Nama Bantuan 1) : ...
Jumlah Dana 2) : ...
Lokasi Kegiatan 3) : ... Tahun Anggaran 4) : ...
KOP
GAMBAR
MENGETAHUI : Kepala Desa/Pimpinan Organisasi Penerima
cap cap
MENGETAHUI :
UPTD PU Kecamatan ……….
Kepala Desa/Pimpinan Organisasi Penerima
(nama terang) (nama terang)
tanda tangan