BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian
Tuberculosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan mycobacterium tuberculosis (Price, 1995).
Tuberculosis adalah penyakit infeksi yang terutama menyerang parenkim paru (Brunner & Suddarth, 2001).
Tuberculosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi (Doengos, 2000). B. Anatomi dan Fisiologi
1. Anatomi
Sistem pernafasan terdiri dari thorak, jalan nafas penghantar, jalan nafas respirasi, aliran darah pulmonal dan limfe. Fungsi utama sistem pernafasan adalah proses respirasi, yaitu pengambilan oksigen dari udara luar masuk ke dalam saluran nafas kemudian diteruskan ke dalam darah. Oksigen digunakan dalam proses metabolisme, sedangkan karbondioksida yang terbentuk pada proses tersebut dikeluarkan dari dalam darah ke udara luar.
a) Thorak
Thorak berisi organ-organ utama pernafasan. Thorak terdiri dari rongga thorak, paru-paru, pleura dan otot-otot pernafasan organ-organ tersebut secara bersama-sama berfungsi sebagai pompa ventilasi pada saat melakukan usaha pernafasan.
b) Jalan nafas penghantar
Jalan nafas penghantar terdiri atas jalan nafas bagian atas, trakea dan cabang bronkus. Fungsi jalan penghantar adalah menghangatkan dan melembabkan udara yang masuk, mencegah benda asing masuk ke saluran pernafasan bagian bawah atau area pertukaran gas dan sebagai saluran udara. c) Jalan nafas respirasi
Jalan nafas respirasi berisi bronkioli dan alveoli. Jalan nafas respirasi juga disebut unit respirasi terminal atau asinus, yang merupakan unit fungsional paru-paru yaitu tempat pertukaran gas atau eksternal respirasi.
Setiap bronkioli terminal terdapat asinus yang terdiri dari bronkioli respiratori, duktus alveoli dan sakus alveoli terminal. Alveoli hanya mempunyai satu lapis sel. Setiap paru terdapat sekitar 300 juta alveolus dengan luas permukaan total sekitar sebuah lapangan tennis. Alveoli terdapat beberapa jenis sel yaitu sel epitel alveolar tipe I dan II, serta sel makrofag.
Sel alveolar tipe I berperan utama dalam memelihara pertukaran gas. Sel alveolar tipe II berfungsi membentuk cairan surfaktan yang merupakan zat lipoproterin yang berfungsi mengurangi tegangan permukaan alveoli dan mengurangi resistensi terhadap pengembangan pada saat inspirasi serta mencegah kolaps alveoli pada saat ekspirasi.
Makrofag alveoli adalah monosit yang berasal dari sum-sum tulang dilepaskan ke sirkulasi darah dan masuk ke sirkulasi kapiler paru menuju ke jaringan interstitial dan alveoli. Makrofag alveoli berfungsi sebagai makrofag yang menjaga alveoli tetap bersih dan steril dari aktivitas mikroorganisme.
Makrofag alveoli menurun karena merokok, hipoksia, asidosis metabolik, uremia, ozon, kostikosteroid dan setelah infeksi virus.
d) Peredaran darah pulmonal dan limfe
Terdapat dua sistem vaskuler dan satu sistem limfatik yang mensuplai darah dan limfe pada pulmonal. Peredaran darah pulmonal mempunyai dua sistem yaitu sistem sirkulasi bronkial dan sistem sirkulasi pulmonal.
Sirkulasi bronkial menyediakan darah teroksigenasi dari sirkulasi sistemik dan berfungsi memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan paru. Arteri bronkial berasal dari aorta torakalis dan berjalan sepanjang dinding posterior bronkus. Vena bronkial besar mengalirkan darahnya ke dalam sistem azygos, yang kemudian bermuara pada vena kava superior dan mengembalikan darah ke atrium kanan. Namun terdapat percabangan kecil dari vena azygos yang mencurahkan isinya ke vena pulmonalis sehingga sekitar 2-3% darah yang masuk ke atrium kanan tidak mengalami pertukaran gas.
Sirkulasi pulmonal berfungsi membawa gas hasil pertukaran antara darah kapiler dan udara alveoli. Sirkulasi pulmonal berasal dari ventrikel kanan yang mengalirkan darah vena ke pulmonal melalui arteri pulmonal. Darah masuk ke jaringan kapiler yang menutupi alveoli untuk melakukan pertukaran gas. Darah teroksigenasi kemudian dikembalikan melalui vena pulmonalis ke ventrikel kiri yang selanjutnya menuju ke sirkulasi sistemik. Tebal dinding arteri pulmonalis dan cabang-cabangnya hanya 30% tebal
pembuluh sistemik dan tahanan didalamnya sangat rendah. Pada keadaan istirahat, sejumlah 5-10 liter darah per menit dapat dialirkan melalui sistem pembuluh kapiler pulmonal cukup dengan tekanan rata-rata sekitar 5 mmHg. Sistem pembuluh vena pulmonal memiliki daya distenbilitas yang besar, sehingga merupakan reservoir darah yang penting (dapat menampung sejumlah besar darah). Pada posisi berbaring, paru akan menampung sekitar 400 ml darah di dalam pembuluhnya, akibat hilangnya pengaruh gravitasi. Pada posisi tegak, sejumlah darah tersebut akan dikembalikan ke dalam sirkulasi sistemik. Adanya peningkatan volume darah ini menyebabkan kapasitas vital pada posisi berbaring lebih rendah dibandingkan pada posisi tegak. Hal ini pula yang menyebabkan timbulnya orthopnea pada pasien gagal jantung.
2. Fisiologi
Fungsi sistem pernapasan adalah untuk memungkinkan ambilan oksigen dari udara ke dalam darah dan memungkinkan karbondioksida terlepas dari darah ke udara bebas. Oksigen yang terdapat di udara dan sistem pernapasan dibentuk melalui suatu cara sehingga udara dapat masuk ke paru-paru. Di sini terdapat tiga proses utama dalam pernapasan yang meliputi ventilasi, pertukaran gas dan transportasi oksigen (perpusi).
a. Ventilasi
Ventilasi adalah pergerakan udara masuk dan keluar dari paru. Udara masuk dan keluar dari paru karena terdapat perbedaan tekanan antara intrapulmonal (tekanan intraalveoli dan tekanan intrapleura) dengan tekanan
atmosfir. Bila tekanan intrapulmonal lebih rendah dari tekanan atmosfir maka udara akan masuk menuju ke paru, disebut inspirasi. Bila tekanan intrapulmonal lebih tinggi dari tekanan atmosfir maka udara akan bergerak keluar dari paru ke atmosfir, disebut ekspirasi.
1) Inspirasi
Inspirasi adalah masuknya udara ke dalam paru, merupakan proses aktif yang membutuhkan kontraksi otot-otot inspirasi. Kerja otot-otot inspirasi menyebabkan pengembangan dada dan paru sehingga tekanan intrapulmonal menurun di bawah tekanan atmosfir. Bila tekanan intrapulmonal di bawah tekanan atmosfir, maka udara dari atmosfir akan masuk ke dalam paru.
2) Ekspirasi
Ekspirasi adalah keluarnya udara dari dalam paru. Ekspirasi terjadi bila tekanan intrapulmonal melebihi tekanan atmosfir eksipirasi merupakan proses pasif, akibat dari relaksasi otot-otot inspirasi. Relaksasi otot-otot inspirasi menyebabkan thorak dan tulang iga bergerak ke bawah menekan jaringan paru. Di samping itu, pada akhir inspirasi, jaringan paru yang teregang akan kembali ke kedudukan semula karena adanya rekoil paru.
b. Pertukaran gas
Pertukaran gas ini meliputi: 1) Pengangkutan oksigen
Oksigen yang berdifusi dari alveoli ke darah kapiler paru akan diangkat ke seluruh tubuh melalui interaksi kerja jantung, pembuluh darah dan darah. Oksigen yang diangkat dalam darah terdapat dua bentuk, yaitu bentuk terlarut dan terikat secara kimia dengan hemoglobin. Pada keadaan normal, jumlah oksigen yang terlarut sangat sedikit, sehingga pengangkutan oksigen yang lebih memegang peranan adalah dalam bentuk ikatan dengan hemoglobin.
Kemampuan hemoglobin dalam fungsinya sebagai sarana pengangkutan oksigen antara paru dan kapiler berhubungan dengan dua sifat penting yaitu: kemampuan hemoglobin berubah menjadi bentuk “oxygenated” sewaktu mengikat oksigen. Prosesnya disebut oksigenasi, dan hasil akhirnya terbentuk oksihemoglobin (Hb + O2 HbO2)
kemampuan hemoglobin untuk melepas kembali oksigen di kapiler jaringan melalui proses deoksigensi, menjadi bentuk “deoxygenated” atau deoksihemoglobin (HbO2 Hb+O2).
Hemoglobin dikatakan tersaturasi penuh dengan oksigen apabila seluruh hemoglobin dalam tubuh berikatan secara maksimal dengan oksigen. Faktor terpenting yang menentukan saturasi hemoglobin-oksigen adalah tekanan oksigen dalam darah.
2) Pengangkutan karbondioksida
Karbondioksida yang dihasilkan oleh metabolisme sel jaringan akan berdifusi ke dalam darah dan diangkat dalam tiga bentuk yaitu
terlarut, terikat dengan hemoglobin atau protein plasma dan sebagai ion bikarbonat.
c. Transportasi oksigen
Difusi di dalam paru terjadi karena perbedaan konsentrasi gas yang terdapat di alveoli dan kapiler paru. Oksigen mempunyai konsentrasi yang tinggi di alveoli dibanding di kapiler paru, sehingga oksigen akan berdifusi dari alveoli ke kapiler paru, sehingga oksigen akan berdifusi dari alveoli ke kapiler paru sebaliknya, karbondioksida mempunyai konsentrasi yang tinggi di kapiler paru dibanding di alveoli, sehingga karbondioksida akan berdifusi dari kapiler paru ke alveoli. Pengangkutan oksigen dan karbondioksida oleh sistem peredaran darah, dari paru ke jaringan dan sebaliknya, disebut transportasi, dan pertukaran oksigen dan karbondioksida darah pembuluh darah kapiler jaringan dengan sel-sel jaringan, disebut difusi.
Respirasi dalam adalah proses metabolik intrasel yang terjadi di mitokondria, meliputi penggunaan oksigen dan produksi karbondioksida selama pengambilan energi dari bahan-bahan nutrien.
C. Etiologi dan Predisposisi 1. Etiologi
Penyebab dari penyakit tuberculosis paru adalah terinfeksinya paru oleh mycobacterium yang merupakan kuman berbentuk batang dengan ukuran sampai empat dan bersifat anaerob. Sifat ini yang menunjukkan kuman-kuman lebih
menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya, sehingga paru-paru merupakan tempat prediksi penyakit tuberculosis. Kuman ini juga terdiri dari asal lemak (lipid) yang membuat kuman penyebaran mycobacterium tuberculosis yaitu melalui droplet nukles, kemudian dihirup oleh manusia dan menginfeksi (Isserbacher, 2000).
2. Predisposisi
Basil tuberculosis menginfeksi seseorang melalui pernafasan atau kadang juga melalui mulut berupa makanan yang berasal dari hewan-hewan yang sakit, sedangkan daya penularan dari seorang penderita tuberculosis ditentukan oleh banyaknya kuman yang terdapat dalam paru penderita persebaran kuman-kuman tersebut dalam udara serta banyaknya kuman yang dikeluarkan bersama dahak berupa droplet dan berada di udara sekitar penderita tuberculosis paru.
Faktor resiko terinfeksi meliputi tingginya prevalensi tuberculosis paru, keadaan sosial ekonomi serta status gizi serta lingkungan. Sedangkan faktor resiko jatuh sakit meliputi daya tahan tubuh yang menurun dan tingkat pemaparan yang tinggi. Faktor-faktor lain yang berperan penting dalam penyebaran penyakit ini adalah kepadatan penduduk, rendahnya hygiene sanitasi, keadaan sosial ekonomi dan keadaan perumahan yang tidak memenuhi syarat kesehatan minimal. Minimal setiap orang harus mendapatkan ruangan/luas lantai 12 m2.
Jika pengobatan seorang penderita TBC aktif tidak rutin/ drop out maka penderita tuberculosis paru akan bertambah parah di mana mengakibatkan komplikasi dan juga mengakibatkan kematian.
Tempat masuk kuman mycobacterium tuberculosis adalah saluran pernafasan, infeksi tuberculosis terjadi melalui udara (airborn) yaitu melalui instalasi dropet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Basil tuberkel yang mempunyai permukaan alvedus biasanya di inhalasi sebagai suatu basil yang cenderung tertahan di saluran hidung dan cabang besar bronchus dan tidak menyebabkan penyakit (Sylvia Price, 1995).
Setelah berada dalam ruangan alvedus biasanya di bagian bawah lobus atau paru-paru atau bagian atas lobus bawah basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan, leokosit poli morfonakler pada tempat tersebut dan memfagosit namun tidak membunuh organisme tersebut. Setelah hari-hari pertama masa lekosit diganti oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Pneumonia selular ini dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa yang tertinggal atau proses dapat juga berjalan terus dan bakteri terus difogosit atau berkembang biak, dalam sel basil juga menyebar melalui gestasi bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epitoloid yang dikelilingi oleh lymosit. Nekeosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju-lesi nekrosis kaseosa dan jaringan gramulasi disekitarnya terdiri dari sel epiteteroid dan fibroblas menimbulkan respon berbeda, jaringan granulasi menjadi lebih fibrasi membentuk jaringan parut akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.
Lesi primer paru-paru dinamakan fokus gholi dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan komplet ghon dan mengalami pengapuran.
Respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan di mana bahan cairan lepas ke dalam bronchus dan menimbulkan kapiler materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitis akan masuk ke dalam percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat terulang kembali di bagian lain dari paru-paru atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah atau usus.
Kavitis yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus ronga. Bahan perkijuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung, sehingga kavitasi penuh dengan bahan perkijuan dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif.
Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfo hematogen yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberculosis milier. Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem vaskuler dan tersebar ke organ-organ tubuh (Sylvia A. Price, 1995).
E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik pada tuberculosis paru dapat bermacam-macam antara lain:
1. Deman
Umumnya subfebris, kadang-kadang 40-410 C, keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberculosis yang masuk.
2. Batuk
Terjadi karena adanya iritasi pada bronkus, batuk ini diperlukan untuk membuang produk radang, sifat batuk dimulai batuk kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum/dahak) keadaan yang lanjut berupa batuk darah haemoptosis karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada dinding bronkus.
3. Sesak nafas
Pada gejala awal atau ringan belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut di mana infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru.
4. Nyeri dada
Gejala ini dapat ditemukan bila infiltrasi radang sudah sampai pada pleura sehingga menimbulkan pleuritis, akan tetapi gejala ini akan jarang ditemukan.
5. Malaese
Penyakit tuberculosis paru bersifat radang yang menahun. Gejala malaese sering ditemukan anoretia, badan makin kurus, berat badan turun, sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, gejala semakin lama semakin berat dan hilang timbul secara tidak teratur (Ilmu Penyakit Dalam, 1996). Menurut American Thoracic Society, America Lung Assosiation, klasifikasi tuberculosis paru didasarkan pada hubungan yang luas antar parasit dan penderita, jumlah hasil dalam dahak dan kemoterapi yang adekuat.
Klasifikasi diagnosis tuberculosis adalah: 1. TB paru
a. BTA (Bakteri Tahan Asam) mikroskopis langsung (+) atau biakan (-), kelainan foto thorak menyongkong TB paru dan gejala klinis sesuai TB paru.
b. BTA (Bakteri Tahan Asam) mikroskopis langsung atau biakan (-), tetapi kelainan roentgen dan klinis sesuai dengan TB paru dan memberikan perbaikan pada pengobatan awal inti TB paru (intial therapy) pasien golongan ini memerlukan pengobatan yang adekuat.
2. TB paru tersangka
Diagnosa pada tahap ini bersifat sementara sampai hasil pemeriksaan BTA (Bakteri Tahan Asam) di dapat (paling lambat 3 bulan). Pasien dengan BTA mikroskopis langsung (-) atau belum ada hasil pemeriksaan atau pemeriksaan belum lengkap, tetapi kelainan rotgen dan klinis sesuai TB paru. Pengobatan dengan anti TBC sudah dapat dimulai.
3. Bekas TB paru (sidak sakit)
Ada riwayat TB paru pada pasien di masa lalu dengan atau tanpa pengobatan atau gambaran rotgen normal/abnormal tetapi stabil pada foto serial dan sputum GBTA (+) kelompok ini tidak perlu diobati.
F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
Regimen dasar pengobatan TB paru adalah kombinasi INH (Isoniazid) dan rifamicin selama 6 bulan dengan PZA (Pyrazinamide) pada 2 bulan pertama. Pada TB berat dan ekstra pulmonal biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 4-5 obat selama 2 bulan (ditambah asam bucol dan streptomiah) dilanjutkan dengan INH dan rifamicin selama 4-10 bulan, sesuai perkembangan klinis. Pada meringitis TB peritonitis TB miliar dan efusi pleura diberikan cortiko steroid atau prednisone 1-2 mh/kg BB/hari selama 2 minggu, diturunkan secara bertahan (fanering of) sampai 2-5 minggu (Arief Mansjoer, dkk, 1998).
Diet yang diberikan pada penderita, makanan yang tinggi kalori, protein agar penderita TB cepat sembuh, maka penderita harus minum obat secara teratur sesuai petunjuk, makan-makanan yang cukup gizi, rajin kontrol ke Puskesmas atau sarana kesehatan, rumah yang sehat dan berventilasi.
2. Penatalaksanaan perawatan
Penatalaksanaan perawatan untuk klien ditujukan agar:
a. Klien dapat mempertahankan jalan nafas dan mengeluarkan sekret tanpa bantuan.
c. Kebutuhan istirahat tidur klien dapat terpenuhi. d. Klien dapat beraktivitas secara efektif.
e. Klien dapat lebih mendapatkan pengetahuan tentang penyakit TBC. f. Klien tidak terjadi infeksi terhadap penyebaran penyakitnya ke orang lain.
G. Komplikasi
Komplikasi penderita TB paru antara lain:
1. Pendarahan dari saluran pernafasan bagian bawah yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
2. Penyebaran infeksi ke organ lain
Misalnya: otak, jantung persendian, ginjal aslinya. H. Pengkajian Fokus
Pengkajian tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena 1. Aktivitas atau istirahat
Gejala : kelelahan umum dan kelemahan, mimpi buruk, nafas pendek karena kerja, kesulitan tidur pada malam hari, menggigil atau berkeringat. Tanda : takikardia, takipnea/dispnea pada kerja, kelelahan otot, nyeri dan
sesak (tahap lanjut). 2. Integritas EGO
Gejala : adanya faktor stress lama, masalah keuangan rumah, perasaan tidak berdaya/tidak ada harapan, populasi budaya/etnik, missal orang Amerika asli atau migrant dari Asie Tenggara/ benua lain.
Tanda : menyangkal (khususnya selama tahap dini) ansietas ketakutan, mudah terangsang.
3. Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna menurunkan berat badan.
Tanda : turgor kulit buruk, kering/ kulit bersisik, kehilangan otot/ hilang lemak subkutan.
4. Nyeri atau kenyamanan
Gejala : nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Tanda : berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah. 5. Pernafasan
Gejala : batuk produktif atau tidak produktif, nafas pendek, riwayat tuberculosis terpajang pada individu terinfeksi.
Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru pleura) pengembangan pernafasan tidak simetri (effuse pleura) perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural atau penebalan pleural bunyi nafas menurun/ tidak ada secara bilateral atau unilateral leffusi pleural/ pneumotoret) bunyi nafas tubuler dan bisikan pectoral di atas lesi luas, krekels tercabut di atas apele paru selama inspirasi cepat setelah batuk pednek (krekes postuissic) karakteristik sputum: hijau.puluren, muloid kuning atau bercak darah deviasi trakeal (penyebaran bronugenik).
6. Keamanan
Gejala : adanya kondisi penekanan imun, contoh: AIDS, kanker, tes HIV positif.
Tanda : demam rendah atau sedikit panas akut. 7. Interaksi sosial
Gejala : perasan isolasi/ penolakan karena penyakit menular, perubahan bisa dalam tanggungjawab/ perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.
8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien tuberculosis paru yaitu:
a. Kultur sputum: positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap akhir penyakit.
b. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) positif untuk basil asam cepat.
c. Tes kulit (mantoux, potongan vollmer): reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intra dermal antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif.
d. Elisa/Wostern Blot: dapat menyatakan adanya HIV.
e. Foto thorak: dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas, simpangan kalsium lesi sembuh primer atau effuse cairan.
f. Histologi atau kultur jaringan paru: positif untuk mycobacterium tuberculosis. g. Biopsi jarum pada jaringan paru: positif untuk granulana Tb, adanya sel
raksasa menunjukkan nekrosis.
h. Elektrolit: dapat tidak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi. i. GDA: dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada paru.
j. Pemeriksaan fungsi paru: penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara dan kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/ fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural (TB paru kronis luas) (Doengoes, 2000).
I. Pathways dan Masalah Keperawatan
Mykrobacterium Tuberculosis
Airbone / Inhalasi Droplet
Saluran Pernafasan Saluran Pernafasan atas
Bakteri yang besar bertahan di Bronkus Peradangan bronkus
Penumpukan sekret
Efektif Tidak efektif
Sekret keluar saat batuk Batuk terus menerus Terhisap orang sehat Resiko penyebaran infeksi Sekret sulit dikeluarkan Obstruksi Sesak nafas Gangguan pola nafas tidak efektif Gangguan l i i h
Saluran Pernafasan bawah Paru-paru Alveolus Terjadi peradangan Alveolus mengalami konsilidasi dan eksudasi Gangguan pertukaran gas Demam Anorexia malaese l, munt mua ah Keletihan kelemahan Peningkatan suhu tubuh Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Intoleransi aktifitas
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Penyebaran bakteri secara limfa hematogen
- Masalah psikososial yang bisa diambil:
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi aturan tindakan dan pencegahan penyakit
Sumber: Sylvia A Price and Lorraine J. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan upaya batuk buruk, edema trakeal atau faringeal (Doengoes, 2000).
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukopurulen dan kekurangan upaya batuk (Mijakim, 1995).
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efek paru, atelektasis kerusakan membrane alveolar, kapiler, sekret kental dan tebal, edema bronkial (Doengoes, 2000).
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan, sering batuk, anoreksia, ketidakcukupan sumber keuangan (Doengoes, 2000). 5. Gangguan pada istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas dan batuk (Lynda
Juall Carpenito, 1999).
6. Intolerensi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat oksigensi untuk aktivitas (Lnyda Juall Carpenito, 1995).
7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi aturan tindakan dan pencegahan berhubungan dengan salah interprestasi informasi, keterbatasan kognitif, tidak lengkap informasi yang ada (Doengoes, 2000).
8. Risiko tinggi infeksi terhadap penyebaran atau aktivitas ulang berhubungan dengan pertahanan primer tak adekuat, kerusakan jaringan penekanan proses inflamasi, malnutrisi (Doengoes, 2000).
K. Fokus Intervensi dan Rasional
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemasan upaya batuk buruk, edema trakeal atau faringeal.
a. Tujuan : bersihkan jalan nafas efektif
b. Kriteria hasil : pasien dapat mempertahankan jalan nafas dan mengeluarkan sekret tanpa bantuan.
c. Intervensi dan rasional:
1) Kaji fungsi pernafasan contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman dan penggunaan otot bantu.
Rasional : penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis, rondri, mengi menunjukkan akumulasi sekret/ ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.
2) Catat kemampuan untuk mengeluarkan muleosa batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.
Rasional : pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal sputum berdarah kental/ darah cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkhial dan dapat memerlukan evaluasi atau intervensi lanjut.
3) Berikan posisi semi fowler tinggi bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam
Rasional : posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukopurulen dan kekurangan upaya batuk.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, pola nafas kembali efektif.
b. Kriteria hasil : dispnea berkurang, frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan normal.
c. Intervensi dan rasional:
1) Kaji kualitas dan kedalaman pernafasan, penggunaan otot aksesori, catat setiap perubahan.
Rasional : kecepatan biasanya meningkat, dispnea terjadi peningkatan kerja nafas, kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas.
Rasional : adanya sputum yang tebal, kental berdarag atau purulen diduga terjadi sebagai masalah sekunder.
3) Baringkan pasien untuk mengoptimalkan pernafasan (semi fowler/ fowler tinggi).
Rasional : posisi duduk memungkinkan ekspansi paru maksimal upaya batuk untuk memobilisasi dan membuang sekret. 4) Beikan dorongan untuk memperbanyak minum
Rasional : hidrasi adekuat untuk mempertahankan sekret/ peningkatan pengeluaran.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar kapiler, sekret kental dan tebal, edema bronkhial.
a. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, gangguan pertukaran gas tidak terjadi.
b. Kriteria hasil : melaporkan tidak adanya/ penurunan dispnea, menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal, bebas dari gejala distres pernafasan.
c. Intervensi dan rasional:
1) Kaji dispnea, takipnea, tak normal/ menurunnya bunyi nafa, peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada dan kelemahan.
Rasional : TB Paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronchopneumonia sampai inflamasi difus luas, nekrosis effuse pleural dan fibrosis luas.
2) Evaluasi pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan atau perubahan pada warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku.
Rasional : akumulasi sekret/ pengaruh jalan nafas dapat mengganggu oksigenasi organ vital dan jaringan.
3) Tunjukkan/ dorong bernafas bibir selama ekshalasi, khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.
Rasional : membuat tahanan melawan udara luar, untuk mencegah kolaps/ penyempitan jalan nafas, sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan menghilangkan/ menurunkan nafas pendek.
4) Tingkatkan tirah baring/ batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan.
Rasional : menurunkan konsumsi oksigen/ kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala. 5) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2.550 ml/hr kecuali kontra
indikasi.
Rasional : pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, pembuatannya mudah dikeluarkan.
Rasional : mencegah pengeringan membrane mukosa membantu pengenceran sekret.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelunakan, sering batuk, anoreksia, ketidakcukupan sumber keuangan.
a. Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi (tidak terjadi perubahan nutrisi).
b. Kriteria hasil : pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan melakukan perilaku atau perubahan pola hidup.
c. Intervensi dan rasional:
1) Catat status nutrisi pasien dari penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangannya berat badan, riwayat mual atau muntah, diare. Rasional : berguna dalam mendefinisikan derajat/ luasnya masalah
dan pilihan intervensi yang tepat.
2) Pastikan pada diet biasa pasien yang disukai atau tidak disukai.
Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.
3) Selidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat, awasi frekuensi, volume konsistensi feces.
Rasional : dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan atau penggunaan nutrien.
Rasional : membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan meningkat saat demam.
5) Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan.
Rasional : menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah. 6) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein.
Rasional : memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tidak perlu atau kebutuhan energi dari makan makanan banyak dari menurunkan iritasi gaster.
7) Kolaborasi, rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.
Rasional : memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet.
5. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas dan batuk. a. Tujuan : agar pola tidur terpenuhi.
b. Kriteria hasil : pasien dapat istirahat tidur tanpa terbangun. c. Intervensi dan rasional:
1) Diskusikan perbedaan individual dalam kebutuhan tidur berdasarkan hal usia, tingkat aktivitas, gaya hidup tingkat stress.
Rasional : rekomendasi yang umum untuk tidur 8 jam tiap malam nyatanya tidak mempunyai fungsi dasar ilmiah individu yang dapat rileks dan istirahat dengan mudah memerlukan sedikit tidur untuk merasa segar kembali dengan bertambahnya usia, waktu tidur. Total secara umum
menurun, khususnya tidur tahap IV dan waktu tahap meningkat.
2) Tingkatkan relaksasi, berikan lingkungan yang gelap dan terang, berikan kesempatan untuk memilih penggunaan bantal, linen dan selimut, berikan ritual waktu tidur yang menyenangkan bila perlu pastikan ventilasi ruangan baik, tutup pintu ruangan bila klien menginginkan.
Rasional : tidur akan sulit dicapai sampai tercapai relaksasi lingkungan rumah sakit dapat mengganggu relaksasi.
6. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keletihan dan inadekuat oksigen untuk aktivitas.
a. Tujuan : agar aktivitas kembali efektif.
b. Kriteria hasil : pasien mampu melakukan ADLnya secara mandiri dan tidak kelelahan setelah beraktivitas.
c. Intervensi dan rasional:
1) Jelaskan aktivitas dan faktor yang meningkatkan kebutuhan oksigen seperti merokok, suhu sangat ekstrim, berat badan kelebihan, stress.
Rasional : merokok, suhu ekstrim dan stress menyebabkan vasokastriksi yang meningkatkan beban kerja jantung dan kebutuhan oksigen, berat badan berlebihan, meningkatkan tahapan perifer yang juga meningkatkan beban kerja jantung.
2) Secara bertahap tingkatan aktivitas harian klien sesuai peningkatan toleransi.
Rasional : mempertahankan pernafasan lambat, sedang dan latihan yang diawasi memperbaiki kekuatan otot asesori dan fungsi pernafasan.
3) Memberikan dukungan emosional dan semangat
Rasional : rasa takut terhadap kesulitan bernafas dapat menghambat peningkatan aktivitas.
4) Setelah aktivitas kaji respon abnormal untuk meningkatkan aktivitas.
Rasional : intoleransi aktivitas dapat dikaji dengan mengevaluasi jantung sirkulasi dan status pernafasan setelah beraktivitas. 7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan tindakan dan
pencegahan berhubungan dengan salah satu interprestasi informasi, keterbatasan kognitif, tidak lengkap informasi yang ada.
a. Tujuan : pengetahuan pasien bertambah tentang penyakit TP Paru. b. Kriteria hasil : pasien menyatakan mengerti tentang penyakit TB Paru. c. Intervensi dan rasional:
1) Kaji kemampuan pasien untuk belajar
Rasional : belajar tergantung pada emosi dari kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu.
2) Berikan instruksi dan informasi tertulis pada pasien untuk rujukan contoh: jadwal obat.
Rasional : informasi tertulis menentukan hambatan pasien untuk mengingat sejumlah besar informasi pengulangan menguatkan belajar.
3) Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alas an pengobatan lama, dikaji potensial interaksi dengan obat atau subtansi lain.
Rasional : meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi pasien.
4) Dorong untuk tidak merokok.
Rasional : meskipun merokok tidak merangsang berulangnya TBC tetapi meningkatkan disfungsi pernafasan.
5) Kaji bagaimana yang ditularkan kepada orang lain
Rasional : pengetahuan dapat menurunkan resiko penularan atau reaktivitas ulang juga komperkasi sehubungan dengan reaktivitas.
8. Resiko tinggi infeksi terhadap penyebaran atau aktivitas ulang berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan jaringan, penekanan proses inflamasi, mal nutrisi.
a. Tujuan : tidak terjadi infeksi terhadap penyebaran.
b. Kriteria hasil : pasien mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan resiko penyebaran infeksi, melakukan perubahan pola hidup.
c. Intervensi dan rasional:
1) Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk, bersin, meludah, bicara, tertawa.
Rasional : membantu pasien menyadari/ menerima perlunya mematuhi program pengobatan untuk mencegah pengaktifan berulang atau komplikasi serta membantu pasien atau orang terdekat untuk mengambil langkah untuk mencegah infeksi ke orang lain.
2) Identifikasi orang lain yang beresiko, missal: anggota keluarga, sahabat karib/ teman.
Rasional : orang-orang yang terpejan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran/ terjadinya infeksi.
3) Kaji tindakan kontrol infeksi sementara, missal: masker atau isolasi pernafasan.
Rasional : dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien dan membuang stigma sosial sehubungan dengan penyakit menular.
4) Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan mengeluarkan pada tisu dan menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik mencuci tangan yang tepat, dorong untuk mengulangi demonstrasi.
Rasional : perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.
5) Tekanan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
Rasional : periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga atau penyakit luas, sedang resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.
6) Dorong memilih/ mencerna makanan seimbang berikan makan sering, makanan kecil pada jumlah, makanan besar yang tepat.
Rasional : adanya anoreksia (mal nutrisi sebelumnya, merendahkan tahapan terhadap proses infeksi dan mengganggu penyembuhan, makanan kecil dapat meningkatkan pemasukan semua.
