LAMPIRAN
1. Lampiran 1 : Rincian Beban Tidak Terikat RSUD Tarakan.
Keterangan 2012 2011
Beban Layanan :
− Beban Pegawai XX XX
− Beban Farmasi XX XX
− Beban Laboratorium XX XX
− Beban Bahan Makanan XX XX
− Beban Kain Linen & Habis Pakai XX XX
− Beban IPAL XX XX
− Beban Rumah Tangga XX XX
Subjumlah XX XX
Beban Administrasi & Umum :
− Beban Administrasi XX XX
− Beban Honor XX XX
− Beban Sewa XX XX
− Beban Dinas XX XX
− Beban Sertifikasi XX XX
− Beban Jasa Keamanan XX XX
− Beban Diklat XX XX
− Beban TAL (Telepon, Air & Listrik) XX XX
− Beban Pemulangan Jenazah XX XX
− Beban Kendaraan XX XX
− Beban Jasa Kebersihan (cleaning service) XX XX
− Beban Pemeliharaan Alat Kedok Umum XX XX
− Beban IPSRS (Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit)
XX XX
− Beban Pengembalian Pasien XX XX
− Beban RTP (Rumah Tangga Perlengkapan) XX XX
− Beban Konsumsi XX XX
− Beban Konsultan XX XX
− Beban Bimbingan PKL XX XX
− Beban Transport XX XX
− Beban Sumbangan XX XX
− Beban Iklan XX XX
− Beban Lelang XX XX
− Beban Adm. dan Pajak Bank XX XX
− Beban Pemeliharaan Gedung dan Bangunan XX XX
− Beban Retribusi Sampah XX XX
− Beban Lain-lain XX XX
Subjumlah XX XX
Jumlah XX XX
2. Lampiran 3 : Uji Baku Mutu Limbah Cair
3. Lampiran 4 : Standar G3 GRI Ekonomi
EC 1 Distribusi dan prosedur nilai ekonomi langsung
EC 2 Implikasi-implikasi keuangan, risiko-risiko lain, dan kesempatan- kesempatan dari kegiatan organisasi yang disebabkan oleh iklim usaha
EC 3 Cakupan rencana dan kewajiban benefit
EC 4 Bantuan keuangan signifikan yang diterima dari pemerintah EC 5 Range dan rasio standar upah berdasarkan jenis kelamin
dibandingkan dengan upah minimum regional
EC 6 Kebijakan, praktek, dan proporsi dari pengeluaran untuk supplier-supplier lokal
EC 7 Prosedur untuk mempekerjakan penduduk lokal dan proporsi senior manajemen yang berasal dari masyarakat lokal
EC 8 Informasi mengenai investasi perusahaan di bidang pelayanan umum dan infrastruktur
EC 9 Memahami dan mendeskripsikan dampak ekonomi tidak langsung yang signifikan, termasuk seberapa jauh dampak dihasilkan
Lingkungan
EN 1 Penggunaan bahan, dirinci berdasarkan berat atau volume EN 2 Persentase penggunaan bahan daur ulang
EN 3 Penggunaan energi langsung dari sumber daya energi primer EN 4 Pemakaian energi tidak langsung berdasarkan sumber primer EN 5 Penghematan energi melalui konservasi dan peningkatan efisiensi EN 6 Inisiatif untuk mendapatkan produk dan jasa berbasis energi
efisien atau energi yang dapat diperbaharui serta pengurangan persyaratan kebutuhan energi sebagai akibat dari inisiatif tersebut EN 7 Inisiatif untuk mengurangi konsumsi energi tidak langsung dan
pengurangan yang dicapai
EN 8 Total pengambilan air per sumber
EN 9 Sumber air yang terpengaruh secara signifikan akibat pengambilan air
EN 10 Persentase dan volume air yang digunakan kembali dan didaur ulang
EN 11 Lokasi dan luas lahan yang dimiliki, disewa, dikelola atau berdekatan dengan daerah yang dilindungi atau daerah-daerah yang memiliki nilai keanekaragaman hayati bernilai tinggi diluar daerah yang dilindungi
EN 12 Uraian atas berbagai dampak signifikan yang diakibatkan oleh aktivitas, produk, dan jasa organisasi pelapor terhadap
keanekaragaman hayati di daerah yang diproteksi dan di daerah yang memiliki keanekaragaman hayati bernilai tinggi diluar daerah yang diproteksi
EN 13 Perlindungan dan pemulihan habitat
EN 14 Strategi, tindakan, dan rencana mendatang untuk mengelola dampak terhadap keanekaragaman hayati
EN 15 Jumlah spesies berdasarkan tingkat risiko kepunahan yang masuk dalam Daftar Merah IUCN (IUCN Red Line Species) dan yang masuk dalam daftar konservasi nasional dengan habitat di daerah- daerah yang terkena dampak operasi
EN 16 Jumlah emisi gas rumah kaca yang sifatnya langsung maupun tidka langsung dirinci berdasarkan berat
EN 17 Emisi gas rumah kaca lainnya dirinci berdasarkan berat EN 18 Insiatif untuk mengurangi gas emisi gas rumah kaca dan
pencapaiannya
EN 19 Emisi bahan kimia yang merusak lapisan ozon (ozono-depleting sustanas/ODS) dirinci berdasarkan berat
EN 20 Nox, Sox, dan emisi udara signifikan lainnya yang dirinci berdasarkan jenis dan berat
EN 21 Jumlah buangan air menurut kualitas dan tujuan
EN 22 Jumlah berat limbah menurut jenis dan metode pembuangan EN 23 Jumlah dan metode yang signifikan
EN 24 Berat limbah yang diangkut, diimpor, diekspor atau diolah yang dianggap berbahaya menurut Lampiran Konvensi Basel I, II, III, dan IV dan persentase limbah yang diangkut secara internasional EN 25 Identitas, ukuran, status proteksi, dan nilai keanekaragaman
hayati badan air serta habitat terkait yang secara signifikan dipengaruhi oleh pembangunan dan limpasan air organisasi pelapor
EN 26 Insiatif untuk mengurangi dampak lingkungan produk dan jasa dan sejauhnya dampak pengurangan tersebut
EN 27 Persentase produk terjual dan bahan kemasannya yang ditarik menurut kategori
EN 28 Nilai moneter denda yang signifikan dan jumlah sanksi non moneter atas pelanggaran terhadap hukum dan regulasi lingkungan
EN 29 Dampak lingkungan yang signifikan akibat pemindahan produk dan barang-barang lain serta material yang digunakan untuk operasi perusahaan dan tenaga kerja yang memindahkan EN 30 Jumlah pengeluaran untuk proteksi dan investasi lingkungan
menurut jenis
Praktek Tenaga Kerja dan Pekerjaan yang Layak
LA 1 Jumlah angkatan kerja menurut jenis pekerjaan, kontrak pekerjaan, dan wilayah dipecah oleh jenis kelamin
LA 2 Jumlah dan tingkat karyawan baru pada perputaran karyawan menurut kelompok usia, jenis kelamin, dan wilayah
LA 3 Manfaat yang disediakan bagi karyawan tetap yang tidak diberikan pada karyawan tidak tetap, dengan lokasi yang signifikan untuk operasi
LA 4 Persentase karyawan yang diwakili oleh serikat pekerja
independen
LA 5 Masa pemberitahuan minimal tentang informasi atau perubahan kegiatan penting atau pekerjaan
LA 6 Persentase jumlah angkatan kerja yang resmi diwakili dalam panitia kesehatan dan keselamatan antar manajemen dan pekerja yang membantu memantau dan memberi nasehat untuk program keselamatan dan kesehatan
LA 7 Tingkat kecelakaan fisik, penyakit karena jabatan, hari-hari yang hilang dan ketidakhadiran, dan jumlah kematian karena
pekerjaan menurut wilayah dan menurut jenis kelamin LA 8 Program pendidikan, pelatihan, penyuluhan atau bimbingan,
pencegahan pengendalian risiko setempat untuk membantu para karyawan, anggota keluarga, dan anggota masyarakat mengenai penyakit besar atau berbahaya
LA 9 Masalah kesehatan dan keselamatan yang tercakup dalam perjanjian sesuai dengan serikat karyawan
LA 10 Rata-rata jam pelatihan tiap tahun tiap karyawan menurut jenis kelamin dan kategori atau kelompok karyawan
LA 11 Program untuk mendukung kontinuitas pekerjaan dan career ending karyawan
LA 12 Persentase karyawan yang menerima peninjauan kinerja dan pengembangan karier secara teratur, menurut jenis kelamin LA 13 Komposisi badan pengelola atau penguasa dan rincian kategori
karyawan tiap kategori atau kelompok menurut jenis kelamin, kelompok usia, keanggotaan kelompok minoritas, dan indikator keanekaragaman lainnya
LA 14 Rasio gaji pokok dan tunjangan bagi perempuan atau laki-laki berdasarkan kategori karyawan, dengan lokasi operasi yang signifikan
LA 15 Kembali ke pekerjaan dan tingkat retensi setelah cuti, berdasarkan jenis kelamin
Hak Asasi Manusia
HR 1 Persentase dan jumlah perjanjian investasi dari kontrak yang mencakup klausa untuk hak asasi manusia atau yang telah melewati pengujian hak asasi manusia
HR 2 Persentase supplier, kontraktor dan partner bisnis yang lain penting yang telah melewati pengujian hak asasi manusia, dan tindakan yang diambil
HR 3 Total jam kerja karyawan training yang sesuai dengan ketentuan dan prosedur dengan memperhatikan aspek hak individu sesuai dengan operasional, termasuk persentase karyawan ahli
HR 4 Jumlah kegiatan diskriminasi dan tindakan perbaikan yang diambil
HR 5 Tindakan yang dilakukan dalam rangka memberikan kebebasan untuk berserikat atau berasosiasi dan berkumpul dan tindakan untuk mendukung hal tersebut
HR 6 Mengidentifikasi operasi dan pemasok signifikan yang
diidentifikasi memiliki risiko signifikan untuk insiden pekerja anak, dan kebijakan yang diambil untuk kontribusi pada penghapusan pekerja anak secara efektif
HR 7 Mengidentifikasi operasi dan pemasok signifikan yang berisiko tinggi dengan kegiatan yang berhubungan dengan tenaga kerja wajib dan mengukur usaha organisasi untuk menghilangkan segala bentuk praktek kerja paksa tersebut
HR 8 Persentase personil keamanan yang terlatih dalam kebijakan organisasi atau prosedur yang memperhatikan aspek hak individu yang relevan dengan kegiatan yang dilakukan
HR 9 Jumlah kejadian kekerasan, pelanggaran hak orang-orang pribumi dan tindakan yang dilakukan
HR 10 Persentase dan jumlah operasi yang telah dikaji untuk hak asasi manusia dan / atau dampak penilaian
HR 11 Jumlah keluhan yang terkait dengan hak asasi manusia yang diajukan, dibahas dan diselesaikan melalui mekanisme keluhan formal
Masyarakat
SO 1 Sifat dasar, ruang lingkup, dan efektifitas setiap program dan praktek yang dilakukan untuk menilai dan mengelola dampak operasi terhadap masyarakat, baik pada saat memulai, saat beroperasi, dan saat mengakhiri
SO 2 Persentase dan jumlah unit usaha yang memiliki risiko korupsi SO 3 Persentase pegawai yang dilatih dalam kebijakan dan prosedur
anti korupsi
SO 4 Tindakan yang diambil dalam menangani kasus korupsi
SO 5 Kedudukan kebijakan publik dan partisipasi dalam proses melobi dan pembuatan kebijakan publik
SO 6 Nilai kontribusi finansial kepada partai politik, politisi, dan institusi terkait berdasarkan negara di mana perusahaan beroperasi
SO 7 Jumlah tindakan hukum terhadap pelanggaran anti persaingan dan praktek monopoli serta sanksinya
SO 8 Nilai moneter dari denda signifikan dan jumlah sanksi non- compliance untuk pelanggaran hukum dan peraturan
SO 9 Operasi yang signifikan mengenai potensial yang berdampak negatif atau aktual pada masyarakat lokal
SO 10 Pencegahan dan mitigasi diimplementasikan dalam operasi dengan signifikan dampak negatif potensial atau aktual pada masyarakat lokal
Tanggung Jawab Produk
PR 1 Tahapan daur ulang di mana dampak produk dan jasa yang menyangkut kesehatan dan keamanan suatu produk dan jasa
PR 2 Jumlah pelanggaran terhadap peraturan dan etika mengenai dampak kesehatan dan keamanan suatu produk dan jasa PR 3 Jumlah informasi produk dan jasa yang dipersyaratkan oleh
prosedur dan persentase produk dan jasa yang signifikan yang terkait dengan informasi yang disyaratkan tersebut
PR 4 Jumlah pelanggaran peraturan dan voluntary codes mengenai penyediaan informasi produk dan jasa serta pemberian label per produk
PR 5 Praktek yang berkaitan dengan kepuasan pelanggan termasuk hasil survei yang mengukur kepuasan pelanggan
PR 6 Program-program untuk ketaatan pada hukum, standar, dan voluntary codes yang terkait dengan komunikasi pemasaran, termasuk periklanan, promosi, dan sponsorship
PR 7 Jumlah peraturan dan voluntary codes sukarela mengenai komunikasi pemasaran termasuk periklanan, promosi, dan sponsorship menurut produknya
PR 8 Jumlah keseluruhan dari pengaduan yang berdasar mengenai pelanggaran privasi pelanggan dan hilangnya data pelanggan PR 9 Nilai moneter dari denda pelanggaran hukum dan peraturan
mengenai pengadaan dan penggunaan produk dan jasa
4. Lampiran 5 : Tempat Sampah Infeksius.dan Sampah Domestik/Non Medis
5. Lampiran 6 : Alat Incinerator
6. Lampiran 7 : Ruang Masuk Limbah Cair/Bak Sampit
7. Lampiran 8 : Bak Aerasi
8. Lampiran 9 : Meteran IPAL
9. Lampiran 10 : Tempat Uji Kekeruhan Air Limbah
10. Lampiran 11 : Lokasi Instalasi Pengolahan Limbah Cair (IPAL)
