FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN NASIONAL SMA
DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN 2016 – 2017
A. Sub Rayon : ... Jabatan dalam SR :...
Nama Sekolah : ...
Status Akreditasi /Masuk : ... (Pagi / Siang)*(Negeri / Swasta)* Alamat Sekolah : ...
B. Rekapitulasi jumlah siswa kelas X,XI, dan XII (Peserta Ujian Nasional) Tahun 2016 – 2017
Nama Sekolah Jumlah Siswa Jumla
h Total
I. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Uraian
Ketersediaan Kondisi Keterangan
Ada T. Ada Lengkap Tidak
Lengkap a. Buku Induk
b. Buku Klaper c. Buku Mutasi d. Raport Mutasi e. Surat Mutasi Asli
f. Buku Rapor Satu Kelas dan rapor mutasi (jika ada siswa mutasi). g. DKN kelas XI
h. Foto copy STTB & SKHUN SMP/MTs/Paket yang telah dilegalisir oleh sekolah asal (SMP/MTs/Paket B).
i. Piagam Ijin Penyelenggaraan/
Operasional Sekolah Swasta Asli Berlaku
Tidak Berlaku j. Dokumen Kurikulum Tapel
2016/2017.
II. Berkas yang dijilid
Uraian Ketersediaan Keterangan
Ada T. Ada
a. Surat Pengantar b. Permohonan
c. Rekap Jumlah siswa kelas X,XI dan XII Peserta UN d. Fotocopy Ijin Pendirian Sekolah Swasta
e. Fotocopy Ijin penyelenggaraan/ Operasional Sekolah Swasta f. Fotocopy Piagam / SK/ Sertifikasi Akreditasi
g. Fotocopy SK Kepala Sekolah (Swasta) h. Fotocopy Surat Mutasi (dilegalisir)
i. Print Out Daftar Nominasi Sementara (DNS) (sambil menunggu dari Pusat)
D. Permasalahan
Coret yang tidak
Surabaya, 2016 Verifikasi
Nama Asal Sekolah Tanda Tangan
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
Mengetahui / Menyetujui Kepala Sekolah yang diverifikasi
Sub Rayon yang diverifikasi
... ... Mengesahkan
REKAPITULASI NOMINASI : DATA PESERTA UJIAN NASIONAL SMA TAHUN 2016 - 2017
Penyelenggara Penggabung Jumlah Calon Peserta Yang memenuhi Kriteria / Kelulusan Yang tidak memenuhi Kriteria / Kelulusan
Keterangan
SMA SMA IPA IPS BAHASA IPA IPS BAHASA IPA IPS BAHASA
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
Nama Pengawas dikosongi saja, nanti distempel. Surabaya, 2016
Mengesahkan Megetahui,
Pengawas Dikmen Dinas Pendidikan Kota Surabaya Sub Rayon yang diverifikasi
... ...
Catatan : (Dibuat rangkap lima) sesuai bendel
1. Provinsi ( Tk I ) 1 lembar + bendel cover Merah 2. Rayon ( Tk. II 1 lembar + bendel cover Kuning
3. Pengawas 1 lembar + bendel cover Biru
4. Sub Rayon 1 lembar + bendel cover Hijau
