LAMPIRAN
1. FORMULIR: USULAN KEBUTUHAN INVESTASI ALAT MEDIS / KEPERAWATAN TAHUN 2019
No Nama Alat Spesifikasi Alat
Jumlah
Tersedia Keku
rangan
Baik RR RB
Ventilator, USG, dll
Neonatal ventilator Babylog VN 500
2. FORMULIR: USULAN KEBUTUHAN INVESTASI ALAT NON MEDIS TAHUN 2019
No Nama Alat Spesifikasi Alat
Jumlah
Tersedia Keku
rangan
Baik RR RB
Meja, Kursi, Lemari, Kulkas, dll
Chitose Yasuka Sliding
3. FORMULIR: USULAN KEBUTUHAN INVESTASI PERANGKAT PENGOLAH DATA DAN KOMUNIKASI TAHUN 2019
No Nama Alat Spesifikasi Alat
Jumlah
Tersedia Keku
rangan
Baik RR RB
Printer, Komputer, Scanner, Handphone, dll
HP Officejet Pro 8210
https://e-katalog.lkpp.go.i d/backend/katal og/lihat_produk/ 296530
Yogyakarta, ……… Kepala / Ketua………
( ………..)
Catatan untuk usulan kebutuhan alat medis/keperawatan, non medis, perangkat pengolah data:
1. Urutan prioritas/urgensi berdasarkan nomor urut (nomor 1 paling urgen)
4. FORMULIR: USULAN KEBUTUHAN OPERASIONAL TAHUN 2019
No Nama Paket Pengadaan Pagu Anggaran(Rupiah)
Pemenuhan Kebutuhan
(Triwulan / Semester /
Tahunan) Keterangan
Contoh :
1. Barang Cetakan Januari – Desember 125.000.000,- Levering bulanan / triwulanan
2. AMHP Januari – Desember 78.000.000,- Levering bulanan / triwulanan
3. BMHP Januari – Desember 93.000.000,- Levering bulanan / triwulanan
4. Alat Tulis Kantor Januari – Desember 85.000.000,- Levering bulanan / triwulanan
5. Barang Rumah Tangga 230.000.000,- Tahunan 6. Bahan Makanan Januari – Maret 210.000.000,- Triwulan 1 7. Bahan Makanan April – Juni 200.000.000,- Triwulan 2 8. Bahan Makanan Juli - September 240.000.000,- Triwulan 3 9. Bahan Makanan Oktober – Desember 210.000.000,- Triwulan 4
10. Reagensia Januari – Desember 70.000.000,- Levering bulanan / triwulanan
11. Obat – Obatan Fornas Januari – Maret 75.000.000,- Triwulan 1 12. Obat – Obatan Fornas April – Juni 80.000.000,- Triwulan 2 13. Obat – Obatan Fornas Juli - September 83.000.000,- Triwulan 3 14. Obat – Obatan Fornas Oktober – Desember 85.000.000,- Triwulan 4 15. Alat Pelindung Diri 175.000.000,- Tahunan
dst
Catatan untuk kebutuhan operasional :
