Neuritis Optik
Neuritis Optik
Narasumber:
Narasumber:
Dr. Andi A.Victor, SpM(K)
Dr. Andi A.Victor, SpM(K)
Presentan:
Presentan:
Utami Noor Sya’baniyah
Utami Noor Sya’baniyah
Dian Amalia
Dian Amalia
Departemen Ilmu Penyakit Mata
Departemen Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Jakarta, Oktober 2007
Jakarta, Oktober 2007
Pendahuluan
Neuritis optik merupakan keadaan inflamasi, demielinisasi yang menyebabkan kehilangan penglihatan secara akut dan biasanya melibatkan satu mata (monokular). Neuritis optik tidak berdiri sendiri, namun disebabkan oleh berbagai macam penyakit/keadaan. Salah satunya adalah multipel sklerosis (MS), suatu penyakit demielinasasi sistem saraf pusat. Neuritis optik seringkali dihubungkan dengan penyakit ini. Neuritis optik menjadi manifestasi klinik pada 15-20% pasien multiple sklerosis dan terjadi pada 50% perjalanan penyakit multipel sklerosis.
Kehilangan penglihatan dan adanya defek pupil aferen relatif merupakan gambaran umum dari neuritis optik. Diskus optik terlihat hiperemis dan membengkak. Terdapat subtipe dari neuritis optik, yaitu neuritis retrobulbar dan papilitis. Keadaan tersebut menggambarkan adanya inflamasi pada saraf optik.
Pada makalah ini khusus akan dibahas mengenai neuritis optik dan beberapa penyebab neuritis optik yang kini prevalensinya mulai meningkat.
Neuritis Optik
Definisi
Neuritis optik adalah penyakit inflamasi akut atau subakut atau suatu
proses demielinisasi yang mempengaruhi saraf optik.1
Klasifikasi
Klasifikasi OftalmologisError: Reference source not found
a. Neuritis retrobulbar. Memiliki gambaran diskus optik yang normal
pada awal penyakit karena proses patologis tidak
mengikutsertakan papil optik. Merupakan tipe tersering pada orang dewasa dan sering berkaitan dengan multipel sklerosis (MS).
b. Papilitis, proses patologis mengenai kepala saraf optik. Ditandai dengan hiperemia dan edema pada diskus yang berkaitan
dengan perdarahan berbentuk api (flame-shaped) didaerah
peripapil. Merupakan tipe tersering pada anak-anak.
c. Neuroretinitis. Ditandai dengan papilitis dengan gambaran
macular star terdiri dari hard exudates. Lesi makula semakin jelas terlihat dalam beberapa hari-minggu dan bertambah jelas bila edema pada diskus optik telah mereda. Neuroretinitis merupakan tipe terjarang dan sering berkaitan dengan infeksi
virus dan penyakit cat-scratch fever .
Klasifikasi EtiologisError: Reference source not found a. Demielinisasi, merupakan penyebab tersering.
b. Parainfeksi, terjadi setelah infeksi virus atau imunisasi.
c. Infeksi, dapat berhubungan dengan sinus, atau berhubungan
EPIDEMIOLOGI
Neuritis optika demielinisasi akut banyak terdapat pada wanita dan
umumnya pada usia 20-40 tahun.2
Insidens neuritis optik tertinggi pada populasi yang tinggal di dataran tinggi, seperti Amerika Utara dan Eropa bagian barat, dan terendah pada daerah ekuator.Error: Reference source not found
PATOFISIOLOGI
Dasar patologi penyebab neuritis optik paling sering adalah inflamasi demielinisasi dari saraf optik. Patologi yang terjadi sama dengan yang terjadi pada multipel sklerosis (MS) akut, yaitu adanya plak di otak
dengan perivascular cuffing, edema pada selubung saraf yang
bermielin, dan pemecahan mielin.
Inflamasi pada endotel pembuluh darah retina dapat mendahului
demielinisasi dan terkadang terlihat sebagai retinal vein sheathing.
Kehilangan mielin melebihi hilangnya akson.Error: Reference source not found
Dipercaya bahwa demielinisasi yang terjadi pada neuritis optik diperantarai oleh imun, tetapi mekanisme spesifik dan antigen targetnya belum diketahui. Aktivasi sistemik sel T diidentifikasi pada awal gejala dan mendahului perubahan yang terjadi didalama cairan serebrosipnal. Perubahan sistemik kembali menjadi normal mendahului perubahan sentral (dalam 2-4 minggu). Aktivasi sel T menyebabkan pelepasan sitokin dan agen-agen inflamasi yang lain. Aktivasi sel B melawan protein dasar mielin tidak terlihat di darah perifer namun dapat terlihat di cairan serebrospinal pasien dengan neuritis optik. Neuritis optik juga berkaitan dengan kerentanan genetik, sama seperti MS. Terdapat ekspresi tipe HLA tertentu diantara pasien neuritis optik. Error: Reference source not found
Gambaran akut
Gejala neuritis optik biasanya monokular. Pada 10% kasus, gejala terjadi dikedua mata,baik secara simultan ataupun berurutan. Neuritis optik bilateral terjadi lebih sering pada anak lebih muda dari usia 12-15 tahun dan berasal dari Asia dan Afrika selatan. Karena jarang terjadi, pasien dengan gejala neuritis optik bilateral, harus dicurigai penyebab lain dari neuritis optik. Namun, gejala subklinik defisit visual dalam ketajaman penglihatan, sensitivitas kontras, penglihatan warna, dan lapang pandang pada mata kontralateral dapat dicetuskan dengan uji penglihatan secara mendalam pada pasien dengan penyakit monokular. Error: Reference source not found
Gambaran klinis neuritis optik secara sistematis dipaparkan
dalam Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) yang melibatkan 457
pasien yang berusia 18-46 tahun dengan neuritis optik akut unilateral. Dari penelitian tersebut, dua gejala paling sering adalah hilangnya penglihatan dan nyeri pada mata yang semakin memberat bila bola mata digerakkan. Hilang penglihatan terjadi dalam periode jam-hari, mencapai puncak dalam 1-2 minggu. Apabila hilangnya penglihatan terus berlangsung lebih dari periode ini, maka perlu dipikirkan diagnosis lain. Error: Reference source not found
Tanda dan gejala lainnya yaitu:
o Defek pupil aferen (afferent pupillary defect) selalu terjadi pada
neuritis optik bila mata yang lain tidak ikut terlibat. Adanya defek
pupil aferen ini ditunjukkan dengan pemeriksaan swinging light
test (Marcus-Gunn pupil).
o Defek lapang pandang pada neuritis optik ditandai dengan
skotoma sentral
o Papilitis dengan hiperemia dan edema diskus optik sehingga
membuat batas diskus tidak jelas. Papilitis banyak terdapat pada usia < 14 tahun dan populasi asia tenggara.
o Enam puluh persen pasien memiliki neuritis retrobulbar dengan
pemeriksaan funduskopi yang normal.
o Perdarahan peripapil,jarang pada neuritis optik tetapi sering
menyertai papilitis karena neuropati optik iskemik anterior.
o Fotopsia sering dicetuskan oleh pergerakan bola mata
o Buta warna pada mata yang terkena, terjadi pada 88% pasien
yang ikut terlibat dalam penelitian ONTT. Error: Reference source not found
Tanda lain adanya inflamasi pada mata yang terdeteksi pada
pemeriksaan funduskopi atau slit lamp, yaitu: perivenous sheathing,
periflebitis retina (risiko tinggi terkena MS), uveitis, sel di bilik mata depan, atau pars planitis menandakan adanya infeksi atau penyakit autoimun yang lain. Error: Reference source not found
Gambaran Kronik
Walaupun telah terjadi penyembuhan secara klinis, tanda neuritis optik masih dapat tersisa. Tanda kronik dari neuritis optik yaitu:
o Kehilangan penglihatan secara persisten. Kebanyakan pasien
neuritis optik mengalami perbaikan penglihatan dalam 1 tahun.
o Defek pupil aferen relatif tetap bertahan pada 25% pasien dua
tahun setelah gejala awal.
o Desaturasi warna, terutama warna merah. Pasien dengan
desaturasi warna merah akan melihat warna merah sebagai pink, atau orange bila melihat dengan mata yang terkena.
o Fenomena Uhthoff yaitu terjadinya eksaserbasi temporer dari
gangguan penglihatan yang timbul dengan peningkatan suhu tubuh. Olahraga dan mandi dengan air panas merupakan pencetus klasik.
o Diskus optik terlihat mengecil dan pucat, terutama didaerah
temporal. Pucatnya diskus meluas sampai batas diskus ke serat retina peripapil. Error: Reference source not found
Diagnosis
Anamnesis
1. Pasien mengeluh adanya pandangan berkabut atau visus yang
kabur, kesulitan membaca, adanya bintik buta, perbedaan subjektif pada terangnya cahaya, persepsi warna yang terganggu, hilangnya
persepsi dalam atau kaburnya visus untuk sementara.3 Pada anak,
biasanya gejala penurunan ketajaman penglihatan mendadak mengenai kedua mata. Sedangkan pada orang dewasa, neuritis optik seringkali unilateral.4
2. Terdapat riwayat demam atau imunisasi sebelumnya pada anak
akan mendukung diagnosis. Pada orang dewasa, terdapat faktor risiko sklerosis multipel yang lebih besar.
3. Rasa sakit pada mata, terutama ketika mata bergerak.Error:
Reference source not found5
Pemeriksaan Fisis
1. Pemeriksaan visus. Hilangnya visus dapat ringan (≥ 20 / 30), sedang (≥ 20 / 60), maupun berat (≤ 20 / 70). Error: Reference source not found
2. Pemeriksaan lapang pandang. Tipe-tipe gangguan lapang pandang dapat berupa: skotoma sentrosecal, kerusakan gelendong saraf parasentral, kerusakan gelendong saraf yang meluas ke perifer, kerusakan gelendong saraf yang melibatkan fiksasi dan perifer saja. Setelah 7 bulan, 51 % kasus memiliki lapangan pandang yang normal.Error: Reference source not found
3. Refleks pupil. Defek aferen pupil terlihat dengan refleks cahaya langsung yang menurun atau hilang.Error: Reference source not found
4. Penglihatan warna.Error: Reference source not found Pemeriksaan Penunjang
Terdapat beberapa stadium perubahan pada neuritis optik disertai kelainan pada bilik mata belakang, yaitu:
a. Perubahan awal
Papilitis dapat ditemukan dalam 38 % kasus. Diskus optikus normal dalam 44% kasus. Pucatnya bagian temporal menunjukkan adanya lesi optik neuritis yang berat pada mata yang sama, hal ini dijumpai pada 18% dari pasien yang menjalani pemeriksaan. Papilitis tahap awal di karakteristikkan dengan adanya batas diskus yang mengabur dan sedikit hiperemis.Error: Reference source not found
b. Papilitis yang mencapai perkembangan yang lengkap
Adanya papiledema pada opthalmoskopi tidak
memungkinkan untuk menyatakan hal ini, ditandai dengan adanya pembengkakan, hilangnya fisiologis cup, hiperemis dan perdarahan yang terpisah. Pembungkus vena biasanya jarang terlihat. Pemeriksaan dengan slit lamp untuk melihat adanya sel pada vitreous adalah hal yang sangat penting. Error: Reference source not found
c. Perubahan lanjut
Pada neuritis optik retrobulbar, diskus yang normal dapat dijumpai selama 4-6 minggu, saat dimana pucat dijumpai. Papilitis yang berlanjut kadang-kadang didapati gambaran optik atropi sekunder. Pada keadaan ini batas diskus dapat mengabur, mungkin terdapat jaringan glial pada diskus, dan pucatnya diskus bagian stadium akhir optik neuritis. Pada stadium ini, serabut saraf atropi dapat diamati pada retina dengan perangkat lampu hijau merah.Error: Reference source not found
Gambar 1. Edema nervus optikus pada neuritis optikError: Reference source not found
2. MRI (magnetic resonance imaging)
MRI diperlukan untuk melihat nervus optikus dan korteks serebri. Hal ini dilakukan terutama pada kasus-kasus yang diduga terdapat sklerosis multipel.Error: Reference source not found
3. Pungsi lumbal dan pemeriksaan darah
Dilakukan untuk melihat adanya proses infeksi atau inflamasi.
4. Slit lamp
Diagnosis Banding
Diagnosis banding neuritis optik adalah iskemik otak neuropati , edema papil akut, hipertensi berat, dan toksik neuropati.6 Berikut ini
perbandingan gejala dan tanda pada neuritis optik dan neuropati optik :
Tabel 1. Diagnosis banding neuritis optikError: Reference source not found
Tatalaksana
Neuritis optik pada anak kebanyakan mengalami pemulihan ketajaman penglihatan dengan sendirinya. Biasanya pemulihan berlangsung secara spontan sehingga tidak diperlukan pengobatan secara khusus. Pemulihan dimulai selama beberapa minggu dan berlanjut hingga beberapa bulan. Steroid intravena dapat mempercepat pemulihan visus namun tidak memperbaiki hasil akhir yang diperoleh. Sayangnya, pada beberapa persen anak visus tidak kembali normal. Error: Reference source not found
Sedangkan pada orang dewasa, The Optic Neuritis Treatment
oral memiliki risiko rekurensi yang lebih besar dalam 6 bulan pengamatan. Sehingga steroid oral tidak direkomendasikan. Pada pasien yang diobati dengan steroid intravena (yaitu dengan metilprednisolon 4 x 250 mg selama 3 hari dan dilanjutkan dengan prednison oral selama 14 hari) terdapat pemulihan visus sedikit lebih cepat, walaupun hasil akhir visus yang diperoleh tidak lebih baik dari yang tidak diobati. Sehingga steroid intravena direkomendasikan untuk pasien neuritis optik yang berat di kedua mata dan pasien yang memiliki risiko tinggi mendapatkan episode kedua dalam 3 tahun. Penelitian terakhir menyatakan bahwa risiko mendapatkan serangan berulang dapat diturunkan dengan memberikan pengobatan lain setelah pemberian steroid intravena pada pasien berisiko tinggi. Pemeriksaan dengan MRI penting untuk memperkirakan rekurensi atau
perburukan penyakit.7
Prognosis
Rasa sakit akan hilang dalam beberapa hari. Pemulihan ketajaman penglihatan terjadi pada 92% pasien. Jarang yang mengalami
kehilangan penglihatan yang progresif. Meskipun demikian,
penglihatan tidak dapat sepenuhnya kembali normal. Pada pasien ini, meraka akan tetap melihat dengan buram, gelap, suram, atau penglihatan yang terganggu. Seringkali penglihatan warna akan berubah atau menjadi lebih suram. Error: Reference source not found
Multipel Sklerosis (MS)
Multipel sklerosis merupakan kelainan demielinisasi dari sistem saraf pusat yang bersifat kronik berulang. Penyebabnya tidak diketahui. Beberapa pasien mengalami bentuk penyakit yang progresif, dengan periode relaps dan remisi. Lesi biasanya timbul pada saat yang berlainan dan di lokasi yang tidak berhubungan di SSP . Onsetnya terjadi pada dewasa muda, jarang sekali dimulai sebelum usia 15
tahun atau setelah usia 55 tahun. Penyakit ini cenderung melibatkan saraf optik dan kiasma optik, batang otak, pedunkuli serebeli, dan
medula spinalis. Penyakit ini jarang mengenai sistem saraf tepi.8
Tanda dan Gejala
o Neuritis optik dapat menjadi manifestasi pertama. Terjadi
episode rekuren dan mata yang lain biasanya ikut terkena.
o Lesi medula spinalis—menyebabkan kelemahan, kekakuan, dan
gangguan fungsi seksual dan sfingter. Lesi yang lama menyebabkan spasme otot. Gangguan sensorik yang terjadi memiliki distribusi ”seperti memakai celana panjang”.
o Lesi batang otak–-menyebabkan diplopia, nistagmus, ataksia,
disartria, dan disfagia.
o Lesi hemisfer—menyebabkan hemiparesis, hemianopia, dan
disfasia. Gambaran lain yaitu penurunan intelektual, depresi, euforia, dan dimensia.
o Fenomena transien—termasuk tanda Lhermitte (sensasi elektrik
yang terjadi pada fleksi leher), sindrom transient disartria— disekuilibrium—diplopia dan spasme tonik. Terjadinya neuralgia trigeminal pada dewasa muda harus dicurigai adanya demielinisasi. Tanda lain adalah fenomena Uhthoff.Error: Reference source not found
Pemeriksaan Penunjang
o Pada pemeriksaan cairan serebrospinal (pungsi lumbal) dapat
ditemukanError: Reference source not found,Error: Reference source not found:
o peningkatan konsentrasi protein
o konsentrasi gamma globulin yang tinggi (kadar IgG > 15%
dari protein total)
o limfositosis, leukositosis
o Pada pemeriksaan patologi sel otak ditemukan banyak area
demielinisasi diselubung saraf.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found
o Visual evoked response (VER) untuk mengkonfirmasi keterlibatan
jalur visual. VER pada pasien ini menunjukkan penurunan amplitudo dengan peningkatan latensi yang jelas. Namun, pemeriksaan VER setelah serangan akut memperlihatkan amplitudo yang normal, dengan peningkatan latensi yang menetap.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found
o MRI, memperlihatkan gambaran plak periventrikular dan korpus
kalosum yang khas.Error: Reference source not found,Error: Reference
source not found
Tatalaksana
Terapi dengan steroid, terutama metilprednisolon intravena berguna dalam mempercepat penyembuhan dari relaps yang terjadi namun tidak mempengaruhi disabilitas akhir ataupun kecepatan relaps selanjutnya. Dosis metilprednisolon yang digunakan adalah 1 g/hari iv selama 3 hari diikuti dengan prednison oral (1 mg/kg/hari) selama 11
hari. Interferon beta dan glatiramer asetat (copolymer 1) mengurangi
kecepatan relaps, dan mengurangi keparahan apabila terjadi relaps, namun efeknya pada disabilitas jangka panjang masih dalam penelitian. Steroid dan copolymer 1 menurunkan progresivitas kelainan MRI pada otak.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found
Neuritis optik demielinatif idiopatik ( idiopathic demyelinative optic neuritis)
Merupakan neuritis optik yang terjadi pada dekade ketiga atau keempat kehidupan dengan onset lebih besar pada wanita
dibandingkan pria (3:1). Pada 13 – 85% kasus terkait dengan multipel sklerosis.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found
Gambaran klinis
- Kehilangan visus subakut.Error: Reference source not found
- Biasanya terjadi lebih dari 2 – 7 hari dengan rata-rata visus lebih
dari 20/40 pada sepertiga kasus pada serangan pertama dan beberapa visusnya lebih buruk dari 20/200.Error: Reference source not found
- Penglihatan warna dan ketajaman kontras terganggu. Error:
Reference source not found
- Lebih dari 90% kasus mengalami nyeri pada bagian mata dan
50% pasien menyatakan nyeri tersebut dibangkitkan dengan pergerakan bola mata.Error: Reference source not found
- Skotoma sentral pada perimetri manual sering ditemukan.Error:
Reference source not found
- Biasanya berbentuk sirkular dan dapat meluas hingga defek
altitudional.Error: Reference source not found
- Pada skotoma yang meluas hingga perifer harus dicurigai
sebagai lesi kompresif.Error: Reference source not found
- Refleks cahaya pupil menurun.
- Apabila terjadi asimetris, relative afferent pupillary defect (RAPD)
dapat ditemukan.Error: Reference source not found
- Papilitis terjadi pada 35% kasus dengan hiperemia diskus optikus
dan distensi vena besar.Error: Reference source not found
- Margin diskus optikus yang buram dan pembesaran.Error:
Reference source not found Diagnosis dan diagnosis banding
Pada kasus yang khas, penegakan diagnosis neuritis optik demielinatif idiopatik cukup dengan data klinis tanpa perlu dilakukan pemeriksaan tambahan. Jika terdapat gambaran yang tidak khas, seperti kegagalan pemulihan penglihatan setelah 6 bulan dari munculnya onset,
diagnosis neuropati optik harus dipikirkan sehingga diperlukan
pemeriksaan MRI (magnetic resonance imaging) atau CT scan.
Penyakit lain yang masih mungkin adalah neuropati optik iskemik anterior, neuropati optik autoimun, ambliopia toksik, penyakit
neuropati optik herediter Leber, dan defisiensi vitamin B12.Error:
Reference source not found
Pada papilitis, perlu dipikirkan juga diagnosis banding papiledema. Pada papiledema akan dijumpai pembesaran papil nervus optikus, biasanya terjadi bilateral, visus hampir normal, refleks cahaya pupil normal, terkait dengan peningkatan tekanan intrakranial, dan lapang pandang yang utuh kecuali terdapat perluasan titik buta. Error: Reference source not found
Pada episode akut neuritis optik, MRI menunjukkan adanya
peningkatan gadolinium, peningkatan sekuens sinyal STIR ( short tau
inversion recovery ), dan terkadang pembengkakan pada nervus yang terkena. Gambaran MRI serebri menunjukkan lesi yang konsisten dengan demielinisasi pada 25% pasien neuritis optik yang terisolasi.
Respon visual-evoked pada mata yang sakit menunjukkan amplitudo
menurun atau peningkatan letensi selama episode akut neuritis optik.
Pemeriksaan visual –evoked ini diperlukan untuk membedakan neuritis
retrobulbar dengan makulopati subklinis. Error: Reference source not found
Neuritis optik tipe yang lain
Neuritis optik parainfeksius
- Neuritis optik parainfeksius terjadi setelah infeksi viral seperti campak, mumps, cacar air, difteria, dan demam glandular. Dapat pula bermanifestasi sebagai kejadian ikutan pasca imunisasi (KIPI). Jenis neuritis optik ini lebih sering mengenai anak-anak daripada dewasa.Error: Reference source not found
- Neuritis optik parainfeksius biasanya terjadi 1 – 3 minggu setelah infeksi viral dengan kehilangan visus mendadak pada kedua mata. Biasanya ditemukan gejala neurologis yang lain seperti sakit kepala, kejang, atau ataksia (meningoensefalitis).,Error: Reference source not found
- Pada pemeriksaan oftalmoskop ditemukan papilitis bilateral,
namun dapat juga ditemukan neuroretinitis atau bahkan diskus optikus yang normal. Biasanya, jenis neuritis ini akan sembuh sendiri dengan visus kembali normal.Error: Reference source not found
Neuritis optik infeksius
- Neuritis optik sinusitis: serangan unilateral terjadi berulang yang
disertai dengan sakit kepala hebat dan sinusitis etmoidalis akut.Error: Reference source not found
- Demam cat-scratch: infeksi sistemik swasirna dengan
limfadenopati regional yang didahului oleh cakaran kucing,
penyebannya Bartonella henselae, terjadi neuroretinitis
unilateral maupun bilateral, efektif dengan antibiotik rifampicin dan siprofloksasin, pemulihan visus terjadi 1–4 minggu setelah terapi dimulai.,Error: Reference source not found
- Sifilis: penyebab papilitis akut atau neuroretinitis pada stadium
pertama dan kedua, dapat unilateral maupun bilateral, disertai vitritis ringan.Error: Reference source not found
- Penyakit Lyme: infeksi spirochaeta penyebab neuroretinitis,
dapat pula menyebabkan neuritis akut retrobulbar pada beberapa kasus, terapi dengan seftriakson intravena 2 g per hari selama 14 hari.Error: Reference source not found
- Meningitis kriptokokus: pada pasien dengan AIDS dapat disertai
keterlibatan nervus optikus dan kehilangan visus bilateral secara akut.Error: Reference source not found
- Herpes zoster oftalmikus: terjadi neuritis optik karena vaskulitis maupun invasi neuron secara langsung, prognosis buruk meskipun dengan terapi antivirus dan steroid.
- Neuromielitis optika (penyakit Devic’s): jarang, neuritis optik
bilateral dan mielitis tranversa, pada beberapa kasus merupakan bentuk akut dan berat dari multipel sklerosis, 50% pasien meninggal dalam dekade pertama karena paraplegia, prognosis lebih baik pada pasien dengan multipel sklerosis.
1
Kanski JJ. Clinical opthalmology. Third edition. Oxford : Butterworth-Heinemann Ltd, 1994. h.590–93
2
Osborne B, Balcer LJ. Optic neuritis: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis.
Disitasi pada tangal 29 September 2007. Dapat diperoleh dari URL:
http://www.uptodate.com/opticneuritis 3
Siregar NH. Papilitis. Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://library.usu.ac.id/download/fk/pnymata-nurchaliza1.pdf
4 American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Optic neuritis.
Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www.
aapos.org/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=88 5
North American Neuro-Ophthalmology Society. Optic neuritis. Disitasi pada tanggal 4
Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www.nanosweb.org/patient_info/
brochures/OpticNeuritis.asp#
6 Ilyas S. Ilmu penyakit mata. Edisi 3. Jakarta:Balai Penerbit FKUI, 2004. h. 186–87
7 Graham K. Joseph R. A review of optic neuritis on digital journal of ophthalmology 2002.
Disitasi pada tanggal 4 Oktober 2007. Dapat diperoleh dari URL: http://www.djo.harvard.edu/site.php?url=/physicians/oa/390
8
Vaughan D, Riordan EP. Optic neuritis. In: Vaughan D, Asbury T, Riordan-Eva P, editor. General ophtalmology. 15th edition. USA: Appleton and Lange; 1999. h.266–73
