LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang Bapak/Ibu,
Pada hari ini, saya dr. Betty yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada Bapak-Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan “Hubungan Kadar Serum Ferritin dengan HbA1C Pada DM Tipe 2”. Penelitian ini bermaksud untuk mencari hubungan kadar serum ferritin dengan HbA1C pada pasien diabetes mellitus tipe 2. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah kadar HbA1C yang semakin tinggi membuat nilai ferritin semakin tinggi.
Dalam penelitian ini, Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 5 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Selanjutnya kami akan memeriksakan kadar gula darah puasa, ferritin dan HbA1C Bapak/Ibu.
penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan membantu mengatasi masalah/ efek yang ditimbulkannya.
Keikutsertaan Bapak-Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak-Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data Bapak-Ibu tetap saya jaga. Setelah Bapak-Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitan ini, diharapkan Bapak-Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak-Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Nama : dr. Betty Limbong Telepon : 08116144027
Medan, November 2015
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Nama :………..………...…………
Umur :……… tahun
Pekerjaan :………..…….……….………...
Alamat :………..………...
Nomor Telepon :……….
Telah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul “Hubungan Kadar Serum Ferritin dengan HbA1C Pada DM Tipe 2”, dan memahami bahwa saya dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati
Mengetahui, Peneliti
Dr.Betty Limbong
Medan, November 2015 Yang menyatakan,
Peserta Penelitian
(……….) Saksi
Lampiran 3
STATUS PASIEN
Data Pribadi
Nama :….………
Umur :……...….……….……….tahun
MR :………..………
Jenis Kelamin :………..………
Alamat :……….……….
Suku :………..
Pekerjaan :………...
Hasil Laboratorium
KGD Puasa :
Ferritin :
Lampiran 5
Kelompok DM Tipe 2 Tidak Terkontrol
No Nama
KGD
Puasa HbA1c Ferritin Umur Jenis Kelamin
36 Jr 261 7.8 494 62 L
Kelompok DM Tipe 2 Terkontrol
No Nama
KGD
Puasa HbA1c Ferritin Umur Jenis Kelamin
I. IDENTITAS
Nama : dr. Betty Maria Monalisa Limbong
NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 04 April 1972 Suku/Bangsa : Batak / Indonesia Agama : Kristen
Alamat : Jl. Sei Brantas no 7F Sei sikambing D Medan 20119
II. KELUARGA
Nama Bapak : Dr. M H Limbong, SpOG (Alm) Nama Ibu : Tiurma Hutagalung
Nama Suami : Daulat Napitupulu, SE,MBA Nama Anak : 1. Jacob Brandon Ariel
2. Josephine Constantine Aurelle III. PENDIDIKAN
1. SD Khalsa Medan : Tahun1984
2. SMP Kalam Kudus Medan : Tahun 1987
3. SMAN 32 Jakarta : Tahun 1990
Jakarta :Tahun 2002
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 April 2012 s/d Sekarang.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT di Puskesmas Karya mekar Bogor, Sejak 1 April 2006 s/d 2012
2. Dokter jaga di RS swasta Bekasi , sejak April 2006 s/d 2008 V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Medan
2. Anggota PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik)
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH _
VI. PELATIHAN/WORKSHOP
1. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei 2012
2. Update on Laboratory Diagnostic Hepatology, Hotel JS Jakarta, 30 Nov 13 – 1 Des 2013.
3. PKB SUMBAGUT ,ACEH, 2015.
MENJALANI PENDIDIKAN
1. 165 r DNA – PCR and sequencing improves diagnosis of bacterial infection of the CNS
2. Red blood cell distribution width & iron deficiency anemia among pregnant Sudanese woman
3. Gender and urinary PH affect melamine associated kidney stone formation risk
4. Correlation between elevated serum ferritin and HbA1c in type 2 diabetes mellitus
5. Prognostic value of presepsin ( soluble cd 14 subtype ) in critically ill patients with severe sepsis and septic shock
VIII. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Pola Bakteri dan Sensitifitas Anti Mikroba Pada Kultur Darah di RSUP HAM Medan Periode 01 Januari 2012- 30 Juni 2012. 2. Fungsi dan struktur natural killer sel
