• Tidak ada hasil yang ditemukan

3175012704111003 1. Nomor Kartu Keluarga

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "3175012704111003 1. Nomor Kartu Keluarga"

Copied!
1
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 1 Halaman )

Teks penuh

(1)

3175012704111003 1. Nomor Kartu Keluarga

IDENTITAS PESERTA

Verifikasi 3172031107821001

2. NIK/KITAS/KITAP

SA'DULLAH 3. Nama Lengkap

JAKARTA 4. Tempat dan Tanggal Lahir

LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin

KAWIN 6. Status Pernikahan

JL.PEMBINA II NO.27 7. Alamat Tempat Tinggal

PAL MERIAM Desa/Kelurahan

MATRAMAN Kecamatan

KOTA JAKARTA TIMUR Kabupaten/Kota

021 8. Nomor Telpon

INDONESIA 9. Kewarganegaraan

25,500 10. Jumlah Iuran yang dibayar

11. Nomor Passport 12. No. Polis Asuransi

13. Nama Perusahaan Asuransi

58.213.076.1-045.000 14. NPWP

[email protected] 15. Alamat Email

KEC. MATRAMAN 16. Nama Faskes Tingkat Pertama

null 17. Nama Faskes Dokter Gigi

11-07-1982

06 RW 002

RT

13140 Kode Pos

91181982 No. HP 91181982

Kode Faskes Kode Faskes

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor Registrasi Online :

BPJS-Petugas Verifikasi Tanggal Verifikasi Petugas Entri

DIISI OLEH CALON PESERTA

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja

Pekerja Mandiri

...

Investor

Pemberi Kerja

Penerima Pensiun Swasta

...

Mandiri

BNI

BRI

Lainnya...

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan melalui rekening

09030100 null KELAS III Kelas Rawat

0000007712662 NO. KARTU : 0001260037697

NO. KARTU : 0001260037697

7 August 2014 Tanda Tangan Peserta

SA'DULLAH

Foto Peserta Ukuran 3x4 cm

Foto Istri/Suami Ukuran 3x4 cm

Foto Anak ke 1 Ukuran 3x4 cm

Foto Anak ke 2 Ukuran 3x4 cm

Foto Anak ke 3 Ukuran 3x4 cm

KOTA JAKARTA TIMUR,

Referensi

Unduh sekarang ( PDF - 1 Halaman - 23.66 KB )

Dokumen terkait

KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER NASOFARING BERDASARKAN KUESIONER EUROPEAN QUALITY OF LIFE – 5 DIMENSION (EQ-5D) DI RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO - repository perpustakaan

Kanker dan efek pengobatannya sering dikaitkan dengan terjadinya penurunan kualitas hidup pasien kanker, kualitas hidup pasien dapat dijadikan sebagai laporan hasil

taylor introms10 ppt 021

 Constraints – requirements or restrictions placed on the firm by the operating environment, stated in linear relationships of the decision variables..  Parameters -

Senyawa Antioksidan Isosantosimol dari Kulit Batang Garcinia griffithii. Antioxidant Isosantosimol from Garcinia griffithii Stem Bark

Aktivitas antioksidan yang tinggi ini disebabkan oleh pengaruh struktur dari senyawa isosantosimol yang kaya dengan gugus hidroksil dan diantaranya terdapat gugus hidroksil

BAB I PENDAHULUAN 1. BAB I PENDAHULUAN

Tipe penelitian pengembangan yang dirujuk selama penelitian ini adalah analyse, design, development, implementation dan evaluation (ADDIE) dengan tahapan dimulai dengan

ppl2_6301409112_R112_1349688975. 127.35KB 2013-07-11 22:16:10

Praktik Pengalaman Lapangan adalah semua kegiatan kurikuler yang harus dilakukan oleh praktikan, sebagai pelatihan untuk menerapkan teori yang diperoleh dalam

Penerapan Metode Demonstrasi Pada Mata Pelajaran IPA Untuk Meningkatkan Hasil Belajar Siswa Kelas IV SDN Padauloyo Kecamatan Ampana Tete Kabupaten Tojo Una-Una

Bahwa pemahaman belajar siswa pada siklus I mencapai skor rata-rata daya serap klasikal 65,71% pemahaman tersebut berada pada kategori cukup (C). Data yang menunjukkan

CHAPTER 1 THE PERSONAL INSURANCE MARKET PLACE A. INTRODUCTION

Ide utamanya adalah dengan adanya asuransi (personal insurance) segala kemungkinan kerugian yang terjadi di atas dapat dipindahkan kepada pihak lain (dalam hal ini adalah

BAB I PENDAHULUAN. dari manusia. Seni dilihat sebagai ekspresi dari kreativitas manusia yang

Adapun rumusan masalah dalam penelitian ini adalah sebagai berikut: “Bagaimana fungsi tari tembut-tembut dalam Upacara Adat Ndilo Wari Udan Pada Masyarakat Karo”?.