KEMENTERIAN LUAR NEGERI REPUBLIK INDONESIA
---PASPOR DIPLOMATIK / DINAS *) No. : ……… Dikeluarkan tanggal ………. Berlaku s/d tanggal ………... Exit No. KAB/ ………/……….. Tanggal ………. _________________________________________________ PERMOHONAN PASPOR DIPLOMATIK / DINAS *)
Nama Lengkap : ………..
Pekerjaan / Jabatan : ………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……….. Alamat Rumah Sekarang : ………..
Alamat Kantor / Instansi : ………..
Alamat Keluarga di Indonesia : ……….. ………..
Hidung : ………. Tanda-tanda Istimewa : ……… ===================================================================== Surat Keputusan dari :
Tanggal & Nomor S.K. : Negara yang dituju :
Keperluan :
Berangkat paling lambat : Lamanya di Luar Negeri : Diperlukan visum untuk :
Entry :
Kunjungan :
Transit :
KETERANGAN: Yogyakarta,
*) Coret yang tidak perlu Tanda Tangan Pemohon