AIA PUBLIC Takaful Bhd. 201101007816(935955-M)
APPLICATION AUTHORIZATION FORM (for E-Application ONLY)
BORANG PENGUATKUASA PERMOHONAN (untuk E-Permohonan SAHAJA)
IMPORTANT NOTICE: Under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, you are required to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions asked by AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC) i.e. you should answer the questions fully and accurately or correctly. Please note that all the questions that are asked by AIA PUBLIC are relevant to AIA PUBLIC's decision whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. If there are any changes to the answers given in the application form between the time of submission of the application form and the time the contract is entered into, you are also required to disclose to AIA PUBLIC fully and accurately or correctly such changes. In addition to answering the questions in the application form fully and accurately or correctly, you are also required to take reasonable care to disclose to AIA PUBLIC fully and accurately or correctly any other matters which you know to be relevant to AIA PUBLIC's decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. If you do not understand your obligation or duty as stated above or if you need any further explanation, you can visit any AIA Customer Centres or contact your Life Planner.
NOTIS PENTING: Di bawah Perenggan 5 Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda dikehendaki mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat sebarang salah nyata apabila menjawab sebarang soalan yang ditanya oleh AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC) iaitu anda hendaklah menjawab soalan tersebut dengan lengkap dan dengan tepat atau betul. Sila ambil perhatian bahawa semua soalan yang ditanya oleh AIA PUBLIC adalah berkaitan dengan keputusan AIA PUBLIC sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai. Jika terdapat sebarang perubahan pada jawapan yang diberikan dalam borang permohonan di antara masa penyerahan borang permohonan dan masa kontrak dimeterai, anda juga dikehendaki mendedahkan kepada AIA PUBLIC dengan sepenuhnya dan dengan tepat atau betul mengenai perubahan tersebut. Di samping menjawab soalan dalam borang permohonan dengan lengkap dan dengan tepat atau betul,anda juga dikehendaki mengambil langkah yang sewajarnya untuk mendedahkan kepada AIA PUBLIC dengan sepenuhnya dan dengan tepat atau betul mengenai apa-apa perkara lain yang anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan AIA PUBLIC sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai. Jika anda tidak memahami obligasi atau kewajipan anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika anda memerlukan sebarang penjelasan lanjut,anda boleh mengunjungi mana-mana Pusat Pelanggan AIA atau hubungi Perancang Hayat anda.
To be attached to and shall form part of the e-Application together with all other forms/qualifications submitted to the Company electronically in applying for the below mentioned Certificate.
Untuk dilampirkan dan membentuk sebahagian daripada e-Permohonan bersama-sama dengan semua borang/kelayakan lain yang telah dihantar kepada Syarikat untuk permohonan Sijil yang tersebut di bawah.
Agency Code / Kod Agensi Agency Name / Name Agensi
7107 PJ HIJRAH XPONENTIAL
/ Kod Ejen Agent Name / Nama Ejen Agent Contact /No Tel Ejen
Agent Code
000009779N FARADIBA BINTI MOHD AFFANDI 0123058180
850731-14-5547 NEW IC No/Passport No/Others:
Name Of Proposed Person Covered: MOHD FIRDAUS BIN EMRAN
Nama Orang Dilindungi Dicadangkan No. KP Baru/No. Pasport/Lain-lain:
Applicant, (If Other Than Proposed
Person Covered): NEW IC No/Passport No/Others:
No. KP Baru/No. Pasport/Lain-lain:
Pemohon, selain daripada Orang Dilindungi Dicadangkan:
FATCA DECLARATIONS (APPLICANT) / PENGISYTIHARAN FATCA (PEMILIK)
(a1) U.S. Person Declaration / Change of Circumstances / Pengakuan Warga Amerika Syarikat / Perubahan Keadaan
I/We hereby declare and agree that, by participating in this Certificate, I/We represent that I am/we are not a "U.S. person" for U.S. federal income tax purposes and that I/we are not acting for, or on behalf of, a U.S. person. I/We understand that AIA PUBLIC, believing this statement to be true, will rely on it and act on it. In the event this statement is false, any certificate issued may be considered void in which case AIA PUBLIC shall notify me/us and repay the Contributions less reasonable charges and certificate withdrawals. In view that this is a fundamental term, AIA PUBLIC shall be entitled to cancel this Certificate and pay reasonable compensation to me/us in consideration of such termination.
Saya/ Kami dengan ini mengaku dan bersetuju bahawa, dengan menyertai Sijil ini, saya/kami menyatakan bahawa saya/kami bukan
"warga Amerika Syarikat" bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat dan saya/kami tidak bertindak untuk atau bertindak bagi pihak warga Amerika Syarikat. Saya/Kami faham bahawa AIA PUBLIC, dengan mempercayai kenyataan ini adalah benar, akan bergantung kepadanya dan bertindak keatasnya. Sekiranya kenyataan ini adalah palsu, mana-mana sijil yang dikeluarkan boleh dianggap sebagai tidak sah di mana AIA PUBLIC hendaklah memaklumkan kepada saya/kami dan membayar balik Caruman setelah ditolak caj-caj munasabah dan pengeluaran sijil. Memandangkan ini adalah syarat asas, AIA PUBLIC adalah berhak untuk membatalkan Sijil ini dan membayar pampasan yang munasabah kepada saya/kami sebagai balasan terhadap penamatan tersebut.
"I/We agree to notify AIA PUBLIC within 30 days of any change in my/our status as U.S. person for the purposes of U.S. federal income tax."
"Saya/Kami bersetuju untuk memaklumkan AIA PUBLIC dalam masa 30 hari sekiranya terdapat sebarang perubahan ke atas status saya/
kami sebagai warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat."
(This clause is not applicable to U.S. persons or residents making a Takaful application as they must complete IRS FormW-9.)
(Klausa ini tidak terpakai kepada warga atau penduduk tetap Amerika Syarikat yang membuat permohonan Takaful kerana mereka hendaklah melengkapkan FormW-9 IRS)
*Note: A false statement or misrepresentation of tax status by a U.S. person could lead to penalties under U.S. law.
*Nota: Kenyataan palsu atau salah nyata berhubung dengan status cukai oleh warga Amerika Syarikat boleh membawa kepada hukuman di bawah undang-undang Amerika Syarikat.
Account Holders who have or may have U.S. Indicia:
Pemegang Akaun yang mempunyai atau boleh mempunyai Indicia Amerika Syarikat:
*Nota: Perenggan di bawah hanya terpakai untuk:
*Note: The below paragraph applies only to: /
U.S. persons for U.S. federal income tax purposes; or (i)
Warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat; atau (ii) If your tax status changes and you become a U.S. Person; or
Jika status cukai anda berubah dan anda menjadi warga Amerika Syarikat; atau
(iii) You or beneficiaries in connection with this Certificate have indicated through information provided to AIA PUBLIC that you or such Beneficiary may be in fact a U.S. person for U.S. federal income tax purposes (including for example a U.S. address, a U.S. telephone number, a TIN etc.)
Anda atau benefisiari yang berkaitan dengan Sijil ini telah menunjukkan melalui maklumat yang diberikan kepada AIA PUBLIC bahawa anda atau benefisiari tersebut mungkin warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat (contoh termasuk alamat, nombor telefon warga Amerika Syarikat, TIN, dan sebagainya.)
The term "U.S. Indicia" as used below refers to any of the 3 circumstances described in (i) to (iii) above.
Istilah "Indicia Amerika Syarikat" seperti yang digunakan di bawah merujuk kepada mana-mana 3 keadaan yang digambarkan dalam (i) hingga (iii) di atas.
This is a fundamental term and in the event you have U.S. Indicia and fail after request to provide such information, consent and/or assistance as AIA PUBLIC may from time to time reasonably require to allow it to comply with its contractual, legal and/or regulatory obligations under the United States Foreign Account Tax Compliance Act, including any required reporting to the Internal Revenue Service of information relating to you or Beneficiaries in connection with this Certificate, AIA PUBLIC reserves the right and shall be entitled to take the necessary action which may include submitting the necessary reports, suspending your account/certificate, withholding the necessary monies to be remitted, terminating this Certificate and returning the cash value (if any) less any indebtedness without interest or profit in the event of such termination.
Ini adalah syarat asas dan sekiranya anda mempunyai Indicia Amerika Syarikat dan setelah diminta gagal untuk memberikan apa-apa maklumat, kebenaran dan/atau bantuan yang AIA PUBLIC mungkin dari masa ke semasa yang munasabah memerlukan untuk membolehkan ia mematuhi kewajipan kontrak, undang-undang dan/ atau kawal selia di bawah Akta Pematuhan Cukai Akaun Asing Amerika Syarikat, termasuk sebarang laporan kepada Perkhidmatan Hasil Dalam Negeri mengenai maklumat berkaitan dengan anda atau Benefisiari yang berkaitan dengan Sijil ini, AIA PUBLIC berhak untuk mengambil tindakan yang sepatutnya yang mana mungkin termasuk menyerahkan laporan yang sepatutnya, menggantung akaun/sijil anda, menahan wang yang perlu dikirimkan, menamatkan Sijil ini dan memulangkan nilai tunai (jika ada) setelah ditolak sebarang keberhutangan tanpa faedah atau untung sekiranya penamatan tersebut berlaku.
(a2) FATCA Data Privacy Waiver (applicable to both individuals and corporates) / Penepian Maklumat Privasi FATCA (terpakai untuk kedua-dua individu dan korporat)
"AIA PUBLIC and its affiliates ("the Group") are subject to and required to, or have agreed to, comply with certain legal, regulatory and/or other requirements (the "Reporting Requirements"). As such, I /we provide our express consent that AIA PUBLIC shall have the right to provide such personal data and information to any governmental authorities, regulatory bodies and/or any other person(s) in respect of the Reporting Requirements. I/we understand that such disclosures may involve the cross border transfer of personal data outside the jurisdiction and that such disclosures may be with respect to i) the personal data of the Participant/Certificate Owner, the Contingent Owner, the Person Covered, and the Beneficiaries ("the Parties"), or any of them; ii) any information relating to this Certificate; and iii) any information relating to any other certificates held by the Parties or any of them. I / We understand that AIA PUBLIC will not be able to promote any Takaful product to me / us and provide any service if I /we refuse to give the said express consent."
"AIA PUBLIC dan gabungannya ("Kumpulan") adalah tertakluk kepada dan diperlukan untuk, atau telah bersetuju untuk mematuhi undang- undang, kawal selia dan/atau keperluan lain ("Keperluan Laporan"). Oleh itu, saya/kami memberikan kebenaran yang nyata bahawa AIA PUBLIC hendaklah berhak untuk menyediakan maklumat peribadi dan maklumat kepada sebarang badan kerajaan, badan kawal selia dan/
atau mana-mana orang yang berkaitan dengan Keperluan Laporan. Saya/kami faham bahawa pendedahan tersebut mungkin melibatkan pemindahan data peribadi yang merentasi sempadan di luar bidang kuasa dan pendedahan tersebut mungkin berkaitan dengan i) Data peribadi Peserta/ Pemilik Sijil, Pemilik Kontingen, Orang Dilindungi dan Benefisiari ("Pihak-Pihak") atau mana-mana daripadanya; ii) sebarang maklumat mengenai Sijil ini; dan iii) sebarang maklumat mengenai mana-mana sijil yang dipegang oleh Pihak-Pihak atau mana- mana daripadanya. Saya/Kami faham bahawa AIA PUBLIC tidak boleh mempromosi sebarang produk Takaful kepada saya/kami dan menyediakan sebarang perkhidmatan sekiranya saya/kami menolak untuk memberi kebenaran secara nyata.
Note: Please take note that AIA PUBLIC will not be able to process this application without your consent to the above.
Nota: Sila ambil perhatian bahawa AIA PUBLIC tidak boleh memproses permohonan ini tanpa kebenaran anda terhadap perkara di atas.
COMMON REPORTING STANDARD (CRS) SELF CERTIFICATION (APPLICANT-OWNER) PERAKUAN DIRI STANDARD PELAPORAN BERSAMA (PEMOHON-PEMILIK)
Important Note: / Nota Penting:
1. The Income Tax (Automatic Exchange of Financial Account Information) Rules 2016 sets the Common Reporting Standards for the purpose of automatic exchange of financial account information. This is a Self-Certification to be completed by you to AIA PUBLIC for the said purpose.
The information collected herein may be transmitted by AIA PUBLIC to the government authorities or regulatory bodies for transfer to the tax authority of another country(ies). / Kaedah-kaedah Cukai Pendapatan (Pertukaran Automatik Maklumat Kewangan) 2016 menetapkan Standard Pelaporan Bersama bertujuan untuk pertukaran automatik maklumat akaun kewangan. Ini adalah Perakuan Diri yang perlu dilengkapkan oleh anda untuk AIA PUBLIC bagi tujuan tersebut. Maklumat yang diperolehi akan disalurkan oleh AIA PUBLIC kepada pihak berkuasa kerajaan atau badan kawal selia untuk pindahan ke pihak berkuasa percukaian di negara-negara lain.
2. You are required to immediately inform AIA PUBLIC of any changes in your tax residency status.
/ Anda dikehendaki untuk melaporkan kepada AIA PUBLIC sebaik sahaja terdapat sebarang perubahan pada status cukai pemastautin anda.
3. You are required to complete this Self-Certification in full (unless stated otherwise).
/ Anda dikehendaki untuk melengkapkan Perakuan Diri ini sepenuhnya (melainkan jika dinyatakan sebaliknya).
4. If you have any questions on Self-Certification or your tax residency status, please refer to your tax adviser or the Frequently Asked Questions (FAQs) for Common Reporting Standards available in AIA Portal at https://www.aia.com.my.
/ Jika anda mempunyai sebarang pertanyaan mengenai Perakuan Diri atau status cukai pemastautin anda, sila rujuk kepada penasihat cukai anda atau soalan-soalan lazim (FAQs) untuk Standard Pelaporan Bersama yang boleh didapati pada AIA portal di https://www.aia.com.my
a1) Are you working/paying tax in country/countries other than Malaysia or U.S.?
Adakah anda bekerja/membayar cukai di negara/negara-negara selain dari Malaysia atau U.S.?
No (please complete a3 and/or a4) / Yes (please complete a2 and a4) /
Ya (sila lengkapkan a2 dan a4) Tidak (sila lengkapkan a3 dan/atau a4)
a2) Please complete the following table by providing: / Sila lengkapkan jadual di bawah dengan menyatakan:
If the TIN is unavailable, please select one (1) reason, A, B or C as below:
Jika tiada TIN, sila pilih satu (1) sebab A, B atau C seperti di bawah:
The country where I am a tax resident does not issue TINs to its residents.
Reason A -
Negara di mana saya seorang pemastautin bagi tujuan cukai tidak mengeluarkan nombor TIN kepada penduduknya Sebab A
I am not able to obtain the TIN (please provide explanation).
Reason B -
Anda tidak dapat memperolehi TIN (sila nyatakan sebab).
Sebab B
TIN is not required. Select this reason only if the authorities of the country of tax residence do not require disclosure of TIN.
Reason C -
TIN tidak diperlukan. Pilih sebab ini hanya jika pihak berkuasa di negara cukai pemastautin anda tidak memerlukan pendedahan TIN.
Sebab C
If no TIN is available enter Reason A,B or C
Please provide explanation if Reason B is selected
Country of tax
residence TIN
Negara Cukai
Pemastautin TIN Masukkan Sebab A, B atau
C jika tiada nombor TIN Sila nyatakan penjelasan jika memilih Sebab B
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
We noted that your personal details indicate country(ies) other than Malaysia and U.S. Please provide Reasonable Explanation and supporting document such as Student Visa or Work Permit to support your claim for the CRS status declared under a1. /
a3)
Kami mendapati bahawa anda mempunyai butiran peribadi di negara(-negara) selain Malaysia dan U.S. Dengan itu, sila berikan Penjelasan Munasabah dan dokumen sokongan seperti Visa Pelajar atau Permit Kerja yang menyokong status CRS yang diisytiharkan.
a4) I acknowledge and agree that (a) the information contained in this Self-Certification is collected and may be kept by AIA PUBLIC for the purpose of automatic exchange of financial account information; and (b) the information and any information on reportable account(s) may be reported by AIA PUBLIC to any government authorities or regulatory bodies and exchanged with the tax authorities of another country(ies) in which I may be a tax resident.
/ Saya mengaku dan bersetuju bahawa (a) maklumat yang terkandung di dalam Perakuan Diri ini dikumpul dan boleh disimpan oleh AIA PUBLIC bagi tujuan pertukaran automatik maklumat akaun kewangan; dan (b) maklumat tersebut sebarang maklumat berkaitan akaun yang perlu dilaporkan boleh digunakan oleh AIA PUBLIC untuk laporan kepada badan kerajaan atau badan kawal selia dan bertukar maklumat dengan penguatkuasa cukai di Negara(-negara) lain di mana saya adalah anda pemastautin bagi tujuan cukai.
I certify that I am the account holder of all the account(s) to which this form relates to.
/ Saya memperakui bahawa saya adalah pemegang akaun bagi akaun(-akaun) yang berkenaan dengan perakuan diri ini.
I undertake to inform AIA PUBLIC within thirty (30) days of any changes in circumstance which causes any information contained in this Self-Certification to be incorrect and incomplete with an updated Self-Certification and declaration. / Saya berjanji untuk
memaklumkan AIA PUBLIC dalam masa tiga puluh (30) hari dari sebarang perubahan keadaan yang mana menyebabkan maklumat yang terkandung di dalam Perakuan Diri ini menjadi tidak tepat dan tidak lengkap dengan Perakuan Diri dan pengisytiharan yang dikemaskini.
I declare that the information provided in this Self-Certification, to the best of my knowledge and belief, is true, accurate and complete.
/ Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan di dalam Perakuan Diri ini, pada pengetahuan terbaik dan kepercayaan saya, adalah benar, tepat dan lengkap.
DECLARATIONS / PENGISYTIHARAN
I/We declare and agree on behalf of myself/ourself and any person or persons, firm or corporation, who may have or claim any interest in this Takaful application, that:-
Saya/kami mengaku dan bersetuju bagi pihak saya/kami dan sesiapa sahaja, firma atau perbadanan, yang mungkin mempunyai dan menuntut sebarang kepentingan dalam permohonan Takaful ini, bahawa:
(a) I/We declare that/ Saya/Kami mengakui bahawa:
I/We confirm and agree that I/we had authorized my/our agent to submit my/our application for the abovementioned certificate through e- Application.
Saya/Kami mengesahkan dan bersetuju bahawa saya/kami telah memberi kebenaran kepada ejen saya/kami untuk menyerahkan permohonan saya/kami untuk sijil yang ditersebut di atas melalui e-Permohonan.
(b) I/We have been given a copy of the Product Illustration (if applicable)/Product Brochure/Product Disclosure Sheet/Fund Fact Sheet (if applicable) by my/our authorised representative, and I/we fully understood the contents of the Product Illustration (if applicable)/Product Brochure/Product Disclosure Sheet/Fund Fact Sheet (if applicable) as explained to me/us by my/our authorised representative; and my/our particular attention has been drawn to the essential information of the major features and limitations of which has been satisfactory explained to me/us.
Saya/kami telah diberikan salinan Ilustrasi Produck (jika ada)/Risalah Produk/Helaian Pendedahan Produk/Lembaran Fakta Dana (jika ada) oleh wakil berkuasa saya/kami, dan saya/kami telah memahami sepenuhnya kandungan, Ilustrasi Produck (jika ada)/Risalah Produk/Helaian Pendedahan Produk/Lembaran Fakta Dana (jika ada) seperti yang telah diterangkan kepada saya/kami oleh wakil berkuasa saya/kami dan perhatian khusus saya/kami telah ditumpukan pada maklumat penting berkenaan, ciri-ciri utama dan had-hadnya yang mana ianya telah diterangkan kepada saya/kami dengan memuaskan.
(c) I/We declare that/ Saya/Kami mengakui bahawa:
i. I am/We are aware that it is my/our pre-contractual duty of disclosure that I/We must exercise reasonable care not to misrepresent i.e. to give false answers and/or information when answering any questions asked by AIA PUBLIC and that I am / We are to answer the questions fully and accurately and/or correctly;
Saya/Kami mengetahui bahawa adalah menjadi kewajipan pendedahan prakontrak saya/kami bahawa saya/kami mestilah mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat salah nyata, iaitu memberi jawapan/maklumat palsu apabila menjawab sebarang soalan yang ditanya oleh AIA PUBLIC dan saya/kami hendaklah menjawab soalan dengan lengkap dan dengan tepat/betul.
ii. I/We have read and understood the contents of the application form including all warnings and notices therein and I/We have fully and accurately answered all the questions in the application form and the other questions asked by AIA PUBLIC, if any, after having fully read and understood the questions;
Saya/Kami telah membaca dan memahami isi kandungan borang permohonan termasuk semua peringatan dan notis di dalamnya dan saya/
kami telah menjawab semua soalan dalam borang permohonan dan soalan lain yang ditanya oleh AIA PUBLIC, jika ada, dengan lengkap dan tepat selepas membaca dan memahami soalan-soalan tersebut sepenuhnya.
iii. I am/We are aware that I/we must inform AIA PUBLIC of any change to the answers given in the application form if the change occurred after I/We have submitted the application form but before the contract is entered into;
Saya/Kami mengetahui bahawa saya/kami mesti memberitahu AIA PUBLIC mengenai sebarang perubahan pada jawapan yang telah diberikan dalam borang permohonan jika perubahan tersebut berlaku selepas saya/kami menyerahkan borang permohonan tetapi sebelum kontrak dimeterai.
iv. I/We fully understand that my/our answers and/or statements given in respect of the questions asked by AIA PUBLIC, and any other relevant documents completed by me/us in connection with the application and in any medical report or amendments are relevant to AIA PUBLIC in deciding whether to accept my application or not and the rates and terms to be applied; and
Saya/Kami benar-benar memahami bahawa jawapan dan/atau pernyataan yang saya/kami beri berkaitan dengan soalan yang ditanya oleh AIA PUBLIC, dan mana-mana dokumen lain yang berkaitan yang dilengkapkan oleh saya/kami berhubung dengan permohonan dan dalam mana- mana laporan perubatan atau pindaan adalah berkaitan dengan AIA PUBLIC dalam membuat keputusan sama ada hendak menerima permohonan saya/kami atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai;
v. I am/We are aware that if the information given by me/us is not accurate or correct, the certificate may be avoided, my claim denied or reduced, the terms of the certificate changed or varied, or the certificate terminated.
Saya/Kami menyedari bahawa jika mana-mana jawapan atau pernyataan atau maklumat yang diberikan oleh saya/kami adalah tidak tepat atau tidak betul, sijil ini boleh dielakkan dan tuntutan saya/kami dinafikan atau dikurangkan, terma-terma sijil ditukar atau diubah, atau sijil ini ditamatkan.
I/We will keep AIA PUBLIC updated of any change to such personal information as soon as practicable.
(d)
Saya/Kami akan mengemaskini AIA PUBLIC jika ada sebarang perubahan ke atas maklumat peribadi saya/kami secepat mungkin yang boleh.
I/We agree that neither AIA PUBLIC nor its employees shall be liable for any direct or indirect loss or damage due to my/our inaccuracy or incompleteness in the personal information provided to AIA PUBLIC and shall include but shall not be limited to personal details of transactions with or through AIA PUBLIC whether within or outside Malaysia involving any party.
(e)
Saya/Kami bersetuju bahawa AIA PUBLIC atau pekerjanya tidak akan bertanggungjawab ke atas sebarang kerugian secara langsung atau tidak langsung atau kerosakan yang disebabkan oleh maklumat peribadi yang tidak lengkap dan tidak tepat yang diberikan kepada AIA PUBLIC dan hendaklah termasuk tetapi tidak terhad kepada butir-butir peribadi urus niaga dengan atau melalui AIA PUBLIC sama ada di dalam atau di luar Malaysia yang melibatkan mana-mana pihak.
(f) I/We hereby agree that my/our Contribution, as billed by AIA PUBLIC, shall be debited from my credit card or my bank account (where applicable) as stated in this e-Application.
Saya/Kami dengan ini bersetuju bahawa Caruman saya seperti yang dibil oleh AIA PUBLIC, akan ditolak dari kad kredit atau dari akaun bank saya,(yang mana terpakai) seperti yang dinyatakan di dalam e-Permohonan ini.
I/We make this application independent of any statement made by your agent named below to whom, I/we have given no other information, except those written in this application and that to the best of my/our knowledge and belief, your said agent has given no other information, relating to any circumstances relevant to the acceptance of the risk. I/We further acknowledge that all the terms and conditions have been fully explained to me/
us and the answers provided are the actual information disclosed by me/us.
(g)
Saya/Kami membuat permohonan ini tanpa pengaruh daripada sebarang penyataan yang dibuat oleh ejen anda yang bernama seperti di bawah di mana saya/kami tidak memberi sebarang maklumat kepadanya, melainkan seperti yang tertulis dalam permohonan ini, dan setakat
pengetahuan terbaik dan kepercayaan saya/kami, ejen tersebut tidak memberi lain-lain maklumat yang berkaitan dengan sebarang keadaan yang ada kena-mengena dengan penerimaan risiko ini. Saya/Kami seterusnya mengakui bahawa semua terma-terma dan syarat-syarat telah
diterangkan secara penuh kepada saya/kami dan semua jawapan yang diberikan adalah maklumat sebenar yang diberikan oleh saya/kami.
(h) I/We understand that upon receipt of the certificate document from AIA PUBLIC, I/we will have a 15 day free look period to evaluate the suitability of the plan participated. In the event that I/we wish to cancel the said certificate during this period, I/we may do so by giving AIA PUBLIC written notice of my/our intention and returning the original certificate document to AIA PUBLIC for cancellation. I/We acknowledge and agree that if I/we did not select to receive the hardcopy of the certificate document in my/our Family Takaful Application Form, my/our e-Certificate Contract shall be deemed to be received upon the same being made available on MY AIA portal (https://www.aia.com.my) and I/we agree that the free-look period will begin from the date thereof.
Saya/Kami faham bahawa saya/kami mempunyai tempoh percubaan selama 15 hari dari tarikh penerimaan sijil dokumen daripada AIA PUBLIC untuk menilai kesesuaian pelan yang disertai. Sekiranya saya/kami ingin membatalkan sijil dalam tempoh ini, saya/kami boleh berbuat demikian dengan memberi notis bertulis kepada AIA PUBLIC dan memulangkan sijil dokumen asal kepada AIA PUBLIC untuk dibatalkan. Saya/Kami mengaku dan bersetuju bahawa sekiranya saya/kami tidak memilih untuk menerima salinan sijil kontrak dalam Borang Permohonan Takaful Keluarga saya/kami, e-Sijil Kontrak saya/kami akan dianggap diterima apabila yang sama tersedia di Portal MY AIA (https://www.aia.com.my) dan saya/kami bersetuju bahawa tempoh percubaan akan bermula dari tarikh tersebut.
(i) I/We understand that the coverage will only be effective upon receipt of the appropriate Contribution payment and approval by AIA PUBLIC of this application and the relevant certificate or certificates is/are issued and delivered to me/us pursuant to this application during my/our lifetime and in good health. (Please ensure that you will receive and will be keeping the receipt of payment from AIA PUBLIC or your Family Takaful Contribution Certificate (as the case may be) as proof of Contribution payment.)
Saya/Kami faham bahawa perlindungan hanya akan bermula setelah AIA PUBLIC menerima pembayaran Caruman yang sepatutnya dan permohonan ini telah diluluskan oleh AIA PUBLIC dan sijil atau sijil-sijil berkaitan dikeluarkan atau dihantarkan kepada saya/kami, berkaitan dengan permohonan ini semasa hayat saya/kami dan saya/kami dalam kesihatan yang baik. (Sila pastikan yang anda akan menerima dan menyimpan resit bayaran daripada AIA PUBLIC atau 'Family Takaful Contribution Certificate' anda (yang mana berkenaan) sebagai bukti pembayaran Caruman.)
I/We confirm that I/we have been informed of the consequences of failure to pay the Contributions within the grace period and provisions of reinstatement.
(j)
Saya/Kami mengesahkan bahawa saya/kami telah diberitahu tentang akibat daripada kegagalan untuk membayar Caruman-Caruman dalam tempoh ihsan dan peruntukan-peruntukan pengembalian semula.
I/We confirm my/our understanding on the provisions for nomination, including the importance of making a nomination and its implications. I/We have also been advised to nominate a Nominee and ensure that the Nominee is aware of the Family Takaful Certificate that I/we have participated.
(k)
Saya/Kami mengesahkan bahawa pemahaman saya/kami tentang peruntukan-peruntukan mengenai penamaan, termasuk kepentingan untuk membuat penamaan dan implikasinya. Saya/Kami juga telah dinasihatkan untuk menamakan seorang Penama dan memastikan Penama tersebut mempunyai pengetahuan tentang Sijil Takaful Keluarga yang telah saya/kami sertai.
Saya/Kami dengan ini bersetuju:
(l) I/We hereby agree : /
1. To participate in the Takaful plan pursuant to this e-Application based on the principle of Takaful and pay the required Contribution which will be credited in the Participant's Account (PA) / Participant's Investment Fund (PIF) / Participants' Risk Fund (PRF), whichever is applicable. / Untuk menyertai pelan Takaful mengikut borang permohonan ini berdasarkan prinsip Takaful dan membayar Caruman yang dikehendaki yang mana akan dikreditkan ke dalam Akaun Peserta (AP) / Dana Pelaburan Peserta (DPP) / Dana Risiko Peserta (DRP), yang mana berkenaan.
2. For Ordinary Family Takaful Plan: / Untuk Pelan Takaful Keluarga Biasa
(i) For products with PA and PRF, to allocate a portion of my/our Contribution on a monthly basis as Tabarru' (donation) into the PRF to be used for the Takaful coverage and for mutual financial aid and assistance to other participants in time of misfortune. I/We understand that I am /we are also entitled to the Takaful coverage as prescribed in the Takaful Certificate. AIA PUBLIC is entitled to any investment profit (if applicable) arising from the PA of up to 20%. / Bagi produk yang mempunyai AP dan DRP, untuk memperuntukkan sebahagian daripada Caruman saya/kami secara bulanan sebagai Tabarru' (derma) ke dalam DRP untuk digunakan bagi perlindungan Takaful dan sebagai bantuan kewangan bersama dan bantuan kepada peserta lain ketika ditimpa kesukaran. Saya/Kami faham bahawa saya/kami juga berhak kepada perlindungan Takaful seperti yang dijelaskan di dalam Sijil Takaful. AIA PUBLIC berhak ke atas apa-apa keuntungan pelaburan (sekiranya berkenaan) yang timbul daripada AP sehingga 20%.
(ii) For products with PRF only, to allocate a portion of my/our Contribution in PRF as a Tabarru' (donation) to be used for the Takaful coverage and for mutual financial aid and assistance to other participants in time of misfortunes. I/We understand that I am/we are also entitled to receive the unutilised portion of the Contribution allocated in the PRF, provided that no claim has been made, in the event of surrender. / Bagi produk yang mempunyai DRP sahaja, untuk memperuntukkan sebahagian daripada Caruman saya/kami dalam DRP sebagai Tabarru' (derma) untuk digunakan sebagai perlindungan Takaful dan bantuan kewangan bersama dan bantuan kepada peserta lain ketika ditimpa kesukaran. Saya/Kami faham bahawa saya/kami juga berhak menerima bahagian yang belum digunakan dari Caruman yang diperuntukkan dalam DRP, tertakluk kepada tiada tuntutan yang pernah dibuat, semasa penyerahan.
(iii) Continuous Charges Deduction Declaration /Pengakuan Penolakan Caj Berterusan：
In the event of my failure/omission and/or neglect to pay the contribution due under the Certificate, I confirm and agree that the Continuous Charges Deduction provision in the Certificate will apply so as to allow the Certificate Charges and Tabarru’ (as defined in the Certificate) payable under the Certificate to be deducted from the Account Value of Participant’s Account Fund (PAF) provided there is always sufficient value for AIA PUBLIC to do so. /
/ Sekiranya saya gagal, tertinggal dan/atau cuai untuk membayar caruman yang perlu dibayar di bawah Sijil ini, Saya mengesahkan dan bersetuju bahawa peruntukan Penolakan Caj Berterusan di dalam Sijil akan terpakai bagi membolehkan Caj-caj Sijil dan Tabarru’ (sepertimana yang didefinisikan di dalam Sijil) yang perlu dibayar di bawah Sijil akan ditolak daripada Nilai Akaun dari Dana Akaun Peserta (DAP) dengan syarat nilai akaun tersebut adalah sentiasa mencukupi bagi AIA PUBLIC melaksanakannya.
3. For Investment-Linked Takaful Plan: / Untuk Pelan Takaful Berkaitan Pelaburan:
For products with PIF and PRF, to allocate a portion of my/our Contribution on a monthly basis as Tabarru' (donation) into the PRF to be used for the Takaful coverage and for mutual financial aid and assistance to other participants in time of misfortunes. I/We understand that I am/ we are also entitled to the Takaful coverage as prescribed in the Takaful Certificate. / Bagi produk yang mempunyai DPP dan DRP, untuk memperuntukkan sebahagian daripada Caruman saya/kami secara bulanan sebagai Tabarru' (derma) ke dalam DRP untuk digunakan bagi perlindungan Takaful dan sebagai bantuan kewangan bersama dan bantuan kepada peserta lain ketika ditimpa kesukaran. Saya/Kami faham bahawa saya/kami juga berhak kepada perlindungan Takaful seperti yang dijelaskan di dalam Sijil Takaful.
4. For a combination of Ordinary Family Takaful Plan and Investment-Linked Takaful Plan: / Untuk Pelan yang menggabungkan Pelan Takaful Keluarga Biasa dan Pelan Takaful Berkaitan Pelaburan
To allocate a portion of my/our Takaful Contribution in PRF as a Tabarru' (donation) to be used for the Takaful coverage and for mutual financial aid and assistance to other participants in time of misfortunes. I/We understand that I am /we are also entitled to receive the Surrender Value allocated in the PRF, provided that no claim has been made, in the event of surrender. / Bagi produk yang mempunyai DRP sahaja, untuk memperuntukkan sebahagian daripada Caruman saya/kami dalam DRP sebagai Tabarru' (derma) untuk digunakan sebagai perlindungan Takaful dan bantuan kewangan bersama dan bantuan kepada peserta lain ketika ditimpa kesukaran. Saya/Kami faham bahawa saya/kami juga berhak menerima Nilai Tunai bahagian yang belum digunakan dari Faedah Takaful yang diperuntukkan dalam DRP, tertakluk kepada tiada tuntutan yang pernah dibuat, semasa penyerahan.
5. To appoint AIA PUBLIC on the basis of Wakalah (agency) principle to manage and invest my/our Contribution in the PA / PIF and PRF in accordance with Shariah principles. / Untuk melantik AIA PUBLIC berdasarkan prinsip Wakalah (agensi) untuk mengurus dan melabur Caruman saya/kami yang berada dalam AP / DPP dan DRP mengikut prinsip-prinsip Shariah.
6. To allow AIA PUBLIC to deduct a certain percentage (%) of Contribution as a Wakalah (agency) fee to AIA PUBLIC for the services rendered and any other charges as stipulated in the Family Takaful Illustration System. / Untuk membenarkan AIA PUBLIC untuk menolak peratusan (%) tertentu daripada Caruman sebagai yuran Wakalah (agensi) kepada AIA PUBLIC untuk khidmat yang diberi dan apa-apa caj sepertimana terdapat dalam Sistem Ilustrasi Takaful Keluarga.
7. That AIA PUBLIC is entitled to any surplus arising from the PRF and/or any investment profit (if applicable) arising from the PA of up to 50% and 20% respectively. / Bahawa AIA PUBLIC berhak ke atas apa-apa lebihan yang timbul daripada DRP dan/atau apa-apa keuntungan pelaburan (sekiranya berkenaan) yang timbul daripada AP masing-masing sebanyak 50% dan 20%.
8. If the PRF becomes deficit, AIA PUBLIC will arrange for a Qard (interest free loan) to enable the PRF to fulfill its obligation and the Qard will be repaid from future surplus of the PRF. / Jika berlakunya defisit di dalam DRP, AIA PUBLIC akan mendapatkan Qard (pinjaman tanpa faedah) untuk membolehkan DRP itu memenuhi kewajipannya dan bayaran balik Qard akan diselesaikan oleh lebihan masa depan DRP."
(m) I/We hereby understand and agree that by making additional payment on top of my/our regular Contribution, such amount will be treated as advanced Contribution. I/We further understand that the advanced Contribution paid will be immediately applied to and recognised as the Contribution payment for the following regular Contribution cycle(s), in accordance with the mode of contribution payment that I/we have chosen. I/
We further understand any excess amount paid that is insufficient to pay for the regular/advanced Contribution (based on the mode of contribution payment I/we opted for) will be refunded to me/us. For investment linked plans, the advanced Contribution paid will be allocated to purchase units in the selected funds accordingly as soon as it is recognised as paid Contribution.
Saya/Kami dengan ini faham dan bersetuju bahawa dengan membuat bayaran Caruman tambahan selain daripada Caruman tetap yang harus dibayar, jumlah tambahan tersebut akan dikira sebagai Caruman pendahuluan. Saya/Kami seterusnya faham bahawa Caruman pendahuluan yang dibayar akan digunakan serta-merta untuk pembayaran Caruman bagi kitaran Caruman tetap berikutnya, mengikut mod pembayaran caruman yang telah saya/kami pilih. Saya/Kami juga faham sebarang lebihan bayaran yang tidak mencukupi untuk membayar Caruman tetap/
pendahuluan (mengikut mod pembayaran caruman yang telah saya/kami pilih) akan dipulangkan kepada saya/kami. Bagi pelan berkaitan pelaburan, Caruman pendahuluan yang dibayar akan diagihkan untuk pembelian unit-unit dari dana yang telah dipilih selepas ianya telah dikira sebagai Caruman yang telah dibayar.
To receive information regarding any exclusive promotions and offers for Participants of AIA PUBLIC, by any selected third party, please provide your consent by ticking the box below:
(n)
Sila berikan persetujuan anda dengan menanda di dalam kotak yang berikut sekiranya anda ingin menerima maklumat tentang apa-apa promosi dan tawaran eksklusif yang ditawarkan kepada pemegang-pemegang sijil AIA PUBLIC oleh mana-mana pihak ketiga yang terpilih:
I/We agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this application or otherwise obtained) may be disclosed by AIA PUBLIC to other AIA Group entities (within or outside Malaysia) or selected third parties for the purpose of cross marketing, direct marketing, data matching and to communicate with me/us for such purposes. I/ We agree to receive information about products, services or other marketing materials from AIA Group entities. I/We understand that I/we have a right to withdraw this consent by contacting AIA’s Customer Centre. /
Saya/Kami, setuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh diberikan oleh AIA PUBLIC kepada entiti Kumpulan AIA yang lain (di dalam atau di luar Malaysia) atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih bagi tujuan pemasaran silang, pemasaran langsung, dan pemadanan data, dan untuk berkomunikasi dengan saya untuk tujuan tersebut. Saya / Kami bersetuju untuk menerima maklumat mengenai produk,
perkhidmatan atau bahan pemasaran lain dari entiti Kumpulan AIA. Saya / Kami faham bahawa saya / kami mempunyai hak untuk menarik balik persetujuan ini dengan menghubungi Pusat Pelanggan AIA.
Important Note: / Nota Penting:
AIA PUBLIC may review and/or update the Privacy Statement from time to time to reflect the changes in law and/or AIA PUBLIC internal policy. For more information on how AIA PUBLIC deals with personal information, please refer to the latest Privacy Statement on our website at www.aia.com.my. /
AIA PUBLIC mungkin menyemak semula dan/atau mengemas kini Kenyataan Privasi dari masa ke masa untuk mencerminkan perubahan dalam undang-undang dan / atau polisi dalaman AIA PUBLIC. Untuk maklumat lanjut mengenai cara AIA PUBLIC menguruskan maklumat peribadi, sila rujuk Kenyataan Privasi terbaru di laman web kami di www.aia.com.my.
PRIVACY STATEMENT / KENYATAAN PRIVASI
I/We understand and agree that any personal information collected or held by AIA PUBLIC (whether contained in this application or otherwise obtained, including through credit reporting agencies) may be held, used, and disclosed by AIA PUBLIC to individuals/organizations related to and associated with AIA PUBLIC or any selected third party (within or outside of Malaysia, including but not limited to retakaful and claims investigation companies, industry associations/federations and credit reporting agencies) for the purpose of (a) processing this application; (b) providing subsequent service for this; (c) for AIA PUBLIC data matching; and (d) to review and advise on my/our coverage with AIA PUBLIC. I/We understand that I/we have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by AIA PUBLIC concerning me/us. Such request can be made to any of AIA’s Customer Centre. /
Saya/Kami faham dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang dikumpulkan atau dipegang oleh AIA PUBLIC (sama ada terkandung dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain, termasuk melalui agensi pelaporan kredit) boleh dipegang, digunakan, dan diberikan oleh AIA PUBLIC kepada individu/organisasi yang berhubung dan berkaitan dengan AIA PUBLIC atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk tetapi tidak terhad kepada syarikat pengendali takaful semula dan syarikat penyiasatan tuntutan, persatuan/
persekutuan industri dan agensi pelaporan kredit) bagi tujuan (a)memproses permohonan ini (b)memberikan khidmat seterusnya (c)untuk pemadanan data AIA PUBLIC; dan (d)menyemak dan memberi nasihat mengenai liputan saya/kami dengan AIA PUBLIC. Saya/Kami faham bahawa saya/kami berhak memperoleh akses kepada, dan memohon pembetulan sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh AIA PUBLIC berkaitan dengan saya/kami. Permohonan seperti itu boleh dibuat di mana-mana Pusat Pelanggan AIA.
Nota Penting:
/ Important Note:
AIA PUBLIC may review and/or update the Privacy Statement from time to time to reflect the changes in law and/or AIA PUBLIC internal policy. For more information on how AIA PUBLIC deals with personal information, please refer to the latest Privacy Statement on our website at www.aia.com.my. /
AIA PUBLIC mungkin menyemak semula dan/atau mengemas kini Kenyataan Privasi dari masa ke masa untuk berdasarkan perubahan dalam undang-undang dan / atau polisi dalaman AIA PUBLIC. Untuk maklumat lanjut mengenai cara AIA PUBLIC menguruskan maklumat peribadi, sila rujuk Kenyataan Privasi terbaru di laman web kami di www.aia.com.my.
AUTHORIZATION / PEMBERIKUASAAN
Authorization for Payment by Credit Card (Applicable where credit card is the chosen method of contribution payment only) Kebenaran Untuk Bayaran Melalui Kad Kredit (Hanya digunapakai apabila kad kredit dipilih sebagai cara bayaran sumbangan).
(i) AIA PUBLIC shall determine to make the debit on regular intervals within a month and not be held responsible for any claims, losses, damages and expenses arising from the successful or the unsuccessful processing of the debit as authorised due to exceeding credit limit, malfunction of system, electricity failure and/or all other factors beyond the control of AIA PUBLIC. I shall resolve the problem with my Credit Card Company as AIA PUBLIC is only responsible for making arrangement to debit my Credit Card account through the Card Centre as per my authorisation.
AIA PUBLIC akan menentukan untuk mendebitkan kad kredit saya pada selang berkala dalam 1 bulan dan tidak akan bertanggungjawab terhadap sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan dan perbelanjaan yang timbul dari pemprosesan debit yang berjaya atau yang tidak dapat dilakukan seperti yang dibenarkan, disebabkan oleh kredit melebihi had, sistem tidak berfungsi, tiada elektrik dan/atau semua faktor lain di luar kawalan AIA PUBLIC. Saya akan menyelesaikan masalah tersebut dengan Syarikat Kad Kredit saya kerana AIA PUBLIC hanya
bertanggungjawab membuat pengaturan bagi mendebitkan akaun Kad Kredit saya melalui Pusat Kad seperti yang saya benarkan.
(ii) I will notify AIA PUBLIC in writing of any changes, loss or replacement of my Credit Card or cancellation of this authorisation one month before the next contribution(s) is/are due, which shall only become effective after AIA PUBLIC has duly acknowledged receipt of such requests. AIA PUBLIC may at any time terminate this debit arrangements without assigning any reason by giving me one month's notice in writing and/or change the terms and conditions of Credit Card without prior notice to me.
Saya akan memaklumkan kepada AIA PUBLIC secara bertulis tentang sebarang perubahan, kehilangan atau penggantian Kad Kredit atau pembatalan terhadap kebenaran ini sebulan sebelum caruman seterusnya perlu dibayar, yang mana hanya akan berkuatkuasa setelah AIA PUBLIC mengesahkan penerimaan permintaan tersebut. AIA PUBLIC boleh menamatkan pengaturan debit pada bila-bila masa tanpa memberi apa-apa alasan dengan memberikan saya sebulan notis bertulis dan/atau mengubah terma-terma dan syarat-syarat Kad Kredit tanpa
memberitahu saya terlebih dahulu.
(iii) I hereby agree to keep AIA PUBLIC indemnified against any claims, loss, damage and expenses which AIA PUBLIC may suffer arising from my authorisation to debit my Credit Card account as aforesaid.
Saya dengan ini bersetuju untuk membayar ganti rugi kepada AIA PUBLIC terhadap sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan dan perbelanjaan yang mungkin AIA PUBLIC hadapi akibat daripada kebenaran saya untuk mendebitkan akaun Kad Kredit saya.
Takaful protection shall only commence from the date of approval of this application and subject to the successful processing of the debit by the Card Centre for the full modal contribution(s) which, shall not be considered paid if otherwise.
(iv)
Perlindungan Takaful hanya akan bermula dari tarikh kelulusan permohonan ini dan tertakluk kepada kejayaan pemprosesan debit oleh Pusat Kad untuk caruman modal penuh, yang mana tidak akan dianggap berbayar jika sebaliknya.
TERMS AND CONDITIONS OF DIRECT CREDIT INSTRUCTION / TERMA DAN SYARAT ARAHAN DIRECT KREDIT
1. AIA PUBLIC shall not be held responsible for any loss incurred due to wrong bank account number provided by the Applicant-Owner for the purpose of depositing the payments for this application. / AIA PUBLIC tidak akan bertanggungjawab untuk sebarang kerugian sekiranya Pemilik-Pemohon memberi nombor akaun bank yang salah bagi tujuan mendeposit bayaran bagi permohonan ini.
2. Applicant-Owner shall indemnify and keep AIA PUBLIC fully indemnified against all losses, damages, fees, costs, charges and expenses which AIA PUBLIC may sustain or incur arising either directly or indirectly out of or in connection with performing the payment request as instructed by Applicant-Owner. /Pemilik-Pemohon hendaklah menanggung rugi AIA PUBLIC dari sebarang kerugian, kerosakan, yuran, kos, caj dan perbelanjaan yang mungkin ditanggung AIA PUBLIC atau yang mungkin terjadi secara langsung atau tidak langsung daripada atau berhubung pelaksanaan permintaan bayaran seperti yang diarahkan oleh Pemilik-Pemohon.
Arahan ini 3. This instruction shall remain binding upon me/us until AIA PUBLIC's receipt of my/our written notification to cancel the instruction. /
akan kekal terikat ke atas saya/kami sehingga AIA PUBLIC menerima notis bertulis daripada saya/kami untuk membatalkan arahan berkenaan.
4. Any fee(s) imposed by the bank for this service shall be fully borne by me/us. /
Sebarang yuran yang dikenakan oleh pihak bank untuk perkhidmatan ini akan ditanggung sepenuhnya oleh saya/kami.
5. AIA PUBLIC reserves the right at any time: /Pihak AIA PUBLIC berhak pada bila-bila masa:
(a) Without prior notice to discontinue, interrupt, withdraw or suspend this service in whole as it deems fit and without assigning any reason whatsoever and AIA PUBLIC shall not be held liable for any loss or damage which may be suffered by me/us as a result of such action by AIA PUBLIC. / Tanpa notis terlebih dahulu untuk menghentikan, mengendalakan, menarik balik atau menggantung perkhidmatan ini sepenuhnya sebagaimana yang AIA PUBLIC anggap sesuai dan tanpa memberi apa juga sebab, dan AIA PUBLIC tidak akan dipertanggungjawabkan atas apa-apa kerugian atau ganti rugi yang mungkin saya/kami mungkin alami berikutan tindakan sedemikian oleh AIA PUBLIC.
(b) To add, delete or amend any of the above conditions. Such amendments shall become effective on such date as AIA PUBLIC may elect to adopt and the continued use of this service by me/us shall constitute my/our acceptance of the said amendments. / Untuk menambah, memotong atau meminda mana-mana daripada syarat di atas. Pindaan sedemikian akan berkuat kuasa pada tarikh yang AIA PUBLIC mungkin pilih untuk diterima pakai, dan penggunaan perkhidmatan ini seterusnya oleh saya/kami akan dianggap sebagai penerimaan saya/kami akan pindaan tersebut.
(c) To issue a cheque directly to me/us and send it to my/our correspondence address as per the records with AIA PUBLIC in the event the information provided above is incorrect, incomplete and/or otherwise not possible due to no fault of AIA PUBLIC, to successfully process this request. / Untuk mengeluarkan dan menghantar terus cek pemulangan ke alamat surat menyurat saya yang ada dalam rekod AIA PUBLIC jika maklumat yang diberi di atas tidak betul, tidak lengkap dan/atau tidak dapat di laksanakan bukan disebabkan kesalahan AIA PUBLIC dalam pemprosesan arahan ini.
DECLARATION BY AGENT / PENGISYTIHARAN OLEH EJEN
(a)I declare that all the information contained in the application is the only information given to me by the Applicant, and I have not withheld any other information which might influence the acceptance of this application by AIA PUBLIC.
Saya mengakui bahawa semua maklumat yang terkandung dalam permohonan ini merupakan satu-satunya maklumat yang diberikan kepada saya oleh Pemohon dan saya tidak menyembunyikan apa-apa maklumat lain yang boleh pengaruhi penerimaan permohonan ini oleh AIA PUBLIC.
(b)I have not made any statement, representation or promise to the Applicant which is contrary to and/or misrepresents the terms of the Certificate of Takaful. Further, I have not acted or conducted myself in such a way that amounts to misrepresenting the terms of the Takaful Certificate.
Saya telah tidak membuat apa-apa kenyataan, penyataan atau janji kepada Pemohon yang bercanggah dan/atau memberikan gambaran yang salah tentang terma-terma Sijil Takaful. Selain itu, saya tidak bertindak atau berkelakuan dalam cara sedemikian rupa sehingga memberikan gambaran yang salah tentang terma-terma Sijil Takaful.
I understand that the projected benefits shown in the product illustrations are for illustration purposes only and are not guaranteed. The
assumptions used to illustrate a range of returns on AIA PUBLIC Investment-Linked Fund(s) are hypothetical and actual returns may be higher or lower than these assumptions. I have not misrepresented otherwise to the Applicant or Proposed Person Covered.
(c)
Saya memahami bahawa faedah yang diunjurkan dalam ilustrasi produk adalah sebagai gambaran sahaja dan tidak dijamin. Andaian yang digunakan bagi menggambarkan pulangan pelaburan ke atas Dana Pelaburan AIA PUBLIC hanyalah sebagai andaian dan pulangan sebenar mungkin lebih tinggi atau rendah daripada andaian ini. Saya juga tidak salah nyata kepada Pemohon atau Orang Dilindungi Dicadangkan.
(d)Pursuant to regulatory Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2011 requirement, I confirm that: /
Menurut peraturan dalam Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, saya mengesahkan bahawa:
(i) Where the person is an individual, I have sighted the original IC / valid Passport and verified the identity and details of the Proposed Person Covered / Applicant; or
Bagi individu, saya telah melihat KP asal / Pasport dan mengesahkan identiti dan butiran Orang Dilindungi Dicadangkan / Pemohon; atau Where the person is a body corporate / club / society / charity, I have sighted the original constituent and identification documents; and have verified the beneficial owners and details of the Proposed Person Covered / Applicant.
(ii)
Bagi badan korporat / kelab / persatuan / persatuan amal, saya telah melihat dokumen asal konstituen dan pengenalan; dan mengesahkan pemilik benefisial dan butiran Orang Dilindungi Dicadangkan/Pemohon.
(e)Is the proposed contribution for this application wholly or partly funded from the surrender or withdrawal from another AIA PUBLIC Takaful Bhd.
certificate, including Single Contribution and / or other type plans?
Adakah caruman yang dicadangkan untuk permohonan ini, dibayar sepenuhnya atau sebahagian darinya, daripada penyerahan atau penarikan semula sijil AIA PUBLIC yang lain, termasuk Caruman Tunggal dan / atau jenis pelan yang lain?
Ya No /
Yes / Tidak
If Yes, and the said certificates are AIA PUBLIC certificate, please provide the certificate numbers.
Jika Ya, dan sijil-sijil yang berkenaan adalah sijil AIA PUBLIC, sila berikan nombor sijilnya di sini.
Is your customer (applicant owner) residing outside of Malaysia when signing this policy/certificate’s application? No (f)
Adakah pelanggan anda (pemilik pemohon) menetap di luar Malaysia ketika menandatangani permohonan polisi/sijil ini? Tidak DECLARATION BY AGENT / PENGISYTIHARAN OLEH EJEN
(g)I hereby declare that all the information contained in the Family Takaful Application Form is the only information given to me by the Person Covered/Applicant, and I have recorded the same into the eApplication accurately and in full. Furthermore, I have not withheld any other information which might influence the acceptance of this application by AIA PUBLIC.
Saya mengisytiharkan bahawa segala maklumat yang terkandung di dalam Borang Permohonan Takaful Keluarga adalah maklumat yang hanya diberi kepada saya oleh Orang Dilindungi/Dicadangkan/Pemohon, dan saya telah merakamkan maklumat tersebut dengan tepat dan lengkap di dalam ePermohonan. Tambahan lagi, saya tidak memperolehi maklumat lain yang mungkin mempengaruhi AIA PUBLIC dalam menerima permohonan ini.
Dated at
03/11/2021
Federal Territory of Kuala Lumpur on
,Malaysia pada Bertarikh di
m m d d y y y y Tempat
Place/
b b h h t t t t
AUTHORIZATION / PEMBERIKUASAAN
I/We hereby authorize any doctor/specialist, hospital, clinic, insurance company, AIA PUBLIC or other organization, institution or person, that has any records or knowledge of my/our/my child/ ward's health and medical history and any hospitalization, advice, treatment, disease or ailment, to disclose such information to AIA PUBLIC, or its representative. This authorization shall irrevocably bind my/our successors and assigns and remain valid not with standing my/our death or incapacity. A photostat copy of this authorization shall be as effective and valid as the original.
Saya/Kami dengan ini membenarkan mana-mana doktor/pakar, hospital, klinik, syarikat insurans, AIA PUBLIC dan lain-lain organisasi, institusi atau perseorangan, yang mempunyai rekod atau pengetahuan tentang kesihatan dan latar belakang perubatan saya / kami/anak / tanggungan saya/
kami dan sebarang hospitalisasi, nasihat, rawatan atau penyakit, untuk mendedahkan maklumat tersebut kepada AIA PUBLIC atau wakilnya.
Pengesahan ini akan mengikat waris-waris dan penama saya/kami, dan kekal sah meskipun selepas kematian ataupun ketidaklayakan saya/kami.
Salinan pengesahan ini adalah sama kesannya dengan yang asal.
Signature of the Proposed Person Covered (I hereby agree to be the Person Covered. I have also received, read and understood the SQS attached herewith).
Signature of Applicant (owner), if other than Proposed Person Covered (I have received, read, and understood the SQS attached herewith)
Signature of Spouse (*If applicable)(of the Proposed Person Covered/Owner)**(I hereby agree to be the Person Covered).
Tandatangan Orang Dilindungi Dicadangkan (Saya dengan ini bersetuju menjadi Orang Dilindungi. Saya juga telah menerima, membaca dan memahami SQS yang dikembarkan bersama).
Tandatangan Pemohon (Pemilik), jika lain dari dari Orang Dilindungi Dicadangkan (Saya sudah menerima, membaca dan memahami SQS yang dikembarkan bersama).
Tandatangan Pasangan (*jika berkenaan) (kepada Orang Dilindungi Dicadangkan/
Pemohon)** (Saya dengan ini bersetuju menjadi Orang Dilindungi).
Signature of Cardmember, if other than Proposed Person Covered/Applicant (Owner)
Signature of Agent / Marketing / Authorized Bank Staff / Witness
Tandatangan Ejen / Pegawai Permasaran / Pegawai Bank Yang Dibenarkan / Saksi.
Tandatangan Pemegang Kad, jika lain dari Orang Dilindungi Dicadangkan/Pemohon (Pemilik).
11/03/2021 17:14:02 11/03/2021 17:13:58
