBL)
Acinetobacter spp
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
Legionella pneumophila
(Torres dkk., 2006)
