lxxvi
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh, Selamat pagi/Siang salam sejahtera bagi kita semua.
Saya dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani, saat ini sedang menjalani Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan yaitu:
”Perbedaan kadar Serum Transferin reseptor pada Diabetes Melitus tipe 2 yang terkontrol dan tidak terkontrol”. Penelitian ini dilakukan
untuk meneliti nilai kadar serum transferin pada kelompok Diabetes Melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yangbtidak terkontrol.
Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan kadar serum transferin reseptor ini dapat dipakai sebagai salah satu prediktor adanya anemia defisiensi besi pada diabetes melitus.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 5 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri atau kanan yang dikerjakan oleh seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Apabila terjadi hal-hal yang tidak
lxxvii menyenangkan/ efek samping selama pengambilan darah, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/biaya/pengobatan/ untuk membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu banyak membantu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani Telepon : 081269220378
Medan, Januari 2015
lxxviii
Lampiran 2
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul: Perbedaan kadar Serum
Transferin reseptor pada Diabetes Melitus tipe 2 yang terkontrol dengan tidak terkontrol”dan memahami bahwa subyek dalam penelitian
ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan,………...2015
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
( ) ( ) Saksi
lxxix Lampiran 3 Nama : STATUS PASIEN Umur : Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat : Suku Bangsa : Agama : Pekerjaan : Anamnesa Keluhan Utama : ………. Penyakit Terdahulu : ……….. Pemakaian Obat :... Status Present Kesadaran : ………. Nadi : ……kali/menit TD = ……… mmHg
RR : ...kali/menit Suhu tubuh (ºC) : ...
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mulut : gusi berdarah (+/-)
lxxx
Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas Atas : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain Ekstremitas Bawah : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain
Pengukuran Antropometrik
Berat Badan:...(Kg) Tinggi Badan:...(m) IMT:...(Kg/m2) Lingkar Perut:...(cm)
lxxxi
LAMPIRAN 5
DATA PASIEN DIABETES TIPE 2 TIDAK TERKONTROL
No Nama Umur Sex KGD P KGD 2jPP HbA1C sTfR Hb
1 JS 48 M 157 260 7,2 2,811 11,3 2 M H S 58 M 327 467 15,5 3,587 10,5 3 M S 62 M 165 339 8,3 3,654 12,8 4 P M 58 F 213 310 8,6 1,597 12.40 5 RS 60 F 202 344 8,1 4,735 11 6 NH 64 F 156 177 8,2 3,340 12,3 7 NN 61 M 208 270 7,2 2,664 18 8 MN 56 M 223 326 8,2 4,279 9,8 9 MY 63 F 169 198 8,2 3,676 11,6 10 MNr 64 F 189 333 7,5 2,540 9,9 11 LB 58 M 125 155 8,4 2,912 14,3 12 AN 44 F 126 182 7,3 2,721 9,4 13 YH 64 F 133 283 7,4 4,090 10,1 14 AK 52 F 99 170 7,3 2,981 12 15 OD 65 F 226 366 9,1 2,551 13,9 16 NT 65 F 244 387 9,6 3,710 12,8 17 SW 52 M 200 372 8,6 2,687 14,3 18 BG 59 M 292 397 9 2,751 12,8 19 EI 48 M 256 380 10,1 3,688 13,2 20 PD 48 F 222 340 10,9 2,483 12,4 21 MY 42 M 164 371 7,6 5,532 14,2 22 MT 54 F 299 450 10,8 2,833 13,1 23 KN 61 F 186 301 10,4 2,200 11,5 24 DNr 54 F 150 77 10,3 3,811 10,3 25 SY 61 F 76 140 11,2 4,635 10,4 26 MS 50 M 302 274 11,3 2,415 8,4 27 JY 52 M 247 409 10,5 2,381 14,3 28 ST 58 M 138 226 8,4 2,833 13,8 29 SY 45 M 422 541 13 1,665 13,6 30 KT 55 F 389 449 8 2,381 9,8 31 EL 55 F 244 418 10,1 2,608 8,9 32 RH 50 F 267 375 9,6 13,72 9,8
lxxxii
DATA PASIEN DIABETES TERKONTROL
No Nama Umur Sex KGD P KGD 2JPP HbA1C sTfR Hb
1 AR 60 M 107 120 5,5 2,551 13 2 AM 42 M 82 90 6,7 1,734 14,4 3 SH 49 M 241 261 6,9 4,513 9,8 4 BT 44 F 98 270 6,9 3,273 10,6 5 JL 46 M 113 138 5,6 5,896 13,4 6 BS 42 M 164 180 5,8 2,302 10,8 7 MH 48 M 104 138 5,8 4,279 12 8 KN 55 F 90 109 5,8 2,596 11,8 9 NL 64 M 158 275 5,9 2,673 11,8 10 AA 65 M 98 143 5,4 2,452 13 11 SR 60 F 225 249 6,8 2,806 9,6 12 KH 45 M 61 185 6,4 4,213 10,8 13 TP 49 M 92 179 5,4 3,081 13,6 14 NG 59 M 132 160 4,2 4,424 13,4 15 SS 40 M 89 110 5,5 2,120 17,2 16 SST 57 M 108 144 6,6 3,273 13,5 17 AY 63 F 83 107 5 1,357 14 18 ST 69 M 102 112 5,8 3,295 14,5 19 RM 40 F 90 93 5,7 2,154 13 20 CT 56 F 80 94 6,6 2,721 12 21 ET 49 F 138 290 6,4 2,007 9,8 22 NS 63 F 104 189 6,7 1,551 14,2 23 EV 40 M 130 265 6,5 2,007 13 24 SU 52 F 109 115 5,8 2,245 13,4 25 PM 52 M 92 180 5,7 2,007 13,7 26 FD 45 M 95 110 6,3 1,825 14,3 27 NM 57 F 89 97 6,2 3,059 12,5 28 TS 60 F 99 194 6,2 3,788 12 29 MT 52 M 96 144 5,5 4,101 14,9 30 KN 46 M 90 110 5,4 2,225 10,6 31 ST 59 M 99 171 5,8 2,081 14,6 32 AT 49 F 85 97 6 5,466 14,8
lxxxiii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. IDENTITAS
Nama : dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani
NIP : 197410152007012002
Pangkat/Golongan : Penata/ III C
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 15 Oktober 1974 Agama : Islam
Alamat : Jl. Budi Luhur No137 Medan
II. PENDIDIKAN
1. SD Swasta Khalsa Medan : Tahun 1987
2. SMP Kristen Immanuel Medan : Tahun 1990
3. SMA Negeri 4 Medan : Tahun 1993
4. Fak. Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara: Tahun 2002 5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Januari 2011 s/d Sekarang.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT di RS Kusta Sicanang Sumatera Utara tahun 2004 2. CPNS di Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara sejak tahun 1
Januari 2007
3. PNS di Dinas Kesehatan Propinsi Jambi sejak 1 Januari 2008 s/d Sekarang.
lxxxiv
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Propinsi Jambi
2. Anggota PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik)
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Seminar Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years of Being The Education Center in Indonesia
2. Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update
3. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer
4. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion 5. The 7th National Convention of the Indonesian Society of
Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait Haematology-Oncology Symposia”
6. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei 2014
7. The Asia pasific colloqium on haematology tandem scientific sessions of PHTDI and APBMT, 7-9 September 2015
VI. JURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Iron Deficiency Anemia (Role of Nutritional Depriviation among Female Patients of Reproductive Age Group)
2. Staphylococcus Aureus Bacteremia with Association Staphylococcus Aureus Bacteriuria as Predictor of Complications an Mortality
3. The Association Between Serum Albumin Levels and Metabolic Syndrome in Rural Population of Korea
lxxxv 5. Poor Platelet Count Response to Helicobacter Pylori Eradication in
Patients With Severe Idiopathic Trombocytopenic Purpura
6. Histological and clinical characteristics of patients with chronic hepatitis C and persistently normal alanine aminotransferase levels. 7. Emerging of mycotic infection in patients infected with
mycobacterium tuberculosis
VII. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Hypersensitivity type III dan IV 2. Streptococcus
3. Liver Abcess
4. Pleural Effusion ec Tuberculosis Paru dengan Kultur Citobacter
Freundii Positif
