PERSYARATAN PENGAJUAN DAN PEMILUKADA 1. Surat Permohonan diatas kertas bermaterai 6.000
2. Isi Proposal a) Daftar Isi
b) Gambaran Umum Kabupaten/Kota c) Visi dan Misi
d) Kekuatan Politik (Komposisi Perolehan kursi DPRD oleh Parpol peserta Pemilu)
e) Konsep Pembangunan 2010 – 2015 i. SWOT Analisis
ii. Pokok-pokok kewajiban yang diperlukan 3. Potensi & Investasi Kabupaten/Kota
a) Pertambangan
6. APBD 2008 atau 2009 4. Strategi Pemenangan PEMILUKADA
1. Prinsip Kerjasama
2. Target Pemenangan PEMILUKADA 3. Komitmen jika terpilih
Catatan :
1. Jika penyusunan Proposal diserahkan kepada kami, maka semua lampiran di scan ke dalam CD/FD
2. Siapkan kertas HVS Kuarto 90 gram 3. Kertas Jagung warna kuning
Lampiran : 4 (empat) bundel Proposal Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Kepada Yth,
Bapak Penyandang Dana Hibah Kegiatan PEMILUKADA 2015-2020
di- Jakarta
Dengan hormat, kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah :
Selaku : Calon Bupati Kabupaten Tana Tidung 2015-2020
Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah :
Selaku : Calon Wakil Bupati Kabupaten Tana Tidung 2015-2020
Dalam hal bertindak selaku pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tana Tidung yang akan mengikuti PEMILUKADA Kabupaten Tana Tidung Provinsi Kalimantan Utara periode 2015-2020.
Berkenaan hal-hal diatas, perkenankanlah kami mengajukan permohonan bantuan dana sebesar Rp. ……….. (………..) untuk membiayai kegiatan kami dalam proses PEMILUKADA dimasksud.
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Berkas/dokumen proposal yang berisi antara lain : Rencana Anggaran Biaya (a), Rencana Kegiatan Kampanye (b), Visi dan Misi (c) dan peluang investasi (d) serta lampiran lainnya sebagai pendukung
2. Bahwa secara prinsip kami dapat memahami, dan menerima syarat serta ketentuan yang ditetapkan oleh bapak.
Demikian permohonan bantuan dana ini kami ajukan dengan penuh harapan, kiranya Bapak dapat mempertimbangkan untuk dikabulkan.
Sambil menunggu kabar menggembirakan dalam bentuk undangan, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami :
Calon Bupati
MATERAI Rp. 6.000
M. YAHYA HT.
Calon Wakil Bupati
MATERAI Rp. 6.000
HENDRIK
DAFTAR ISI
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Gambaran Umum Kabupaten
c. Visi dan Misi
PETA KEKUATAN POLITIK
a. Komposisi Perolehan Kursi di DPRD Kabupaten
KONSEP PEMBANGUNAN 2010-2015
a. SWOT Analisis
POTENSI & INVESTASI KABUPATEN
B. Potensi Energi Listrik
STRATEGI PEMENANGAN PEMILUKADA a. Prinsip Kerjasama
b. Target Pemenagan PEMILUKADA c. Komitmen jika Menjadi Bupati d. Program Sosialisasi Simpatik e. Pekerja Politik
n. Kerja Pemenangan Massa Kampanye
PENUTUP
Lampiran-lampiran
1. Biodata Kandidat Calon Bupati/Wakil Bupati & Foto-foto
2. Perincian RAB PEMILUKADA
Lampiran I
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Lampiran II
Prediksi Perolehan Suara Per-Kecamatan
Lampiran III
1. Program 100 Hari 2. Program 5 (lima) tahun
Lampiran IV
1. Dukungan Parpol/ Kendaraan Politik 2. Bukti Pendaftaran (Rekomendasi) KPUD
1. Surat Keterangan dari Kepolisian untuk Cabup & Cawabup 2. Daftar Riwayat Hidup Cabup & Cawabup
Lampiran VI
1. Pas Photo Cabup & Cawabup
2. Photo Cabup & Cawabup ukuran 1 (satu) Badan 3. Photo Cabup & Cawabup bersama keluarga
Lampiran VII
1. Foto Copy KTP Cabup & Cawabup
2. Foto Copy Kartu Keluarga Cabup & Cawabup 3. Foto Copy Buku Nikah
4. Foto Copy Ijazah (SD – Pendidikan Terakhir)
Lampiran VIII
1. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri 2. Surat pernyataan dukungan isteri Cabup & Cawabup
Lampiran IX
1. Susunan Tim Sukses
2. Peta Kabupaten ………
SURAT PERNYATAAN / KUASA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Bupati Kabupaten ………
2010-2015
Menyatakan memberi kuasa penuh kepada Sdr. M. SYAHRIR DJUNAID untuk melakukan kegiatan pendekatan kemitraan kepada pihak pendana, sehubungan rencana pencalonan saya selaku Bupati ……… Provinsi …………. Periode 2010-2015
dibahas bersama antara pemberi kuasa dengan penerima kuasa yang hasilnya akan dikoordinasikan dengan pihak pemberi dana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi bahan pertimbangan pihak pendana.
Yang Membuat Pernyataan : Penerima
Pernyataan/Kuasa :
Materai Rp. 6.000
Calon Bupati/Penerima Dana M. SYAHRIR DJUNAID
Tim Konsultan Makassar
Disaksikan oleh :
1. ……….. (Tim Sukses Cabup) 1. ……….
2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal) 2. ………..
SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Bupati Kabupaten ………
2010-2015
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Wakil Bupati Kabupaten …………
Sehubungan permohonan bantuan dan untuk membiayai kegiatan PEMILUKADA yang kami ajukan kepada Bapak tanggal .... April 2010, dengan ini menyatakan bahwa kami “Sanggup dan Bersedia” memberikan Commitmen Fee/Imbalan Jasa sebesar 30% (tiga puluh persen).
Commitment Fee tersebut akan kami bayarkan sekaligus dan tunai melalui over rekening atau sesuai kesepakatan, paling lambat 1 X 24 jam setelah dana cair dari Pendana kepada Konsultan Jakarta dan Makassar.
Demikian surat pernyataan Authentic Fee ini kami buat dan tandatangani di ………. Dalam keadaan sadar, sehat jasamni dan rohani serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas). Belaku efektif, dan tidak dapat dibatalkan/ diubah/ditarik kembali oleh pihak kami dengan alasan apapun juga sampai terlaksananya transaksi/pencairan bantuan dana dimaksud (baik secara bertahap, maupun sekaligus), untuk diberikan kepada yang berkepentingan dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan : Penerima
Pernyataan/Kuasa :
Materai Rp. 6.000
Calon Bupati/Penerima Dana M. SYAHRIR DJUNAID
Tim Konsultan Makassar
Disaksikan oleh :
1. ……….. (Tim Sukses Cabup) 1. ……….
2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal) 2. ………..
SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Selaku : Calon Bupati Kabupaten ………
2010-2015
Tempat, Tanggal Lahir : dengan ini menyatakan bahwa kami “Sanggup dan Bersedia” memberikan Commitmen Fee/Imbalan Jasa sebesar 55% (lima puluh lima persen).
Commitment Fee tersebut akan kami bayarkan sekaligus dan tunai melalui over rekening atau sesuai kesepakatan, paling lambat 1 X 24 jam setelah dana cair dari Pendana kepada Konsultan Jakarta dan Makassar.
Demikian surat pernyataan Authentic Fee ini kami buat dan tandatangani di ………. Dalam keadaan sadar, sehat jasamni dan rohani serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas). Belaku efektif, dan tidak dapat dibatalkan/ diubah/ditarik kembali oleh pihak kami dengan alasan apapun juga sampai terlaksananya transaksi/pencairan bantuan dana dimaksud (baik secara bertahap, maupun sekaligus), untuk diberikan kepada yang berkepentingan dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan : Penerima
Pernyataan/Kuasa :
Materai Rp. 6.000
Calon Bupati/Penerima Dana M. SYAHRIR DJUNAID
Tim Konsultan Makassar
Disaksikan oleh :
1. ……….. (Tim Sukses Cabup) 1. ……….
2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal) 2. ………..
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Selaku : Calon Bupati Kabupaten ……… 2010-2015
Dengan ini menyatakan :
3. Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati
Kabupaten ……….. Provinsi ………… Periode 2010-2015 (kecuali jika peraturan dan perundang-undangan yang menghendaki saya harus mundur)
4. Tidak akan menarik/membatalkan permohonan bantuan ini
dengan alasan apapun juga dan berlaku efektif sampai terlaksananya transaksi/pencairan bantuan dimaksud (baik secara bertahap maupun sekaligus), kecuali jika pihak pemberi bantuan dan yang menolak/tidak mengabulkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani di ……….. Kabupaten ……… dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas).
……….,00 April 2010
Materai Rp. 6.000
Calon Bupati 2010-2015
SURAT PERNYATAAN ISTERI CALON BUPATI
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Selaku : Isteri Calon Bupati Kabupaten
………
Dengan ini menyatakan mendukung sepenuhnya termasuk segala resiko atas kehendak suami saya ……….. yang ikut sebagai calon Bupati ……… Perioda 2010-2015.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani di ……….. Kabupaten ……… dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas).
……….,00 April 2010
Yang Membuat
Materai Rp. 6.000
