KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No : 201/J9/PP/2012 29 Oktober 2012
Lamp. : 1 set
Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMK Tahap II Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Sawahlunto Sijunjung, Sumbar Kab. Bogor, Jawa Barat Kota Mojokerto, Jawa Timur Kab. Tanjung Jabung Timur, Jambi Kab. Kendal, Jawa Tengah Kab. Bangkalan, Jawa Timur Kota Batam, Kepulauan Riau Kab. Wonogiri, Jawa Tengah Kota Probolinggo, Jawa Timur Kab. Bangka Barat, Bangka Belitung Kab. Demak, Jawa Tengah Kab. Tabanan, Bali
Kab. Rejang Lebong, Bengkulu Kab. Magelang, Jawa Tengah Kab. Kotawaringin Timur, Kalteng Kota Tangerang, Banten Kab. Karanganyar, Jawa Tengah Kab. Banjar, Kalimantan Selatan Kota Serang, Banten Kota Tegal, Jawa Tengah Kota Balikpapan, Kaltim
Kota Jakarta Utara, DKI Jakarta Kota Surakarta, Jawa Tengah Kab. Pontianak, Kalimantan Barat Kota Jakarta Pusat, DKI Jakarta Kab. Nganjuk, Jawa Timur Kab. Alor, NTT
Kab. Cianjur, Jawa Barat Kab. Jember, Jawa Timur Kab. Selayar, Sulawesi Selatan Kota Cirebon, Jawa Barat Kab. Pacitan, Jawa Timur Kab. Majene, Sulawesi Barat Kota Sukabumi, Jawa Barat Kota Kediri, Jawa Timur Kota Tomohon, Sulawesi Utara Kab. Bandung, Jawa Barat Kota Surabaya, Jawa Timur Kab. Maluku Tengah, Maluku Kota Bandung, Jawa Barat
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk senantiasa meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika
SMK Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-5. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 2 s.d. 14
November 2012 di PPPPTK Matematika Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap I (jenjang dasar) tahun-tahun sebelumnya. Oleh karena itu, jika peserta yang kami panggil tersebut berhalangan hadir, maka kami
mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor
082136140499 a.n. Kaswati atau 0811268040 a.n. Dian Yunitarini karena akan diganti dengan peserta lainnya.
Rincian kegiatan sebagai berikut:
Check in : Jum’at, 2 November 2012 mulai pukul 10.00 WIB Pembukaaan : Jum’at, 2 November 2012 pukul 16.00 WIB
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan:
1. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter).
2. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax yang telah digunakan.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami cantumkan di atas. Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang kami panggil.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
Lampiran surat no: 201/J9/PP/2012 Tanggal : 29 Oktober 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-5 TANGGAL 2 S.D. 14 NOVEMBER 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi
1 Sri Hastuti, M.Pd. SMKN 2 Sijunjung Kab. Sawahlunto Sijunjung Sumatera Barat
2 Manusun Lumban Gaol, S.Pd. SMKN 1 Tanjung Jabung Barat Kab. Tanjung Jabung Timur Jambi
3 Gusnelly, S.Pd. SMKN 1 Batam Kota Batam Kepri
4 Drs. Arpani SMKN 1 Jebus Kab. Bangka Barat Bangka Belitung
5 Azman Jayadi, S.Pd. SMKN1 Curup Timur Kab. Rejang Lebong Bengkulu
6 Mochamad Dawam Harjoko,S.Pd. SMK (STM) N 4 Tangerang Kota Tangerang Banten
7 Ahmad Nalhadi, S.T. SMK Pasundan 1 Serang Kota Serang Banten
8 Sutrisno,S.Pd. SMKN 4 Jakarta Kota Jakarta Utara DKI Jakarta
9 Drs. Wasupi SMKN 39 Jakarta Kota Jakarta Pusat DKI Jakarta
10 Etik Sukmawati, S.Pd. SMKN 1 Cikalongkulon Kab. Cianjur Jawa Barat
11 Dwi Kiswati, S.Pd. SMKN 2 Cirebon Kota Cirebon Jawa Barat
12 Drs. H. Jajang Priatna, M.Pd. SMK 2 Kota Sukabumi Kota Sukabumi Jawa Barat
13 Drs. Ujeh Kuryana, M.M.Pd. SMK Negeri 1 Majalaya Kab. Bandung Jawa Barat
14 In in Indriani,S.Si. SMKN 7 Bandung Kota Bandung Jawa Barat
15 Bambang Wijonarko, S.Pd. SMKN 1 Cibinong Kab. Bogor Jawa Barat
16 Arif Ediyanto, S.Pd. SMKN 1 Kendal Kab. Kendal Jawa Tengah
17 Drs. Bob Prabantoro SMKN 2 Wonogiri Kab. Wonogiri Jawa Tengah
18 Sopiah, S.Pd. SMKN 1 Demak Kab. Demak Jawa Tengah
19 Suripto, S.Pd. SMKN 1 Ngablak Kab. Magelang Jawa Tengah
20 Subakir, S.Pd. SMKN Jatipuro Kab. Karanganyar Jawa Tengah
21 Bambang Wijanarko, S.Pd. SMKN 1 Tegal Kota Tegal Jawa Tengah
22 Heru Dwi Wahyudi, S.Pd. SMKN 8 Surakarta Kota Surakarta Jawa Tengah
23 Drs. Mudjiyono SMKN 1 Nganjuk Kab. Nganjuk Jawa Timur
24 Eko Dwi Lestari, S.Pd. SMKN 2 Jember Kab. Jember Jawa Timur
25 Yusuf Rachmat, S.Pd. SMKN 3 Pacitan Kab. Pacitan Jawa Timur
26 Drs. Astocha Wahju Rahardjo SMKN 2 Kediri Kota Kediri Jawa Timur
27 Anton Sujarwo SMKN 5 Surabaya Kota Surabaya Jawa Timur
28 Supriyoadi SMKN 1 Kota Mojokerto Kota Mojokerto Jawa Timur
29 Darul Haer SMKN 2 Bangkalan Kab. Bangkalan Jawa Timur
30 Pipit Siti Musclichah, S.Pd. SMKN 3 Probolinggo Kota Probolinggo Jawa Timur
31 Drs. Ida Bagus Ketut S. SMKN 1 Tabanan Kab. Tabanan Bali
32 Rita Rosnita, S.Pd. SMKN 2 Sampit Kab. Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah
33 Titik Nurjanah Winarni, S.Pd. SMKN 1 Martapura Kab. Banjar Kalimantan Selatan
34 Margaritha, S.Pd. SMKN 1 Balikpapan Kota Balikpapan Kalimantan Timur
35 Drs. Suryadi, M.Si. SMKN 1 Mempawah Timur Kab. Pontianak Kalimantan Barat
36 Thomen Blegur SMK N 03 Kalabahi Kab. Alor Nusa Tenggara Timur
37 Dra. Raja Siang SMKN 1 Benteng Selayar Kab. Selayar Sulawesi Selatan
38 Mahyuddin A, S.Pd. SMKN 2 Majene Kab. Majene Sulawesi Barat
39 Maykel Oktavianes Manembu, S.Pd. SMKN 1 Tomohon Kota Tomohon Sulawesi Utara
40 Hamid, S.Pd. SMKN 1 Leihitu Kab. Maluku Tengah Maluku
Lampiran surat no.: 201/J9/PP/2012 Tanggal : 29 Oktober 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMK TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-5 TANGGAL 2 S.D. 14 NOVEMBER 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim)
4. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang)
5. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang
disertai boarding pass dan airport tax (bagi peserta yang transit, boarding pass dan airport tax bandara awal dan akhir), serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari bandara menuju
PPPPTK Matematika. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.
Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
6. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
7. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
8. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
6. Membawa pakaian olahraga
7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
10. Jika peserta yang dikirim tidak sesuai dengan nama yang kami cantumkan, akan dikembalikan
dengan biaya sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMK Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-5 Kode Diklat : -
Jenjang Diklat : Tahap II Angkatan ke : 5 Tanggal : 2 s.d. 14 November 2012
Tempat : PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk
(Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama
Pangkat/Golongan
Total Masa Kerja Alamat Rumah
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ... Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP Telepon Faks NIP Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl Negeri Swasta
PPPPTKMatematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama
Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun
... , ... Foto 3x4
... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat, yang bertanda
“
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama : ………
(lengkap dengan gelar)
NIP : ………
I. Berangkat dari (Tempat Kedudukan) : Ke : Pada Tanggal : Kepala : V
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di (Tempat Kedudukan)
: Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002
V. Catatan Lain-lain VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Nomor SPD :
Tanggal SPD :
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
