KOP
SURAT PERNYATAAN Nomor :...
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………….
NIP : ………….
Jabatan : Kepala Sekolah SDN/SMPN…..
Dengan ini menyatakan bahwa Barang Milik Daerah yang diusulkan untuk dilakukan pemusnahan dari daftar barang milik daerah yang saat usulan tersebut diajukan tercatat sebagai asset pada SDN/SMPN…..
Dalam kondisi rusak berat , tidak dapat dimanfaatkan dan atau tidak dapat dipindahtangankan atau alasan lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Bogor,…. Juni 2022
Nama Jelas NIP..