• Tidak ada hasil yang ditemukan

Patogenesis Diagnosis dan Terapi Malaria

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "Patogenesis Diagnosis dan Terapi Malaria"

Copied!
17
0
0

Teks penuh

(1)

Patogenesis, Diagnosis dan Terapi Malaria 1. 1. Defenisi dan Etiology Malaria

Malaria adalah suatu penyakit yang di sebabkan oleh protozoa obligat intraseluler dari genusplasmodium. Malaria pada manusia dapat disebabkan P.malariae (Laveran, 1888), P.vivax (grossi dan Felati. 1890), P,falcifarum (Welch, 1897), dan P. Ovale (1922). Penularan malaria dilakukan oleh nyamuk betina dari tribus anopheles (Ross, 1897)[1]. Dari sekitar 400 spesies nyamuk anopheles telah ditemukan 67 spesies yang dapat menularkan malaria dan 24 diantaranya di temukan di Indonesia[2]. Selain oleh gigitan nyamuk, malaria dapat ditularkan secara langsung melalui tranfusi darah atau jarum suntik yang tercemar darah serta dari ibu hamil kepada bayinya.

1. 2. Patogenesis dan patologi malaria[3]

Setelah melalui jaringan hati P.falcifarum melepaskan 18-24 merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari fagosit serta filtrasi. Merozoit yang lepas dari filtrasi serta fagositosis dari limpa akan menginvasi eritrosit . selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk aseksual parasit dalam eritosit (EP) inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia. Patogenesa yang banyak di teliti adalah patogenesa malaria yang disebabkan oleh malaria P.falcifarum.

(2)

mengalami merogoni, akan dilepaskan toxin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinasitol yang merangsang pelepasan TNF-α dan interleukin-1 (IL-1) dari makrofak.

1. 3. Gejala Klinis

Manifestasi klinik malaria tergantung kepada immunitas penderita, tinggi nya transmisi infeksi malaria. Berat ringan nya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P. falcifarum sering memberikan komplikasi), daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi genetic, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprovilaksis dan pengobatan sebelumnya.

Gambaran klinik secara umum

Periode inkubasi bervariasi antar setiap species dari parasit, dan pada infeksi alami (pada transmisi oleh nyamuk) adalah 12 (9-14) hari untuk falcifarum malaria, 14 (8-17) hari untuk vivax malaria, 28 (18-40) hari untuk malariae malaria dan 17 (16-18) hari untuk ovale malaria. Namun pada beberapa strain p. vivax dapat melampaui durasi. Juga dapat berlangsung lama pada profilaksis, yang mana tidak adekuat dalam menghambat parasit[4]. Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic, anemia dan spleenomegali. Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang kadang dingin. Keluhan prodormal sering terjadi pada P. vivax dan Ovale, sedangkan pada P.falcifarum dan malariae keluhal prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Gejala yang klasik yaitu terjadinya “trias malaria” secara berurutan : periode dingin (15-60 menit):mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar, diikuti dengan meningkatnya temperature; diikuti dengan periode panas : penderita muka merah merah, nadi cepat, dan

panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti

(3)

dan penderita merasa sehat. Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax, pada infeksi P. falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P. falcifarum, 36 jam pada P.vivax dan ovale, 60 jam pada P. Malariae.

beberapa keadaan klinik dalam infeksi malaria adalah:

serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadinya serangan paroksismal yang terdiri dari dingin atau menggigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dalam imunitas penderita.

Periode latent : periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal.

Recrudescense : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer.

Relapse atau rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodiik dari infeksi primer yaitu setelah infeksi lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale[5]

1. 4. Diagnosis Malaria[6]

Diagnosis malaria secara tepat dan akurat adalah bagian yang sangat penting dalam pengelolaan penyakit, jika implementasi ini efektive maka dapat menolong mengurangi penggunaan OAM yang tidak berguna. Diagnosis malaria secara sangat sensitive penting dalam semua keadaan. Khususnya bagi populasi yang rentan, seperti anak anak, yang mana dapat menjadi sangat fatal jika terlambat dan salah diagnosis. Diagnosis malaria secara specific dapat mengurangi penggunaan anti malaria dan dapat menegakkan diagnosis banding dari demam.

(4)

tersedia. Keputusan untuk memberikan pengobatan anti malaria pada situasi tanpa diagnosis parasitology harus berdasarkan kemungkinan sakitnya mengarah ke malaria. Satu hal yang perlu dipertimbangkan pemberian obat malaria pada pasien tanpa malaria akan menimbulkan efek samping dari OAM sehingga sangat merugikan pasien.

2.1 Diagnosa Klinis

Tanda dan gejala dari malaria tidak specific, diagnosis clinical malaria kebanyakan berdasarkan gejala demam atau pola demam. WHO merekomendasikan untuk betul betul mempertimbangkan kebenaran diagnosis secara klinik.

 Secara umum, keadaan yang cendrung terjadi malaria rendah, diagnosis klinik malaria sebaiknya berdasarkan penemuan gejala malaria dan onset deman 3 hari sebelumnya tanpa penyakit parah sebelumnya.

Keaadaan yang cerdrung potensi terjadi malaria tinggi, diagnosis klinik sebaiknya berdasarkan onset demam 24 jam dan ditemukannya anemia,.

Strategi dari WHO/UNISEF untuk pengelolaan Integrated Management of Childhood Illness (IMCI). Juga mengembangkan praktek algoritma untuk penanganan malaria pada anak dengan deman dimana tanpa tersedia fasilitas diagnosis labolatorium.

2.2 Diagnosa Parasit

Penggunaan dari artemisinin base combination therapy (ACTs) harus berdasarkan diagnosis specific secara parasitology. Biaya yang mahal dari obat tersebut membuat pemborosan dari pasien tanpa parasitemia. keuntungan dari parasitology diagnosis :

(5)

 Identifikasi parasit negative dengan sendirinya pasien di diagnosis penyakit lainnya.

 Mencegah terpapar dengan OAM, sehingga mengurangi interaksi obat dan efek samping.

 Meningkatkan informasi kesehatan  Menghindandari kegagalan pengobatan.

Dua metode yang digunakan dalam diagnosis secara parasit yaitu secara microscopy dan rapid diagnostic tests (RDTs).diagnosis secara Mikroskopy memiliki keuntungan dari biaya yang rendah, sensitivitas dan spesifisitas tinggi

ketika digunakan oleh staf terlatih. RDTs untuk

mendeteksi antigen parasit umumnya lebih mahal, tapi harga dari beberapa product ini mengalami penurunan harga sehingga penyebaran efektiv. Sensitifitas dan spesifisitas sangat bervariasi, dan memiliki kendala dengan suhu tinggi dan kelembaban.

Meskipun beberapa pernasalahan di atas, RDTs dapat di gunakan untuk confirmasi diagnosis. Seperti mikroskop, Hasil tes ini harus di sertai dengan jaminan kualitas. Oleh karena itu, pengenalan harus dipantau dan dievaluasi dengan hati-hati. Hasil diagnosis parasitological harus tersedia dalam waktu singkat (kurang dari 2 jam). Jika hal ini tidak mungkin, pasien harus diperlakukan atas dasar diagnosis klinis.

1. 5. Komplikasi Malaria

(6)

1. Malaria cerebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang; derajat penurunan kesadaran harus dilakukan berdasarkan penilaian GCS.

2. Academia/acidosis: pH darah < 7.25 atau plasma bicarbonate <15 mmol/1, kadar lactate vena <>5 mmol/1, klinis pernafasan dalam/respiratory distress.

3. Anemia berat (Hb < 5 g/dl atau hematokrit < 15% ) pada keadaan parasit > 10.000/ul; bila anemianya hipokromik dan/atau miktositik harus dikesampingkan adanya anemia defisiensi besi, talasemia/hemoblobinopati lainya.

4. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400ml/24 jam pada orang dewasa atau 12ml/BB pada anak anak) setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin > 3 mg/dl

5. Edema paru non kardoigenic/ARDS 6. Hipoglikemi : gula darah < 40 ml/dl.

7. Gagal sirkulasi atau syok : tekanan sistol < 70 mmHg (anak 1-5 tahun<50 mmHg); disertai keringat dingin atau perbedaan temperature kulit mukosa>10°C.

8. Pendarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan/atau disertai kelainan labolatorik adanya gangguan koagulasi intravascular.

9. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam.

10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria/kelainan eritrosit(kekurangan G-6-PD)).

11. Diagnosis post-mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaingan otak. 4

Mekanisme pathogenesis komplikasi malaria

(7)

sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ, produksi sitokin dan NO[8]. berikut akan di bahas mekanisme pathogenesis malaria berat mulai dari sitoadherence, sekuestrasi, rosseting, peranan sitokin dan Nitric oxide

Sitoadherence adalah perlekatan antara EP stadium matur pada permukaan endotel vascular. Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesive yang terletak di permukaan knop EP melekat dengan permukaan molekul adhesive yang terletak di permukaan endotel vaskuler. Molekul adhesive di permukaan EP secara collective disebut pfEMP-1, P.falciparum erythrocyte membrane protein-1. Molekul adhesive di permukaan endotel di sebut CD36, trombospondin, intercellular-adhesion molecule-1 (ICAM-1), vascular cell intercellular-adhesion molecule-1 (VCAM) endotel leukocyte adhesion molecule 1 (ELAM-1) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate A. pfEMP-1 merupakan protein hasil expresi genetic oleh permukaan gen yang ada dipermukaan knob. Kelompok gen ini disebut gen VAR. Gen VAR mempunyai kapasitas variasi antigenic yang sangat besar.

Sekuestrasi sithoadherence menyebabkan EP matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular disebut EP matur yang mengalami sekuestrasi. Hanya P.Falciparum yang mengalami sekuestrasi, karena pada plasmodium lainya seluruh siklus terjadi pada pembuluh darah perifer. Sekuestrasi terjadi pada organ organ vital dan hamper seluruh jaringan dalam tubuh. Sekuestrasi tertinggi terdapat di otak, diikuti dengan hepar dan ginjal, paru jantung, usus dan kulit. Sekuestrasi ini di duga memeran peranan utama dalam patofisiologi malaria berat.

Resetting ialah berkelompoknya EP matur yang di selubungi 10 atau lebih eritrosit yang non parasit. Plasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan resetting. Resetting menyebabkan obtruksi aliran darah local/dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadherence.

(8)

demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang mati dengan TNF normal/rendah atau pada malaria cerebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi. Oleh karenya di duga karena adanya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free-radical dalam kaskade ini seperti nictit-oxide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat.

Nitric Oxide. Akhir akhir ini banya diteliti peran mediator nitric oxide (NO) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria cerebral, maupun sebaliknya memberikan efek protective karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan expresi molekul adhesi. Di duga produksi NO local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut. Sebaliknya pendapat lain menyatakan kadar NO yang tepat, memberikan perlindungan terhadap malaria berat. Justru kadar NO yang rendah mingkin menimbulkan malaria berat, ditunjukkan dari rendah nya kadar nitrat dan nitric total pada cairan cerebrospinal. Masalah sitokin proinflamasi dan NO pada pathogenesis malaria berat masih controversial, banyak hipotesis yang belum dapat dibuktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan3.5 .

1. 6. Mananjemen malaria[9]

(9)

Table 203-7 Properties of Antimalarial Drugs

Obat Pharmacokinetic

Aktivitas

Antimalaria Minor Toxicity Major Toxicity

Quinine, malaria, 8 h pada orang sehat.

(10)
(11)

Tetracycline,

metabolite t1/2: 3–7 days)Sangat bervariasi absorbs untuk masukan yg banyak; ; t1/2: 1–3

hari (metabolic

aktivet1/2: 3–7 hari)

(12)
(13)

Primaquine

children <8 years of age.

bHalofantrine should not be used by patients with long ECG QT

c intervals or

(14)

ventricular repolarization, e.g., quinidine, quinine, mefloquine, chloroquine, neuroleptics, antiarrhythmics, tricyclic antidepressants, terfenadine, or astemizole. Abbreviations:Cl, systemic clearance; Vd, total apparent volume of distribution;

IM, intramuscular; SC, subcutaneous; ECG, electrocardiogram; G6PD, glucose-6-phosphate dehydrogenase.

Chemoterapi4

Pada bagian ini pemilihan obat dan regimen harus benar benar mempertimbangkan mekanisme kerja obat, urutan regimen dan frekuensi dosis. Hal lain yang juga menjadi rekomendasi pengobatan adalah area dimana P.falciparum resisten 4-aminiquinolines.

Kasus dimana menduga infeksi tidak respon terhadap cloroquine-sensitive, atau dengan amodiaquine, dalam 48 jam. Hal ini dapat menjadi dugaan telah terjadi nya resistensi pada obat tersebut dan alternative penanganan sebaiknya segera di ganti antimalaria golongan lain seperti yang disebutkan di bawah ini.

Pada area dimana P.falcifarum sensitive terhadap 4-aminiquinolines.

Presumptive treatment (tanpa hasil slide darah). Cloroquine atau aminoquine 600 mg dengan primaquine 30-45 mg. dosis di bawah 4-aminiquinolines seperti disebutkan di atas, sejauh ini tidak direkomendasikan jika konfirmasi laboratorium terlambat. Wanita hamil sebaiknya menerima terapi dengan cloroquine saja.

Single-dose treatment. (pengobatan ini diberikan pada area dimana endemisitas tinggi dan diagnosis labolatorium tidak memungkinkan dan dengan tujuan menurunkan mortalitas dan morbiditas). Cloroquine or amodiaquine 600 mg. pengobatan ini tidak diberikan pada area dimana parasit P.falciparum telah menunjukkan resistensi dari cloroquine resisten P.falciparum.

Radical Treatment (setelah diagnosis di tegakkan).

Hari 1 – Cloroquine 600 mg diberikan selama 6 jam kemudian 300 mg

(15)

Hari 3- Cloroquine diberikan 300 mg

(cloroquine 25 mg/Kg BB selama 3 hari seperti di atas, beberapa referensi menyebutkan cendrung memberikan dosis 300 mg pada hari ke 4 dan pada hari ke 5 ).

Kemudian primaquine 30-45 mg (single dose).

Pada area dimana P.falcifarum resisten terhadap 4-aminiquinolines

Presumptive Treatment. Sulphadoxine/shulphalene (1000 mg) – piremethamine (50 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg (single dose). Pada area dimana berkurangnya respon dengan obat ini (S-P) di laporkan, dosis sebaiknya di tinggikan 3 tablet.

Radical treatment. Sulphadoxine/shulphalene (1500 mg) – piremethamine (75 mg) combinasi (single dose) dengan primaquine 30-45 mg.

Jika pasien sakit parah tapi dalam keadaan sadar pemberian terapi oral memungkinkan: quinine sulphat 1800 mg (dengan membagi dosis) selama 2-3 hari (untuk menghilangkan parasit dan gejala klinik lebih cepat) diikuti sulphadoxine/shulphalene-piremithamine combinasi dengan primaquin seperti di atas.

Pada area dimana P.falcifarum resisten terhadap cloroquine dan sulfhadonamine-anti folate combinasi

Nama Obat Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4-7

Quinine

1800 mg (600

mg 3 x sehari) 1800 mg 1800 mg 1800 mg dialy Quinineplus

Tetracycline

1800 mg 1800 mg 1800 mg 1800 mg

(16)

Meflaquine (750 mg) – sulphadoxine (1500 mg) – pyrimithamine (75 mg) combination (single dose) with primaquine 30-45 mg, ketika diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan mikroskopik, jika obat ini (MSP) tersedia.

Pengobatan Malaria Vivax, Malariae dan Ovale

Presumptive single-dose treatment. Cloroquine atau amodiaquine 600 mg (seperti pada kasus malaria falciparum)

Radical Treatment croloquine 25 mg/kg BB selama 3 hari (seperti pada kasus malaria falcifarum). Kemudia primaquine 15 mg selama 14 hari. Primaquine tidak di butuhkan pada malaria quartana sejak P.malariae hilang dari darah terinfeksi dan tidak relaps seperti maturasi hipnozoit.

DAFTAR PUSTAKA

[1] Wernsdorver WH.the importance of malaria in the world.in : kreier JP (ed). Malaria, vol 1.london : academic press.1980

[2] Takken wond knolls BGJ. A taxonomic and biomedic review of the malaria vectors of Indonesia. Dalam W Takken at.al.(eds).Enviromental measures for malaria control in indonesia. A historical review on species sanitation.waganingen Agricultural university papers, 1990

[3] Harijanto P.N MALARIA epidemologi, pathogenesis, manifestasi klinis dan penanganan:penerbit buku kedoteran EGC.jakarta.2000

[4] WHO. Clinical management of acute malaria. New delhi. 1986

[5] Sudoyo W Aru. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Infeksi tropis, jilid III. Jakarta. Departement ilmu penyakit dalam FKUI. 2006

[6] WHO. Guildine for The Treatment of Malaria. Switzerland. 2006

[7] Deitsch.K.W, wellems.T.E. Membrane modification in erythrocytes parasitized by plasmodium falcifarum. Mol.Biochem.parasitol 1996 :76

[8] Francis. N, Warrell. D.A. pathology and pathophysiology of human malaria. In gilles. H. M. warreell. D.A (eds): bruce-chwatt’s Essential malariology. 3rd Ed.

(17)

Gambar

Table 203-7 Properties of Antimalarial Drugs

Referensi

Dokumen terkait

JOGO TARUNO SLEMAN 31-12-1940 Perempuan Janda/Duda (C.Mati) Kepala Keluarga

Hasil ini dapat disimpulkan terdapat hubungan yang bermakna antara pengetahuan, degan status gizi di wilayah kerja puskesmas mandiangin Bukittinggi tahun 2015

Komposisi vegetasi antara tegakan tidak terbakar dan tegakan setelah terbakar di Hutan Pendidikan Gunung Walat memiliki perbedaan yang cukup tinggi pada jenis

Bapak, Ibu dosen dan seluruh civitas akademik yang telah mendidik dan membantu penulis dalam menyelesaikan studi pada Program Studi Managemen Pendidikan

Berdasarkan perhitungan yang telah dilakukan, dapat diketahui bahwa nilai rata-rata variabel X siswa 69,96 berkategori “cukup” kemudian setelah diterapkan model discovery

K arakteristik utama yang kelima dari persekutuan adalah participation in partnership profit maka laba rugi persekutuan harus dibagi kepada para sekutu secara

20. Amalu Ahlil Madinah : Khas Mazhab Maliki Yang Paling menonjol dan membedakan dengan mazhab lain adalah penggunaan amalu ahlil Madinah. Imam Malik hidup di Madinah

Panduan penggunamu.. Jika tampilan error selain yang dijelaskan di atas muncul, tekan tombol Reset*. Jika masalah tetap ada, matikan dan konsultasikan pada toko tempat Anda membeli.