FORM UNTUK PENGISIAN APLIKASI E PUPNS 2015

(1)

DATA UNTUK PENGISIAN APLIKASI E-PUPNS 2015 I. DATA UTAMA PNS

No. Uraian Isi Keterangan

1. NIP baru

2. Nama (DB BKN) 3. Gelar Depan 4. Gelar Belakang 5. Tempat lahir 6. Tanggal lahir 7. Agama 8. Jenis Kelamin

9. TMT CPNS

10. TMT PNS 11. Golongan Ruang 12. TMT Golongan 13. Pendidikan Terkahir 14. Tahun Lulus

15. Kedudukan Hukum Aktif

16. Jenis Pegawai PNS Pusat Yang Bekerja pada Departemen/Lembaga

17. Alamat

18. NIK 19. Karpeg II. DATA POSISI

1. Instansi Induk Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

Jika belum bisa

mengisi, ikuti yg ada di sistem

2. Lokasi Kerja Sleman

3. Satuan Kerja

4. Unit Organisasi Universitas Negeri Yogyakarta 5. Jenis Jabatan

6. Nama Jabatan 7. TMT Jabatan 8. Eselon 9. TMT Eselon 10. Verivikator Level 1 III. DATA RIWAYAT

A. GOLONGAN

1. Golongan 2. Pangkat

(2)

5. Tgl. SK

6. TMT Golongan 7. No. BKN 8. Tgl. BKN

9. Jenis Kenaikan Pengkat

3. Masa Kerja Gol. Tahun Bulan 4. No. SK

5. Tgl. SK

(3)

5. Tgl. SK

(4)

7. No. BKN 8. Tgl. BKN

B. PENDIDIKAN

1. Pendidikan 2. Strata

3. Tanggal Lulus tanggal: bulan: tahun: 4. Pend.

Pengang-katan sbg CPNS? Ya/Tidak 5. Tahun Lulus Tahun: 6. Nomor Ijazah

7. Nama Sekolah 8. Gelar Depan 9. Gelar Belakang

Pengang-katan sbg CPNS?

Ya/Tidak 5. Tahun Lulus Tahun: 6. Nomor Ijazah

(5)

5. Tahun Lulus Tahun: 6. Nomor Ijazah

Pengang-katan sbg CPNS? Ya/Tidak 5. Tahun Lulus Tahun: 6. Nomor Ijazah

7. Nama Sekolah 8. Gelar Depan 9. Gelar Belakang C. DIKLAT STRUKTURAL

1. Nomor 2. Tanggal 3. Tahun

4. Nama Dilklat Struktural

1. Nomor 2. Tanggal 3. Tahun

(6)

D. KURSUS/DIKLAT FUNGSIONAL

1. Tipe Diklat Formal/Non Formal 2. Jenis Diklat

3. Nama Diklat

4. Lama Diklat jam

5. Tanggal Diklat Tgl. Bulan Tahun 6. No. Sertifikat

7. Instansi 8. Institusi

Penyelenggara

3. Nama Diklat

4. Lama Diklat jam

Penyelenggara

3. Nama Diklat

4. Lama Diklat jam

Penyelenggara

3. Nama Diklat

4. Lama Diklat jam

(7)

No. Uraian Isi Keterangan 1. Tipe Diklat Formal/Non Formal

2. Jenis Diklat 3. Nama Diklat

4. Lama Diklat jam

Penyelenggara

3. Nama Diklat

4. Lama Diklat jam

Penyelenggara

3. Nama Diklat

4. Lama Diklat jam

Penyelenggara

3. Nama Diklat

4. Lama Diklat jam

Penyelenggara

3. Nama Diklat

(8)

Penyelenggara

3. Nama Diklat

4. Lama Diklat jam

Penyelenggara E. JABATAN

1. Jenis Jabatan Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum

2. Instansi Kerja Diisi sesuai

yg tersedia di sistem 3. Satuan Kerja

4. Nama Unor 5. Unit Organisasi 6. Jabatan Struktural 7. Eselon 10. TMT Jabatan 11. Tgl. SK 12. No. SK

13. TMT Pelantikan

4. Nama Unor 5. Unit Organisasi 6. Jabatan Struktural 7. Eselon

(9)

Fungsional Umum 10. TMT Jabatan 11. Tgl. SK 12. No. SK

13. TMT Pelantikan

(10)

di sistem 4. Nama Unor

5. Unit Organisasi 6. Jabatan Struktural 7. Eselon 10. TMT Jabatan 11. Tgl. SK 12. No. SK

13. TMT Pelantikan

(11)

11. Tgl. SK 12. No. SK

13. TMT Pelantikan

(12)

7. Eselon 10. TMT Jabatan 11. Tgl. SK 12. No. SK

13. TMT Pelantikan

(13)

F. KELUARGA 1. AYAH

1. PNS? Ya NIP:

2. Nama

3. Tanggal Lahir 4. Tempat Lahir

5. Status Hidup Hidup/Meninggal dunia 6. BPJS (No.Kartu)

2. IBU

1. PNS? Ya NIP:

2. Nama

3. Tanggal Lahir 4. Tempat Lahir

5. Status Hidup Hidup/Meninggal dunia 6. BPJS (No.Kartu)

--3. ISTRI/SUAMI

1. PNS? Ya NIP:

2. Nama

3. Tempat Lahir 4. Tanggal Lahir 5. Tgl. Menikah 6. Akta Menikah 7. Tgl. Meninggal 8. Akta Meninggal 9. Tgl. Cerai 10. Akta Cerai 11. Status

12. BPJS (No.Kartu) 4. ANAK Ke-1

1. Nama Ayah

2. PNS? Ya NIP:

3. Nama Anak 4. Tempat Lahir 5. Tanggal Lahir 6. Jenis Kelamin 7. BPJS

8. Status Anak Kandung/Tiri/Angkat 9. Status Pend.Anak

10. Tk.Pend. Terkahir Anak/Sederajat 11. Alasan tdk

(14)

5. ANAK Ke-2

1. Nama Ayah

2. PNS? Ya NIP:

Sekolah 6. ANAK Ke-3

1. Nama Ayah

2. PNS? Ya NIP:

Sekolah 7. ANAK Ke-4

1. Nama Ayah

2. PNS? Ya NIP:

(15)

IV. DATA STAKEHOLDER 1. BPJS KESEHATAN

1. No. Kartu 2. Nama Peserta 2. BAPERTARUM PNS

1. Apakah sudah memiliki rumah Ya/Tidak memilih

opsi di sistem 2. Apakah sudah pernah

memanfaatkan layanan Bapertarum PNS

Ya/Tidak

3. Apakah Layanan Tersebut? sesuai opsi yg ada di sistem 3. KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

1. Apakah telah memiliki KPE? Ya/Tdk memilih

opsi di sistem

2. Bagaimana KPE Anda? Baik/Rusak