commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Riwayat Alamiah Tuberkulosis
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif, pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak. Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3.000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut (Kurth et al, 2012;
Raviglione et al, 2011).
Risiko penularan tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak.
Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Risiko menjadi sakit TB hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang terinfeksi TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya karena infeksi HIV-AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler, sehingga jika terjadi infeksi penyerta, seperti TB. Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula (Coninx et al, 2008; Laniado, 2011).
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 B. International Standard For Tuberculosis Care (ISTC)
Riwayat diagnosis TB telah dimulai sejak penemuan basil tuberkulosis oleh Robert Koch pada tahun 1882. Setelah penemuan itu, mulailah dikembangkan berbagai teknik diagnosis untuk penyakit ini. Sampai saat ini, pemeriksaan dengan mikroskop untuk menemukan M. tuberculosis dalam bentuk basil BTA masih tetap merupakan satu pilihan. Teknik pewarnaan yang kini digunakan luas adalah Ziehl Nielsen, sementara untuk penapisan juga dapat dilakukan dengan mikroskop fluoresens dengan pewarnaan auramin-rodamin. Diagnosis pasti dapat dilakukan dengan pemeriksaan kultur/ pembiakan kuman. Harus diketahui bahwa untuk mendapatkan BTA positif di bawah mikroskop diperlukan jumlah kuman tertentu yaitu sekitar 5.000 kuman/ ml sputum, sementara untuk mendapatkan kuman pada kultur/ biakan dibutuhkan sejumlah 50-100 kuman/ ml sputum. Sementara itu proses diagnosis tuberkulosis dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan mikrobiologi, pemeriksaan foto thorak, semua dengan berbagai kriteria dan keterbatasannya (WHO International Standard For Tuberculosis Care, 2009).
Saat ini ISTC merupakan standar yang melengkapi guideline program penanggulangan TB nasional yang konsisten dengan rekomendasi WHO. Edisi pertama ISTC dikeluarkan pada tahun 2006 dan pada tahun 2009 direvisi. Terdapat penambahan standar dari 17 standar menjadi 21 standar yang terdiri dari (WHO International Standard For Tuberculosis Care, 2009) :
1. Standar diagnosis (standar 1-6) 2. Standar pengobatan (standar 7-13)
3. Standar penanganan TB dengan infeksi HIV dan kondisi komorbid lain (standar 14-17)
4. Standar kesehatan masyarakat (standar 18-21)
Prinsip dasar ISTC tetap tidak berubah. Penemuan kasus dan pengobatan tetap menjadi hal utama. Selain itu tanggung jawab penyedia pelayanan kesehatan untuk menjamin pengobatan sampai selesai dan sembuh. Seperti halnya pada edisi
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 sebelumnya, ISTC 2009 ini tetap konsisten berdasarkan rekomendasi internasional dan dimaksudkan untuk melengkapi bukan untuk menggantikan rekomendasi lokal atau nasional (WHO International Standard For Tuberculosis Care, 2009).
C. Direct Observed Treatment Short-Course (DOTS)
Pada tahun 1990an WHO dan International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) telah mengembangkan strategi penanggulangan TB yang dikenal dengan strategi Direct Observed Treatment Short course dan telah terbukti sebagai strategi penanggulangan yang secara ekonomis paling efektif (cost-effective).
Fokus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas diberikan kepada pasien TB tipe menular. Strategi ini akan memutuskan rantai penularan TB dan menurunkan insidensi TB di masyarakat (Maher et al, 2007; Rovillon et al, 2000).
WHO telah merekomendasikan DOTS sebagai strategi dalam penanggulangan TB sejak tahun 1995. Lima elemen strategi DOTS sebagai berikut (WHO Treatment of Tuberculosis, 2000) :
1. Komitmen politis yang berkesinambungan
2. Akses terhadap pemeriksaan mikroskopis dahak yang berkualitas
3. Kemoterapi standar jangka pendek untuk semua kasus TB dengan manajemen kasus yang tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatan
4. Keteraturan penyediaan obat yang dijamin kualitasnya
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang memungkinkan penilaian hasil pada semua pasien dan penilaian kinerja keseluruhan program.
Direct Observed Treatment Short-course adalah strategi pengobatan penyakit TB yang komprehensif dan berkesinambungan (Maher et al, 2007; Rovillon et al, 2000;
WHO Treatment of Tuberculosis, 2000)
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 D. Tuberkulosis Di Dalam Lapas Secara Global
Selama satu abad terakhir, upaya pengendalian TB secara global telah mengurangi insideni dan prevalensi TB di banyak negara, tetapi TB di dalam lapas tetap menjadi masalah yang berkembang. Insidensi TB di lapas adalah 5-70 kali lebih besar dibandingkan di masyarakat umum. Sekitar 10 juta narapidana berada di berbagai lapas di seluruh dunia. Narapidana berada pada risiko lebih besar terkena TB daripada masyarakat di populasi umum karena mereka tinggal berdekatan, berada dalam ruangan/ kurungan berkepanjangan dan kondisi umum terkait lainnya di kalangan narapidana. Lembaga Pemasyarakatan merupakan lingkungan berisiko tinggi untuk penularan TB karena berdesak-desakan yang parah, gizi buruk, ventilasi yang buruk dan terbatasnya akses ke layanan kesehatan. Narapidana yang umumnya laki-laki, biasanya berusia 15-45 tahun dan berasal dari tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang rendah, serta sering merupakan kelompok minoritas atau pendatang dan hidup di pinggiran masyarakat. Beberapa narapidana juga menderita penyakit lain dan memiliki masalah kesehatan tambahan seperti kecanduan narkoba, alkohol dan lain-lain (Beilin et al, 2009; Carbonara et al 2010).
Lembaga Pemasyarakatan bertindak sebagai reservoir untuk TB, memompa penyakit dalam masyarakat sipil melalui staf, pengunjung dan mantan narapidana yang tidak diobati secara adekuat. Meningkatkan upaya pengendalian TB di lapas berguna bagi masyarakat luas. Oleh karena itu, pengendalian TB di lapas harus menjadi bagian integral dari setiap kebijakan kesehatan masyarakat yang ditujukan untuk mengendalikan dan akhirnya pemberantasan TB (Coninx et al 2012).
1. Kondisi Lapas
Lembaga Pemasyarakatan merupakan kondisi ideal untuk penularan TB.
Mycobacterium tuberculosis didistribusikan oleh tetesan aerosol yang sangat kecil yang diproduksi ketika seseorang dengan TB aktif batuk, bersin, meludah atau berbicara, memungkinkan satu orang untuk menginfeksi banyak orang lain. Oleh karena itu, risiko penularan TB di lingkungan di mana orang berada dalam kontak
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 dekat (seperti dalam lapas) sangat tinggi. Banyak faktor risiko lain, seperti layanan kesehatan yang buruk sering ditemui di lapas, gizi buruk, kecanduan narkoba, dan adanya kondisi lain, seperti infeksi HIV. Hal ini semua menyebabkan narapidana mempunyai risiko tinggi tertular TB. Kombinasi kepadatan narapidana, ventilasi yang buruk dan kurangnya skrining TB membuat lapas menjadi tempat berkembang biak dan inkubator TB, termasuk juga penularan TB di antara staf lapas (Beilin et al, 2009;
Carbonara et al 2010).
2. Pengobatan Yang Tidak Memadai
Pelayanan kesehatan lapas sering minimal atau tidak ada karena dana tidak mencukupi, dan dalam banyak kasus, kurangnya hak asasi manusia. Narapidana sering mengaku dimasukkan kurungan tanpa dilakukan pemeriksaan kesehatan dan digabung bersama dalam ruangan terbatas yang ideal bagi penyebaran penyakit.
Pembatasan akses ke layanan kesehatan diperparah oleh staf pelayanan kesehatan yang tidak termotivasi karena gaji yang rendah atau kurangnya pelatihan dasar tentang TB. Selain itu, para narapidana sering tidak mematuhi petunjuk pengobatan.
Narapidana yang tidak diobati secara adekuat, beresiko tinggi mengembangkan strain TB resisten, seperti multidrug-resistant TB (MDR-TB), yang kemudian dapat menyebar di antara sesama narapidana (Beilin et al, 2009; Carbonara et al 2010).
Diperkirakan bahwa pasien TB HIV koinfeksi memiliki peluang 67% lebih tinggi menjadi TB MDR dibandingkan dengan orang non terinfeksi HIV dengan TB.
Rintangan tambahan untuk menanggulangi TB di penjara mencakup langkah-langkah pengendalian infeksi yang cukup serta kurangnya fasilitas medis yang memuaskan dan sumber daya (Beilin et al, 2009; Carbonara et al 2010).
3. Mengendalikan TB di Lapas
Mengingat masalah dasar bahwa : kesehatan narapidana merupakan bagian integral dari kesehatan masyarakat luas, penegakan diagnosis TB dan TB MDR sering tidak dilakukan di lapas dan manajemen kesehatan yang buruk dari pasien dalam lapas dan atau tidak memadai tindak lanjut dari narapidana yang dibebaskan dengan TB, dapat merusak upaya pencegahan dan pengendalian dalam masyarakat. Telah
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 digariskan 12 poin tindakan komprehensif untuk mengatasi tantangan kesehatan masyarakat ini, yaitu (Beilin et al, 2009; Carbonara et al 2010) :
1. Beradaptasi dan melaksanakan upaya pemberantasan TB yang direkomendasikan secara internasional.
2. Melakukan skrining terhadap narapidana baru dan dilanjutkan pengobatan, serta skrining periodik untuk mendeteksi secara aktif sebelum memasuki sistem pemasyarakatan, baik untuk narapidana dan staf lapas.
3. Pastikan pengendalian infeksi melalui udara, termasuk pengendalian terhadap TB, HIV dan penyakit menular lainnya untuk staf lapas dan narapidana serta menyampaikan informasi untuk pengujian dan konseling nasional untuk mendeteksi HIV dan sistem pengawasan kesehatan koninfeksi TB-HIV
4. Menyediakan akses ke diagnosis dini dan pengobatan yang efektif di lapas dan pelayanan kesehatan untuk semua jenis TB
5. Pastikan inisiasi awal terapi antiretroviral untuk memperkuat pengendalian TB dalam lapas, untuk narapidana dengan HIV yang memiliki TB aktif
6. Memberikan terapi pencegahan bagi staf lapas, baik medis dan non-medis 7. Pastikan pengobatan TB berkelanjutan untuk narapidana yang dibebaskan
8. Memantau TB dan situasi TB-HIV pada waktu yang tepat, termasuk pencatatan dan pelaporan
9. Mendorong dan memfasilitasi upaya kolaboratif pengendalian TB
10. Memberikan konseling psikologis dan dukungan untuk infeksi HIV dan atau penyakit menular lainnya, serta meningkatkan kepatuhan pengobatan TB dan HIV 11. Meningkatkan kesadaran tentang TB di antara para narapidana
12. Mempromosikan riset operasional untuk membangun bukti infeksi yang ditemukan, sementara di lapas ditingkatkan pencegahan, pengendalian dan pengobatan TB
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 E. Upaya Pengendalian Tuberkulosis Di Rutan Dan Lapas
1. Latar Belakang
Menurut Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, pengertian kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomi. Dari makna tersebut dapat dijelaskan bahwa pembangunan kesehatan pada dasarnya menyangkut segala segi kehidupan masyarakat dan berlangsung pada setiap individu, tak terkecuali mereka yang berada di lapas dan rutan sebagaimana diatur dalam Pasal 14 ayat 1 huruf d Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1995 tentang Pemasyarakatan.
Tahanan, narapidana dan anak didik pemasyarakatan adalah anggota masyarakat yang mempunyai hak yang sama dengan anggota masyarakat lainnya untuk mendapatkan derajat kesehatan yang optimal. Salah satu aspek penting yang memerlukan perhatian yaitu keadaan kesehatan baik fisik, mental maupun sosial. Perlakuan dan pelayanan kesehatan pada tahanan, narapidana atau anak didik pemasyarakatan merupakan sebagai salah satu tolak ukur keberhasilan pembangunan di bidang hukum baik secara nasional ataupun internasional (RAN Pengendalian TB di Rutan, Lapas, dan Bapas, 2012; RAN PPM Pengendalian TB, 2011).
Pelayanan kesehatan yang berkesinambungan bagi tahanan, narapidana dan anak didik pemasyarakatan memerlukan peran Balai Pemasyarakatan (Bapas) untuk melaksanakan pembimbingan dan pengawasan bagi Klien Pemasyarakatan di luar Lapas dan Rutan. UU No.12 tahun 1995 tentang Pemasyarakatan dimana tugas Bapas salah satunya adalah melakukan pembimbingan terhadap klien pemasyarakatan.
Bentuk pembimbingan terkait dengan penanganan klien HIV dan TB ada pada petunjuk teknis Menteri Kehakiman RI Nomor : E.40- PR.05.03 tahun 1987 tentang Bimbingan Klien Pemasyarakatan (RAN Pengendalian TB di Rutan, Lapas, dan Bapas, 2012; RAN PPM Pengendalian TB, 2011).
Hasil laporan data kesehatan tahun 2011 yang diterima Direktorat Jenderal Pemasyarakatan menunjukkan 10 penyakit terbesar di lapas dan rutan yaitu :
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 Tabel 1. Data10 penyakit terbesar di lapas dan rutan di Indonesia tahun 2011
No Penyakit
1 Infeksi Saluran Napas 2 Penyakit Kulit 3 Penyakit Pencernaan 4 Tuberkulosis
5 HIV/AIDS
6 Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 7 Penyakit Susunan Saraf
8 Penyakit Mata
9 Penyakit menular seksual 10 Gangguan Jiwa
(Rencana Aksi Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Rutan, Lapas dan Bapas, 2012) Dari data tersebut terlihat bahwa penyakit TB menempati urutan ke 4 penyakit yang diderita napi dan tahanan, dan diikuti oleh HIV-AIDS. Hal ini menunjukkan TB masih merupakan masalah kesehatan di lapas dan rutan. Berdasarkan data penyebab kematian pada Napi dan Tahanan di Indonesia tahun 2011, yaitu :
Tabel 2. Data Penyebab Kematian Narapidana dan Tahanan di Indonesia tahun 2011
No Nama Penyakit Jumlah
1 HIV/AIDS 105
2 Penyakit TB 66
3 Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 55
4 Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Atas 54
5 Penyakit Pencernaan 42
6 Penyakit Susunan Syaraf 26
7 Bunuh diri dan Gangguan Jiwa 17
8 Diabetes Melitus 17
9 Hepatitis 16
10 Penyakit Lain (Malaria, penyakit tulang, penyakit gangguan otot) 2 (Rencana Aksi Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Rutan, Lapas dan Bapas, 2012) Berdasarkan data tersebut, penyakit TB merupakan salah satu penyebab utama kesakitan dan kematian di lapas dan rutan seluruh Indonesia sehingga perlu disusun Rencana Aksi Nasional (RAN) Pengendalian Tuberkulosis di Rutan, Lapas dan Bapas dengan harapan dapat mendorong implementasi kegiatan untuk mencapai
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 target yang telah ditetapkan (RAN Pengendalian TB di Rutan, Lapas, dan Bapas, 2012; RAN PPM Pengendalian TB, 2011).
2. Masalah Tuberkulosis Di Lapas Dan Rutan
Penyebab masalah TB di lapas dan rutan : kepadatan penghuni yang melebihi kapasitas (Lihat Tabel 2), minimnya tenaga kesehatan (Lihat Tabel 3), belum optimalnya pengendalian infeksi seperti penataan ruangan dan sirkulasi udara dan tidak tersedianya ruangan khusus bagi suspek TB dan perawatan pasien TB menular.
Dari data yang ada pada Direktorat Jenderal Pemasyarakatan mengenai jumlah lapas dan rutan seluruh Indonesia dari tahun 2009 sampai dengan tahun 2011 adalah sebagai berikut (RAN Pengendalian TB di Rutan, Lapas, dan Bapas, 2012) :
Tabel 3. Gambaran situasi Lapas dan Rutan di Indonesia
2009 2010 2011
Lapas dan Rutan 434 434 434
Bapas 72 72 72
Kapasitas Normal 90.855 95.908 97.219
Jumlah Penghuni 131.116 127.082 140.217
Over Kapasitas 44% 32% 44%
(Rencana Aksi Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Rutan, Lapas dan Bapas, 2012) Tenaga kesehatan terutama dokter dan perawat yang ada di Unit Pelaksana Teknis (UPT) Pemasyarakatan terdiri dari 2 macam latar belakang, yaitu paruh waktu dan purna waktu. Dokter dan perawat paruh waktu adalah yang berasal dari Dinkes Kabupaten/Kota yang diperbantukan di UPT Pemasyarakatan, sedangkan dokter dan perawat yang purna waktu adalah tenaga medis, paramedis dan laborat yang diangkat melalui SK Kementerian atau Kanwil Kementerian Hukum dan HAM (RAN Pengendalian TB di Rutan, Lapas, dan Bapas, 2012).
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 Tabel 4. Rekapitulasi Tenaga Medis, Paramedis dan Laborat di Lapas dan Rutan Tahun 2011
Paruh Waktu Purna Waktu
Medis 189 220
Paramedis 262 524
Laborat 0 2
Jumlah 451 746
(Rencana Aksi Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Rutan, Lapas dan Bapas, 2012) Potensi penularan TB di lapas dan rutan merupakan tantangan besar bagi program pengendalian TB. Sebagian besar lapas dan rutan memiliki kepadatan penghuni yang melebihi kapasitas. Selain itu jumlah penghuni yang merupakan pengguna Napza (Narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya) suntik dan mengidap infeksi HIV mengalami peningkatan (RAN Pengendalian TB di Rutan, Lapas, dan Bapas, 2012; RAN PPM Pengendalian TB, 2011).
Tantangan yang ada dalam penerapan program pengendalian TB di rutan, lapas dan bapas adalah (RAN Pengendalian TB di Rutan, Lapas, dan Bapas, 2012) : a. Jumlah dan penempatan dokter umum dan perawat yang belum merata, termasuk belum adanya analis laboratorium.
b. Kompetensi petugas kesehatan masih kurang terutama dalam pengendalian TB.
c. Sarana klinik dan laboratorium belum memadai.
d. Belum semua rutan, lapas dan bapas terlibat dalam program pengendalian TB.
e. Mekanisme jejaring internal antar rutan, lapas dan bapas dalam pengobatan TB belum terkoordinasi dengan baik, demikian juga dengan jejaring eksternal (dinas kesehatan, puskesmas, lembaga swadaya masyarakat (LSM) dan lain-lain).
f. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi TB belum dilaksanakan sesuai standar seperti penggunaan alat pelindung diri, ruang perawatan khusus TB, dll.
g. Lemahnya pencatatan, pelaporan dan sistem monitoring evaluasi.
h. Kurangnya dukungan manajemen lapas dan rutan.
i. Peningkatan kasus HIV yang berdampak dalam peningkatan kasus TB.
j. Ditemukannya suspek TB kebal obat (TB-MDR) di lapas dan rutan.
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 3. Upaya Pengendalian Tuberkulosis
Indonesia mulai menerapkan strategi DOTS sejak tahun 1995, dan telah di Implementasikan secara meluas dalam sistem pelayanan kesehatan masyarakat.
Berdasarkan Strategi Nasional Program Pengendalian TB 2011-2014 yang mengusung tema “Terobosan menuju Akses Universal”, dimana visinya adalah
“Menuju masyarakat bebas masalah TB, sehat, mandiri dan berkeadilan” maka dikembangkan dalam tujuh strategi yang merupakan terobosan menuju akses universal. Adapun tujuh strategi tersebut adalah (RAN PPM Pengendalian TB, 2011) 1. Memperluas dan meningkatkan pelayanan DOTS yang bermutu
2. Menghadapi tantangan TB-HIV, TB-MDR, TB anak dan kebutuhan masyarakat miskin serta rentan lainnya
3. Melibatkan seluruh penyedia pelayanan pemerintah, LSM, dan swasta melalui pendekatan Public-Private Mix (PPM) dan menjamin penerapan ISTC.
4. Memberdayakan masyarakat dan pasien TB, didukung dengan:
5. Memberikan kontribusi dalam penguatan sistem kesehatan, termasuk pengembangan sumber daya manusia dan manajemen program pengendalian TB 6. Mendorong komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap program
pengendalian TB
7. Mendorong penelitian, pengembangan dan pemanfaatan informasi strategis
Kemitraan dengan lapas dan rutan dalam pengendalian TB telah dimulai sejak tahun 2003 dengan suatu kajian awal yang dilanjutkan dengan penandatanganan nota kesepahaman antara Ditjen Pengendalian Penyakit & Penyehatan Lingkungan dan Dirjen Pemasyarakatan pada tahun 2004. Kegiatan kemitraan dengan lapas dan rutan dimulai pada tahun 2007 secara bertahap. Pada tahun 2011, jumlah seluruh lapas dan rutan di Indonesia adalah sebanyak 434. Dari jumlah tersebut lapas dan rutan yang mempunyai fasilitas pelayanan kesehatan untuk TB DOTS sebanyak 217 lapas dan rutan di 15 propinsi, yang melakukan pencatatan pelaporan TB sebanyak 150 lapas dan rutan. Adapun kegiatan yang telah dilaksanakan seperti sosialisasi program TB
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 DOTS kepada Kanwil, Kepala Rutan, Kepala Lapas dan Kepala Bapas serta petugas kesehatan (RAN PPM Pengendalian TB, 2011).
Dalam mencapai tujuan Rencana Aksi Nasional ini, maka diperlukan langkah- langkah strategi sebagai berikut (RAN PPM Pengendalian TB, 2011) :
1. Memperkuat komitmen
Strategi ini ditujukan kepada para penentu kebijakan yang terlibat dalam program pengendalian TB di rutan, lapas dan bapas untuk memperkuat komitmen dan jejaring dari tingkat pusat sampai pelaksana termasuk dukungan administrasi dan operasional. Kegiatan dilakukan dengan cara :
a. Memperkuat kerjasama antara Kementerian Hukum dan HAM dengan pihak- pihak terkait melalui kegiatan sosialisasi program pengendalian TB dengan strategi DOTS.
b. Memperkuat kerjasama antara Kanwil Kementerian Hukum dan HAM Propinsi, rutan, lapas dan bapas dengan Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) setempat.
c. Menyusun rencana operasional bersama antara rutan, lapas dan bapas dengan dinas kesehatan setempat dan LSM sesuai peran dan tanggung jawabnya masing- masing.
2. Membangun kapasitas sumber daya.
Sumber daya meliputi sumber daya manusia dan sumber daya lainnya.
Peningkatan kapasitas sumber daya manusia (SDM) dalam program TB di rutan, lapas dan bapas dimaksudkan untuk menyediakan tenaga pelaksana yang memiliki keterampilan, pengetahuan dan sikap (kompeten) yang diperlukan dalam pelaksanaan program TB.
Kegiatan dalam menunjang peningkatan sumber daya antara lain:
a. Pelatihan petugas kesehatan lapas dan rutan. Perlu adanya penanggungjawab DOTS di lapas dan rutan (dokter, perawat, petugas laboratorium, petugas pencatatan dan pelaporan, petugas administrasi dan koordinator Pengawas
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 Menelan Obat (PMO). Kebutuhan personel ini disesuaikan dengan kemampuan Lapas dan Rutan.
b. Sosialisasi pengetahuan TB dengan strategi DOTS bagi petugas di bapas.
c. Menyediakan sarana penunjang kegiatan, misalnya logistik, ruangan untuk kegiatan DOTS, ruang perawatan khusus TB, fasilitas laboratorium, sistem penanganan limbah dan sebagainya.
3. Meningkatkan penemuan kasus TB
Penemuan pasien TB merupakan langkah pertama dalam kegiatan program pengendalian TB. Kegiatan dalam penemuan kasus TB di lapas dan rutan dilakukan secara aktif dan pasif melalui:
a. Secara aktif :
- Skrining TB bagi Tahanan dan Narapidana yang baru masuk
- Skrining berkala TB bagi seluruh tahanan dan narapidana minimal 1 (satu) kali dalam setahun
- Skrining TB 1 bulan sebelum bebas
- Pelacakan kontak satu kamar hunian dengan pasien TB dan melakukan pemeriksaan terhadap kontak dengan suspek TB.
Dengan melibatkan seluruh petugas lapas dan rutan serta ”Pemuka kerja/ Kader Kesehatan/ Tahanan Pendamping Kesehatan” dalam kegiatan penjaringan suspek TB di ruang hunian.
b. Secara pasif : penemuan suspek TB bagi tahanan dan narapidana yang berkunjung ke poliklinik di lapas dan rutan
4. Diagnosis dan Pengobatan kasus TB sesuai standar nasional
a. Menegakkan diagnosis dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik.
b. Mengupayakan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya (rontgen toraks, biakan dan lain-lain) jika diperlukan yaitu pada kasus TB BTA negatif.
c. Memberikan penatalaksanaan TB dengan strategi DOTS (pengobatan OAT sesuai standar, pemantauan pengobatan melalui PMO) segera setelah diagnosis ditegakkan.
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 d. Melakukan pemantauan kemajuan hasil pengobatan.
Gambar 1. Alur diagnosis TB
5. Mengembangkan sistem informasi untuk surveilans.
Salah satu komponen penting dari surveilans adalah pencatatan dan pelaporan dengan maksud mendapatkan data untuk diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan dan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Sistem pencatatan dan pelaporan TB di lapas dan rutan harus sama dengan sistem pencatatan dan pelaporan Program TB Nasional yang juga dipakai oleh semua fasilitas kesehatan yang menerapkan Strategi DOTS.
Kegiatan dalam pengembangan surveilans TB di lapas dan rutan adalah : a. Pencatatan skrining gejala dan kasus TB dengan form yang baku.
b. Pelaporan sesuai sistem pelaporan program TB. Pelaporan dilakukan berjenjang yaitu dari Lapas dan Rutan ke Kanwil Kemenkumham dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 c. Pelaporan ke Ditjen Pemasyarakatan dilakukan dengan sistem yang berlaku.
Lapas dan rutan dalam melaksanakan pencatatan berpedoman pada formulir sebagai berikut :
1. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) dan formulir skrining gejala TB 2. Daftar tersangka pasien (suspek) yang diperiksa dahak SPS (TB06), 3. Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB05), 4. Kartu pengobatan TB (TB01)
5. Register Laboratorium (TB04) untuk lapas dan rutan yang melakukan pemeriksaan laboratorium sendiri
6. Formulir rujukan/pindah pasien (TB09)
7. Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB10) 8. Register TB03 Unit Pelayanan Kesehatan (UPK)
9. Formulir pelaporan kolaborasi TB-HIV 6. Kegiatan monitoring dan evaluasi
Monitoring dan evaluasi dilakukan untuk menilai keberhasilan pelaksanaan program pengendalian TB. Kegiatan yang dilakukan adalah :
a. Menelaah data dari pencatatan dan pelaporan secara berkala setiap 3 bulan yang dilakukan oleh Ditjen PAS, Kanwil Kemenkumham dan Dinkes setempat.
b. Pengamatan langsung (Supervisi) secara berkala minimal 1 kali dalam 6 bulan yang dilakukan oleh Kanwil Kemenkumham dan Dinkes setempat.
c. Evaluasi pelaksanaan program TB di lapas dan rutan dilakukan minimal 1 kali dalam 1 tahun dengan melibatkan Ditjen PAS, Ditjen PP&PL, Kanwil Kemenkumham dan Dinkes setempat.
7. Promosi kesehatan di lingkungan Rutan, Lapas dan Bapas.
Promosi kesehatan di rutan, lapas dan bapas bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku pasien TB, keluarga, PMO dan petugas kesehatan, meningkatkan peran serta aktif lintas sektor, LSM, kelompok potensial dalam pelaksanaan promosi TB di rutan, lapas dan bapas. Kegiatan ini dilakukan melalui penyuluhan dan media komunikasi informasi dan edukasi (KIE).
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 8. Melakukan kolaborasi program TB-HIV.
Tingginya kasus HIV-AIDS di lapas dan rutan akan meningkatkan jumlah kasus TB. Kegiatan utama dalam kolaborasi TB-HIV antara lain :
a. Membentuk mekanisme kolaborasi TB-HIV
b. Menurunkan beban TB pada ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) c. Menurunkan beban HIV pada pasien TB
Kegiatan tersebut dijabarkan melalui :
a. Melakukan skrining tanda gejala TB pada semua kasus HIV positif b. Menawarkan tes HIV pada semua pasien TB
c. Pengembangan kapasitas petugas dalam penanganan TB-HIV
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan menggunakan format kolaborasi TB-HIV 9. Menangani kasus TB kebal obat (TB-MDR)
Sulit dan mahalnya penanganan TB-MDR merupakan masalah tersendiri yang perlu dipikirkan karena berbagai keterbatasan termasuk akses untuk mendapatkan pengobatan TB-MDR bagi WBP dan tahanan. Untuk itu perlu disusun suatu strategi khusus terkait WBP dan tahanan agar dapat memperoleh akses ke layanan pengobatan TB-MDR. Penemuan suspek TB-MDR merupakan hal terpenting, yaitu dengan kriteria :
1. Pasien TB gagal pengobatan kategori 2.
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan.
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan.
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal.
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi.
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1/ kategori 2.
7. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow up (lalai berobat/default).
8. Terduga TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR.
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 9. Pasien ko infeksi TB HIV yang tidak respon secara klinis maupun bakteriologis
terhadap pemberian OAT (bila penegakan diagnosis awal tidak menggunakan GeneXpert).
10. Lain-lain (TB pada ODHA, TB pada populasi rentan, TB BTA (+) baru, TB BTA (-) dengan riwayat pengobatan sebelumnya, TB ekstra paru).
Bila ditemukan WBP dan tahanan yang sesuai dengan kriteria suspek TB-MDR maka diharapkan lapas dan rutan berkoordinasi dengan pihak Kanwil Kemenkumham, Dinkes setempat serta Ditjen Pemasyarkatan agar mengakses layanan yang memiliki diagnostik (Xpert MTB/RIF, kultur) dan pengobatan TB-MDR. Mekanisme rujukan dan pengobatan akan dijabarkan dalam bentuk petunjuk pelaksanaan tersendiri.
10. Meningkatkan upaya pencegahan pengendalian infeksi TB di rutan, lapas dan bapas.
Upaya pencegahan pengendalian infeksi TB di rutan, lapas dan bapas dilakukan dengan:
1. Mengupayakan pengadaan ruang perawatan khusus untuk suspek dan pasien TB yang menular.
2. Memisahkan pasien TB BTA positif selama masa pengobatan TB fase intensif 3. Menerapkan etika batuk bagi semua WBP dan tahanan.
4. Meningkatkan kebersihan sanitasi, ventilasi dan pencahayaan alami.
5. Menerapkan prinsip kewaspadaan standar bagi petugas lapas dan rutan terutama yang melakukan pengambilan dahak dan fiksasi dahak.
6. Penggunaan alat pelindung diri bagi pasien TB dan petugas di rutan, lapas dan bapas sesuai penggunaannya.
11. Pembiayaan
Sumber pembiayaan dalam melaksanakan program pengendalian TB di rutan, lapas dan bapas dapat diperoleh dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD), bantuan luar negeri, sponsor dan sumber-sumber lain yang tidak mengikat.
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 F. Kerangka Pikir Penelitian
Berdasarkan tinjauan pustaka di atas disimpulkan bahwa upaya penanggulangan TB di rutan dan lapas dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS. Penemuan pasien BTA positif pada strategi DOTS menggunakan metode Passive case finding dengan promosi aktif. Banyak tahanan dan WBP dengan TB aktif tidak mengalami gejala TB khas pada tahap awal penyakit. Passive case finding menyebabkan terlewatkannya atau tertundanya diagnosis TB pada sebagian orang sehingga temuan pasien TB BTA (+) masih rendah. Faktor lain yang mempengaruhi rendahnya temuan pasien TB BTA (+) adalah berkaitan dengan manajemen layanan (sumber daya manusia, sumber daya lainnya, universal precaution, pedoman/ juklak/
juknis), jejaring (internal dan eksternal) dan pelaksanaan kolaborasi TB-HIV.
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 Gambar 2. Kerangka Pikir Penelitian, Keterangan : --- diteliti
tidak diteliti 1. Komitmen
2. Penemuan Terduga dan Pasien TB
3. Pengobatan, Pengawasan dan Hasil Akhir Pengobatan 4. Penerapan PPI TB 5. Pencatatan Pelaporan Penanggulangan TB
Strategi DOTS RAN Pengendalian
TB Rutan/ Lapas
Passive Case Finding dengan Promosi Aktif
Pemeriksaan Dahak Mikroskopis (SPS)
2/3 BTA (+) 3 BTA (-)
1. Riwayat kontak TB 2. Status merokok 3. Penyakit komorbid 4. Kepadatan penghuni
kamar sel (<4m2/orang)
WBP Suspek TB Paru
(Angka Suspek TB)
1 BTA (+)
Antibiotik non OAT
Tidak ada perbaikan Ada perbaikan Pertimbangan dokter
Pemeriksaan Dahak Mikroskopis (SPS) 1/2/3 BTA (+) 3 BTA (-)
Pertimbangan dokter WBP dengan TB Paru
(Angka Penemuan
Kasus TB) Bukan TB Paru
commit to user
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS/ RSUD Dr. Moewardi, 2016 G. Pertanyaan Penelitian
1. Bagaimana pelaksanaan program penanggulangan tuberkulosis di rutan/ lapas se-eks karesidenan Surakarta?
2. Apakah kejadian tuberkulosis lebih banyak terdapat pada WBP/ tahanan dengan riwayat kontak positif?
3. Apakah kejadian tuberkulosis lebih banyak terdapat pada WBP/ tahanan yang merokok?
4. Apakah kejadian tuberkulosis lebih banyak terdapat pada WBP/ tahanan dengan diabetes melitus?
5. Apakah kejadian tuberkulosis lebih banyak terdapat pada WBP/ tahanan yang tinggal dalam kamar sel padat penghuni?
