HUBUNGAN TINGKAT KECEMASAN DENGAN KUALITAS HIDUP LANSIA PENDERITA DIABETES MELLITUS YANG MENGALAMI ULKUS DIABETIKUM
DI KECAMATAN UNGARAN TIMUR KABUPATEN SEMARANG
Mahsan Aprianto*), Raharjo Apriatmoko**), Rosalina***)
*) Mahasiswa Program Studi Keperawatan STIKES Ngudi Waluyo Ungaran
**) Staf Pengajar Program Studi Kesehatan Masyarakat STIKES Ngudi Waluyo Ungaran ***) Staf Pengajar Program Studi Keperawatan STIKES Ngudi Waluyo Ungaran
ABSTRAK
Penderita DM mengalami penurunan kualitas hidup disebabkan diantaranya oleh kecemasan yang dialami. Penurunan kualitas hidup dapat menghambat proses penyembuhan bahkan meningkatkan komplikasi lebih lanjut. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan tingkat kecemasan dengan kualitas hidup lansia penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang.
Desain penelitian ini studi korelasional dengan pendekatan cross sectional. Populasi penelitian ini adalah lansia penderita diabetes mellitus sebanyak 71 orang dengan sampel 57 responden dan diambil dengan teknik purposive sampling. Alat pengambilan data untuk variabel kecemasan menggunakan HRSA yang dimodifikasi dan kualitas hidup menggunakan WHOQoL-BREF. Analisis data yang digunakan distribusi frekuensi dan uji chi square.
Hasil penelitian menunjukkan tingkat kecemasan penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum sebagian besar kategori cemas sedang (54,4%). Kualitas hidup lansia penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum sebagian besar dalam kategori baik (56,1%). Ada hubungan yang signifikan tingkat kecemasan dengan kualitas hidup lansia penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang, dengan pvalue sebesar 0,036 (α = 0,05).
Sebaiknya penderita diabetes yang mengalami ulkus mengendalikan kecemasan yang dialami diantaranya dengan terapi musik atau doa (wirid) sesuai dengan kepercayaannya dan petugas kesehatan lebih intensif dalam memberikan bimbingan psikologis.
Kata Kunci: kecemasan, kualitas hidup, ulkus diabetikum
ABSTRACT
DM patients experienced a decrease in quality of life caused by the anxiety experienced them. Decreased quality of life can hinder the healing process even increase further complications. The purpose of this study is to find the correlation between anxiety and quality of life in older people with diabetes mellitus who have diabetic ulcers at East Ungaran Sub-district Semarang Regency.
This was a correlative study with cross sectional approach. The population in this study was the elderly with diabetes mellitus as many as 71 peoples with the samples were 57 respondents that sampled by using purposive sampling technique. The data for the anxiety rate was obtained by using the modified-HRSA and for the quality of life was obtained by using WHOQoL-BREF. The data analysis used frequency distribution and chi square test.
The results of this study indicate that the anxiety levels of elderly with diabetes who have diabetic ulcer is mostly in medium category (54,4%). The quality of life in elderly with diabetes who have diabetic ulcers is mostly in good category (56,1%). There is a correlation with significant between anxiety and quality of life in older people with diabetes mellitus who have diabetic ulcers at East Ungaran Sub-district Semarang Regency, with p value of 0,036 (α = 0,05).
The patients with diabetes mellitus who have diabetic ulcer should control their anxiety by using music therapy or prayer in accordance with their belief so that their life quality increase.
Keywords: anxiety, quality of life, diabetic ulcer
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu penyakit menahun yang ditandai dengan kadar glukosa darah (gula darah) melebihi nilai normal (Misnadiarly, 2006). DM dapat menyebabkan komplikasi pada berbagai sistem tubuh salah satunya yaitu ulkus diabetikum yang merupakan komplikasi kronik (Sudoyo, et.,al, 2009). Ulkus diabetikum merupakan suatu komplikasi dari DM akibat neuropati atau iskemia perifer, atau keduanya sehingga terjadinya ulkus bahkan gangren (Grace & Borley, 2006).
Diabetes Mellitus dengan ulkus diabetikum merupakan penyakit kronik sehingga diperlukan pengelolaan yang terus menerus agar tidak terjadi komplikasi yang dapat berakibat pada penurunan kualitas hidup penderita DM (Hasanat & Ningrum, 2010). Kualitas hidup merupakan persepsi seseorang tentang kondisi kesehatannya yang mempengaruhi
kesehatan secara umum dalam pelaksanaan peran dan fungsi fisik serta keadaan tubuh (Raudatussalamah & Fitri, 2012).
Individu yang menderita penyakit DM dengan ulkus diabetikum dapat mengakibatkan munculnya komplikasi lain selain komplikasi fisik yaitu komplikasi psikologis yang berupa kecemasan. Kecemasan yang terjadi disebabkan karena penyakitnya yang bersifat long life diseasses ataupun disebabkan oleh komplikasi lain. Domain kesehatan fisik berhubungan dengan perasaan penderita DM mengenai kesakitan dan kegelisahan yang sedang dialami oleh pasien, ketergantungan pada perawatan medis, energi dan kelelahan, mobilitas, tidur dan istirahat, aktifitas sehari-hari, dan kapasitas kerja (Triyanisya, 2013).
Rasa gelisah dan kesakitan yang terkadang membuat penderita DM tidak bisa bekerja seperti biasanya dan menghambat aktivitas atau rutinitas sehari-hari. Hal tersebut mungkin yang membuat domain kesehatan fisik yang cenderung
rendah. Ulkus diabetikum menyebabkan perasaan gelisah, ketergantungan pada perawatan medis, energi dan kelelahan, mobilitas, tidur dan istirahat, aktifitas sehari-hari, dan kapasitas kerja (Triyanisya, 2013).
Umumnya pasien diabetes melitus sangat rentan untuk mengalami kecemasan. Gangguan kecemasan yang dialami adalah akibat dari cara berpikir seseorang terhadap dirinya. Hal ini disebabkan karena adanya distorsi kognitif pada diri sendiri (Lubis, 2009). Pasien diabetes mellitus tipe II dengan komplikasi diabetes melitus yang parah akan memiliki dampak pembatasan kehidupan sehari-hari akibat adanya luka diabetes (ulkus diabetikum). Mereka akan mengalami isolasi sosial di masyarakat, mempunyai mobilitas yang rendah dan memerlukan sering pengobatan klinis. Hal itu juga mengalami dampak psikologis negatif pada pasien.(Mazlina, et al. 2011).
Hasil studi pendahuluan yang dilakukan di Kecamatan Ungaran Timur pada bulan Juli 2015 diperoleh data jumlah lansia penderita DM yang sudah mengalami ulkus diabetikum sebanyak 71 orang. Hasil pengumpulan data dengan menggunakan pertanyaan sederhana terhadap 9 orang penderita DM yang mengalami ulkus diabetikum untuk mengukur kualitas hidup dan kecemasan mereka diperoleh 6 orang mempunyai kualitas hidup kurang baik (merasa tidak puas anda terhadap kesehatan, tidak dapat menerima penampilan tubuh dan merasa kesepian, putus asa, cemas serta depresi) dimana 4 orang mengalami cemas ringan (takut dihadapkan kemungkinan amputasi) dan 2 orang mengalami cemas sedang (takut dan cemas dihadapkan kemungkinan amputasi).
Rumusan Masalah
Adakah hubungan tingkat kecemasan dengan kualitas hidup lansia penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang?
Tujuan Penelitian
Mengetahui hubungan tingkat kecemasan dengan kualitas hidup lansia penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang.
Manfaat Penelitian
Bagi tenaga kesehatan sebagai bahan masukan, acuan dan pertimbangan bagi profesi keperawatan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan, meningkatkan sumber daya yang ada.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan penelitian lebih lanjut yang berkaitan dengan kecemasan dan kualitas hidup penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum.
METODOLOGI PENELITIAN
Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian studi korelasional. Pendekatan yang digunakan adalah pendekatan cross sectional. Pendekatan cross sectional yaitu penelitian yang menekankan pada waktu pengukuran data variabel independen dan dependen hanya satu kali pada satu saat. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini telah dilakukan di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang pada 2-4 November 2015. Populasi dan Sampel
Populasi
Populasi yang diteliti dalam penelitian ini adalah lansia penderita diabetes mellitus di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang sebanyak 71 orang (data bulan Juli 2015).
Sampel
Teknik sampling dalam penelitian ini adalah dengan cara purposive sampling. Berdasarkan teknik sampling yang digunakan diperoleh 14 orang penderita
DM berusia 70 tahun sehingga tidak dijadikan sampel sehingga jumlah sampel penelitian ini sebanyak 57 responden. Pengumpulan Data
Alat yang digunakan untuk mengumpulkan data yaitu kuesioner. Kuesioner dalam penelitian ini dilengkapi dengan karakteristik responden, meliputi umur, pendidikan dan pekerjaan. Adapun kuesioner tingkat kecemasan berdasarkan Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRSA).
Analisis Data Analisis Univariat
Analisis univariat merupakan analisis yang menggambarkan setiap variabel (variabel independen dan variabel dependen) dengan menggunakan distribusi frekuensi dan proporsi, sehingga tergambar fenomena yang berhubungan dengan variabel yang diteliti.
Analisis Bivariat
Analisis bivariat dalam penelitian ini digunakan untuk menguji hubungan tingkat kecemasan dengan kualitas hidup lansia penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum diolah dengan menggunakan program pengolahan data Statistical Product and Service Solutions (SPSS) Versi 20.0.
HASIL PENELITIAN
Univariat
Tabel 1
Distribusi Frekuensi Tingkat Kecemasan Penderita Diabetes Mellitus yang
Mengalami Ulkus Diabetikum di
Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang Tingkat kecemasan n % Cemas sedang 31 54,4 Cemas ringan 26 45,6 Jumlah 57 100,0 Tabel 2
Distribusi Frekuensi Berdasarkan Sub Variabel Tingkat Kecemasan Penderita Diabetes Mellitus yang Mengalami Ulkus Diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang Sub variabel n % Fisiologis Cemas sedang 1 1,8 Cemas ringan 56 98,2 Perilaku Cemas sedang 18 31,6 Cemas ringan 39 68,4 Kognitif Cemas sedang 6 10,5 Cemas ringan 51 89,5 Afektif Cemas sedang 0 0,0 Cemas ringan 57 100,0 Gambar 1
Distribusi frekuensi berdasarkan sub variabel tingkat kecemasan penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kab. Semarang
Tabel 3.
Distribusi Frekuensi Kualitas Hidup Lansia Penderita Diabetes Mellitus Yang Mengalami Ulkus Diabetikum Di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang
Kualitas Hidup n % Kurang 25 43,9 Baik 32 56,1 Jumlah 57 100,0 Bivariat Tabel 4
Hubungan Tingkat Kecemasan dengan Kualitas Hidup Lansia Penderita Diabetes Mellitus Yang Mengalami Ulkus Diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang
Tingkat Kecemasan
Kualitas hidup
χ2
p value
Kurang Baik Total
f % f % f %
Sedang 18 58,1 13 41,9 31 100,0 4,376 0,036
Ringan 7 26,9 19 73,1 26 100,0
Jumlah 25 43,9 32 56,1 57 100,0
PEMBAHASAN
Gambaran Tingkat Kecemasan Penderita Diabetes Mellitus yang Mengalami Ulkus Diabetikum di Kec. Ungaran Timur Kab. Semarang
Pandangan interpersonal mengatakan bahwa cemas timbul dari perasaan takut terhadap tidak adanya penerimaan dan penolakan interpersonal. Cemas juga berhubungan dengan perkembangan trauma seperti perpisahan dan kehilangan yang menimbulkan kelemahan spesifik. Pasien yang mengalami diabetes melitus sangat berisiko terjadinya ulkus atau gangren serta berisiko untuk dilakukan amputasi. Kehilangan dari bagian tubuh pada pasien diabetes melitus tersebut diangap sebagai ancaman terhadap integritas meliputi ketidakmampuan fisiologis yang akan datang atau menurunnya kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang pada akhirnya menyebabkan mereka mengalami kecemasan. Olahraga yang terlalu berlebihan juga dapat menyebabkan terjadinya glukosa darah rendah.
Beberapa responden dalam penelitian sudah mengalami komplikasi penyakit. Penyakit diabetes yang diderita
responden menimbulkan penyakit lainnya diantaranya kebutaan, gangguan saraf (neuropati), penyakit jantung koroner dan stroke. Responden menyatakan penyakit tersebut mereka alami setelah mereka mengalami ulkus diabetikum.
Penderita diabetes ada kemungkinan timbul diabetic nefropathy dimana organ ginjal dan sirkulasi darah mulai terganggu sehingga ada cairan darah yang masuk ke dalam sel dan menjadi bengkak-bengkak. Diabetes adalah penyakit yang menyerang multipel organ sehingga sesak nafas bisa dikarenakan kerja jantung berlebih atau sirkulasi darah tidak lancar. Gangren diabetik merupakan suatu penyakit yang menakutkan, karena mempunyai dampak negatif yang kompleks terhadap kualitas hidup, salah satu diantaranya adalah amputasi. Banyak diantara responden yang sudah memahami bagaimana merawat luka gangren dengan benar, terutama luka kronis. Perawatan luka gangren dianggap masalah penting oleh responden maupun keluarga karena mereka tahu tentang cara perawatannya, pengetahuan keluarga terhadap diabetes mellitus dan luka gangren dapat mendukung dalam perawatan di rumah sehingga kecemasan yang dialami kategori ringan.
Pendidikan akan mempengaruhi seseorang dalam melakukan respon terhadap sesuatu yang datang dari luar. Orang yang mempunyai pendidikan lebih tinggi akan memberikan respon yang lebih rasional dibandingkan mereka yang tidak berpendidikan tidak mampu menghadapi suatu tantangan dengan rasional (Notoatmodjo, 2010). Pendidikan yang baik juga akan mendukung seseorang dapat mengatasi kecemasan, dimana penurunan kecemasan yang terjadi disebabkan ketercukupan informasi yang didapatkan orang tersebut (Astria, 2009). Gambaran Kualitas Hidup Lansia Penderita Diabetes Mellitus Yang Mengalami Ulkus Diabetikum Di Kec Ungaran Timur Kab. Semarang
Responden yang mempunyai kualitas hidup baik terus berupaya untuk mencegah komplikasi akibat luka gangren dengan menerapkan teknik aseptik pada tiap perawatan luka sesuai yang diajarkan tenaga kesehatan ketika menjalani perawatan. Responden juga menjaga nutrisi yang dikonsumsi untuk mendukung bagi kesembuhan luka dan pemberian terapi antibiotik. Mereka melakukan untuk tirah baring, dan menjaga kesehatan (terutama gula daraha). Nutrisi yang dikonsumsi berupaya sesuai prinsip 3 J (jumlah kalori, jadwal diit, dan Jenis makanan). Mereka juga terus menggali informasi yang berkaitan dengan perawatan luka diabetes melalui tenaga kesehatan atau buku literatur.
Dukungan keluarga yang memadai akan meningkatkan kesehatan fisik responden dengan menurunkan gejala kecemasan. Selain itu, dukungan keluarga baik dukungan informasional, instrumental, emosional maupun penilaian dapat meningkatkan kemampuan adaptif dari kognitif termasuk meningkatkan optimisme responden, mengurangi kesepian dan meningkatkan kemampuan diri dalam pengelolaan DM Tipe 2. Hal ini akan menurunkan risiko komplikasi dan meningkatkan kualitas hidup responden.
Semakin baik dukungan keluarga maka semakin baik pula kualitas hidup responden.
Responden menyatakan bahwa mereka tidak bisa melakukan pekerjaan sebagai mana mestinya ketika sebelum mengalami ganggren. Ganggren menyebabkan anggota tubuhnya baik kaki atau tangan menjadi berkurang fungsinya. Mereka tidak dapat menggunakan kakinya untuk berangkat bekerja atau menggunakan tangannya untuk menyelesaikan pekerjaannya. Akibatnya, pendapatan mereka menjadi menurun ataupun habis sama sekali. Hal tersebut menyebabkan kepuasan mereka dalam menjadi berkurang yang pada akhirnya akan menurunkan kualitas hidup mereka.
Komplikasi yang dialami pasien menimbulkan dampak yang dapat berpengaruh negatif terhadap kualitas hidup pasien dan kualitas hidup yang rendah dapat memperburuk gangguan metabolik, baik secara langsung melalui stress hormonal ataupun secara tidak langsung melalui komplikasi (Mandagi, 2010). komplikasi yang dialami mengakibatkan keterbatasan baik dari segi fisik, psikologis bahkan sosial. Gangguan fungsi dan perubahan tersebut akan berdampak terhadap kualitas hidup pasien DM tipe II (Yusra, 2010),
Hubungan Tingkat Kecemasan Dengan Kualitas Hidup Lansia Penderita Diabetes Mellitus Yang Mengalami Ulkus Diabetikum di Kec. Ungaran Timur Kab. Semarang
Kecemasan yang dialami penderita DM responden akibat meningkatnya asam lambung selain itu terjadinya gangguan kontraksi organ pencernaan dan mengurangi sekresi enzim pencernaan serta terganggunya aliran darah menuju sistem pencernaan, sehingga efeknya perut akan terasa mulas, keluar keringat dingin dan susah berkonsentrasi dan pikiran menjadi tegang. Hal tersebut menghambat aktivitas mereka selain luka ganggren yang dialami sehingga mereka tidak dapat
bekerja sehingga pendapatan mereka menurun yang pada akhirnya juga menurunkan kualitas hidupnya. Responden yang mengalami cemas sedang sehingga mempunyai kualitas hidup yang kurang dimungkinkan oleh faktor umur.
Umumnya kualitas hidup menurun dengan meningkatnya umur. Usia muda akan mempunyai kualitas hidup yang lebih baik oleh karena biasanya kondisi fisiknya yang lebih baik dibanding yang berusia tua. Seseorang yang dalam usia produktif merasa terpacu untuk sembuh mengingat dia masih muda mempunyai harapan hidup yang tinggi, sebagai tulang punggung keluarga, sementara yang tua menyerahkan keputusan pada keluarga atau anak-anaknya. Tidak sedikit dari mereka merasa sudah tua, capek hanya menunggu waktu, akibatnya mereka kurang motivasi dalam menjalani perawatan. Usia juga erat kaitannya dengan prognose penyakit dan harapan hidup mereka yang berusia diatas 60 tahun kecenderungan untuk terjadi berbagai komplikasi yang memperberat penyakit yang dialami sangat besar bila dibandingkan dengan yang berusia dibawah 60 tahun (Desita, 2010).
Berdasarkan hasil analisis hubungan tingkat kecemasan dengan kualitas hidup lansia penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang, diperoleh hasil bahwa responden yang mengalami cemas ringan sebanyak 26 orang yang mempunyai kualitas hidup yang baik yaitu sebanyak 19 orang (73,1%). Responden menyatakan merasa gangguan pencernaan, atau sukar buang air besar bila memikirkan ganggren yang dialami sehingga kualitas hidup mengalami ganggren/luka sangat buruk.
Responden yang sudah memahami bagaimana merawat luka gangren dengan benar, terutama luka kronis namun mereka masih meresa bahwa ganggren menyebabkan anggota tubuhnya baik kaki atau tangan menjadi berkurang fungsinya. Mereka tidak dapat menggunakan kakinya untuk berangkat bekerja atau
menggunakan tangannya untuk menyelesaikan pekerjaannya, sehingga pendapatan mereka menjadi menurun ataupun habis sama sekali.
Hasil uji statistik dengan menggunakan uji chi square diperoleh didapatkan nilai χ2 hitung (4,376) > χ2 tabel
(3,87) dan p value = 0,036 (α = 0,05), maka dapat disimpulkan ada hubungan yang signifikan tingkat kecemasan dengan kualitas hidup lansia penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang.
Kecemasan yang terjadi pada individu yang menderita penyakit DM disebabkan karena penyakitnya yang bersifat long life diseasses ataupun disebabkan oleh komplikasi lain. Ulkus diabetikum menyebabkan perasaan gelisah, ketergantungan pada perawatan medis, energi dan kelelahan, mobilitas, tidur dan istirahat, aktifitas sehari-hari, dan kapasitas kerja (Rahmat, 2010).
Keterbatasan Penelitian
Beberapa keterbatasan yang tidak dapat dikendalikan sepenuhnya, yaitu masih adanya variabel lain yang mempengaruhi penelitian ini diantaranya dukungan keluarga, status nutrisi, gangguan tidur dan status kesehatan. Keterbatasan lainnya adalah peneliti tidak melakukan pertimbangan dalam pengambilan sampel misalnya melakukan spesifikasi terhadap lama responden menderita ulkus diabetikum ataupun tingkat keparahan ulkus yang dialami, dimana hal tersebut dimungkinkan juga mempengaruhi kualitas hidup responden.
KESIMPULAN
Tingkat kecemasan penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang sebagian besar kategori cemas sedang yaitu sebanyak 31 lansia (54,4%).
Kualitas hidup lansia penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang, sebagian besar dalam kategori baik yaitu sebanyak 32 lansia (56,1%).
Ada hubungan yang signifikan tingkat kecemasan dengan kualitas hidup lansia penderita diabetes mellitus yang mengalami ulkus diabetikum di Kecamatan Ungaran Timur Kabupaten Semarang, pvalue 0,036 (α = 0,05).
SARAN
Sebaiknya penderita DM berupaya untuk menurunkan kecemasan yang dialami misalnya dengan mengendalikan faktor cemas misalnya meningkatkan interaksi sosial dengan lingkungan, mendekatkan diri kepada Tuhan dengan menggunakan doa sesuai dengan kepercayaannya/mendengarkan musik.
Sebaiknya peneliti selanjutnya meningkatkan hasil penelitian ini dengan mengendalikan faktor lain yang mempengaruhi penelitian ini misalnya dukungan keluarga, status nutrisi, gangguan tidur dan status kesehatan sehingga hasil penelitian lebih lengkap. Juga dengan menambahkan dengan memasukkan pertimbangan lama dan tingkat keparahan responden.
DAFTAR PUSTAKA
[1] Ali, 2009. Pengantar Keperawatan Keluarga. Jakarta: EGC.
[2] Astria, 2009. Hubungan karakteristik ibu hamil trimester III dengan kecemasan dalam menghadapi persalinan di poliklinik kebidanan dan kandungan RSUP Fatmawati. Skripsi. Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah. Jakarta.
[3] Barnes, 2009. Program Olahraga: Diabetes. Yogyakarta: PT. Citra Aji.
[4] Brunner & Suddarth, 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8, volume 3. Jakarta : EGC
[5] Bustan, 2007. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Cetakan 2. Jakarta : Rineka Cipta
[6] Delmas, 2006. Best Pratice in the Assessment and Management of Diabetic Foot Ulcers. Rehibilition Nursing
[7] Dewi, 2014. Teori dan Pengukuran Pengetahuan , Sikap dan. Perilaku Manusia. Yogyakarta : Nuha Medika [8] Dinkes Prov Jateng, 2013. Profil
Kesehatan Provinsi Jawa Tengah tahun 2013. Semarang
[9] Fauziah dan widury, 2008. Psikologi abnormal klinis dewasa. Jakarta: Universitas Indonesia (UI-Press) [10]Hasanat & Ningrum, 2010. Dinamika
Regulasi Diri pada Penderita. Diabetes Mellitus Tipe II. Yogyakarta: Fakultas Psikologi Universitas Gajah. Mada
[11]Hasdianah, 2012. Mengenal Diabetes Melitus pada Orang Dewasa dan. Anak-Anak dengan Solusi Herbal. Yogyakarta: Nuha Medika.
[12]Hawari, 2011. Manajemen Stres, Cemas dan Depresi., Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
[13]Hidayat, 2008. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika
[14]Hutapea, 2005. Keajaiban Dalam Tubuh Manusia. Jakarta: Gramedia [15]Lubis, 2009. Depresi Tinjauan
Psikologis, Jakarta : Prenada Media Group.
[16]Rachmat, 2014. Psikologi Komunikasi. Bandung : PT. Remaja Rosda Karya.
[17]Yusra, 2010. Hubungan yang kuat dan bermakna antara dukungan keluarga dengan kualitas hidup pasien DM Tipe 2. Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
