……….., …….. Mei 2015
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Calon Direktur PDAM Tirta Bulian Kota Tebing Tinggi Di
Tebing Tinggi Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……….(sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir : ……….(sesuai dengan ijazah) Pendidikan : ……….(sesuai dengan ijazah)
Agama : ……….
Alamat : ……….(sesuai KTP)
E-mail : ……….
Nomor Telepon/HP : ………....
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya menerima saya menjadi Calon Direktur PDAM Tirta Bulian Kota Tebing Tinggi Masa Jabatan 2015 - 2019. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :
1. Pasphoto berwarna (latar biru) terbaru menghadap ke depan dan tidak memakai kaca mata ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh instansi yang berwenang; 3. Fotokopi Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
4. Daftar Riwayat Hidup dan Riwayat Pekerjaan diketik komputer ditempel pasphoto 3x4 cm dan ditandatangani. (tempat tandatangan sesuai alamat);
5. Fotokopi Ijazah Sarjana Strata 1 (S-1) yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;
6. Fotokopi Transkrip Nilai Akademik dan/atau Ujian Negara Sarjana Strata 1 (S-1) yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;
7. Fotokopi Surat Keterangan Pengalaman Kerja/referensi dari instansi/perusahaan tempat kerja sebelumnya; 8. Fotokopi Sertifikat atau Ijazah Pelatihan Manajemen Air Minum
9. Asli Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 10. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
11. Karya Tulis dalam bentuk visi, misi dan strategi pengembangan perusahaan (bisnis plan) sebanyak rangkap 3 (tiga);
12. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-, yang menyatakan : a)Bersedia bekerja penuh waktu;
b) Bersedia tidak merangkap jabatan di lembaga pemerintahan atau non pemerintahan;
c) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena suatu tindak pidana kejahatan;
d) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari tempat kerja, baik instansi pemerintah maupun swasta;
e) Tidak terikat hubungan keluarga dengan Walikota/Wakil Walikota Tebing Tinggi atau dengan Dewan Pengawas sampai dengan derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar.
Demikian surat permohonan ini saya buat.
Hormat saya,
materai Rp. 6.000
