PT. Asuransi Allianz Life Indonesia Asur

(1)

Asuransi Syariah : AlliSya Protection Plus

Dipersiapkan untuk : Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL

Nama Pihak Diasuransikan

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Tanggal ilustrasi

Rencana Masa Bayar Kontribusi

Cara Bayar

Mata Uang

Kelas pekerjaan

Kontribusi Berkala

Top Up Berkala

Bea Materai

Total kontribusi yang dibayar

11-04-1968 (50 thn)

509,000

Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL

:

Tanggal Lahir

Bpk. ALPON

HASIBUAN

Ibu. SUMIHAR

Peserta Asuransi

:

Tanggal Lahir

:

11-04-1968

Alokasi Dana Investasi (%)

50 AlliSya Rupiah Fixed Income Fund

50 AlliSya Rupiah Balanced Fund

Santunan Asuransi

Tabarru

**Per Bulan *)**

150,000,000

60,625

Asuransi Dasar

Asuransi Tambahan

Kontribusi

Jangka Waktu

CI 100 Syariah

0

50 150,000,000

148,625

CI 100 Syariah Manfaat akan dibayarkan sesuai ketentuan pada Polis bila Tertanggung pertama kali terdiagnosa / menderita salah satu dari 100 Kondisi Penyakit Kritis (Critical Illness) sampai dengan Tertanggung mencapai usia 100 tahun.

Ringkasan Manfaat

AlliSya Protection Plus ASP0AIDR

Bila pihak yang diasuransikan hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai Investasi.

Bila pihak yang diasuransikan meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP.

(2)

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Kontribusi yang

dibayar Total Kontribusi Penambahan Penarikan Keterangan

1 50 6,000,000 6,000,000 0 0

2 51 6,000,000 12,000,000 0 0

3 52 6,000,000 18,000,000 0 0

4 53 6,000,000 24,000,000 0 0

5 54 6,000,000 30,000,000 0 0

6 55 6,000,000 36,000,000 0 0

7 56 6,000,000 42,000,000 0 0

8 57 6,000,000 48,000,000 0 0

9 58 6,000,000 54,000,000 0 0

10 59 6,000,000 60,000,000 0 0

11 60 6,000,000 66,000,000 0 0

12 61 6,000,000 72,000,000 0 0

13 62 6,000,000 78,000,000 0 0

14 63 6,000,000 84,000,000 0 0

15 64 6,000,000 90,000,000 0 0

16 65 6,000,000 96,000,000 0 0

17 66 6,000,000 102,000,000 0 0

18 67 6,000,000 108,000,000 0 0

19 68 6,000,000 114,000,000 0 0

20 69 6,000,000 120,000,000 0 0

21 70 6,000,000 126,000,000 0 0

22 71 6,000,000 132,000,000 0 0

23 72 6,000,000 138,000,000 0 0

24 73 6,000,000 144,000,000 0 0

25 74 6,000,000 150,000,000 0 0

26 75 6,000,000 156,000,000 0 0

31 80 6,000,000 186,000,000 0 0

36 85 6,000,000 216,000,000 0 0

41 90 6,000,000 246,000,000 0 0

46 95 6,000,000 276,000,000 0 0

51 100 0 294,000,000 0 0

(3)

AlliSya Rupiah Balanced Fund

Ilustrasi Maslahat

Akhir

Tahun Usia

Proyeksi investasi

16% 6%

Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)

6% 12% 12% 16%

1 51 755 798 826 75,755 75,798 75,826

2 52 409 537 626 75,409 75,537 75,626

3 53 698 941 1,116 75,698 75,941 76,116

4 54 1,761 2,179 2,489 76,761 77,179 77,489

5 55 2,754 3,428 3,942 77,754 78,428 78,942

6 56 4,050 5,087 5,899 79,050 80,087 80,899

7 57 5,268 6,784 8,005 80,268 81,784 83,005

8 58 6,391 8,512 10,272 81,391 83,512 85,272

9 59 7,404 10,265 12,716 82,404 85,265 87,716

10 60 8,289 12,033 15,351 83,289 87,033 90,351

11 61 9,046 13,827 18,219 84,046 88,827 93,219

12 62 9,622 15,603 21,307 84,622 90,603 96,307

13 63 10,009 17,362 24,654 85,009 92,362 99,654

14 64 10,164 19,069 28,269 85,164 94,069 103,269

15 65 10,024 20,667 32,142 85,024 95,667 107,142

16 66 9,467 22,035 36,206 84,467 97,035 111,206

17 67 8,446 23,124 40,468 83,446 98,124 115,468

18 68 7,001 23,970 45,030 82,001 98,970 120,030

19 69 5,096 24,533 49,930 80,096 99,533 124,930

20 70 2,570 24,640 55,081 77,570 99,640 130,081

25 75 *** 16,046 86,111 *** 91,046 161,111

30 80 *** *** 121,736 *** *** 196,736

- Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang.

- Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.

- Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Tabarru, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini.

- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.

- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.

- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan Tabarru dan Biaya Administrasi.

Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi

No Dana Investasi Tanggal

Peluncuran

Bersih Rata 2014

AlliSya Rupiah Fixed Income Fund AlliSya Rupiah Balanced Fund AlliSya Rupiah Equity Fund

15/07/2009

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

(4)

AlliSya Rupiah Fixed Income Fund

Ilustrasi Maslahat

Akhir

Tahun Usia

15% 8%

8% 10% 10% 15%

1 51 770 784 819 75,770 75,784 75,819

2 52 451 494 604 75,451 75,494 75,604

3 53 777 858 1,072 75,777 75,858 76,072

4 54 1,894 2,033 2,409 76,894 77,033 77,409

5 55 2,967 3,191 3,808 77,967 78,191 78,808

6 56 4,374 4,718 5,686 79,374 79,718 80,686

7 57 5,735 6,239 7,682 80,735 81,239 82,682

8 58 7,037 7,742 9,803 82,037 82,742 84,803

9 59 8,263 9,214 12,056 83,263 84,214 87,056

10 60 9,396 10,639 14,449 84,396 85,639 89,449

11 61 10,438 12,023 17,012 85,438 87,023 92,012

12 62 11,333 13,313 19,723 86,333 88,313 94,723

13 63 12,075 14,506 22,607 87,075 89,506 97,607

14 64 12,618 15,556 25,656 87,618 90,556 100,656

15 65 12,898 16,402 28,845 87,898 91,402 103,845

16 66 12,787 16,914 32,085 87,787 91,914 107,085

17 67 12,231 17,039 35,360 87,231 92,039 110,360

18 68 11,265 16,806 38,747 86,265 91,806 113,747

19 69 9,846 16,169 42,252 84,846 91,169 117,252

20 70 7,799 14,950 45,752 82,799 89,950 120,752

25 75 *** *** 63,010 *** *** 138,010

Peluncuran

Bersih Rata 2014

15/07/2009

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

(5)

Summary

Ilustrasi Maslahat

Akhir

Tahun Usia

Tinggi Rendah

Rendah Sedang Sedang Tinggi

1 51 1,525 1,582 1,646 151,525 151,582 151,646

2 52 860 1,031 1,230 150,860 151,031 151,230

3 53 1,475 1,799 2,188 151,475 151,799 152,188

4 54 3,655 4,212 4,898 153,655 154,212 154,898

5 55 5,721 6,618 7,750 155,721 156,618 157,750

6 56 8,424 9,805 11,585 158,424 159,805 161,585

7 57 11,003 13,023 15,687 161,003 163,023 165,687

8 58 13,428 16,254 20,075 163,428 166,254 170,075

9 59 15,667 19,479 24,772 165,667 169,479 174,772

10 60 17,685 22,672 29,800 167,685 172,672 179,800

11 61 19,483 25,850 35,231 169,483 175,850 185,231

12 62 20,955 28,916 41,030 170,955 178,916 191,030

13 63 22,084 31,868 47,261 172,084 181,868 197,261

14 64 22,782 34,625 53,925 172,782 184,625 203,925

15 65 22,922 37,068 60,988 172,922 187,068 210,988

16 66 22,253 38,949 68,291 172,253 188,949 218,291

17 67 20,678 40,163 75,827 170,678 190,163 225,827

18 68 18,266 40,775 83,776 168,266 190,775 233,776

19 69 14,942 40,702 92,182 164,942 190,702 242,182

20 70 10,369 39,591 100,833 160,369 189,591 250,833

25 75 *** 13,788 149,121 *** 163,788 299,121

30 80 *** *** 190,558 *** *** 340,558

Peluncuran

Bersih Rata 2014

15/07/2009

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

(6)

100 Kondisi Penyakit Kritis (1)

Early CI

(50% UP CI 100 atau maks. 1.25 M)

Intermediate CI

(100% UP CI 100 atau maks. 2.5 M)

Advanced CI

(100% UP CI 100 atau maks.5 M)

Catasthropic CI (120% UP CI 100)

Serangan Jantung Pertama Kanker

Penyakit Parkinson Kelumpuhan

Stroke

Transplantasi Organ Vital Tubuh Koma

Penyakit Paru-paru Kronis / Tahap Akhir

Penyakit Hati Kronis Anemia Aplastis Poliomyelitis

Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran)

Skleroderma progresif Rheumatoid Arthritis Berat Hepatitis Fulminant

Colitis Ulcerative Berat (Cronh’s disease)

Operasi Jantung Koroner

Operasi Penggantian Katup Jantung Gagal Ginjal

Multiple Sclerosis - Pemasangan alat pacu jantung

- Pericardectomy

Pemasangan defibrilator jantung Serangan Jantung yang ekstensif Karsinoma in situ pada organ

tertentu

Kanker Prostat Tahap Awal Kanker Tiroid Tahap Awal Kanker Kandung Kemih Tahap Awal

Leukimia Limfositik Kronis Tahap Awal

Melanoma Tahap Awal

-Karsinoma in situ dan kanker tahap awal pada organ tertentu yang dilakukan pembedahan radikal

Kanker dengan Metastasis

Total Quadriplegia akibat Spinal Cord Injury

Kehilangan fungsi dari satu anggota gerak dan kehilangan penglihatan dari satu mata

Kehilangan fungsi salah satu anggota gerak

Stroke Berat Pemasangan Cerebral Shunt

Transplantasi Jantung dan Paru – paru

Transplantasi usus kecil Transplantasi Kornea

-Koma selama 48 jam - Epilepsi Berat - Koma selama 72 jam Penyakit Parkinson Idiopatik Penyakit Parkinson Sedang

- Asma Berat

- Pemasangan filter Veno-cava

Pengangkatan satu paru Penyakit Sirosis Hati Pembedahan Hati

Anemia Aplastik yang dapat dipulihkan

Myelodysplastic Syndrome atau Myelofibrosis

Poliomyelitis Sedang Neuropati Periferal

Pembedahan untuk penanaman cochlear karena gangguan pendengaran

Kehilangan sebagian fungsi pendengaran

Pembedahan pada Trombosis Sinus Kavernosus

-Skleroderma Progresif dengan sindroma CREST

Skleroderma Progresif tahap awal

Rheumatoid Arthritis Sedang Rheumatoid Arthritis Ringan

Schlerosing Cholangitis Primer Kronis

Penyakit Crohn Kronis Penyakit Kolitis Ulseratif Kronis

-Transmyocardial Laser Therapy Pembedahan Katup Jantung Percutaneous

Pengangkatan satu ginjal Penyakit Ginjal Kronis

-Penyakit atau cedera pada syaraf tulang belakang yang

menyebabkan usus dan kandung kemih tidak berfungsi

Penyakit Alzheimer sedang atau Demensia

(7)

100 Kondisi Penyakit Kritis (2)

Early CI

(50% UP CI 100 atau maks. 1.25 M)

Intermediate CI

(100% UP CI 100 atau maks. 2.5 M)

Advanced CI

(100% UP CI 100 atau maks. 5 M)

Catasthropic CI (120% UP CI 100)

Pulmonary Arterial Hypertension Primer

Terminal Illness Penyakit Motor Neuron Muscular Dystrophy Muscular Dystrophy sedang

Operasi Pembuluh Aorta Pembedahan invasif minimum

terhadap Pembuluh Darah Aorta Aneurisma besar aorta

asimtomatik

-Hipertensi Pulmonalis Tahap Awal

Meningitis Bakteri Meningitis Bakteri dengan

penyembuhan total

Tumor Otak Jinak Pembedahan untuk mengangkat

tumor pituitari

Pembedahan hematoma subdural

-Radang Otak Ensefalitis dengan penyembuhan

total

Luka Bakar Luka Bakar Sedang

Trauma Kepala Serius Apallic Syndrome

Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius

Penyakit Arteri Koroner ringan

Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus) Sistemik Lupus Eritematosus

Ringan

HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan Hepatitis B atau C karena

pekerjaan

Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara)

Kehilangan kemampuan bicara karena penyakit neurologis

Kebutaan

Penyakit Kista Medullary Cardiomyopathy

Aneurisma pembuluh darah otak yang mensyaratkan pembedahan. Terputusnya akar-akar syaraf Plexus brachialis

Stroke yang memerlukan operasi arteri carotid

Operasi scoliosis idiopatik

Pankreatitis menahun yang berulang Penyakit Kaki Gajah Kronis Hilangnya kemandirian hidup Necrotising Faciitis

Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung

Trauma Berat pada Kepala

Tambahan Manfaat Critical Illness:

(8)

Ilustrasi Nilai Investasi

(9)

Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan

sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi

Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam

kaitannya dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]

1. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana

tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin

(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]

Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]

Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari

Resiko Investasi. [ ]

Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan Iuran Tabarru, ujrah akuisisi, ujrah administrasi dan

ujrah pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh

Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ]

2.

3.

4.

5. Untuk iuran tabarru tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]

Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.

[ ]

Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia pihak yang diasuransikan 85 (delapan

puluh lima) tahun terhitung dari usia pihak yang diasuransikan (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan

ditandatangani atau maksimum sampai usia pihak yang diasuransikan (Nasabah) 100 (seratus) tahun

selama nilai Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

6.

7.

8. Menyetujui,

( _____________________________________)

PERNYATAAN ILUSTRASI :

(10)

Perlindungan untuk

Rencana Setor*

:

Ibu. SUMIHAR HUTAGAOL

Rp.

500,000 /Bln

( 50 thn )

Disajikan olehTelp / Hand Phone

Tanggal BUILD ID

: : : :

IFAN BENHADER 089630403838

01-11-2017 20171020

Akhir

Tahun Usia

Nilai Investasi** (000)

1 51 1,646

2 52 1,230

3 53 2,188

4 54 4,898

5 55 7,750

6 56 11,585

7 57 15,687

8 58 20,075

9 59 24,772

10 60 29,800

11 61 35,231

12 62 41,030

13 63 47,261

14 64 53,925

15 65 60,988

16 66 68,291

17 67 75,827

18 68 83,776

19 69 92,182

20 70 100,833

- -

-25 75 149,121

30 80 190,558

35 85 180,603

40 90 28,652

45 95 ***

50 100 ***

** Nilai investasi di atas menggunakan proyeksi investasi tinggi

MANFAAT

100 Kondisi Penyakit Kritis (CI 100 Syariah) < 100 thn

= Rp.

150,000,000

1. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup

= Rp.

150,000,000

2.

… Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi … Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi

Fund Name Allocation

AlliSya Rupiah Fixed Income Fund 50% AlliSya Rupiah Balanced Fund 50%

Setelah 90 hari polis diberlakukan, telah melewati masa survival period selama 7 hari & memenuhi syarat salah satu dari 100 kondisi penyakit kritis. =