306 3555 KM beasiswa yayasan toyota dan astra 2013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jl. Veteran, Malang 65145, Indonesia

Telp. : +62-34 1 -55 1 61 1, 57 57 7 7 _; F ax : +62-341 -565420

http://www.ub.ac.id E-mail:rektorat@ub.ac.id

Nomor :

J555

it-|I'll0.17lKMl20l3 Lampiran: I (satu)set

Hal

: Penawaran Beasiswa Yayasan Toyota & Astra TA 2013/2014

Kepada Yth.

l. Pembanru Dekan III Fakuttas (FP, FT, FPIK, FMIPA) 2. Wakil Ketua III Bidang Kemehasiswaan PTIIK 3. Koordinator UB Kediri

Universitas Brawijaya

Sehubungan dengan penawaran Beasiswa Yayasan Toyota & Astra TA 201312014 untuk mahasiswa Universitas Brawijaya, bersama ini kami kirimkan formulir mengenai beasiswa tersebut. Adapun persy?.ratarl yang harus dipenuhi oleh pemohon adalah sebagai berikut :

l.

Mahasiswa/i Sl Reg.rlcr min. semester V atau VII dan berasal dari Fakultas:

a. Pertanian

b. Teknik

c. Perikanan dan Ihnu Kelautan

d. MIPA

e. PTIIK (urusan Teknik Informatika)

2. IPK min. 2.80.

3. Mahasiswa berasar dari kelua'ga kurang mampu.

4. Tioak sedang menerima beasiswa dari pihak lain.

5. Wajib memilikiemail dan blog UB.

Berkas yang harus dikumpuikan :

l. Mengisi formulir Pendaftaran Beasiswa Sl Reguler.

2. Foto 3 x 4 sebanyak I lembar.

3. Fotocopy KTM dan KTP.

4. Fotocopy Transrrip Nilai Terakhir atau KHS mulai dari semester I salnpai dengan semester IV/VI yang telah dilegalisir pihak Fakultas.

5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Trn atau Slip Gaji Orang Tua bagi PNS / Pegawai Swasta.

Tiap-tiap Fakultas dibatasi maksimal 3 (tiga) pemohon beasiswa. Berkas pendaftaran dikumpulkan di Bagian Kemahasiswaan rnasing-masing Fakultas dan diserahkan iecara

kolektif kepada Bagian Kemahasiswarn Kantor Pusat lantai 3 paling lambat tanggal 6

September 2C 13.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikal terima kasih.

Tembusan:

Kasub. Bag. Kemahasiswaan

Jl. Gaya Motor lll No.4, Sunter lll Jakarta 14'1150 - Indonesia

Phone

: (021) 651.5904, Facsimile: (021) 650'9319

homepage : http//www,toyota.co.id/csr/yayasan-toyota-astra

YAYASAil

T[|Y(|TA llTil ASIRI

e-mail

: _{Yta@tryota.co.id}

FORIIIU

LIR

PERTIIOHOilAN

BEASISWA

YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA

REGULER

51

PERGURUAN TINGGI

FAKULTAS

'URUSANNIRM

NRP

1.

DATA

PRIBADI

aaraoaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa"""""'

Phoio

txa

1.1. Nama Lengkap

r.2. Tempat & Tanggal

lahlr

1.3.

lenis

Kelamln

r.+. Status Perkawinan 1.5. Agama

r.6. AlamaVKode Pos

2.

DATA STUDI

DI

PERGUR,UAN TITIGGI

2.1. Dlterima di Perguruan Tinggi

z.z. Sekarang Semester ke

z.s. Indeks Prestasi Kumulatlf z.a. Jumlah Kredit :

a.

Yang harus diambil

b.

Yang sudah diambil 2.5. Kapan Saudara akan

menempuh uJian akhlr

3.

DATA ORATG TUA

I

KELUARGA

3.1. Nama AYah

3.2. Nama Ibu

Tahun

Pria E

wanlta

t]

Lalans

t]

Menikah

tf

YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA

3.3. Pekerjaan Orang Tua

-Ayah

:...,..

-IbU

|

... r...

3.4. Penghasilan per bulan

'Ayah ! ... _{'...r... o.,..r'..rr...r....}

-IbU _{! ...r.. r... r... r...}

3.s. Jumlah Saudara

Kandung

!

...,...r...,...

yang menjadi tanggungan Orang Tua

g.g. _{Alamat Orang}

Tua

|

...r...o...o..

! .. a a aa a ra. a aaaa.aa a a a.. a a aa a aa aa.... r a aa. aaaaa....

..

IilFONHASI

TAIIBAHATI

o.r.

Selaln kuliah,

apakah

:

Ya

[-l

rklak

l-l

Saudara bekerJa ? Kalau Ya, dimana dan

berapa gaJi

Saudara

:

Rp.

...,...r...

4.2. Apakah Saudara

mempunyal keahlian khusus kalau ya, sebutkan

c.:.

Apablla Saudara menerlma beaslswa dari Yayasan

Toyota & Astra, bersediakah Saudara

untuk

:

:

Yafl

ndak

l--l

a a a a a a a a a a a a a a a atr a a a a a. a aaa aaa aa a a a a a a a aaaaa a a a t a l

:

va

ff

ndak

l-l

5.

Bersama Formulir ini lamplrkan

1.

Surat Keterangan Penghasllan Orang

Tua

:

z.

Surat Rekomendasi

Dekan

:

tl

n

-

Melaporkan

Indeks

:

va

l-l

Tidak

[-|

Prestasi setiap semester

-

Melaporkan setelah lulus uJian SarJana

3.

Surat Keterangan dari Pembantu Rektor

III

: f]

bahwa tidak sedang menerima Beasiswa dari

Yayasan/Perusahaan/Instansi lain.

4.

Fotocopy IPK dan SKS yang telah

ditempuh,

i

dllegalisir Pimpinan Fakultas

5.

Surat Keterangan

Dokter

:

6.

PasPhoto3x4(3lbr.)

:

Semua Data/Keterangan/lamplran tersebut saya buat dengan _JuJur dan benar dan apabila dikemudian hari Yayasan Toyota & Astra mengetahui bahwa Data/Keterangan/lamplran tersebut tidak benar, maka saya bersedla menerima sanksl penghentian beasiswa.

Hormat sayo,

YAYASAN TOYOTA DAN ASTRA

tl

tl

n

Mengetahui, Pembantu Rektor

III

Pemohon

Menyetujui, Dekan

Mengetahui, Rektor