PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PUSKESMAS TERARA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG
TENTANG
RUJUKAN PASIEN DARI PUSKESMAS
Pada hari ini ….tahun Dua ribu enam belas (--2016), bertempat di Selong Kabupaten lombok Timur, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. H. ANJASMORO. Jabatan Kepala Puskesmas Terara berdsarkan Keputusan Bupati Lombok Timur Nomor………tanggal……., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Terara berkedudukan di Jalan Raya Terara Kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. dr……… Jabatan Direktur Rumah Sakit Umum dr. R. Soedjono Selong
Kabupaten Lombok Timur, berdasarkan Keputusan Bupati Lombok Timur
Nomor………….Tanggal ………., dalam hal ini sah bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong Kabupaten Lombok Timur,
berkedudukan di Jalan Prof. Muh. Yamin No. 55 Selong, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama yang selanjutnya disebut PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PIHAK KESATU dalam menyelenggarakan proses rujukan pasien membutuhkan Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan (FKTL) untuk mendapatkan pelayanan yang lebih lanjut untuk pasien yang tidak bias ditangani di Puskesmas ;
b. Bahwa PIHAK KEDUA yang merupakan Rumah Sakit milik pemerintah merupakan Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan dipandang penting dan layak sebagai sarana rujukan psaien sehingga pasien mendapatkan pelayanan lebih lanjut ;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka PARA PIHAK sepakat untuk meningikatkan diri dalam suatu Perjanjian Kerjasama yang dituangkan dalam bentuk Naskah Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
D I N A S K E S E H A T A N
PUSKESMAS TERARA
BAB I DEFINISI
Pasal I
Dalam Naskah Perjanjian Kerjasama ii yang dimaskud dengan :
1. Puskesmas Terara adalah unit pelayanan teknis Dinas Kesehatan Kabupataen Lombok Timur yang berada di bawah Dinas Kesehatan Lombok Timur yang bertanggung jawab dalam pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.
2. Rumah Sakit Umum dr. R. Soedjono Selong adalah Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur yang berkewajiban menerima rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama di wilayah Kabupaten Lombok Timur.
3. Rujukan adalah penyelanggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik vertical maupun horizontal.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN KERJASAMA Pasal 2
Kerjasama ini dimaksudkan untuk memberikan pelayanan kesehatan lebih lanjut terhadap pasien atau klien yang tidak bias ditangani di Puskesmas Terara.
Pasal 3
Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan rujukan di Kabupaten Lombok Timur
BAB III
RUANG LINGKUP KERJASAMA Pasal 4
Ruang lingkup kerjasama ini yaitu PIHAK KESATU memanfaatkan Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong yang berada dibawah tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA sebagai tujuan rujukan.
BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN Bagian Kesatu
Hak dan Kerjasama PIHAK KESATU Pasal 5
(1) PIHAK KEDUA berhak :
a Memanfaatkan Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong sebagai tujuan merujuk pasien ; b Mendapatkan pelayanan kesehatan lanjutan yang lebih lengkap (spesialistik) yang
bermutu dan professional ;
c Memperoleh informasi, penjelasan, dan data yang diperlukan sebagai selama proses rujukan berlangsung ;
d Meminta atau memberikan saran dan masukan terhadap penyelenggaraan system rujukan ;
e Memperoleh umpan balik (feed back) rujukan dari PIHAK KEDUA (2) PIHAK KESATU memiliki kewajiban :
a. Melengkapi segala administrasi rujukan psien ; b. Mendokumentasikan surat rujukan ;
c. Mentaati tata tertib dan ketentun yang berlaku di Rumah Sakit dr. R Soedjono Selong;
d. Berkomunikasi dengan PIHAK KEDUA dalam hal ini petugas IGD sebelum melaksanakan rujukan pasien ;
Bagian Kedua
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA Pasal 6
(1) PIHAK KEDUA berhak :
a. Melakukan monitoring dan evaluasi dalam proses pelaksanaan system rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama ;
b. Melakukan pembinaan dan pengawasan sehingga mutu dan kualitas system rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lebih optimasl ;
c. Memberikan saran kepada PIHAK KESATU untuk meningkatkan kualitas pelayanan rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Menerima rujukan dari PIHAK KESATU sesuai dengan standar prosedur operasional (SOP) yang berlaku ;
b. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan professional untuk seluruh lapisan masyarakat baik yang dirujuk maupun yang dating sendiri ;
c. Menerima masukan dan saran dari PIHAK KESATU untuk perbaikan dan penyempurnaan penyelenggaraan rujukan di fasilits kesehatan tingkat lanjut;
BAB V PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari perjanjian kerjasama ini dibebankan pada masing-masing pihak mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB VI
PELAKSANAAN KERJASAMA Pasal 8
PARA PIHAK bertanggung jawab atas semua kegiatan dalam penyelenggaraan rujukan Pasal 9
Sebagai pelaksana teknis dari perjanjian kerjasama ini, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA membentuk tim yang bertanggung jawab dalam proses penyelenggaraan pelayanan rujukan.
BAB VII
PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI Bagian Kesatu
Pelaporan Pasal 10
(1) Guna mengetahui perkembangan kerjasama pemanfaatan rumah sakit umum dr. R. Soedjono selong sebagai tujuan rujukan, pihak KESATU dan PIHAK KEDUA masing-masing menyampaikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur;
(2) Penyampaian laporan sebagaima dimaksud pada ayat (1) dilakukan setiap triwulan; Bagian Kedua
Pemantauan Pasal 11
(1) PARA PIHAK melaksanakan pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan kerjasama sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya;
(2) Apabila dari hasil pemantauan dijumpai kendala dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan kerjasama, PARA PIHAK segera melakukan koordinasi untuk mencari solusi pemecahannya.
Bagian Ketiga Evaluasi Pasal 12
(1) Untuk keberlangsungan pelaksanaan kerjasama, PARA PIHAK melakukan evaluasi setiap 6 (enam) bulan sekali terhadap pelaksanaan pelayanan rujukan
(2) Untuk memantau pelaksanaan rujukan psien atau klien, dilakukan supervise oleh Dinas Kesehatan sebagai SKPD yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan pelayanan rujukan yang ada di Kabupaten Lombok Timur.
BAB VIII
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA Pasal 13
(1) Jangka waktu perjanjian kerjasama ini adalah selama……….. dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan PARA PIHAK
(2) Permohonan perpanjangan kerjasama diajukan oleh satu pihak sebagai pihak lainnya paling lambat 6 (enam) bulan sebelum perjanjian kerjasama berahir
BAB IX
FORCE MAJEURE
Pasal 14
(1) Apabila terjadi force majeure, maka kerugian yang dialami PARA PIHAK masing-masing ditanggung sendiri;
(2) Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian ini adalah setiap peristiwa atau keadaan yang terjadi di luar kekuasaan atau kemampuan PARA PIHAK yang menyebabkan salah satu pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya seperti huru-hura, makar, kebakaran, kecelakaan, gempa bumi, banjir, badai, angina topan dan bencana alam lainnya yang harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK;
(3) Dalam hal terjadi force majeure maka pihak yang mengalami force majeure berkewajiban untuk memberitahukan untuk memberitahukan kepada pihak lainnya paling lambat 15 (lima belas) hari setelah kejadiannya force majeure
BAB X
PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 15
(1) Apabila terjadi perbedaan pendapat atau kesalahpahaman dalam pelaksanaan kerjasama ini sehingga menimbulkan perselisihan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat
(2) Dalam hal musyawarah untuk mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya dengan difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur
BAB XI
PENGAKHIRAN KERJASAMA Pasal 16
(1) Perjanjian kerjasama ini dapat berakhir apabila :
a. Jangka waktu perjanjian telah habis dan tidak diperpanjang lagi;
b. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajiban yang telah ditentukan dalam perjanjian kerjasama ini ;
c. PARA PIHAK sepakat untuk mengakhirinya dan kesepakan tersebut dituangkan dalam persetujuan tertulis ;
d. Salah satu pihak menyatakan diri keluar dari perjanjian kerjasama ;
e. Terjadi keadaan memaksa (Force Majeure) dan perjanjian ini disepakati untuk diakhiri ;
(2) Selama jangka waktu perjanjian kerjasama ini, pergantian pimpinan atau pejabat disalah satu pihak tidak mempengaruhi atau mengakhiri perjanjian kerjasama ini.
Pasal 17
(1) Apabila kerjasama ini berakhir sebelum jangka waktu yang ditetapkan, maka PIHAK KESATU tidak dapat menuntut denda kepada PIHAK KEDUA ;
(2) Apabila PIHAK KEDUA mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum jangka waktu yang ditetapkan berakhir dengan alas an tidak dipenuhinya kewajiban oleh PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA tidak dapat menuntut ganti rugi dalam bentuk materil kepada PIHAK KESATU
(3) Apabila perjanjian ini berakhir karena keadaan memaksa, PARA PIHAK akan melakukan tuntutan apapu dengan ketentuan seluruh kerugian di tanggung menjadi hak bersama PARA PIHAK ;
(4) Kesepakatan bersama ini dibuat rangkap 2 (dua), dibubuhi materai secukupnya sebagaiman naskah asli dan mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk masing-masing PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP Pasal 18
(1) Perjanjian kerjasam ini didasarkan atas saling menunjang tugas pokok masing-masing ; (2) Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang belum mencakup dalam perjanjian ini maka akan diatur dalam perjanjian tambahan (Addendum) atas dasar persetujuan PARA PIHAK dengan ketentuan bahwa perjanjian tambahan tersebut tidak boleh bertentangan dengan isi perjanjian ini.
Pasal 19
Demikian naskah perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani bersama pada Hari, Tanggal dan Tahun yang diuraikan sebelumnya untuk dipedomani dalam pelaksanaan Pelayanan Rujukan Pasien.
Selong, ……….2016
PARA PIHAK
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
dr. H. Anjasmoro NIP. 19810218 201001 1 007
