KOP INSTANSI PENGIRIM LIMBAH
SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN PENYERAHAN LIMBAH RADIOAKTIF
Sehubungan dengan rencana penggantian sumber radioaktif pada <<instansi yang menyerahkan>> yang akan digunakan di kamera radiografi <<merk>>, <<tipe dan nomor seri>> yang dipesan dari importir <<nama importir>>, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Telp. / HP :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama <<instansi yang menyerahkan>> ,
MENYATAKAN
1.
Bersedia melaksanakan penyerahan zat radioaktif <<nama radionuklida>>, <<tipe/nomor seri>> yang tercantum dalam izin nomor <<nomor izin>> untuk dilimbahkan, dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya KTUN persetujuan pengangkutan zat radioaktif ke <<importir yang menerima limbah>>.2.
Mengirimkan berita acara serah terima limbah setelah dilaksanakannya penyerahan zat radioaktif dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya KTUN persetujuan pengangkutan zat radioaktif ke <<importir yang menerima limbah>>.3.
Bersedia menerima sanksi berupa penghentian sementara izin sumber baru jika tidak menyerahkan zat radioaktif ke <<nama importir yang menerima limbah >> yang dibuktikan dengan berita acara serah terima limbah yang disampaikan ke BAPETEN, dalam jangka waktu sebagaimana yang dimaksud pada angka 1 (satu) dan 2 (dua).Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
..., ... 2015 Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp 6000,-Ttd
Cap perusahaan
Nama : Jabatan :
