REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
SURAT PENCATATAN
CIPTAAN
Dalam rangka pelindungan ciptaan di bidang ilmu pengetahuan, seni dan sastra berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta, dengan ini menerangkan:
Nomor dan tanggal permohonan : EC00201970693, 11 September 2019 Pencipta
Nama : Ninawati, Kurnia Setiawan, , dkk
Alamat : Puri Gading - Vila Tampak Siring B7/7, RT 003/ RW 008, Kel. Jati Melati, Kec. Pondok Melati, , Bekasi , Jawa Barat, 17445
Kewarganegaraan : Indonesia
Pemegang Hak Cipta
Nama : NINAWATI
Alamat : Puri Gading - Vila Tampak Siring B7/7, RT 003 / RW 008, Kel. Jati Melati, Kec. Pondok Melati, Bekasi, Jawa Barat, 17445
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Ciptaan : Karya Tulis
Judul Ciptaan : ALAT UKUR PENELITIAN "ORIENTASI BUDAYA ETNIS
TIONGHOA DALAM KONTEKS WAWASAN KEBANGSAAN PADA ERA GLOBALISASI"
Tanggal dan tempat diumumkan untuk pertama kali di wilayah Indonesia atau di luar wilayah Indonesia
: 11 September 2019, di Jakarta
Jangka waktu pelindungan : Berlaku selama hidup Pencipta dan terus berlangsung selama 70 (tujuh puluh) tahun setelah Pencipta meninggal dunia, terhitung mulai tanggal 1 Januari tahun berikutnya.
Nomor pencatatan : 000154159
adalah benar berdasarkan keterangan yang diberikan oleh Pemohon.
Surat Pencatatan Hak Cipta atau produk Hak terkait ini sesuai dengan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta.
a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA DIREKTUR JENDERAL KEKAYAAN INTELEKTUAL
Dr. Freddy Harris, S.H., LL.M., ACCS.
NIP. 196611181994031001
LAMPIRAN PENCIPTA
No Nama Alamat
1 Ninawati Puri Gading - Vila Tampak Siring B7/7, RT 003/ RW 008, Kel. Jati Melati, Kec. Pondok Melati,
2 Kurnia Setiawan Jalan Jeruk Nipis Kecil I No 15A, RT 009 / RW 007, Kel. Duri Kepa, Kec.
Kebon Jeruk
3 Meiske Yunithree Suparman Duta Gardenia Blok E9/12, RT 024 / RW 008, Kel. Jurumidu Baru, Kec.
Benda
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
L-1
KUESIONER PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang,
Kami dosen di Universitas Tarumanagara Jakarta - Ninawati, Kurnia Setiawan, dan Meiske Yunithreee Suparman - saat ini kami sedang mengadakan penelitian dengan judul “Orientasi Budaya Etnis Tionghoa dalam Konteks Wawasan Kebangsaan pada Era Globalisasi”. Kami mohon bantuan Bapak/Ibu, Saudara/Saudari untuk berpartisipasi mengisi kuesioner ini.
Kami menjamin kerahasiaan isi kuesioner yang telah Bapak/Ibu, Saudara/Saudari berikan. Pertanyaan mengenai nama dan nomor telepon dalam kuesioner ini dimaksudkan untuk pengecekan keaslian data secara acak. Selain itu, pengolahan jawaban akan dilakukan secara kolektif, sehingga jawaban Bapak/Ibu, Saudara/Saudari akan terjaga kerahasiaannya. Kebenaran dan kejujuran Bapak/Ibu, Saudara/Saudari sangat penting untuk penelitian ini, terutama bagi pengembangan ilmu. Oleh karena itu, kami berharap Bapak/Ibu, Saudara/Saudari bersedia menjawab seluruh pertanyaan yang ada tanpa ada yang terlewat.
Salam Hormat dan Terima Kasih Peneliti
Informed Consent
Dengan ini saya, ______________________________ (nama/inisial) menyatakan kesediaan saya untuk berpartisipasi dalam pengisian data untuk penelitian ini. Saya akan menjawab dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak manapun, serta memberikan izin untuk penggunaan data ini. Saya menyatakan kebenaran data ini dapat saya pertanggungjawabkan. Jika suatu saat dianggap perlu, atas pertimbangan apapun, saya dapat menarik informasi yang telah saya berikan.
Jakarta,
______________________________
L-2 Identitas Diri Responden
Silakan mengisi data diri Bapak/Ibu, Saudara/Saudari dengan lengkap di tempat yang telah disediakan.
(*) lingkari salah satu Nama/Inisial
Usia (tahun)
Jenis kelamin (*) 1. Laki-laki 2. Perempuan No. handphone
Pendidikan (*) 1. SMA 2. S1 3. S2 4. S3
Pekerjaan (*)
1. Pegawai Negeri 2. Karyawan Swasta 3. Tidak bekerja/ Pensiun
4. Profesional (dokter, akuntan, pengacara dsbnya) 5. Pelajar/ Mahasiswa
6. Wirausaha
7. Lainnya ...
Terlibat di organisasi:
1. ...
2. ...
3. ...
L-3 BAGIAN 1: PERSONAL
Pada kuesioner ini terdapat 5 skala jawaban, yaitu STS (Sangat Tidak Setuju), TS (Tidak Setuju), N (Netral), S (Setuju), dan SS (Sangat Setuju). Untuk menjawab seluruh pernyataan di bawah ini, berilah tanda silang (X) pada salah satu pilihan jawaban yang paling sesuai dengan pendapat Anda saat ini. Tidak ada jawaban benar atau salah dalam pengerjaan kuesioner ini.
ISIAN KUESIONER
No. Pernyataan STS TS N S SS
1 Saya bersedia belajar bila menghadapi situasi baru.
2 Saya tidak merasa terganggu terhadap hal-hal baru dalam kehidupan saya.
3 Saya termasuk orang yang mudah beradaptasi pada lingkungan teman-teman yang baru saya kenal.
4 Saya termasuk orang yang bersedia mengambil contoh yang baik dari orang lain.
5 Saya senang memberikan penghargaan kepada orang lain 6 Saya bersedia menyesuaikan perilaku saya dengan lingkungan
tempat tinggal saya.
7 Saya bersedia menerima lingkungan yang berubah di sekitar saya.
8 Saya menjadi diri saya sekarang karena keluarga membentuk saya.
9 Saya menjadi diri saya sekarang karena lingkungan mendidik saya.
10 Saya memiliki karakter kepribadian yang kuat karena dibentuk oleh lingkungan yang tangguh.
11 Saya berperan aktif dalam lingkungan keluarga besar saya.
12 Saya berperan aktif dalam lingkungan masyarakat saya.
13 Saya memiliki kehidupan yang berkualitas karena dipengaruhi lingkungan.
14 Saya dapat memberikan sesuatu kepada keluarga saya sehingga keluarga saya memiliki kehidupan yang berkualitas baik.
15 Saya memberikan kontribusi kepada masyarakat sekitar saya sehingga masyarakat berkualitas baik.
16 Saya menyadari bahwa perilaku saya dipengaruhi oleh lingkungan tempat tinggal saya.
17 Saya menyadari bahwa perilaku saya dipengaruhi oleh nilai-nilai dalam keluarga saya.
18 Saya menyadari lingkungan sosial penting dalam membentuk kepribadian seseorang.
19 Saya menganggap perlu melakukan evaluasi diri terhadap tindakan dilakukan oleh seseorang.
20 Saya menyadari setiap orang harus memiliki tanggungjawab atas perilakunya.
L-4 BAGIAN 2:LINGKUNGAN
No. Pernyataan STS TS N S SS
1. Saya mengetahui bahwa Etnis Tionghoa yang ada di Indonesia adalah masyarakat yang heterogen.
2.
Saya menyadari bahwa perbedaan tempat tinggal Etnis Tionghoa menyebabkan perbedaan karakter di antara mereka.
3. Saya menganggap penting penggunaan marga pada nama seseorang.
4. Saya pernah mengalami diskriminasi sebagai Etnis Tionghoa.
5. Saya pernah mengalami diskriminasi yang tidak menyenangkan.
6. Saya mengetahui pengalaman diskriminasi Etnis Tionghoa yang tidak menyenangkan dari ceritera teman.
7. Saya merasa tidak nyaman dengan pengalaman diskriminasi yang pernah terjadi pada diri saya.
8. Saya mengetahui pengalaman orang tua tentang diskriminasi adalah tidak menyenangkan.
9. Saya mengetahui pengalaman teman tentang diskriminasi adalah tidak menyenangkan.
10. Saya merasa berbeda dibandingkan dengan etnis lain.
11. Saya merasa perlu adanya kesetaraan yang terjamin melalui peraturan.
12. Saya merasa lebih nyaman jika bermukim bertetangga dengan sesama etnis.
13. Saya merasa lebih nyaman jika bekerjasama dengan sesama etnis.
14.
Saya berpendapat bahwa perselisihan yang disebabkan karena perbedaan etnis lebih sulit diatasi dibandingkan dengan perselisihan yang disebabkan hal lainnya.
L-5 BAGIAN 3: ORIENTASI BUDAYA
No. Pernyataan STS TS N S SS
1. Saya menganggap penting untuk menggali nilai-nilai yang berasal dari budaya sendiri.
2. Saya menganggap nilai-nilai luhur budaya kita tidak kalah dari budaya luar.
3. Saya merasa lebih akrab jika bergaul dengan mereka yang memiliki latar belakang budaya yang sama.
4. Saya lebih nyaman berbicara dalam bahasa daerah.
5. Saya merasa bahasa daerah lebih kaya daripada bahasa Indonesia.
6. Saya menganggap busana tradisional pantas untuk dilestarikan.
7. Saya mengganggap perlu melestarikan nilai-nilai budaya lokal.
8. Saya merasa perlu usaha keras untuk melestarikan budaya- budaya lokal.
9. Saya menganggap keberadaan saya ditentukan oleh profesi saya.
10. Saya menganggap perlu menjunjung tinggi nilai-nilai profesionalitas.
11. Saya mendapat pengetahuan dari media massa.
12. Saya mendapat informasi dari media massa.
13. Saya mendapat pengetahuan dari media sosial.
14. Saya mendapat informasi dari media sosial.
15. Saya menganggap berlibur adalah kegiatan yang penting.
16. Saya menganggap setiap orang perlu mempunyai hobi.
17. Saya mengganggap hobi bermanfaat untuk memberi keseimbangan hidup.
==========================================================
