KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Tel. 021-3811642, 3811654, 3853449Fax: 021-3812344, 021-34833981 http://pendis.kemenag.go.id/diktis.kemenag.go.id J A K A R T A
Nomor : Dj.I/Dt.IV/5/HM.01/3707/2015 Jakarta, 30 September 2015
Lamp : Peserta SCMP, SCCO, KNI dan KSL
Perihal : Undangan Pre Departure Peserta SCMP, SCCO, KNI dan KSL KepadaYth.
(Daftar Nama Terlampir) di-
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dalam rangka merealisasikan program Short Course Community Outreach, Short
Course Riset Berstandar Internasional, Penelitian Kolaboratif Internasional dan Penelitian Sabbatical Leave, diperlukan langkah-langkah persiapan administrasi dan
dokumen yang diperlukan. Untuk itu, kami mengundang Saudara pada acara pre-departure yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin – Selasa, 5 – 6 Oktober 2015 Tempat : Sriwijaya Hotel
Jl. Veteran No.1, Gambir, Jakarta Pusat, Telp. 021 3440409 Check in : Senin, 5 Oktober 2015 Jam. 13.00 WIB
Pembukaan : Senin, 5 Oktober 2015 Jam. 14.00 WIB
Berkenaan dengan pertemuan tersebut agar diperhatikan ketentuan sebagai berikut: 1. Membawa Surat Tugas dari instansi masing-masing
2. Membawa berkas pencairan dan persyaratan untuk pengurusan visa, sebagai berikut:
a. Membawa pasporr, KTP, Kartu Keluarga, Surat Nikah, SK PNS (photo copy full
text dan asli);
b. Membawa surat permintaan pengajuan surat penugasan perjalanan luar negeri yang ditujukan kepada Direktur Jenderal Pendidikan Islam sebagaimana format
terlampir.
c. Khusus untuk peserta SCMP di England, agar mempersiapkan dana percepatan pembuatan visa sebesar Rp. 2.000.000,-
d. Membawa materai sebanyak 4 buah untuk penandatanganan kwitansi dan surat perjanjian.
3. Segala pembiayaan untuk pertemuan ini dibiayai dari alokasi bantuan yang akan diberikan, yang meliputi biaya transportasi dan akomodasi fullboard (1 malam 2 hari). Tiket dan boarding pas agar disimpan untuk pertanggungjawaban dalam laporan keuangan.
4. Konfirmasi kehadiran agar menghubungi Saudara Wildan Hp. (0853.25.307.623) dan Saudara Zulkifli (Hp. 0813.88.914.775).
Demikian undangan ini, atas perhatian dan kerjasamana disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
a.n. Direktur Jenderal
Direktur Pendidikan Tinggi Islam
TTD,
Prof. Dr. H. Amsal Bakhtiar, MA
NIP: 19601219 19890310 06 Tembusan:
JADUAL PRE DEPARTURE
Jam Hari Ke-1 Hari Ke-2
08.00 – 09.00 Pengurusan Visa* 09.00 – 10.00 10.00 – 11.00 11.00 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 14.00 Check In 14.00 – 15.00 15.00 – 16.00 16.00 – 17.00 Pengurusan Visa* 17.00 – 18.00 18.00 – 19.00 19.00 – 20.00 ISHOMA
20.00 – 21.00 1. Pengarahan dan Pembukaan oleh Direktur Jenderal Pendidikan Islam
2. Pre Departure Pengarahan Direktur Pendidikan Tinggi Islam 3. Pengelolaan Anggaran Pembiayaan 21.00 – 22.00 Jakarta, 30 September 2015 Panitia ---
*) pengurusan visa yang diurus oleh panitia hanya peserta Short Course (SCMP dan SCCO). Sedangkan untuk peserta Penelitian Kolaboratif International dan Sabbatical Leave diurus oleh masing-masing penerima dana bantuan.
Lampiran I
DAFTAR PENERIMA BANTUAN
PENINGKATAN MUTU PENELITIAN KOLABORATIF INTERNATIONAL DAN SABBATICAL LEAVE TAHUN 2015
No Nama Instansi Negara
Tujuan 1 Susy Yunita Prabawati UIN Sunan Kalijaga Jerman
2 Euis Nurlaelawati UIN Sunan Kalijaga Maroko
3 MOKHAMMAD YAHYA UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Jerman
4 Hamdani STAI NU Jakarta Asia Tenggara
5 Ahmad Muttaqin UIN Sunan Kalijaga Australia
6 Istiadah UIN Maulana Malik
Ibrahim Malang Australia
7 Ali Munhanif UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta Mesir
8 Jauharoti Alfin UIN Sunan Ampel Polandia
9 Andayani, MSW UIN Sunan Kalijaga Malaysia
10
Nur Hadi Ihsan INSTITUT STUDI ISLAM DARUSSALAM PONOROGO
Afrika Selatan 11 Syopiansyah
Syampurnajaya
UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta Austria
12 Hj. Syafiah UIN Maulana Malik
Ibrahim Malang Japan
13 Badrus Sholeh UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta Asia Tenggara
14 Helmi Syaifuddin UIN Maulana Malik
Ibrahim Malang Maroco
Nama Instansi Negara Tujuan
1 Bambang Irawan UIN Sumatera Utara Inggris
2 Maftuhah UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta Japan
3 WIDIYANTO IAIN Salatiga Qatar dan
Switzerland 4 Tamyiz Mukharrom Fakultas Ilmu Agama
Islam UII Yogyakarta Tunis dan Arab Saudi
5 Hoirun Nisa UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta Japan
Lampiran II
DAFTAR PENERIMA DANA BANTUAN
METODOLOGI RISET BERSTANDAR INTERNASIONAL TAHUN 2015
No Nama Lembaga Negara Tujuan
1 Muhammad Wakhid Musthofa UIN Sunan Kalijaga England 2 Rina Mardiati UIN Sunan Gunung Djati Bandung England
3 Ely Masykuroh STAIN Ponorogo England
4 Mhd. Rasid Ritonga IAIN Langsa England
5 Ida Novianti IAIN Purwokerto England
6 Siti Amaroh Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Kudus England 7 Jully Handoko UIN Sultan Syarif Kasim Riau England 8 Asep Kurniawan IAIN Syekh Nurjati Cirebon England 9 Rr Siti Kurnia Widiastuti UIN Sunan Kalijaga England 10 Arif Mansyuri Universitas Sunan Giri Surabaya England
11 St. Aisyah Rahman UIN Alauddin Makassar England
12 Novianti Muspiroh IAIN Syekh Nurjati Cirebon England
13 Mutmainnah UIN Alauddin Makassar Netherland
14 Abdul Halim UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Netherland 15 Muammar Zayn Qadafy STIT Islamiyah Karya Pembangunan Paron
Ngawi Netherland
16 Fatekhul Mujib STAIN Pamekasan Netherland
17 Nikmatullah IAIN Mataram Netherland
18 Muh. Tasrif STAIN Ponorogo Netherland
19 Bambang Hariyanto UIN Sunan Kalijaga Netherland
20 Siti Aisyah IAI AL-QOLAM GONDANGLEGI MALANG Netherland 21 Kholilur Rohman STAI CENDEKIA INSANI SITUBONDO Netherland
22 Fatimah Zuhrah UIN Sumatera Utara Netherland
Lampiran III
DAFTAR PENERIMA BANTUAN COMMUNITY OUTREACH TAHUN 2015
No Nama Lembaga Negara Tujuan
1 Hasnul Arifin
Melayu UIN Arraniry Aceh India
2 Maulina
Handayani UIN Hidayatullah Jakarta Syarif India 3 Maas Shobirin FAI Universitas Wahid
Hasyim Semarang India
4 Sumarto STAI Maarif Kota
Jambi India
5 Dr. Chusnul
Chotimah, M.Ag IAIN Tulungagung India
6 Dr. Wahidul
Anam, M.Ag STAIN Kediri India
7 Suratno Univ. Paramadina India
8 Sumadi Institut Agama Islam
Darussalam Ciamis India
9 Hery Setiyatna IAIN Surakarta India
10 Puji Laksono FAI UNSIQ Jawa
tengah India
11 Syarifudin IAIN Mataram India
12 Lalu Muhammad
Ariadi IAI Pancor Hamzahwadi India
13
Fikria Najitama Institut Agama Islam Nahdlatul Ulama
Kebumen India
14 Eva Nugraha UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta Australia
15 Ruslan MLIS UIN Arraniry Aceh Australia
16 Harjoni Desky STAIN Lhokseumawe Australia
17 Ali Halidin Sekolah Tinggi Agama
Islam Negeri Parepare Australia
18 Dr. Sulkhan
Chakim, MM IAIN Purwokerto Australia
19 Syamsudin IAIN Bengkulu Australia
20 DR. Hadarah,
M.Ag STAN Babel Australia
21 Aschawir Ali STAIN Watampone Australia
22 Dr. Deden
Effendi, M.Ag UIN Sunan Gunung Djati Bandung Australia 23
Oon Konaah Sekolah Ekonomi Islam Al-Tinggi
Ishlah Cirebon Australia
24 Sri Guno Najib
Chaqoqo IAIN Salatiga Australia
25 Hasan Mustapa STAI Al-
Lampiran IV: Contoh Surat pengajuan surat penugasan perjalanan luar negeri
KOP SURAT INSTANSI ASAL
Nomor : Kota, tgl bln thn
Lampiran :
Hal : Permohonan Pengantar Surat Penugasan Ke Luar Negeri a/n ……….
Kepada
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam c.q Direktur Pendidikan Tinggi Islam
Kementerian Agama RI Jakarta
Assalamu’alaikum wr. wb.
Berdasarkan Surat Edaran Menteri Agama RI Nomor : SJ/B.V/4/Kp.02.3/146.03/2014 tanggal 7 Agustus 2014 tentang Tata Cara Pengurusan Dokumen Perjalanan Dinas Luar Negeri di Lingkungan Kementerian Agama, dengan ini Rektor/Ketua ....UIN/IAIN/STAIN... memberikan rekomendasi kepada :
Nama : (Nama Peserta)
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Dosen/Lektor
Unit Kerja : Prodi ... Fakultas ... UIN/IAIN/STAIN/STAI ...
Untuk mengikuti kegiatan ... (diising sesuai masing-masing kluster) di ...,. Masa Short Course selama 30 hari yang dibiayai oleh Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI.
Sehubungan dengan hal tersebut disampaikan bahwa untuk kelengkapan administrasi kepegawaian, kami mohon agar dapat dibuatkan Pengantar Surat Penugasan Ke Luar Negeri kepada Sekretaris Jenderal Kementerian Agama RI untuk yang bersangkutan. Berikut kami lampirkan kelengkapan persyaratan, yaitu : 1. SK Penerima Bantuan;
2. Surat Pernyataan kesediaan melaksanakan tugas (bermaterai); 3. Copy Kartu Tanda Penduduk;
4. Copy Kartu Keluarga. 5. Copy Paspor
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Rektor/Ketua,
(Nama Rektor)
Lampiran V : Contoh Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Pegawai Dinas/Tugas Ke Luar Negeri
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : NIP : Tempat/tanggal lahir : Alamat : Pangkat/Jabatan : Instansi Asal :
menyatakan dengan sungguh-sungguh dengan kehendak dan semata-mata untuk mengikuti kegiatan ...(diisi sesuai dengan kluster masing-masing) bahwa saya menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut dalam Peraturan Presiden No. 12 tahun 1961 No. 244/MP/1961 dan saya berjanji pula bahwa saya akan menghindari segala rupa perbuatan tercela, baik sebagai pegawai maupun sebagai anggota masyarakat (misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar hutang-hutang) dan bahwa dalam hal saya melakukan perbuatan yang harus dicela itu kepada saya dapat diberikan suatu hukuman disiplin pegawai, berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 30 tahun 1980 Jo Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
Nama kota, tgl bln th
Materai 6000
Nama lengkap NIP.
