4. Form biodata jurusan rev

(1)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jl. Mayjend Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia Telp./Fax : +62-341.580120

http://sipil .ub.ac.id E-mail : civil@ ub.ac.id

FORMULIR BIODATA SARJANA

JURUSAN TEKNIK SIPIL UNIVERSITAS BRAWIJAYA

1. Nama :

2. NIM :

3. Tempat :

4. Tanggal Lahir : 5. Jenis Kelamin :

6. Agama :

7. Status Perkawinan :

8. Alamat :

9. Kode Pos :

10. Telepon :

11. Email :

12. Nama Orang Tua : 13. Alamat Orang Tua : 14. Pekerjaan Orang Tua : 15. Telepon Orang Tua : 16. Tahun Masuk :

17. Fakultas :

18. Jurusan :

19. Judul KKN-P : 20. Judul Skripsi : 21. Tanggal Lulus : 22. Dosen Pembimbing I : 23. Dosen Pembimbing II : 24. Hasil Akhir Skripsi :

25. Predikat :

26. IPK :

27. Lama Studi :

28. Facebook : (HARUS DIISI) 29. Twitter : (HARUS DIISI) 30. Instagram : (HARUS DIISI)

Malang,………

……… NIM.

(2)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

JURUSAN TEKNIK SIPIL

Jl. Mayjend Haryono No. 167, Malang, 65145, Indonesia Telp./Fax : +62-341.580120