PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
: Dk...., Ds…., Kec. …, Kode Pos…, Kab. …
ADMINISTRASI
UJIAN SEKOLAH ( US )
TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..
SD NEGERI ...
TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..
0
0
0
0
0
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ...
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ... NOMOR : …
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH SEKOLAH DASAR NEGERI …
TAHUN PELAJARAN 20../20..
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI …
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran Penyelenggaraan UJIAN SEKOLAH (US) Sekolah Dasar Negeri ... Tahun Pelajaran 20.. / 20.. bagi siswa Sekolah Dasar Negeri …, maka perlu membentuk Panitia Penyelenggara;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Sekolah Dasar Negeri … tentang Pembentukan Panitia Penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US ) Sekolah Dasar Negeri … Tahun Pelajaran 20../ 20..
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah; 4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;
5. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006 tentang Standar Isi Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah dan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006 tentang Standar Kompetensi Lulusan Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 6 Tahun 2007;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 20 Tahun 2007 tentang Standar Penilaian Pendidikan;
Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2008 tentang Ujian SEKOLAH ( US ) untuk Sekolah Dasar / Madrasah Ibtidaiyah / Sekolah Dasar Luar Biasa (SD / MI / SDLB) tahun pelajaran 20.. / 20.. .
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Membentuk Panitia Penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US ) Sekolah Dasar Negeri … Tahun Pelajaran 20.. / 20.. dengan Susunan Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini. Kedua : Panitia Penyelenggara sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
mempunyai tugas dan tanggung jawab :
a. melaksanakan UJIAN SEKOLAH ( US ) sesuai dengan Prosedur Operasi Standar;
b. menetapkan kelulusan peserta US;
c. melaporkan pelaksanaan UJIAN SEKOLAH ( US ) kepada Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten ... melalui UPT Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kecamatan.
Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran dan Belanja Sekolah Tahun … dan sumber lain yang relevan.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...
Pada Tanggal …
Kepala Sekolah
………
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ...
SUSUNAN PANITIA UJIAN SEKOLAH ( US )
TAHUN PELAJARAN 20… / 20..
No
Nama / NIP
Jabatan
Tugas
Dinas
Panitia
1.
KepalaSekolah
Penanggung
jawab
Penanggung jawab
2.
Guru Kelas
VI
Ketua
Menyusun Program
Memberi tugas
3.
Tata Usaha
Sekretaris
Penyusunan program
Pelaporan Nilai
4.
Guru Kelas I
Bendahara
Mengelola keuangan
UJIANSEKOLAH ( US )
Pembuatan laporan keuangan
UJIAN SEKOLAH ( US )
5.
Guru Kelas
V
Pengawas
Pengawasan
UJIAN SEKOLAH ( US )6.
Guru Penjas
Pengawas
Pengawasan
UJIANSEKOLAH ( US )
7.
Guru Kelas
IV
Pengawas
Pengawasan
UJIAN SEKOLAH ( US )8.
Guru Kelas
II
Pengawas
Pengawasan
UJIANSEKOLAH ( US )
9.
Penjaga
Anggota
Kebersihan dan keamanan
Menyediakan akomodasi
10.
Guru Kelas
III
Anggota
Membantu penataan ruang
Kurir
11.
Guru Mapel
Anggota
Membunyikan Bel Tanda
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ...
SURAT PERNYATAAN MENJAGA KERAHASIAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
………
NIP
:
………
Jabatan / Pekerjaan
:
………..
Jabatan
:
Kepala Sekolah
Alamat Kantor
:
………..
Sebagai Pelaksana dalam Penyelenggaraan UJIAN SEKOLAH ( US ) Tahun Pelajaran 20../
20.. , dengan ini menyatakan bahwa saya :
1.
menyadari hakekat dan kerahasiaan UJIAN SEKOLAH ( US ) sebagai tugas negara
yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2.
akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
3.
tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun,
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas
tersebut di atas, baik langsung atau tidak langsung.
Pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.
Apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di
atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi dengan undang-undang hukum yang berlaku.
Dibuat di : ...
Pada tanggal
: ...
Yang membuat pernyataan
………
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ...
JUMLAH PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )
TAHUN PELAJARAN 201../ 20..
NO
ASAL/NAMA SD
PESERTA
KET
L
P
JUMLAH
1.
……….
…
…
…
JUMLAH
…………., ………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
...
NIP. ………
Ketua Panitia
………
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ...
JADWAL PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH ( US )
TAHUN PELAJARAN 20../ 20..
No.
Hari dan Tanggal
Pukul
Mata Pelajaran
1.
08.00 – 10.00
Bahasa Indonesia
2.
08.00 – 10.00
Matematika
3.
08.00 – 10.00
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
……….., ………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
..
NIP. ………
Ketua Panitia
………
..
PEMERINTAH KABUPATEN ...
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
Alamat : Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ...
JADWAL PENGAWAS UJIAN SEKOLAH ( US )
SD NEGERI ...
TAHUN PELAJARAN 20../ 20..
No.
Ruang
Senin, ……..
Selasa, …….
Rabu, …….
Keterangan
Bahasa Indonesia
Matematika
I P A
1.
I
AB
CD
AC
2.
II
CD
AB
BD
Keterangan :
A : NAMA PENGAWAS
B : NAMA PENGAWAS
C : NAMA PENGAWAS
D : NAMA PENGAWAS
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ...
………
...
NIP. ……….
Ketua Panitia
………
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ………
TATA TERTIB PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US ) TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..
1. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) memasuki ruangan setelah tanda masuk dibunyikan, yakni 15 (lima belas)menit sebelum UJIAN SEKOLAH ( US ) dimulai,
2. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) yang terlambat hadir hanya diperkenankan mengikuti US setelah mendapat izin dari Ketua Penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US ) Tingkat Sekolah/Madrasah, tanpa diberi perpanjangan waktu.
3. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) dilarang membawa alat komunikasi elektronik, kalkulator, tas, buku dan catatan dalam bentuk apapun ke dalam ruang ujian.
4. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) membawa alat tulis menulis berupa pensil 2B, penghapus, penggaris, dan bolpoin berwarna hitam/biru serta kartu tanda peserta ujian.
5. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) mengisi Daftar Hadir.
6. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) mulai mengerjakan soal setelah ada tanda waktu mulai ujian. 7. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) yang mengisi identitas pada LJ UJIAN SEKOLAH ( US )
secara lengkap dan benar.
8. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) yang memerlukan penjelasan cara pengisian identitas pada LJLUS dapat bertanya kepada Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu.
9. Selama UJIAN SEKOLAH ( US ) berlangsung, Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) hanya dapat meninggalkan ruangan dengan izin dan pengawasan dari Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) , serta tidak melakukannya berulang kali.
10. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US )yang memperoleh naskah soal yang cacat atau rusak, pengerjaan soal tetap dilakukan sambil menunggu penggantian naskah soal.
11. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi sampai tanda selesai dibunyikan, dinyatakan telah selesai menempuh / mengikuti UJIAN SEKOLAH ( US ) pada mata pelajaran yang terkait.
12. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) yang telah selesai mengerjakan soal sebelum waktu UJIAN SEKOLAH ( US ) berakhir tidak diperbolehkan meninggalkan ruangan sebelum berakhirnya waktu ujian.
13. Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) berhenti mengerjakan soal setelah ada tanda berakhirnya waktu ujian.
14. Selama US berlangsung, Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) dilarang : a. menanyakan jawaban soal kepada siapa pun;
b. bekerja sama dengan peserta lain;
c. memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal;
d. memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain; e. membawa Naskah Soal UJIAN SEKOLAH ( US ) dan LJ UJIAN SEKOLAH ( US ) keluar
dari ruang ujian;
f. menggantikan atau digantikan oleh orang lain.
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ………
TATA TERTIB PENGAWAS UJIAN SEKOLAH ( US ) TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015
1. Persiapan US
a. Tiga puluh (30) menit sebelum ujian dimulai Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) telah hadir di lokasi sekolah / madrasah penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US ).
b. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) menerima penjelasan dan pengarahan dari Ketua Penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US )
c. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US )menerima bahan US yang berupa naskah soal UJIAN SEKOLAH ( US ), LJLUS, Amplop LJLUS, Daftar Hadir dan Berita Acara Pelaksanaan UJIAN SEKOLAH ( US )
2. Pelaksanaan UJIAN SEKOLAH ( US )
a. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) ke dalam Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) 20 menit sebelum waktu pelaksanaan dan memeriksa kesiapan ruang ujian.
b. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) meminta Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) untuk memasuki Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) menunjukkan kartu Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ), dan menempati tempat duduk sesuai nomor yang telah ditentukan. c. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) memeriksa setiap Peserta UJIAN SEKOLAH
( US ) untuk tidak membawa tas, buku atau catatan lain, alat komunikasi elektronik, kalkulator, dan sebagainya ke dalam Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) kecuali alat tulis yang akan dipergunakan.
d. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) membacakan Tata Tertib UJIAN SEKOLAH ( US )
e. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) meminta peserta ujian menandatangani Daftar Hadir UJIAN SEKOLAH ( US )
f. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) membagikan LJLUS kepada peserta dan memandu serta memeriksa pengisian identitas Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) (nomor ujian, nama, tanggal lahir, dan tanda tangan) sebelum waktu UJIAN SEKOLAH ( US ) dimulai.
g. Setelah seluruh Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) selesai mengisi identitas, Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) membuka amplop soal, memeriksa kelengkapan bahan ujian, dan meyakinkan bahwa amplop tersebut dalam keadaan baik dan tertutup rapat (disegel), disaksikan oleh peserta ujian.
h. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) membagikan Naskah Soal UJIAN SEKOLAH ( US ) dengan cara meletakkan di atas meja Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) dalam posisi tertutup (terbalik). Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) tidak diperkenankan untuk menyentuhnya sampai tanda waktu UJIAN SEKOLAH ( US ) dimulai.
j. Setelah tanda waktu mengerjakan dimulai, Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) mempersilahkan Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) untuk mulai mengerjakan soal dan mengingatkan peserta agar terlebih dahulu membaca petunjuk cara menjawab soal.
k. Kelebihan naskah soal UJIAN SEKOLAH ( US ) selama ujian berlangsung tetap disimpan di ruang ujian.
l. Selama UJIAN SEKOLAH ( US ) berlangsung, Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US) wajib menjaga ketertiban dan ketenangan suasana sekitar ruang ujian, memberi peringatan dan sanksi kepada peserta yang melakukan kecurangan, serta melarang orang lain yang tidak berkepentingan memasuki Ruang UJIAN SEKOLAH ( US )
m. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) dilarang memberi isyarat, petunjuk dan bantuan apapun kepada peserta berkaitan dengan jawaban dari soal UJIAN SEKOLAH ( US ) yang diujikan.
n. Lima menit sebelum waktu UJIAN SEKOLAH ( US ) selesai, Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US )memberi peringatan kepada Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) bahwa waktu tinggal lima menit.
o. Setelah waktu UJIAN SEKOLAH ( US ) selesai, Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) mempersilakan Peserta UJIAN SEKOLAH ( US ) untuk berhenti mengerjakan soal. Pengawas mengumpulkan LJLUN dan naskah soal UJIAN SEKOLAH ( US ).
p. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) menyusun secara urut LJlUS dari nomor peserta terkecil, dan memasukkannya ke dalam amplop LJLUS disertai dengan Daftar Hadir Peserta, dan kemudian ditutup dan dilak serta ditandatangani oleh Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) di dalam ruang ujian.
q. Pengawas Ruang UJIAN SEKOLAH ( US ) menyerahkan LJLUS dan Naskah Soal UJIAN SEKOLAH ( US ) kepada penyelenggara UJIAN SEKOLAH ( US ) Tingkat Sekolah/Madrasah disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan UJIAN SEKOLAH ( US )
………, ………
Mengetahui,
Kepala Sekolah
………
NIP. ……….
Ketua Panitia
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ………
DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )
TAHUN 20.. / 20..
RUANG I
Nomor
Nama Siswa
L/
P
Tempat Tanggal
Lahir
Nama Orang Tua/WaliUrt
Ind
uk
SEKOLA
UJIAN
H ( US )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
………, ………
Mengetahui,
Kepala Sekolah
………
NIP. ……….
Ketua Panitia
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ………
DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )
TAHUN 20.. / 20..
RUANG II
Nomor
Nama Siswa
L/
P
Tempat Tanggal Lahir
Nama OrangTua/ WaliUrt
Ind
uk
SEKOLAH
UJIAN
NIP. ……….
NIP. ……….
RUANG I
Foto
………….
………..
PENGAWAS II
II iII
PENGAWAS I
RUANG II
PENGAWAS I
PENGAWAS II
…………., ………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
...
NIP. ………
Ketua Panitia
………
NIP. ………
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ………
DENAH RUANG PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH ( US )
SDN 2 ...
TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..
…………., ………..
Dapur
Dapur
Kelas
RUANG
I
RUANG
II
RUANG SEKRETARIAT
WC
Gudang
Ruang
Guru/
Sekretariat
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
...
NIP. ………
Ketua Panitia
………
PEMERINTAH KABUPATEN ...
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
Alamat : Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ...
TANDA LONCENG DALAM PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH ( US ) SD NEGERI ...
TAHUN PELAJARAN 201.. / 20..
No.
Lonceng Berbunyi
Keterangan
1.
Peserta memasuki ruangan
2.
Peserta mulai mengerjakan soal
3.
(waktu mengerjakan kurang 5 menit)
Perhatian
4.
Peserta UJIAN SEKOLAH ( US )meninggalkan
Waktu mengerjakan telah selesai
ruangan
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ...
………
NIP. ………..
Ketua Panitia
………
..
PEMERINTAH KABUPATEN …
UPT DINAS DIKPORA KECAMATAN …
SEKOLAH DASAR NEGERI …
Alamat : ………
DAFTAR HADIR PANITIA UJIAN SEKOLAH ( US )
No.
Nama
HARI / TANGGAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
…………., ………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
...
NIP. ………
Ketua Panitia
………
PEMERINTAH KABUPATEN ...
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
Alamat : ...
DAFTAR HADIR PENGAWAS UJIAN SEKOLAH ( US )
No.
Nama
HARI / TANGGAL
1.
2.
3.
4.
…………., ………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
...
NIP. ………
Ketua Panitia
………
PEMERINTAH KABUPATEN ...
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
Alamat : ...DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )
RUANG I
No.
Nama
HARI / TANGGAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
…………., ………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
...
NIP. ………
Ketua Panitia
………
NIP. ………
PEMERINTAH KABUPATEN ...
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
Alamat : Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ...DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN SEKOLAH ( US )
RUANG II
No.
Nama
HARI / TANGGAL
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
…………., ………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
...
NIP. ………
Ketua Panitia
………
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA SD NEGERI ; ... NOMOR : …..
TANGGAL : ….
SUSUNAN PANITIA PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH ( US )
SEKOLAH DASAR NEGERI . ...
TAHUN PELAJARAN 20.. / 20..
No.
Nama dan NIP
Jabatan Dlm
Dinas
Jabatan Kepanitiaan
1.
Kepala
Sekolah
Penanggung Jawab
2.
Guru Kelas VI Ketua
3.
Tata Usaha
Sekretaris
4.
Guru Kelas 1
Bendahara
5.
Guru Kelas V Pengawas
6.
Guru Mapel
Pengawas
7.
Guru Kelas IV Pengawas
8.
Guru Kelas II
Pengawas
9.
Penjaga
Anggota
10.
Guru Kelas III Kurir
11.
Guru Mapel
Kurir
Kepala SD Negeri . ...
………
PEMERINTAH KABUPATEN ...
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
Alamat : Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ...
SERAH TERIMA NASKAH UJIAN SEKOLAH ( US )
No.
Hari /
Tanggal
Ruang
Yang Menyerahkan
Tanda
tangan
Penerima
Tanda
Tangan
Nama
Pengawas
Nama
1.
1
2
2.
1
2
3.
1
2
…………., ………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
...
NIP. ………
Ketua Panitia
………
PEMERINTAH KABUPATEN ...
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN ...
SEKOLAH DASAR NEGERI ...
Alamat : Desa ... Kecamatan ... Kabupaten ...
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN SEKOLAH ( US )
No.
Hari /
Tanggal
Ruang
Yang
Menyerahkan
Tanda
tangan
Penerima
Tanda
Tangan
Nama Pengawas
Nama
1.
1
2
2.
1
2
3.
1
2
…………., ………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
...
NIP. ………
Ketua Panitia
………
ANGGARAN BELANJA UJIAN SEKOLAH
SDN ...
TAHUN 20.. / 201..
1. ATK
: Rp. 100.000,00
2. Transpot Pengawas 3x4x30.000 : Rp. 360.000,00
3. Supervisi
: Rp. 100.000,00
4. Fakasi - Penanggung Jawab : Rp. 100.000,00
- Ketua
: Rp. 90.000,00
- Sekretaris
: Rp. 85.000,00
- Kurir 2 x 90.000
: Rp. 180.000,00
- Bendahara
: Rp. 80.000,00
- Anggota : Rp. 65.000,00
5. Konsumsi Snek 3 x 13 x 5.000 : Rp. 195.000,00
Makan 13 x 15.000 : Rp. 195.000,00
6. Cadangan : Rp 50.000,00 +
Jumlah : Rp. 1.600.000,00
…………., ………..
Mengetahui,
Kepala SD Negeri ….
………
...
NIP. ………
Bendahara
………
NB:
Jangan Lupa Logonya diubah ( jika bukan Kebumen )